成功誘導排卵 不孕症治療關鍵

【文／萬芳醫院婦產部生殖醫學科主任 徐明義醫師】

正常的婦女，每次月經週期都會排卵，女性排卵的機轉由腦部到卵巢精確控制，每次只排出一個卵子，這種由內分泌的控制單一排卵避免了人類多胞胎的機會，但是在輔助生育的技術中為了提高懷孕率，通常會利用藥物的控制來促使更多的卵子同時成熟，這種控制排卵的作法已經成了不孕症治療中不可或缺的一個步驟。

誘導排卵與卵巢反應

誘導排卵在不孕症的治療中扮演非常重要的角色，不但對於不同的治療目的有不同的誘導方式，就算是同樣的藥物對於不同的婦女，也會有不同的反應，因此成功的誘導排卵往往是不孕症治療的關鍵步驟。每個人對藥物的反應差異很大，同樣的刺激藥量，對於某些女性可能不足，而卻會在另外的婦女過度；對卵巢的刺激不足，無法產生足夠的卵子，對卵巢的刺激太強，又會發生過度刺激，發生危險，因此不論不足或過度，都應該避免；如何事前判斷卵巢的反應決定用藥的方式至為重要。

臨床上每個人的卵巢對藥物的反應有差別；一般而言，年輕者、基礎FSH (濾泡促進素) 較低者、基礎卵泡較多者會有較好的卵巢反應，也就是說這些女性不必用太強的藥物刺激就可以得到足夠的卵巢反應；相反的，年紀大者、基礎卵泡較少者其卵巢反應會較差，需要較強的藥物刺激才可以得到足夠的卵巢反應。

人工受孕在女方通常經藥物作用下誘導排卵，其誘導排卵的強度低於試管嬰兒的治療，因此兩者的誘導方案有些差別。誘導排卵的口服藥物為Clomid (clomiphene)， 也有Clomid+hMG、Clomid+recFSH或hMG+FSH輔以其他藥物的治療。在以超音波判斷卵子即將成熟時以可用檢驗排卵的LH試劑來偵測排卵，當卵子足夠大時可用hCG作為破卵針取代生理的LH刺激讓卵子排出，卵子成熟的判斷通常為最大卵泡大於 16-18 mm，hCG通常的劑量是5000-10,000 IU (Pregnyl,保健寧注射劑) 肌肉注射；.在hCG注射後24-36小時或LH偵測後12-24小時以洗滌及處理後的精子注入子宮腔中完成人工受孕的程序。

卵巢低度反應者

卵巢低度反應者其發生率約為9-18%。臨床上這些婦女需要較多的藥物卵巢產生的卵泡較少，因此懷孕的機會也較小。年齡增大當然是卵巢反應變差的一個最中要原因，但也有卵巢反應差的年輕婦女，事實上這就是不孕的一個原因。

卵巢低度反應者相對於其他反應正常者月經第三天有較高的FSH，較少基礎卵泡數量，較小的卵巢。預測卵巢低度反應者有許多檢驗，利用超音波來計算基礎卵泡數量，卵巢體積，血清中FSH，E2等。在不明原因的不孕中有許多卵巢功能不足的病人。卵巢低度反應者通常取得的卵子較少，如果年齡又大，卵子品質不佳，懷孕就相對困難。如何讓這些婦女能成功懷孕生育是誘導排卵一個重要的挑戰，這可由多方面來改善；如减低抑制的用藥及加大刺激藥量，改變刺激排卵的方法、使用類固醇或生長激素等。

卵巢過度刺激 (OHSS， Ovarian Hyperstimulation Syndrome)

相對於卵巢反應太差，有一部分婦女卵巢的反應太強，也會造成問題。卵巢過度刺激(OHSS)發生的理由是某些女性對誘導排卵時的藥物反應太強，造成許多卵泡同時腫大，這是誘導排卵時最常見也最要注意的副作用，輕度腫大卵巢5-8公分，中度腫大則介於8-12公分之間，若卵巢大於12公分則為重度的OHSS。約有3%至22%接受排卵刺激的病人，可能發生程度不一的卵巢過度刺激症候群，重度OHSS較易發生年輕，卵巢反應強，多囊性卵巢的病人，嚴重的卵巢過度刺激發生機率大約1%。

OHSS的卵巢因為許多卵泡腫大，且卵巢基質嚴重水腫，造成的主要症狀是腹腔積水及水腫，也會見到胸肋膜積水或心包膜積水，嚴重時會有血中電解質不平衡血管通透性增加、腹水、無尿、全身水腫甚至有凝血的問題。卵巢過度刺激症候群形成的確實原因尚未完全明瞭，由於卵泡會產生雌激素，卵巢被過度刺激後，造成雌激素大量增加，使卵巢及腹膜的血管之通透性上升，造成體液快速的由血管內流至血管外而形成腹水，一般在HCG注射後發生。若沒有懷孕，症狀持續約10天左右即會消失。但若有懷孕，則症狀更嚴重，且症狀持續較久。

預防發生嚴重OHSS的方法最重要是必須時時追縱雌激素及卵泡的變化，當發現雌激素快速增加，卵泡太多時要調整用藥的量或延遲hCG注射，停用FSH直到雌激素下降，若事先沒使用促性腺激素類似劑亦可利用來避免刺激卵泡成熟，以陰道吸出卵泡，將胚胎冰凍而不植入。發生嚴重OHSS時需住院治療，要控制體液平衡，維持重要器官的血流， 避免凝血的問題的發生。

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