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為什麼最成功的防癌策略,都會面臨迅速瓦解的結果?

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2018-09-20 12:13時報出版 文╱摘自《萬病之王:一部癌症的傳記,以及我們與它搏鬥的故事》
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【文、圖/摘自時報出版《萬病之王》,作者辛達塔.穆克吉】

原本流行病學者總是研究個人行為,作為非感染慢性病的風險因素,但最近他們提出了截然...
原本流行病學者總是研究個人行為,作為非感染慢性病的風險因素,但最近他們提出了截然不同的問題:如果真正的風險因素並不在於個人的行為,而在於社會網路呢? 圖/ingimage

紅皇后的賽跑

「唔,在我們的國家,」愛麗絲喘著氣說,「你通常可以到達某個其他地方──如果你可以跑得很快又持續很久,就像我們剛才這樣。」

「這種國家真緩慢!」皇后說。「在這裡,你看,你得拚命跑才能留在同一個地方。如果你想去其他地方,就必須至少跑兩倍快!」

──路易斯.卡羅,《愛麗絲鏡中奇遇》(Through the Looking-Glass)

就更廣泛的意義而言,不斷地移動才能保持留在原地的這種紅皇后症候群也同樣適用於和癌症戰役的每一個層面,包括癌症的篩檢與預防。二○○七年初冬,我赴麻州佛雷明罕拜訪可能會扭轉我們想像防癌方式的研究地點。這個四週都是冰封湖泊的美國東北部小城看似單調,但卻是醫學史上赫赫有名的地方。一九四八年,流行病學者找了約五千名住在佛雷明罕的男、女性,展開長期醫學研究,這群人的行為、習慣、相互關係以及疾病,都一年一年詳細地記錄,留下寶貴的資料,製作出數百個流行病學的研究。英國偵探小說作家阿嘉莎.克麗絲蒂(Agatha Christie)常用假想的聖瑪麗米德村,作為所有人類的縮影;佛雷明罕就是美國流行病學者的聖瑪麗米德村。這一群人在敏銳的統計鏡頭之下,已經歷生活、繁衍、老化、死亡,讓人們對生老病死的自然規律有難得的探索。

佛雷明罕的資料也用在許多有關風險和疾病的研究上,膽固醇與心臟病之間的關係就是由此地的研究發現的,中風和高血壓的關聯亦然。但是最近,流行病學者又在這裡提出了觀念性的想法變化。原本流行病學者總是研究個人行為,作為非感染慢性病的風險因素,但最近他們提出了截然不同的問題:如果真正的風險因素並不在於個人的行為,而在於社會網路呢?

二○○八年五月,兩名哈佛流行病學者尼可拉斯.克里斯塔基斯(Nicholas Christakis)和詹姆斯.傅勒(James Fowler)就以這樣的觀點來檢視吸菸的行為。他們倆首先製表,列出佛雷明罕居民所有的關係:朋友、鄰居、親戚、手足、前妻、叔叔、阿姨,這是關係密切的網路。抽象來看,這網路開始有熟悉而直覺的模式。其中有一些男女被稱為「社交者」,他們是這些網路的中心,以多重的關係相互聯結。相較之下,圍繞在社交網外緣的其他人,稱為「孤立者」,與他人的接觸不多,且時間較短暫。

兩位學者把吸菸行為和這個社交網並列,並且追蹤數十年的吸菸模式,就可看到值得注意的現象:人際關係圈遠超過其他因素,是最有力的吸菸指標。整個人際網會一起戒菸,就像整個電路同時熄滅一樣。一起用餐的家庭,也是一起戒菸的家庭。當社交網路密集的「社交者」戒菸,那麼其周遭濃密的社會圈也會緩緩地集體停止吸菸。如此這般,吸菸就逐漸地只剩下網路的邊緣地帶,僅限於沒有多少社交接觸的「孤立者」,靜靜地在城裡偏遠之處吞雲吐霧。

吸菸和我們社交DNA的關係,其實就像致癌基因與我們的遺傳一樣息息相關。 圖/in...
吸菸和我們社交DNA的關係,其實就像致癌基因與我們的遺傳一樣息息相關。 圖/ingimage

在我看來,這個吸菸網路研究為以往防癌的簡單作法掀起了巨變。這個新模式顯示,吸菸和我們社交DNA的關係,其實就像致癌基因與我們的遺傳一樣息息相關。香菸這種流行病其實是起源於一種移轉行為,由一處移轉到另一處再移轉到另一處。士兵把香菸帶回戰後的歐洲,女性說服其他女性吸菸,菸草業者看到機會上門,趕緊推出以香菸為社交恩物的廣告,可以讓個人「黏附」在有結合性的群體之上。因此吸菸行為有了轉移的能力。如果整個吸菸群可以迅速熄滅,那麼他們也可以迅速點燃。切斷連結佛雷明罕非吸菸者的社交網(或者更糟的是,以老菸槍連結成大社交網),就可以看到這個網路宛如催化一般整個產生改變。

這就是為什麼最成功的防癌策略都會迅速瓦解的原因。當紅皇后的腳停止旋轉,哪怕只是暫時性的,她就維持不了自己的位置;她周遭的世界以相反的方向旋轉,因此使她摔倒。防癌的情況亦然。只要反菸運動一時失靈失效──就如最近在美國或亞洲的青少年所發生的情況,那麼吸菸就會像老瘟疫一般捲土重來。社會行為會轉移,由中央向外生波,最後到達社交網的邊緣。接下來,與吸菸相關的癌症必然也會出現一波迷你疫情。

致癌物的景觀也不會保持靜態。我們是化學猿猴,發現了分子的提煉、純化以及反應,以產生神奇的新分子,我們已經開始在我們周遭編織新的化學宇宙,我們的身體,我們的細胞,我們的基因也因此一再地沉浸在不斷變化的分子中──殺蟲劑、藥物、塑膠、化妝品、雌激素、食物產品、荷爾蒙,甚至更新形式的物理脈衝,如輻射和磁力。不可避免的,這其中有些會致癌。我們不能拋開這個世界,因此我們的任務就是警覺地篩檢它,區分出真正的致癌物和有用的非致癌物。

這話是知易行難的。二○○四年,許多初步的科學報告指出會產生無線電頻率能量的手機可能會造成一種致命的腦癌,稱作膠質瘤(glioma),會出現在經常接聽手機的那一側腦部,因此更進一步顯示其間的關係,引起媒體大肆報導,但這究竟是常見現象(手機使用)和罕見疾病(膠質瘤)錯誤觀察的巧合,抑或是流行病學者錯失了數位時代的「尼龍絲襪」?

二○○四年,英國對這個問題做了大規模的研究,希望能證實這些初期報告的真實性。針對膠質瘤患者作為「病例組」,和非患者作為「對照組」,做了使用手機的比較。研究結果在二○○六年公布,初步證實以右耳聽手機的人,會增加右側腦瘤的風險。但研究人員再仔細分析這個資料,卻發現教人困惑的模式:以右側持手機,會降低左側腦癌的機率,這個現象最簡單的邏輯解釋就是回憶偏差(recall bias):被診斷出腫瘤的病人在無意中誇大了他們用這一側使用手機的頻率。報告作者矯正這個偏差之後,就看不出膠質瘤和手機使用的關係。預防醫學的專家和愛用手機的青少年聽到這樣的消息或許會歡欣鼓舞──但只有短暫的一段時間。等這個研究結束時,新款手機又進入市場,汰換舊機型,因此就連兩者沒有關係的結果,也變得引人質疑。

手機的例子提醒我們,評估新致癌物必須要有精密嚴格的方法。我們很容易一聽到癌症,就產生焦慮的心理。辨識出真正的致癌物,以合理的劑量和合理的曝露程度估計出風險,經由科學和立法干預,減少曝露在致癌物下的機率,延續發現陰囊癌的波特醫師的傳承,遠較我們想像的複雜。

.書名:萬病之王:一部癌症的傳記,以及我們與它搏鬥的故事.作者:辛達塔.穆克...
.書名:萬病之王:一部癌症的傳記,以及我們與它搏鬥的故事
.作者:辛達塔.穆克吉
.譯者:莊安祺
.出版社:時報出版
.出版日期:2018/07/24
腫瘤學家哈洛德.布斯坦(Harold Burstein)如是說:「世紀末的癌症存在於社會和科學的介面上。」這裡提出了不只一種,而是兩種挑戰。第一種,癌症的「生物挑戰」,包括的是「運用日新月異的科學知識……征服這古老而可怕的疾病」。但第二種,癌症的「社會挑戰」,也同樣重要:即強迫我們面對我們的習俗、儀式和行為。但不幸的是,這些習俗和行為並非位於我們社會或自我的邊緣,而是處在核心的位置:這包括我們的飲食、我們生產和排放入環境之中的一切,我們何時生兒育女,以及我們如何老化。

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