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居家服務再等等?長照2.0真上路?

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2017-06-20 10:45:46 聯合新聞網 立法委員劉建國、台灣居家服務策略聯盟理事長林金立

去年長照2.0轟動上路,代表長期照顧新紀元的開始,立法院修法,長照服務特種基金成立,各項試辦計畫紛紛推出,長期照顧看起來是一片欣欣向榮,可是參與者依然憂心忡忡,從照顧工作者、經營者、被服務者與家屬,甚至是規劃與執行的官員,都依然壓力沉重,在面對堆積如山問題的解決策略中,居家服務支付給付新制的規劃與推動,是一個很關鍵性的政策,甚至被視為長照2.0變革最重要的一步,希望能發揮政策火車頭的角色,達到服務增能與人力留任的效果,但目前的措施真的辦法嗎?

居家服務是長期照顧十年計劃的核心政策,依105年的資料,全年使用人數73,353萬人,佔整體照顧服務人數的93%,但是這個核心服務,10年來因為制度設計未適時修正,造成服務僵硬沒彈性、工作者薪資不穩定、服務地位低落的問題,過去面對這些問題時,並沒有正視整個給付規劃中,以時計酬與不符成本產生的問題,居家服務單位必須吸收不足的成本與風險,相對的減弱了擴增服務與留任人力的量能,直接影響了整體長照服務的成長,這個曾被形容即將走到懸崖的服務,因長照2.0居家服務新制的推出而露出了曙光。

新政府推動包裹式支付與給付制度,立意甚佳,有助於未來各項服務的整合提供,居家服務單位其實是抱著迎接光明的心情,來參與政府的新政策,政府也期待新制度可以創造人才進入與留任機制,帶動整體長照人力的活水,可是當規劃出來後,反推試算,發現根本無法達成政策期待的目標,原因有以下幾點:

1.規劃與實際服務現況差距大:

為了讓高需求的民眾可以獲得照顧,政府提高各等級的使用額度,立意良善,但卻忽略了台灣目前7萬餘名使用者,並沒有使用那麼多服務額度,以最輕一級來說,新制規劃足額使用時,要負擔的自付額會超過1500元,但目前使用者平均自付金額才7百餘元,實際使用情況與規畫差距甚大,雖然可服務的額度是增加了,但忽略了實際現況,政策立意無法被感受到。

2.彈性因應反造成財務失準:

這時為了不讓民眾感覺被政府多拿錢,所以開放民眾可以依願意負擔的金額來調整給付額度,這意味著用科學量表評估出來的嚴謹照顧需求,最後仍然因為付錢能力而改變?這樣便民的措施不僅打亂了所有的成本試算,更嚴重的是對制度與專業的挑戰,就像使用全民健保就醫,民眾若能因為自負額不夠,所以跟醫師說可不可以只打半根針,這樣的制度恐怕會造成很多困擾,居盟推估,目前每年7萬餘名使用者,至少8成都必須要進行協商談價。

3.包裹式制度效果大打折扣:

試辦後發現,當服務額度開始進行協商談價調整,民眾很容易就回到過去舊制度的以時討論服務,這將會讓包裹式制度的效果大打折扣。

制度設計無法反應真正需求與服務現況,財務試算的平衡點已經難存在,服務單位平均每單位時間的收入甚至可能比舊制更少,居家服務單位破產退場的風險大增,照顧工作者,包括居督、居服員的薪資更有倒退的可能,這樣人才流入與留任誘因很難建構。

居家服務新制試辦將於6月底到期,總和這段時間的問題,除了前述給付規劃的問題外,也包括了資訊系統不友善、照顧專員待訓練等問題,更發現當新舊兩個制並行時,從服務到行政,整體的困難度倍增,不僅3個月內撥款的目標,恐怕無法真正實現,民間服務工作者與地方政府的主責人員與照專,都陷在不確定的氛圍中,要儘速脫離這個泥沼,政策必須要有更明確上路的期程,居家服務聯盟對於居家服務新制上路,有以下建議與訴求:

1.提升資訊系統友善度:

資訊系統商即時服務與對應問題的機制應該更有效率。

2.強化照顧專員訓練:

特別要加強的是對居服新制的理解與操作、對長照服務現況的認識、及與個案協商的能力。

3.調整給付額度:

新制給付額度每單位時間的費用,甚至比舊制還低,再加上可以讓案家調價調額的彈性做法後,造成收入難以預測、成本超過預估,建議應該要調整給付額度,每單位費用增加,並設定收入樓地板,同時保障服務端的兩方。

4.全面試辦與轉銜因應:

新個案全面施行新制,舊個案則透過照顧系統先轉等級,再由服務單位擬定照顧計畫,進行協商,降低衝擊。

5.建立個案轉銜緩衝機制:

轉銜陣痛期,對服務雙方都需要支持,必須有一個有效性、寬鬆的實質支持機制,例如確保單位的服務收入不下降,確保個案得到的服務不減少,這個機制可以是短暫性的。

6.全面實施,縮短新舊轉銜時間:

對地方政府、服務單位、工作者與個案來說,只要未來的服務整體能更好,大家都願意面對改變,但這過程宜快不宜拖,必須集中資源,一次到位。

對於人力的吸引與留任機制,居盟也提出下列建議:

1.確認照顧價值與意涵:

照顧是要支持長者的生活能力,讓他們可以繼續過想過的生活,這樣的價值與意涵,必須有明確的操作化策略,透過文化、教育、傳播、社會服務等面向總和前進,不能只是拍宣導短片,而必須是一個全民運動,這是一個長遠的運動。

2.專業發展與制度:

參考歐洲與日本,對於照顧的定義,及與醫療的差異,均有清楚的分流發展機制,政府應更積極建立照顧專業人員制度,發展各種專業證照資格認證,並從實務界鼓勵應用,發展照顧學,這也是一個長遠的運動。

3.具發展性的職涯前景:

在短期的策略上,薪資與福利是迫切要提升的,但只是喊話期待薪資平均多少錢以上?其實效果有限,也增加了服務單位與從業人員之間的誤解,如果能夠透過支付制度等鼓勵機制,提高需特殊技術個案之加成,或具特別專業人員的加成,這跟前述專業資格認證發展是結合的,如此不僅可以增加收入,又能鼓勵人員在專業技術能力之發展,也能進一步帶動民間服務單位內部的職涯制度,目前的支付制度雖有這樣設計,但實在太過小氣,無法形成誘因。

新制度的上路,必須有更明確的期程,讓關係者都有實質的投入與參與,才能有實質進展,不然容易造成停滯,且考量明年又將實施特約制與開放私人及營利公司上陣,又是一個大改變,為了能夠確保開放後,整體服務的品質與樣態可以仍然符合政策與人民期待,更應該在今年將服務價值、規格與模式確認下來,也穩定服務現況,形成未來入場者的比較與學習機制,如果拖至明年再上路,在全面開放、無法預測新投入服務者之品質的情況下,前述提到的衝擊將無任何緩衝與因應,狀況難以預測。

台灣長期照顧發展20年來,培養了一群優質的非營利居服單位,配合政府的政策向前進,更是長照2.0推動的基石,而這段時間以來,也不斷地耗盡能量,擔心這種情況再下去,兵疲馬憊,難有餘力再推動長照2.0的其他服務,民間的立場是政府來決定,大家都願意配合政策來共同面對,衷心建議儘速修正給付規劃及試辦期間所發現的問題,明定上路時程,讓居家服務新制能於今年上路,讓長照2.0真正上路。


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