醫病平台／思覺失調症病人、家人、精神科醫師的三角互動：一個正向螺旋式的治療歷程（下）

編者按：這兩週的主題是「思覺失調症之面面觀」。第一週一位精神科醫師以兩篇文章詳盡探討「思覺失調症病人、家人、精神科醫師的三角互動以及治療歷程」。第二週一位精神科醫師探討「老年思覺失調症的長期治療與照顧」、一位臨床心理師以一位思覺失調症病人的病史，闡述醫療與心理治療的整合，照見家庭的力量。

病人、家人、精神科醫師的螺旋式三角互動

所謂螺旋式互動是，病人病情逐步改善的過程中，社會功能逐步向上提升，與病人病情治療相關的關係人，包括病人、家人、精神科醫師，共同關注病人病情的治療，而持續維持高度信任互動的過程。所謂三角互動是指病人、家人、精神科醫師三個角色在治療關係上的互動。這種螺旋式三角互動的運作，是在精神疾病病人病情嚴重，精神功能的障礙明顯，影響所至，病人本人無法自我照顧時所需要的治療模式。

思覺失調症病人的治療，因為病情嚴重，往往需要家人的長期照顧與支持，但也需要尊重、培養病人為自己負責的態度和效率，不致使病人完全依賴家人。如此，才能有效且完整的回歸社會，達到自主性地扮演應有的社會角色。只要談到精神醫療，一定有精神科醫師的角色，精神科醫師要運用專業的「精神會談」技術，探索精神疾病發病歷程、評估病人的精神功能狀態、評估病人由小到大的成長經驗、家庭生活經驗、病人的個性特質、學校學習經驗、人際關係、工作經驗等等，最後依精神病理的症狀表現，確定臨床診斷與相關腦-精神功能障礙的脈絡、確定社會生活功能受精神病理影響的程度、也進步評估影響精神障礙的種種精神病理因素，含成長創傷、心理-家庭-社交等等早年生活困擾的種種精神病理因素。

病人、家人、精神科醫師組成治療思覺失調症的三角互動關係，藉由病人精神病理症狀與疾病診斷之確定，釐清病情相關腦、神經功能障礙，而給予藥物的處方；經由醫師、病人、家人會談互動，釐清病情與個人人生經驗中種種精神病理因素。如此的三角互動的結論，導引兩面向治療方向：一、給予必要的藥物治療，以調整腦-神經廻路不平衡的病理現象，進而化解精神功能障礙的症狀。二、基於引發病人生病的種種精神病理因素，針對相應的「心理病理、家庭病理、社交病理與創傷病理等等」給予相關的「精神會談治療」導引病人在家人的照顧與支持和引導之下，進行治療性的心腦操練，逐步強化病人的腦力，增強病人精神的健壯程度，接受自己身為病人的角色，有自信也有自尊地，再度融入社會，不只是藥物治療之下，精神症狀獲得緩解，更要循序漸進地重新開始新的人生，這就是所謂精神醫療的螺旋式三角互動，逐步回歸社會生活了。

精神科醫師的「精神會談」治療

精神醫療基本上有兩個面向的元素，其一、是精神科藥物的治療，其二、是精神會談治療。針對特定精神疾病的腦-生理病理，當代精神醫學已經發展出各種特別治療藥物，有效紓解各種精神疾病症狀（如思覺失調症、憂鬱症、焦慮症等等的藥物治療）。

然而，腦是一個動態的生物器官，不只是一般人的人生經驗，會改變腦的結構與功能，使腦功能更為細緻，腦力更為強壯、銳利，進而依「正、覺、健、群、善」五面向，導引「正向精神發展」，包括一、隨時運用身體放鬆「正念」，保持積極生活裡的身心放鬆；二、隨時自我察覺生活環境的變動和腦力功能的水準，以及身心壓力反應的狀況，掌握積極生活中，腦力與壓力的動態平衡；三、日常生活中，執行規律有節奏的生活步調，過著保養頭腦、健壯腦力的生活習慣；四、在日常積極生活中，不時地安排時間經營三五成群的精健家族，可以分享生命的點滴，強化人與人相處的歸屬感；五、在日常生活中，除了自己用心生活以外，也要培養關懷他人的理念，實踐自助助人的生活習慣。如此的「正向精神發展」，逐步構建人生，具有平安與幸福的優良生命品質，一個人因此，更具有創造性，有更豐富的人生，人生更精彩。

然而，一般人的人生歷程中，難免會有人生不順遂，生活壓力過大，腦力應付不來，因而造成「負向精神發展」的惡性循環。因此，腦、精神功能，在每天的生活中，呈現種種主觀的不舒服，包括情緒不愉快、緊張、易怒、憂鬱、煩躁，行為表現難以和他人和好相處，工作效率變差，行事不圓融，思考欠細緻，精神不集中，壓力反應過大，造成全身不舒服，例如自律神經功能失調，肌肉緊張酸痛，失眠⋯等等。因此，每天生活越來越困難，少有朋友，與家人互動冷淡，感受強烈孤寂感，面對生活困難時，只得孤軍奮戰，難以承受每天生活壓力，感到諸事不順，造成人生中「負向精神發展」的惡性循環，不只是承受本身精神疾病（如思覺失調、憂鬱症、焦慮症）症狀之苦，每天一直處在不快樂的悲慘精神境界。這一連串的「負性精神困擾的惡性循環」會導致病理性「負性功能的神經廻路」的發展，帶出精神疾病的發生，或者原來有精神疾病人者的精神症狀的惡化（如思覺失調症的幻覺、妄想症狀、憂鬱症的憂鬱症狀）。

這種「負性神經迴路」的運轉，更會帶動個人負向精神內涵的發展，例如社交退縮，失去好奇心，強烈孤寂感，失去自尊和自信，自我打敗自己，給自己加上負性標籤⋯等等。凡此種種，每況愈下，糾纏著腦內層層、環環相扣的負向病理性神經迴路，這不是用勸導的、用教導的、用心裡調適等等可以化解的。這需要精神科醫師、病人、家人三方面建立信任感十足精神醫療關係，並進行「精神會談」治療，才能竟精神醫療全功，包括下列幾項的醫療效果：

一、成功、逐步地建立正向螺旋式的三角（病人、家人、精神科醫師）互動關係，在渾厚信任感基礎上，呈現互關懷，獲得精神醫療上所需的溫暖度和關心度。

二、給病人與家人在精神醫療上一個希望的保證，引導病人與家人安心接受治療。

三、在相互信任基礎上，病人、家人可以表現相互間的不滿意情緒、敵意，可以表示不同的看法，並獲得精神會談過程上的相互接納和衝突的化解

四、在相互信任基礎上，病人與家人均可以向精神科醫師表達對病情的意見和治療的期待，也可以表示不同的看法和意見，包括精神科用藥的意見，藉由相互高度信任的精神會談過程，不只可以得到病情的充分了解，也可以了解藥物治療的方法，化解精神科藥物治療的焦慮與不安。

五、在相互信任的基礎上，病人會報告、澄清自己減少藥物的經驗，家人也會報告，因為擔心藥物的不良作用，而暫停藥物的種種情形。也會在溫暖度十足的精神會談情境中，由病人、家人、精神科醫師，三方面的角色，一起檢視減藥、停藥後，精神症狀的變化，而適時、適度的調整藥物的劑量。

六、在溫暖的精神會談治療過程中，展現人情的溫暖，感受相互尊重的正向情緒，若有機會面對病情惡化，也是站在同一個立場，建立精神科藥物使用的共識，把病人精神生活展現在病人、家人、精神科醫師互動的平台上，依醫師建議的處方，由病人、家人共同思考，達成最安心的、最佳的精神醫療方案，且共同執行。

七、精神會談治療在病情穩定後，就上面所敍述，依「正、覺、健、群、善」的正向精神發展方向，引導病人發展正向的生活習慣，導引病人深入思考、釐清自小到大的人生經歷與種種經驗，釐清潛在創傷與種種人際衝突、種種挫折的經驗，以及因之在漫長、默默的人生經驗中所養成的、固著的「情緒反應」與「對人生的看法和人生的態度」以及潛藏的、固著的、缺乏彈性的「負向精神功能」的神經迴路。在掌握可能的精神病理情況下，在病人的精神功能許可範圍內，逐步引導病人在病情穩定之後，基於病人、家人、精神科醫師「螺旋式三角互動」所𧗠生那相互間，感受得到的溫暖度與信任度，以及相互間關懷，試著步步發掘內心創傷痕跡、內心的衝突、挫折，而逐步創造跨越人生障礙的腳步，並因此，獲得正向、有成就的經驗。另外，也基於在精神會談治療過程中，逐步與外界世界建立新連結，成功擴展人生的多元經驗，培養能力轉個角度看人生，找出人生的新方向，獲得一種重生的感受。這就是所謂跨越困境，人生得演進的境界了。這個引導病人重獲新生的歷程，在治療上最重要的禁忌，就是不能過超乎病人當下精神功能負荷的程度，不能超過病人腦力所能承擔的範圍，不能超過病人的耐壓程度，進行內在心理衝突、創傷，挫折等等內在長期精神困擾的處置。而是要在病人腦力範圍內，漸進式地完成整套的精神會談治療，這不是一般所謂的心理治療的運作所能處理的。

總之，思覺失調症的治療，不是單純的藥物治療，就可竟全功。當病人、家人、精神科醫師三方面，建立了一個正向螺旋式的三角互動關係，逐步治療，迅速緩解干擾性強的正向精神症狀的病情，再循溫暖度十足、信任度充沛的「精神會談」治療過程，在病人腦力所能承擔的範圍內，要強調逐步、漸漸式地址消弭病人由小而大的成長過程中，所累積的「負向精神發展」所導致的固著行為方式、思考模式、「負向情緒反應」模式、與固著的高強度壓力反應模式，而轉入「正向精神發展」的軌跡，化解過去創傷性、衝突性、挫折經驗所導致的固著性「負向功能」的神經廻路，重新建立具彈性、富有開展性的「正向發展」的神經廻路，以平衡病程中已經形成、潛在的「負向神經廻路」的運作，進而帶動腦、精神功能正向發展，擴展與外界生活環境的多元連結，建立對自己的信心與自尊，不只是思覺失調症症狀得以緩解，更進而朝「正向精神發展」的方向前進，逐步充沛腦力，逐步增強韌性與耐壓力，不只可以預防病情再度惡化，更可以步步為營，走出疾病的陰影，邁向社會復原的目標

思覺失調症

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