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歷史教會我們的事:為何大規模隔離對疫情可能沒想像中有效?

2020-12-08 16:13台灣商務 文/摘自《大流感:致命的瘟疫史》

【文、圖/選自台灣商務《大流感:致命的瘟疫史》,作者約翰.M.巴瑞】

圖為紐約市街頭保持社交距離情景。美聯社
圖為紐約市街頭保持社交距離情景。美聯社

對於新的大流行病,我們做好多少準備了?

來談談這些年來人們做對的事:

首先,世界衛生組織和多國政府已發展出良好的監測網。問題在於監測網還不完善──還有很多國家並未參與其中──此系統也得仰賴各國政府相互配合。二○○三年,監測網也注意到 SARS 病毒(原被視為新型流感病毒),並將其列入監測範圍;不過 SARS 比流感好控管多了。雖然如此,世界仍因中國陷入危機:中國起初謊報情勢,隱瞞疫情。相較之下,中國如今已大為坦白,但訊息透明度仍有待加強。況且合作起來不情不願的還不只中國。

監測網顯然很重要,因為這麼做最能及早發覺潛在大流行病的徵兆,從而加速疫苗製造──疫苗效力雖有不足,卻仍是抵抗大流行病的最佳防護。

就算只超前部署幾週,效益也會大為不同。二○○九年大流感的疫苗,效力和最好的季節性流感疫苗相當,但遲遲在第二波疫情中才製成。

加緊監測以外,也漸有資金投入改良、加速疫苗製造技術。研發疫苗的方式,逾七十年來都是先在雞蛋中培養病毒、收成病毒、殺死病毒(這道程序可產出少量減毒活病毒疫苗)再純化,至今開發疫苗仍是採用此做法。可是以雞蛋培養病毒製作疫苗,製程進展極為緩慢,而且病毒還會因為適應雞蛋的環境而變異──這也是疫苗在人體內沒那麼有效的原因。二○○九年起,疫苗開發終於漸漸轉採另外兩個技術,效果更好,製程更快。一個做法是在哺乳類細胞中培養病毒。第二個作法則採用分子生物學重組技術,將血球凝集素抗原植入完全無關的病毒中,接著在昆蟲細胞中培養病毒,再收成血球凝集素。

不過,就算以最樂觀的角度設想,就算有了新科技,要做出大量疫苗還是得花好幾個月。而且,供應美國所需的疫苗大都是在海外製作;若遇上致命的大流行病,其他國家政府是否會在其國民得到疫苗保護前准許出口,是個大問題。

小量使用某些抗病毒藥物可減輕患病症狀,尤其是奧司他韋(oseltamivir,商品名為「克流感」〔Tamiflu〕) 和扎納米維爾(zanamivir,商品名為「瑞樂沙旋達碟」〔Relenza Rotadisks〕);若預防性服用則可降低患病風險,但只有服藥期間有效。不過,這些藥的效力仍有限,而且病毒還是可能產生抗藥性。

因此,依靠現有藥物難以解決大流行病問題。

圖為一間藥廠推出的流感和新冠合一測試包。歐新社
圖為一間藥廠推出的流感和新冠合一測試包。歐新社

那麼,還有什麼辦法呢?過去數年許多政府都在研擬非藥物介入措施──也就是透過公衛手段減輕大流行病的影響。

這個議題沒有簡單的解方。流感病毒透過空氣傳染,因此可被吸入體內,這似乎也是其主要傳播方式,但病毒也能在物體表面生存──例如門把或罐裝啤酒──存活時間至少幾個小時,若溫度、濕度合宜,也可能生存數天。如此一來,要是有人開了門,稍後打哈欠時用手掩住口鼻,病毒也可能傳入人體。避開病毒的唯一方法,就是在大流行病爆發、肆虐社區的六至十週間,採取不收貨運和郵件、不外出等行為準則,將個人完全隔絕於社會之外。

這種做法行不通,就像某個社區要完全自閉於世界之外那麼不可行;想將社區隔離出來,得要條件異於尋常才辦得到。(一九一八年,有幾個島嶼和社區曾這麼做;但時至今日,應沒多少社群能隔離成功。)

因此,不管是由政府下令施行還是個人主動執行,非藥物介入措施也不是那麼實際好用,效果有限。就算這些措施在有限程度內頗有成效,那也得要持續進行。為大流行病建構模型的人員詳加研究美國城市一九一八年時採用哪些防範手段;他們得到的結論是,「疊合」幾個措施──大都是不同的「社交距離」維持法──至少可以延長當地社區流感爆發的時間,減輕醫療體系的壓力。運用在部分模型的歷史數據其實有缺陷,而且評估關閉學校等一九一八年採行措施時,這些模型並未考量到,經歷過春季疫情的城市,居住人口很可能已有一定程度免疫力,這也會影響模型的效果。

不過,非藥物介入措施還是唯一可依賴的辦法。有個沒效的做法,就是大規模隔離。隔離對某些疾病來說是合理的措施,理論上,甚至在某些條件下也對流感有效──但就只限於理論上而已。一份未發表的一九一八年軍營研究證實了這點。國軍手上有一百二十個軍事訓練營的數據,其中九十九個軍營實施隔離,二十一營未採取相同手段。但採行隔離的軍營與未隔離的軍營,兩者間的死亡率和罹病率沒有差異;甚至連流感傳遍整個營地所費的時間也沒有差別。這個故事說來其實沒那麼簡單:進行研究的流行病學家不只注意數字,也觀察當時的實際做法;他們發現九十九個實施隔離的軍營裡,只有六個左右嚴格執行。那幾個軍營確實從嚴苛之中獲益。但若戰時大多數軍事基地都沒辦法實施嚴格有效的隔離,承平時期的公民社會當然更沒辦法了。

圖為紐約市民眾戴著口罩、保持社交距離。路透
圖為紐約市民眾戴著口罩、保持社交距離。路透

關閉國界也沒有好處。停止貿易、阻止公民返國等等做法根本不可行。那等於是要終止一切經濟活動,而且禁止進口──包括與健康照護相關的進口貨品,如藥物、注射器、手術袍等眾多醫療用品──還會讓供應鏈問題倍加嚴重。就算做到這地步,根據模型顯示,若邊境封閉執行度達百分之九十,也只能延宕疫情散布幾天,至多就拖一個禮拜;執行度達百分之九十九的話,頂多能拖一個月。

對個人而言,這點時間根本不夠大家準備防疫,只能做點日常防護,洗洗手之類的。日常防疫要做得條有理,一回又一回、一日再一日、一週復一週,紀律嚴明地持續實行,實有難度。但紀律很重要。SARS 爆發就是明白的例子:死亡案例大都是醫護人員,而且他們很有可能是因為沒嚴格遵守醫護人員都熟知的安全準則,才會讓自己染病。討論非藥物介入措施的第一場會議,香港一所醫院感染控制處主任(他們的醫院安全紀錄最佳,遠優於他處),便特別強調他曾嚴加確認所有人員都嚴守安全準則。(醫院院內傳染的狀況,大致都是如此;感染控制紀錄最佳的醫院,院內工作人員對細節都極為注重,絕不抄捷徑。防疫成功在於嚴格執行、強調宣導、遵守紀律。)

除非符合極有限的條件,否則醫療口罩幾乎沒什麼用,口罩主要在家庭環境才有幫助。讓病人戴口罩是最有效的防疫手段,因為口罩可以防止飛沫在室內噴散──一九一八年的實驗證實了這點。就算戴口罩會使孩子更加不適,家長也願意讓病童戴上口罩嗎?或許吧,要是爸媽明白讓孩子戴口罩可以保護其他家人的話。甚至連緊密接觸病患的人戴上口罩再嚴加洗手,也能得到些許保護。這種情況下,使用 N95 口罩更為適合,也能保護配戴者,但前提是口罩尺寸要適當,配戴方法也要正確。要戴好口罩,說的比做的容易。有項研究的調查對象是群專業人員,他們配戴 N95 口罩避免吸入有毒黴菌,結果顯示其中逾百分之六十的人未以正確方式配戴口罩。再者,N95 口罩戴起來非常不舒服。對特定的少數人或情境來說,N95 口罩是合理正確的選擇,但就一般大眾而言,要戴上好幾週的時間並不合適。

其他的建議措施大體上都很直白簡明:像是讓生病的小孩留在家中別去上學──很合乎常理的應對方式;以及讓生病的大人留在家中別去工作──這就不那麼合乎常理了。另外還有落實「咳嗽禮節」──咳嗽、打噴嚏時,要以手肘內側遮掩口鼻,而不是用手掌來擋,因為手掌終究會碰觸門把。遠端工作顯然也是個做法,雖然所謂的「最後一哩路」難以負荷大幅提升的網路用量。

若遇上嚴重的致命大流行病,國家與地方政府可能採取更強硬的手段,例如關閉戲院、酒吧,甚至取消體育活動──一九一九年的時候連冰球的史丹利盃(Stanley Cup)決賽都取消了──還有教會服事活動。

最有爭議的非藥物介入措施大概是關閉學校──之所以最有爭議,是因為上述的強硬手段只在事態真的很緊急時才會出現。關閉學校這個做法,在情勢沒那麼嚴峻時就可能被提出,也因此難以判定其優劣。

圖為印度科技重鎮班加羅爾一所小學的情況。歐新社
圖為印度科技重鎮班加羅爾一所小學的情況。歐新社

支持關閉學校的理論如下:成人曾暴露在其他流感病毒之下,得到的交叉保護(譯註:「交叉保護」(cross protection)指的是一病毒先感染生物體後,可阻止其他相似病毒感染宿主。)較孩童多,孩童受病毒攻擊的比例因而較高。而且小孩子執行防疫措施都比較粗心隨便,要他們好好丟棄擤鼻涕的衛生紙、把手洗乾淨等等,都比較有難度,因此兒童會持續散布流感和其他傳染病──不只在小孩之間傳播,也會傳給成人。(讓孩童接種肺炎疫苗,使老年人患肺炎的比率下降了百分之三十八至九十四──這層保護對孩子的祖父母起了作用。)學校無疑在一九五七、一九六八、二○○九這幾年的大流感傳播中扮演要角,季節性流感風行時亦同。

但關閉學校會給有工作的家長帶來經濟負擔,因為閉校和其他措施一樣,一執行就會花上好幾星期。在致命性大流行病發生時,接受這樣的經濟負擔看來合理,但病症不太嚴重時,可就不是這麼回事。二○○九年,美國疾管中心起初建議──他們沒有下令執行措施的權力,只能提出建議──如果學校有一個確診個案,那就要關閉兩週。公衛專家亨德森博士(Dr. D. A. Henderson)對疾管中心的建議大為反彈(亨德森博士曾執行世界衛生組織計畫,致力將天花從世上消除,也因此獲得極大聲望);疾管中心後來的說法便逆轉了,表示關閉學校對防疫「沒什麼幫助」。我支持這次逆轉。現在疾管中心只在嚴重大傳染病的時候會建議關閉學校。這是正確的決定。

一些研究數據都有違兒童是流感「超級傳播者」的推論,也就是關於一八八九年、一九一八年及一九二○年一次大流感再爆發的研究。三組不同的研究人員在英格蘭、波士頓、底特律做了四個不同的研究,結果顯示百分之八十至八十五的家庭中,先確診的病例是成人而非兒童。底特律的那份研究還顯示,雖著時間推進,成人佔確診病例的比例漸小,兒童則漸高──這表示成人將疾病傳染給兒童,而非兒童傳染給成人。不幸的是,我把這件事告知一位疾管中心的研究人員,他回應我:「我不相信這數據。」那可稱不上正確回應。這份數據幾乎可篤定準確無誤,研究結果可能是離群值、統計學上的異常,但資料卻是由優秀的流行病學家統整而出。他們的發現應被進一步好好研究、理解,背後的政策意涵(譯註:所謂研究有「政策意涵」(policy implications),指的是研究成果帶來新知,對於設計、修改政策有參考價值。)極為重大。(有個解釋是,一八八九年及一九一八年的病毒與先前在成人間流傳的病毒太過不同,因此成人並未享有交叉保護之便,兒童與成人的免疫系統是站在同一起跑線。當時的狀況等同完全沒人感染過這些病毒。一九二○年狀況則相反,幾乎所有人都接觸過這些病毒,所以大家的免疫系統又處於相同層級了。)

.書名:大流感:致命的瘟疫史.作者:約翰.M.巴瑞 .譯者: 王新雨, ...
.書名:大流感:致命的瘟疫史
.作者:約翰.M.巴瑞
.譯者: 王新雨, 張雅涵
.出版社:台灣商務
.出版日期:2020/10/05
最後,非藥物介入措施若要發揮效益,得要大眾遵守建議,而且還要持續配合。這是道難題。以二○○九年墨西哥市的狀況為例,政府當局建議民眾搭乘大眾運輸工具時配戴口罩(這是幾乎沒用的防疫手段),還發放免費口罩。恐懼高峰期,口罩使用率竄升至百分之六十五──四天後就下降到百分之二十七。

而持續監控病毒則是絕對必要的行動。病毒展現行為一有變動──例如一九一八年第一波至第二波疫情之間的變化──應對措施也要跟著變動。監控行動不只對超前預防來說重要,在疫情期間也極為關鍵。

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