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我是癌友7/你的醫療保險夠了嗎?健保不是萬能也並非通包

2022-04-03 12:03聯合報 文‧圖╱蔡怡真

在醫療端需要自費的項目恐怕比你想像的還要多。 圖/123RF
在醫療端需要自費的項目恐怕比你想像的還要多。 圖/123RF
看病需要錢,沒錢萬萬不能!不少人認為,不是有健保嗎?對,有健保。但它不是萬能,也不是通包,能給付的狀況會與自己的預期有差別。

在醫療端需要自費的項目恐怕比你想像的還要多,沒有多餘的預算也會影響到醫療計畫的選擇。以癌症治療最新的免疫藥物或最新的標靶藥為例,有非常大的機會沒有健保給付,有給付也有可能因為藥價昂貴,健保大餅有限,給付條件嚴苛,通常都是較晚期的患者通過給付的機會較高。

即使通過健保給付,也有可能會有使用上的次數限制,造成前段治療有健保給付,後續治療無法給付的情形。或許有人會抱怨,我都有繳健保費,怎麼治療上都還要自費呢?

癌症新療法多元,最怕不符健保給付、也無商業保險。

但說實在的,醫療新科技帶來的治療,確實墊高醫療費用。依據最新的衛生福利部108年癌症登記報告,新發癌症人數為12萬1,254人,新舊患者形成的龐大癌友群,對健保是很大的負擔。

雖然健保總預算突破8,000億左右,依據2017年平均個人經常性醫療支出佔GDP6%-7%之間,鄰近國家韓國佔7%以上,日本10%以上,因此台灣健保被稱「美而廉」是不是件好事,各界近年有非常多的討論。

醫界普遍認為,健保總預算並不夠,分配到個人的醫療支出就是捉襟見肘。當不符健保給付條件,就得考慮是否自費,這些藥物費用,會依選擇藥物的種類而不同,每個月少則幾萬元,多則十幾萬都有可能,若沒有商業保險給付,又沒有經濟基礎,那麼治療上的選擇就有所不同。

先了解可能的治療計畫,再與保險業務員商討。

確診當天,我衝回家後立刻跑進書房,第一件事就是把商業保單翻出來,看一下醫療險及癌症險的部份,再來就是看看存款有多少錢,這件事讓自己在悲傷之餘整個人「醒」了過來。

在慌亂中拿出保單,多數情況無法靜下心來,加上保單用語像「天書」一般,有看沒有懂,怎麼辦呢?我試著依照之前有位血液腫瘤科主任的建議,先跟主治醫師討論未來可能的治療計畫,有了輪廓後再把自己「未來」的情況想像了一遍告訴保險業務員。

我告訴對方,會進行一個大手術,有可能會用到微創手術,也有可能不會;可能住院二到三周,想住付差價的單人房或雙人房;若健保沒有給付的藥物,想要自費接受新藥治療;也想在體力不佳時喝癌症營養品,這些保險都有給付嗎?

了解後,發現自己的保單是實支實付,但每次住院自費的部份有天花板限制,額度比想像中少,但住院期間有看護金,出院後有療養金,也有首次罹癌補助金可領。

因疫情住院麻煩,最好了解門診治療給付範圍。

另外,也必需了解門診治療的給付範圍,以方便未來治療選擇,以門診治療替代住院,在COVID-19尚未停止的此刻,是很重要的考量。當然,住院給付一定比較高,但現今住院非常麻煩,住院者及陪病者都得進行PCR採檢,又得冒著被感染的風險,門診治療會是好的選擇。

錢夠不夠用,關係到未來能選擇的治療方式。或許在得知生病時,很多人會失去理智無法思考,但也請家庭成員中有人一定要保持理性,因為癌症的治療及恢復需要長期規畫,這些都跟錢有密切關係。

當然,最好的方式,就是在你還未生病前就可以「想像」生病的狀況,「考」一下你的保險業務員,隨時調整保單。因為生病後,就只能針對暨有的保險及現實的狀況來想對策了。

關於保險的10件事

申請任何保險,包括商業保險、勞保、團保,都需要診斷書及收據,因此需多申請幾份,且需蓋醫院官印才能當正本使用。

詢問保險業務員

● 保單性質,是否屬於實支實付,其定義為何?

● 若住院,換算下來每天可以獲得多少給付?

● 每次住院,自費醫材藥物最高額度為多少?

● 是否有首次罹癌費用?

● 門診治療是否有給付?

● 自己的狀況符合殘障定義嗎?

● 需要準備的資料有哪些?

詢問公司人資

● 團保給付項目?

● 勞保可申請哪些項目?殘障給付?薪資補助?

● 團保及勞保需準備的資料有哪些?

蔡怡真資深醫藥記者,現為聯合報健康事業部召集人,曾任壹週刊副總編輯,也曾是醫...
蔡怡真資深醫藥記者,現為聯合報健康事業部召集人,曾任壹週刊副總編輯,也曾是醫學中心護理師、國中健康教育代課老師。熱愛醫療新聞採訪,提供健康保健訊息。圖/蔡怡真提供

健保給付
癌症治療
醫療保險

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