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死亡,可以是生活裡的一幅畫

2017-07-30 11:36聯合報 文/陳莞欣(遠見天下文化50+好好編輯)

當醫療技術不斷進步,「求個好死」已是長壽的現代人更終極的企盼。然而生命的議題比我們想像的更為複雜。面對無可避免的最後終點,我們在知識上、法令上、心態上、情感上,都準備好了嗎?讓我們毫不畏懼地正視瀕死與臨終選擇的現實,面對死亡,預約一場理想的告別。

當醫療技術不斷進步,「求個好死」已是長壽的現代人更終極的企盼。
當醫療技術不斷進步,「求個好死」已是長壽的現代人更終極的企盼。
在醫院裡死亡和在家中過世,有什麼差別?對台東聖母醫院居家醫療主治醫師余尚儒而言,前者是一條線,後者則是一幅畫。

醫院裡的臨終場面,經常是這樣的:急救插管、送加護病房、發布病危通知、和家屬溝通放棄維生治療與否、選擇拔管時間、戴上氧氣面罩……最後,監視器上的所有數值歸零,心跳變成一條線。醫師確認死者已無脈搏、呼吸,正式宣告死亡。

在家中發生的死亡,是另一種截然不同的景象。臨終者躺在他平日睡的床,牆上掛著他喜歡的畫,家人們就在房間裡安靜做自己的事。每隔一段時間,家屬會摸摸臨終者的手,感受他的溫度與脈搏,直到熱度與鼓動都慢慢消失為止。

余尚儒形容,自己第一次看到沒有任何醫療介入的「自然死」場景,就像是一幅17世紀的油畫。死亡,可以是生活裡的一幅風景。

醫院裡的處置都是加法 居家醫療則盡可能用減法

離開醫院病房,余尚儒選擇成為居家醫療醫師,深入患者家中。他認為,兩者最大的差異在於,前者在生命末期的處置都是加法,後者則盡可能地用減法。

日本人有「天壽死」的說法,指即將過世的人毫無痛苦地在家等待,讓家人隨侍在側,平穩地往生。余尚儒遇過一位重度失智、鎮日臥床的阿嬤。家屬以湯匙將食物舀至阿嬤嘴邊,讓她持續自然進食,一個月後,她在睡夢中辭世。過程基本上舒服、平靜,沒有用藥、不用插管,是最貼近自然的死亡。

如果說「自然死」是死亡的最高境界,次一級則是「平穩死」。平穩死的患者在臨終階段,可以使用嗎啡等藥物,緩和生理上的不適,但是不以打點滴、插管等方式給予人工營養。

余尚儒指出,當醫療器材、資源的取得變得太過容易時,在醫院裡自然死或平穩死就會變得益發困難。相對的,居家醫療現場沒有這些醫療器材,反而讓往生者可以更自然地死亡。

臨終像自然凋落的葉子 不澆水施肥才能走得漂亮

我們想像中的臨終,應該是一條不可逆的單行道,病況惡化、無法好轉,一路通往死亡。但事實上,人生最後一哩,可能是一段重複往返的路程。

余尚儒觀察,除了癌症以外,多數慢性病的患者到真正臨終前,會經歷好幾次的照顧循環:患者因為緊急狀況送醫,接受治療後好轉返家,直到下一次入院。日本研究顯示,75歲以上的男性,死前會經歷3-5次的照顧循環,女性則是5-7次。

不停地重複送醫、返家,到底什麼時候可以結束?余尚儒建議家屬,不妨以當事人的意願為主。多數的慢性病,像是高血壓、器官衰竭等,不像癌症一樣有「末期」的概念,而是處於一種「不會好,但也不會馬上死」的曖昧狀態。因此,當本人覺得不想再去醫院,或者家屬達成共識、願意放手時,就是居家醫療或安寧團隊可以接手的時刻。

余尚儒指出,不論是何種疾病,人在生命末期時會需要送醫,通常有幾種狀況:呼吸會喘、疼痛、發燒、感染、無法入睡。這些狀況其實可以透過良好的照顧來避免,或者只需一點藥物和醫療處置就能在家解決,不一定要送回醫院。

「衰老死亡的老人,像一片枯掉的葉子。」余尚儒比喻,有時醫院給予臨終患者的醫療介入,就如同幫即將枯萎的植物拚命澆水、施肥,不會喚回生機,只會讓他長蟲、發霉。例如,打點滴會讓患者的痰變多、鼻胃管灌食則可能造成逆流,引發肺炎、發燒。

「每個人都有權利表達在生命最後的階段,他希望怎麼被照顧。」余尚儒強調,有人希望能插管到最後一刻,有人不惜縮短性命也要回家過原本的生活,這些都是個人的選擇,沒有對錯。居家醫療不是要求大家都得放棄臨終前的醫療處置,而是讓當事人有機會做不同的選擇。

最深刻的死亡場景 卻出乎意料平凡寧靜

看過許多臨終的病人,讓余尚儒印象最深刻的死亡場景,卻出人意料地平凡。那是他在嘉義的醫院工作時,一個社區裡的個案。老人即將過世的前幾個小時,家屬還在家門前的店面賣便當,顧客根本不知道門簾後有個人準備好要上路了。

沒有醫院裡常見的急救插管,也沒有戲劇裡家屬的哭天喊地。這個故事聽起來平淡無奇,但死亡不就該如此地接近日常嗎?

余尚儒認為,死亡並不如我們想像中駭人,甚至可以是死者傳承給生者的禮物。當往生者安詳、舒服地離開時,活著的人會體悟到:原來這就是人生,這就是死亡。摯愛的人以他們的離世,教會我們最後也最重要的一課:「你可以把死亡這個禮物做得很好,讓大家看了都很喜歡!」

居家醫療
安寧照護

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