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以低成本提供高效率醫療服務可行嗎?曾是國寶的英國健保怎麼了

2021-01-06 15:40時報出版 文/摘自《萬物的價值:經濟體系的革命時代》

英國國健署(NHS)。 歐新社
英國國健署(NHS)。 歐新社

醫療的私有化與委外運作

一九四八年,英國仍處於漫長而艱辛的戰後重建期中(那一年的政府公債占GDP比重遠高於百分之兩百),民眾卻在此時收到了一張傳單,上頭是這麼寫的:

「您全新的國民健保服務將於七月五日展開。服務內容為何?您要如何獲得服務?答案是健保會提供您所需的一切醫藥、齒科與護理服務。所有人──不分男女老幼窮富──都一視同仁地享有各種照顧。」

英國的國民保健署於同一年在衛生大臣安奈林.貝文(Aneurin Bevan)的推動下成立,其成立有三項核心的宗旨:

•必須滿足眾人的需求。

•必須在服務當下免費提供。

•必須根據臨床的需求,而非根據經濟能力的高低提供服務。

在其將近七十年的歷史當中,英國健保儼然是全球效率甚佳,同時也是最公平的模範公醫體系,這兩點較早曾獲世界衛生組織肯定,近期則有大英國協基金會(Commonwealth Foundation)的背書。在英國,健保被視為國寶,在國民心目中的地位與女王陛下與英國廣播公司不相上下。英國健保也是先進經濟體中收費最低廉的公醫系統:根據經濟合作發展組織二○一五年的統計,英國醫療支出占GDP比重僅百分之九點九,遠低於採用半民營系統且效率差很多的美國(百分之十六點九)。

英國健保能一路走來這麼成功,得歸功於其公益之宗旨與普惠原則,外加執行面上有由中央統籌採購並提供醫療服務而帶來的效率與低成本。英國民眾已經再三確認過英國健保的公益本質:以目前而言,有百分之八十四的英國民眾認為健保應該維持在公部門中運作。就連當時的首相柴契爾夫人都在一九八二年的保守黨大會上公開說「英國健保在我們手中安全無虞」,由此暫時擱置了由英國內閣辦公廳的中央政策審核小組(Central Policy Review Staff)所提出,澈底將健保民營化的計畫。

只不過這種對於英國健保優點的正面發言,很快就變成了一種障眼法,目的是要掩護一系列漫長的改革來漸進引入私營的元素到英國的醫療體系中。在《國民保健服務與社區照護法案》(National Health Service and Community Care Act)於一九九○年通過後,公醫制度的管理與病患的照顧被迫採取一種「內部市場」的模式來運作,醫療主管機關與醫療人員變成拿有限預算去採購醫療服務的自主買家。醫院變身成為英國健保制度下的自治信託機構,其資源多寡取決於與採購者之間建立的合約。由最低價者得標進行外包的做法,也成為了委外的第一準則,國民保健署則遠離醫療服務提供者的角色,漸漸成為一名單純的顧客。自一九九二年以來,由民間金融提案所創造出來的委外流程也涉入健保醫院的建立。經由民間金融提案,私人企業有了機會可以興建醫院,然後再由英國健保把這些醫療院所以高價租回去。民間金融提案在各屆「新工黨」政府執政期間獲得廣泛的使用來節約基礎建設投資金額,但這些醫院的租金也於日後成為了英國健保預算的沉重負擔。最後在二○一二年,《醫療與社會照護法案》(Health and Social Care Act)實質上宣判了原版英國健保第二條原則的死刑,主要是該法案引入了使用者付費與以保險作為基礎的美式體系,由此將成本與風險都轉嫁給病患,畢竟新制度下的病患已經形同醫療市場中的顧客。此一最終版的改革,也讓外包的範疇擴大到許多不同的領域,當中包括清潔、設備管理、非看診時間的醫師服務、臨床服務,資訊服務等。

這些改革的目標是透過在醫療服務的提供中引入市場元素,藉此來創造出更具效率與成本效益更高的健保體系。但事實上經過這一番改革,公醫體系的效率幾乎是原地踏步,而日益珍稀的資源也廣泛地遭到錯置,而這便是英國社會與政治學者柯林.克魯奇(Colin Crouch)所稱的「公共服務委外的矛盾」。市場導向的醫療改革忽視了由證據所指向的事實,那就是這類公共服務根本不存在所謂競爭性的市場:包商合約一簽都是好幾年,而且僅有少數幾家業者壟斷相關的委外市場。這些業者開始專事在各領域裡競逐政府標案,但它們不見得有對應的專業。由此,市場變得高度集中,而外包服務工作的多元性,也導致得標者提供的品質參差不齊。

由葛拉罕.寇克伍德(Graham Kirkwood)與艾莉森.波洛克(Allyson Pollock)共同進行的一項研究顯示,隨著由民間業者供應的醫療服務變多,直接由國民保健署提供的服務量則相應減少,醫療服務品質相應下降,而成本全由公部門買單。外包政策造成的無效率結果,可說是罄竹難書。比方說由英國健保中由Copeform擔綱的東南沿岸救護車服務,或是在康沃耳由Serco負責的非看診時間醫師合約,都是這樣慘痛的教訓;在某些案例裡,公家甚至得在民營包商落跑時承擔損失。再者,委外體系整體扭曲了英國健保中人員的行為模式。如波洛克所言:

「臨床醫師、護理師、經理人、顧問與律師大軍都整天在忙著籌備招標、競標、簽約事宜,沒有人真正去照顧病人。」

最後一點,委外有其非常不合乎成本效益的問題。外包活動會創造出一票「新市場官僚」負責經手各種冗贅的流程,而這些行政流程都是一種負擔,都是實質上的交易成本。以美國而言,這部分的成本就占掉整體醫療支出大約三成。英國方面的確切數據雖然不清楚,但市場化之前的行政成本大概僅占英國健保總支出的百分之六。或許真正大家都不敢提的那隻「房間裡的大象」,還得算是合約到期時的民間金融提案會對公眾造成的巨大負擔。特別是以英國健保醫院的案例而言,合約到期後的成本估計會比標的資產(醫院)的實際價值高出數倍。

雖然追求以低成本提供高效率的醫療服務,始終是英國國民保健署對外冠冕堂皇的說法,但近期的證據似乎顯示這只是杭士基(Noam Chomsky)口中「標準私有化技術」的第二階段:「付不出錢來,服務運作不下去,讓民眾很生氣,然後把資產拱手讓給私人資本。」

※ 本文摘自《萬物的價值:經濟體系的革命時代》。


《萬物的價值:經濟體系的革命時代》

作者:瑪里亞娜‧馬祖卡托

譯者: 鄭煥昇

出版社:時報出版

出版日期:2020/12/29

《萬物的價值:經濟體系的革命時代》書封。

圖/時報出版提供

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