長照2.0上路，衛福部急急如律令，要求醫院落實「出院準備服務」，作為失能者連結資源的重要起點。但擺在眼前的問題是：在「住院」與「回家」之間，我們有多少過渡的選擇？療程結束的出院病人若不適合回家，能「出」到哪裡去？
美國史丹福大學醫院的出院準備服務流程圖中，醫院與家之間，美國病人至少有三層過渡性的復健照顧機構可去：復健密度強的「急性復健（Acute Rehabilitation）」、再穩定些就到「技術性護理設施（Skilled Nursing Facility, SNF）」，及著重協助生活自理的「協助生活設施（Assisted Living Facility）」。
華裔史丹福內科部主治醫師廖國良解釋，醫院是醫療密度極高的選擇，成本相當高，史丹福所在的Palo Alto，是全美房價最貴地段，住院一天四千到六千美元，若無保險，一般人是病不起的。
因此，當病人急情症狀控制，醫院就會盡快安排出院，住院期約兩天。「因為病人已不需要醫療，而是復健及生活協助。」廖國良說，接下來，就是一整個出院準備團隊的事了。
史丹福出院計畫團隊成員有整合醫療醫師（hospitalist）、個案管理師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、社工師等等。住院第一天起，貫穿病人整個住院、出院安排的靈魂人物是個案管理師。
「我的工作是不停地講話、講話，不間斷地在病人、家屬、保險公司、各種服務提供單位間溝通。」個管師Peggy說，她在病人入院廿四小時就評估出院準備，「必須早點開始」，同時也在美國複雜的保險系統中替個案爭取給付等。華裔物理治療師馬志剛說明，依患者復健需求，出院後到急性復健醫院或技術性護理機構，若復健無法恢復功能，建議到連續照顧退休社區接受專業照顧，因為已不適合回家了。
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