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長照納失能預防 別學日本失敗經驗

2015年,日本65歲以上人口超過總人口26%,今後不僅65歲以上人口,連75歲以上人口也急速增加,如此超高齡社會存在的重要議題,便是長照的對策。

日本在2000年導入長照保險,是繼德國後第二個開辦的國家。開辦後,長照人口、經費與保費不斷增加,為了維持制度永續,日本在2006年開辦長照預防介入,希望減少長照人口。然而,2006年後,日本長照的需求不僅沒有減少,反而持續增加。

日本國立長壽醫療研究中心副院長荒井秀典、日本筑波大學教授山田實與國立陽明大學高齡與健康研究中心教授陳亮恭,據此提出對台灣的建議。

普查篩檢 未見整體成效

日本實施的失能預防介入,主要針對高危險群(亦即衰弱症),也是公共衛生上所謂的次級預防。利用厚生省發展出來的基本評估表,郵寄至長者家中普查,篩檢出失能的高風險群。實施以來,此調查由地方政府推動,問卷回收率雖達60%,但實際參與者僅達長者的0.8%。

制度導入後,有長照需求的人數與費用仍持續上升,而大幅增加的評估費用變成了新的問題,失能預防介入的成本效益遭到普遍質疑。另一方面,失能預防服務因為是公部門政策,無法設立對照組驗證成效。就個人觀點而言,參與服務的人失能風險下降,但因為參加者過少的關係,對國家而言,並沒有產生整體成效。

在這樣的背景下,日本在2015年後大幅修正失能預防的方法。首先,廢止普查式評估,以初級預防取代次級預防,也就是不分衰弱症與否,全面推動社區健康老化策略,執行人員從以往的專業人員改為社區團體,專業人員扮演指導角色。雖然日本的失能預防還有很多課題待解決,日本也在重新評估將失能預防發展成具成本效益的事業。

初級預防 不分衰弱與否

日本是全世界唯一將失能預防納入長照的國家,身為日本相關計畫的主要督導者,得坦言日本過去的策略已然失敗,也希望台灣不要交學費來學習失敗的經驗。

衰弱介入雖是健康老化的重要課題,但公共政策不是學者做研究,應先發展具有本土實證的介入措施再行全面推動,更不宜全面普查篩檢衰弱症個案;考量公共政策的成本效益,採取直接導入社區全面性健康老化的預防保健策略,才是王道。

預防保健 社區健康老化

現行長照2.0的設計中參酌了許多日本元素,在失能預防的策略上也納入日本的失敗經驗。失能預防與健康老化應該是整體性的在社區推動的預防保健策略,不宜用自行訂定的標準任意推出政策執行,政策規畫不是研究計畫,研究沒有成果或許無傷大雅,但政策失敗就是政府與民眾兩敗俱傷,衛福部務必三思,畢竟人民的納稅錢得來不易。

原文:

日本の介護予防事業を振り返って〜台湾へのメッセージ〜

筑波大学 山田 実、国立長寿医療研究センター 荒井秀典

日本における介護保険制度

2015年、日本の高齢化率は26%を超え、我が国は世界一の長寿国として超高齢社会を迎えている。今後は65歳以上人口の増加だけでなく、75歳以上の後期高齢者数の急激な増加が予想されており、2015年時点で12.9%であった後期高齢者割合は2025年に18.1%に達すると予想されている[1]。そして、このような社会が抱える深刻な問題が要介護高齢者への対策である。

日本ではドイツに次ぐ世界で2番目の導入国として2000年より介護保険制度が開始された[2-3]。その後、要介護認定者数、介護給付費、介護保険料は右肩上がりの状態が続いており、制度存続のためにも予防の重要性が叫ばれるようになった。そのような中2006年より介護予防事業が開始され、要介護認定者を抑制するために各自治体で広く介護予防事業が展開されるようになった[4]。しかし、その後も要介護認定者数は減少傾向には転じず、今なお右肩上がりの状態が継続している。

ハイリスク者の把握事業

日本で行われてきた介護予防事業の中核は、ハイリスク者に対する介入であり、いわゆる二次予防戦略が展開されてきた。膨大な高齢者人口がいる中でハイリスク者(当時は特定高齢者、現在は二次予防事業対象者)の抽出に用いられた方法が基本チェックリストを用いた郵送悉皆調査である。基本チェックリストは日本の厚生労働省がハイリスク者抽出のために作成したものであり、生活機能、運動機能、栄養状態、口腔機能、閉じこもり、認知機能、うつの7カテゴリー、計25項目で構成される二者択一形式の質問紙である[5]。介護予防事業が本格実施されるようになった2006年から、各地方自治体で本調査の実施が義務付けられ、毎年または数年に1度の頻度で基本チェックリストを用いた郵送悉皆調査が行われた。この調査の回収率は6割程度であり、回収率が低すぎるということはなかったもののその後の介護予防事業への参加促進にはつながらなかった。

ハイリスク者に対する介護予防事業(グローバルな効果)[6]

基本チェックリストによってハイリスク者と認定された高齢者に対しては、介護予防事業への参加が促される。しかし、実際に介護予防事業へ参加する高齢者は高齢者人口の0.8%であり、当初目標の5%を大きく下回る数値となった。これについては導入直後より様々な対策がとられたものの参加者数が大きく伸びることはなく、国のアウトカム指標となる要介護認定者数の抑制、介護給付費の抑制等に対しては大きなインパクトを与えることはなかった。むしろ、問題として挙げられたのは、ハイリスク者のスクリーニングに必要となる経費の大きさである。

介護予防の事業実施に当たり要している費用は年間450億円程度であり、基本チェックリストによる悉皆郵送調査にはこの3割にあたる150億円を要していた。また、参加率が0.8%とされるハイリスク者への教室実施に対しては120億円程度が必要となっていた。つまり、ハイリスク者の把握および実施にかかる費用は合計で約270億円となり、非常に高額な予算が投じられていたことになる。2011年の実績ベースで計算すると、介護予防教室へ参加したハイリスク者が225,667名であることから、一人のハイリスク者の予防実施に要した費用は約12万円となり、費用対効果の低さが問われる事業となった。

ハイリスク者に対する介護予防事業(ローカルな効果)

一方で、介護予防事業に参加したハイリスク高齢者においてはその後、要介護認定を先送りにするような(健康寿命延伸)効果が認められている。介護予防事業は、運動、口腔、栄養が3本柱とされ、それぞれ健康運動指導士や理学・作業療法士、歯科衛生士、管理栄養士などの専門職が予防事業に関わることで、主に集団に対する教室型の介入が実施されている。この介護予防事業は、地方自治体が実施する公的なサービスであるため、無作為化比較対照試験による検証は難しい。そこで、我々はコホート研究のデータベースより傾向スコアを用いた共変量調整法によって介護予防事業参加者とマッチングした比較対照群を抽出し、介護予防事業の効果検証を実施した[7]。その結果、介護予防事業に参加することで基本チェックリストを改善するとともに、その後の要介護認定への移行を抑制していることが分かった。つまり、参加者個々人というローカルな視点でみれば介護予防事業は効果がある事業であるものの、参加者が少なすぎるがゆえにグローバルな視点での効果は認められない事業と位置付けられている。

日本における介護予防事業の国際的位置付け

日本で展開されている介護予防事業はまさにフレイル対策と言える。ハイリスク者抽出のために使用されている基本チェックリストはフレイルのスクリーニングとしても有用であることが示され[8-9]、現在では英語版、ポルトガル版の有用性も示されている[5, 10]。また、ハイリスク者に対して実施される介入は、運動、栄養、口腔機能強化であり、いずれもフレイルの対策と共通する。前述のように、介護予防事業に参加した高齢者では、その後の要介護状態の抑制に成功していることから、介護予防事業として準備されたコンテンツはフレイル予防としても有用であると言える。しかしながら、社会全体として基本チェックリストを用いて悉皆調査を行い、ハイリスク高齢者を抽出することは費用対効果の面からも推奨できない。

新たな介護予防の在り方

このような背景より2015年より大きく介護予防の転換が図られるようになった。まず行われたのは、ハイリスク者把握のための基本チェックリスト悉皆郵送調査の基本廃止、次いでハイリスク者に対する二次予防戦略よりも一次予防戦略を充実させるという介入戦略のパラダイムシフトである。基本チェックリスト自体は有用なツールであるが、悉皆郵送調査に莫大な予算が投じられていたことからこの調査方法を改め、高齢者が集うような場での配布や窓口対応という方法が用いられることとなった。しかし、この方法では、以前のようにハイリスク者を見つけ出すことは不可能である。そこで、介護予防教室自体をこれまでよりも広く実施することで、介護予防事業への参加者拡大が目標とされるようになった。これが一次予防戦略である。

一次予防戦略では、これまでの指導者がいる教室型の介入方法から、住民自身が主体となって自主グループや地域サロンを活性化させる方法が推奨されている。住民が気軽に参加できるような場を拡大することで、これまで教室に参加しなかったような高齢者を引き出す狙いがある。実際、既にこのような取り組みを先進的に取り入れている自治体では、介護予防事業への参加者は増大し、少しずつ介護予防効果も認められるようになっている。今後はこのような場へ専門職を定期的に派遣するなどの対策をとることで、より効果的な事業になることを目指している。

今後の展望と台湾へのメッセージ

まだまだ課題は山積されている日本の介護予防事業であるが、世界に例のない事業を手探りの状態で開始し、失敗と反省を重ねながら、超高齢社会に対応しようとしている。現在日本では2025年という大きな節目を前に介護予防のあり方を改めて見直し、単純な介護予防効果(健康寿命延伸効果)のみならず、費用対効果にも優れた事業を展開していく必要がある。そして、グットプラクティスを世界に発信していくことが、我が国の世界一の長寿国としての使命である。フレイルの啓発を通して,予防の意識を浸透させることにより要介護高齢者の数の増加傾向に歯止めをかけ、健康寿命の延伸を計ることが我々に求められている。高齢化が急速に進む台湾において介護予防事業を行う上で日本の経験に是非とも学んでほしい。

引用文献

1.厚生労働省介護予防白書. http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2016/zenbun/pdf/1s1s_1.pdf

2.Campbell JC, Ikegami N. Long term care insurance comes to Japan. Health Aff (Millwood) 2000; 19: 26-39

3.Tsutsui T, Muramatsu N. Care-needs certification in the long-term care insurance system of Japan. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 522-527.

4.Tsutsui T, Muramatsu N. Japan's universal long-term care system reform of 2005: containing costs and realizing a vision. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 1458-1463.

5.Arai H, Satake S. English translation of the Kihon Checklist. Geriatr Gerontol Int. 2015 Apr;15(4):518-9.

6.厚生労働省資料. http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000044834.pdf

7.Yamada M, Arai H, Sonoda T, Aoyama T. Community-based exercise program is cost-effective by preventing care and disability in Japanese frail older adults. J Am Med Dir Assoc. 2012 Jul;13(6):507-11.

8.Sewo Sampaio PY, Sampaio RA, Yamada M, Arai H. Systematic review of the Kihon Checklist: Is it a reliable assessment of frailty? Geriatr Gerontol Int. 2016 Aug;16(8):893-902.

9.Satake S, Senda K, Hong YJ, Miura H, Endo H, Sakurai T, Kondo I, Toba K. Validity of the Kihon Checklist for assessing frailty status. Geriatr Gerontol Int. 2016 Jun;16(6):709-15. doi: 10.1111/ggi.12543.

10.Sewo Sampaio PY, Sampaio RA, Yamada M, Ogita M, Arai H. Validation and translation of the Kihon Checklist (frailty index) into Brazilian Portuguese. Geriatr Gerontol Int. 2014 Jul;14(3):561-9.

山田實
山田實
荒井秀典
荒井秀典

原文全文翻譯:

回顧日本長期照護預防事業給台灣的訊息

筑波大學 山田 實 國立長壽醫療研究中心 荒井 秀典

日本的長照保險制度

2015年日本老年人口的比例超過26%,使日本在成為世界第一的長壽國家的同時並進入超高齡社會。今後不僅65歲以上的人口會持續增加,75歲以上的後期高齡人口也將會急速增加,2015年時75歲以上的後期高齡人口約為12.9%,而在2025年時將會達到18.1%。在這樣高齡的社會所存在的深刻問題便是對需要長期照護人口的對策。

2000年時日本推動長照保險,是繼德國之後世界第二個推動長照保險的國家。在那之後,被認定需要長照的人口,長照的支付,與長照保險費不斷的持續增加中,為了維持制度的永續,預防失能的重要性也開始受到重視。因此,日本在2006年開始了長照的預防事業,為了減少需要長照人口數,在各個地方政府開始實施長照的失能預防事業。但是,在政策推出之後,日本被認定需要長照服務的人口非但沒有減少,反而呈現持續增加的狀態。

高危險群的篩檢工作

在日本實施的長照失能預防工作,其核心為對高危險群的介入,也就是所謂的次級預防策略。在龐大的高齡者人口中,利用基本評估表,藉由郵寄的普遍調查來篩檢出失能的高危險群,而基本評估表為日本的厚生勞働省為了特定篩檢高危險群所製作,內容包括了生活機能、運動機能、營養狀態、口腔機能、足不出戶狀態、認知機能、憂鬱的七個分類共25項目所構成的二選一問卷。自2006年開始長照失能預防服務實際實施以來,此調查為各地方政府的義務,透過每年(或是數年)一次郵寄的基本評估表來實施普遍調查。此調查的回收率約為60%,即便回收率並不低,之後也沒有促進長者對長照失能預防服務的參與。

對高危險群的長照失能預防服務事業(系統性的觀點)

長照失能預防的服務希望藉由基本自我評估表的普查,篩檢出高危險群的高齡者,希望能藉此促使他們參與長照失能預防服務。然而,實際上參加長照失能預防服務的高齡者只佔全體高齡者的0.8%,比當初的目標5%還低上許多。在此制度導入後也同時實施了許多對策,但參加者不僅沒有增加,對被認定需要長照的人數、長照給付費等國家的評價指標也沒有太大的影響,反而篩檢高危險群所需要的龐大經費成為新的問題。

實施長照失能預防服務所需要的費用一年約450億日圓,基本評估表的郵寄調查便占了其中的30%(約150億日圓)。同時,對參加率約0.8%(原文中0.08%應為誤植)的高危險群所實施的講習也需要約120億日圓。也就是說,高危險群的篩檢及篩檢後的講習費用約為270億日圓,是使用了非常高額的預算。以2011年的實際情況來看,參加長照失能預防講習的高危險者為225,667名,而一位高危險者的預防實施所需的費用約為12萬日圓,成為讓人質疑其低費用對成果效益的服務。

對高危險群的長照失能預防服務(個人觀點)

另一方面,參加長照失能預防服務的高危險高齡者到被認定為需要長照服務者的時間延長(亦即健康壽命延長)。運動、口腔、營養為長照失能預防服務的三個支柱,各個項目分別由專業的健康運動指導師、物理治療・職能治療師、牙科衛生師、營養師等來參與,主要是以團體講習的方式來實施。此長照失能預防服務因為各地方政府的公家服務,所以較難以用碗成的研究對照方式來檢測效果。藉由參加長照失能預防服務可改善個人在基本自我評估表的評分,同時也壓縮了個人被認定為需要長照服務的狀態。也就是說,就參加者個人的觀點來看,長照失能預防服務是有效果的,然而因為整體參加者過少的關係,以體系觀點來看則個無法認定其效果。

以國際觀點來看日本的長照失能預防服務

在日本實施的長照失能預防服務正是所謂的衰弱介入策略。篩檢高危險群的基本評估表也能用於篩檢出衰弱的個案,目前英文版及葡萄牙語版也顯示基本評估表的效果。同時,對高危險群所實施的運動、營養、口腔機能的加強也是衰弱介入的對策。在上一段我們曾提到過,參加長照失能預防服務的高齡者之後可成功的壓縮個人需要長照的狀態,也可說長照失能預防服務的項目對於衰弱的介入也有用。然而對整個社會進行基本評估表的普查來篩檢高危險高齡者在費用對效果方面來說並不推薦。

全新長照預防失能的概念

在這樣的背景之下,日本在2015年之後開始大方向轉換長照失能預防的方法。首先,廢止藉由郵寄基本評估表的普遍調查,再擴大對高危險群的介入,以初級預防來取代次級預防的策略轉換。基本評估表本來是一個有用的工具,但由於郵寄的普遍調查使用了龐大的預算,因此將調查方法改為在高齡者聚集的場所發放或是窗口對應。但是藉由上述的方法無法像以前一樣篩檢出高危險群。因此,便將以前長照失能預防講習的範圍擴大,增加長照失能預防講習的參加者成為新的目標,也就是所謂的初級預防策略。

在初級預防策略中,從以往的有專業講師在的講習方式改為推行以居民本身的自主團體為主。藉著讓居民可以無負擔且容易參與的方式來促使從未參加過講習的高齡者來參與。實際上,在以積極實施此方案的地方政府中,參與長照失能預防服務的參加者已增加,慢慢的可以看出失能預防的效果。今後將實施定期派遣專業醫事人員前往上述聚會,來提升更有效的服務。

今後的展望及給台灣的訊息

雖然日本的長照失能預防服務還有很多課題待解決,但在世界尚未有其他前例的狀況中一邊摸索一邊開始,經過無數的失敗與反省,準備對應超高齡社會。在2025年的重大時間點前,日本正在重新評估長照失能預防該有的方式,除了單純的長照失能預防效果(健康壽命延長效果)之外,發展成費用對效果良好的事業也是必須的。然後將此經驗向世界推行,是日本身為世界第一長壽國的使命。藉由衰弱症的啟發以及預防意識的滲透來減少需要長照高齡者的增加,期望能藉以延伸健康壽命。在急速高齡化的台灣,希望能學習日本在長照失能預防服務的經驗。

失能 長照 老化

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