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連夢裡都在問,哪裡沒注意到?泌尿科權威憶那些手術臺上的意料之外

2021-02-15 12:55發光體 文/摘自《與苦難同行:這些年病人教會我的事》

花蓮慈濟醫院泌尿部主任、佛教慈濟醫療財團法人副執行長郭漢崇。圖/郭漢崇提供
花蓮慈濟醫院泌尿部主任、佛教慈濟醫療財團法人副執行長郭漢崇。圖/郭漢崇提供

一起把媽媽救回來

「郭醫師你聽我講,你真的不能太忙,你一天開那麼多刀,怎麼有辦法顧每一個病人呢?以後要改進知道嗎?」秀美上氣不接下氣的對我講了這些話,我緊握著她的手跟她說:「我知道了,你安心,我一定會好好的把你治好,你安心喔!要加油。」

我慢慢退出病床旁邊的急救圈,讓外科加護病房的醫師和護理人員靠近秀美,他們繼續對秀美實施該有的治療。給她氧氣,在她的右頸部插上中央靜脈輸液管線,並且注射大量強心 劑、碳酸氫鈉,以及氯化鈣,來穩定她的酸中毒和心跳不穩定。

就在大家手忙腳亂穩定秀美的生命跡象時,我注意到病床旁邊的生命徵象記錄器顯示, 秀美的心跳愈來愈快,每分鐘高達一百四十幾下,但心跳的強度卻愈來愈弱,而且不時出現不 整脈 ,以及不正常的心臟收縮。血氧濃度也從剛來急救室的百分之九十,漸漸下降到百分之八十五、百分之八十。

我馬上告訴外科急救室的陳醫師說:「可能要插管比較安全。」於是陳醫師囑咐護理人員 準備氣管插管。

怎麼會突然間就停止心跳?

我們幫秀美打了鎮定劑方便插管,突然間,心跳就變得亂跳起來,出現心室顫動和心搏過速的現象。這顯示心臟即將進入無法代償,接下來就會造成心跳停止,病人會因而死亡。陳醫師立即將氣管內管插好。這個時候心跳戛然停止,記錄器上心跳成一直線。

一群人立即將病人的衣服拉開,開始實施體外心臟按摩。強烈的胸部擠壓按摩聲在空氣中瀰漫著,大家屏住呼吸、非常緊張。一旁的心搏復甦器、電擊器也已經準備好了,壓了一分鐘,看心跳還是沒有恢復。因此,急救室的醫師立即施予心臟體外電擊。

當高伏特的電流傳過秀美的心臟以及身體,她的整個軀體跳了起來,心臟跳了幾下又停止。於是醫師們只好再輪流進行體外心臟按摩,並且按照一定的時間注射強心劑和碳酸氫鈉,來穩定酸鹼平衡,讓身體裡的細胞維持恆定。

我在一旁看著急救室的醫護人員急救了大概五分鐘,心頭一涼,怎麼會這樣?但是我必須撐下去。所以我一個人走到外科急救室外,對秀美的丈夫和小女兒說:「情況很不樂觀,秀美剛剛心跳停止,我們正在急救中,不知道能不能拉得回來。」秀美的丈夫神情非常倉皇,也不知道該說些什麼,嘴唇顫抖。他拉著我的手說:「郭醫師,怎麼會這樣子?剛剛從電腦斷層室檢查回來,一路上我握著她的手還是溫暖的,怎麼會突然間就心跳停止呢?你一定要救救她,你要救救她。」

我點點頭說:「我們一定會盡力,你放心,在這邊坐著休息一下,通知孩子們趕快過來陪一下媽媽,不知道能不能看到最後一面,但是我們一定會盡力。」

就這樣,我逃離了與秀美先生和她女兒見面的現場,回到外科加護病房,並且參與秀美的急救工作。急救進行了十五分鐘,當陳醫師放開手,發現秀美的心跳回來了,而且非常強。我握住秀美的手,心中默默的禱告著:「秀美你要撐下去,旁邊的我們都在努力著,病房外面有你的先生,還有在路上趕來的女兒們,他們都會陪著你一起渡過這個難關,你要堅強撐下 去。」

我不知道秀美能不能聽到我心中吶喊的這幾句話,但是看著記錄器上她那強而有力的規則 心跳,我漸漸的安心,秀美應該有機會可以活下去了。

病人第二次進行腎造瘻取石術

這是發生在二○一八年一月的一個星期二。秀美是我的老病人,她在二○一七年五月,曾經因為右側腎結石到門診,我幫她進行了經皮腎造瘻手術,將她的結石拿得很乾淨。此後,秀美因為有一些風濕性關節炎以及C型肝炎,同時在院內的風濕免疫科以及外科接受進一步治療。

秀美的身體十分硬朗、個性活潑,住在臺東成功的小鎮;她喜歡交朋友,參加地區的社團活動,是一個非常好動的中年婦女。因為住在成功,不方便常常來花蓮返診,所以當秀美在去年一月回到門診追蹤檢查時,赫然發現她的腎臟又長出另外一顆結石。而這顆石頭伴隨著腎臟輕微的發炎,讓她常覺得右腰有點痠痛。

秀美因為自體免疫的疾病和治療的關係,腎功能不是很好,所以她很擔心這顆結石會造成她腎臟出口阻塞而影響腎功能,因此,她到我的門診,希望能夠像以前一樣用手術方式取出結石。

經皮腎造瘻取石術在泌尿科醫師而言,是例行的手術方式。由於結石太大,無法使用體外震波碎石術,或是經尿道軟式輸尿管鏡碎石術來處理。所以,必須從腰部,在超音波指引下先做造瘻,再從這個造瘻口取出結石。這種手術是每位泌尿專科醫師應該要會,而且做得很好的。

不過這種手術也潛藏著一些可能的併發症。例如,病人如果有出血傾向,凝血功能不佳,手術後可能會造成比較嚴重的出血;或是病人有細菌性的腎盂腎炎,在沒有控制好的時候,就貿然接受手術,手術當中可能會使細菌擴散到全身,而引發細菌性敗血症。當然手術當中也可能因為麻醉或其他的因素,導致一些併發症,這些都是我們可以預防,但是不希望發生的。

雖然如此,手術做多了,還是難免會碰到一些併發症。不過在手術之後,仔細觀察病人狀況,給予適當的治療,其實併發症都可以很快解決,不會產生嚴重的後遺症。

腎臟結石手術卻心跳停止,少見且不妙

就在秀美從急診室的電腦斷層檢查送回外科加護病房,大家開始準備幫她做緊急處置的時候,她居然發生了心跳停止的嚴重狀況。這種心跳停止的狀況,可能是來自於出血後,大量輸液所產生的心肺功能代償失調;第二個可能是大量且快速的輸血,造成電解質不平衡,所引起的心臟跳動不穩定,而產生的心跳停止。

不過,當心跳停止的時候常常會造成全身血液循環受到影響,造成嚴重缺氧、組織壞死,加深酸中毒的危機。雖然在第一時間有氣管插管輸送氧氣,以及體外心臟按摩和電擊,讓心臟功能恢復了過來。但是十五分鐘的缺氧,卻使得腦部血液循環受到影響。

我們檢查了秀美的瞳孔,發現已經兩側都放大,對光沒有反應,我心裡暗叫一聲:「不妙!」但看著她強而有力的心臟跳動,又不禁期望秀美還是有機會可以活下去。畢竟一個腎臟結石的手術,造成這樣子的心跳停止的後果是非常少見,而且不應該發生的。但是既然已經走到這個地步,我們就必須全力搶救。

此後的十四天,我與秀美和她的家人成為生命共同體,我們一起努力搶救秀美,把她從鬼門關裡拉回來。在這十四天的奮鬥過程當中,每一天都像一年那麼的長,每一分鐘都讓我們的內心交戰,受盡了苦難。但回想起來,卻是無比的甘甜。

郭漢崇巡視病房。 圖╱花蓮慈濟醫院泌尿部主任、佛教慈濟醫療財團法人副
郭漢崇巡視病房。 圖╱花蓮慈濟醫院泌尿部主任、佛教慈濟醫療財團法人副

夢裡都在問,到底哪裡沒注意到?

那天晚上我在病床邊待到半夜兩、三點,秀美的兩個女兒也在父親通知之後從臺中趕來。

秀美兩個女兒相差三歲,姊姊在臺中和姊夫一起開補習班,妹妹則在補習班裡面幫忙教課,也在生技公司工作。姊妹兩個對父母親都非常孝順,只要有空都會從臺中回到成功老家探望,也常常邀父母親到臺中小住一番。但是秀美因為在成功小鎮住久了,不習慣在大都會的生活,因此只是去幾天,通常不會久住。

姊妹倆聽到媽媽有這種劇烈的變化,都非常震驚,也無法接受。在加護病房外面見到我,姊姊劈頭就一直逼問我,「為什麼會這樣子?」我耐心的把整個治療過程,還有可能的發生情形說明了一遍,其實我們也不知道,為什麼病情會急轉直下。一般的情況都是可以控制,但秀美突然的心跳停止,卻讓我們措手不及,也無法了解真正的原因。現在只能就所知道的狀況趕緊補救,並且盡量補足我們可以修復的地方,期待狀況穩定,能夠讓她存活下來。

妹妹珮玟倒是非常冷靜,她聽完我講的話後跟我說:「郭醫師,媽媽那麼相信你,我相信她一定很有自信。我也相信你一定是她可以依靠的人,我會堅定的支持你對媽媽所做的一切治療。請你放心,也請你要注意保重身體。因為你不能累倒,你一累倒,媽媽就沒有人可以依靠了。請你務必要好好休息,這樣才會有精神仔細的照顧媽媽。」聽了珮玟這一番話,我心裡其實非常慚愧。我們一定有什麼地方做得不好、做得不對。

時間過得很慢,每一分、每一秒,我們都在擔心秀美的身體有劇烈的變化。但是秀美的心跳卻非常穩定,血壓沒有什麼變化,倒是腹脹的情形愈來愈嚴重。那一夜我無法成眠,累到閉一下眼小睡一番,夢中老是夢到秀美腎結石手術的過程,到底什麼地方我們沒有注意到?

決定打開後腹腔找出真正的出血點

我思考了從手術後一直到此時生理的狀況變化,深覺再這樣拖下去不是辦法。因為很多時候,最重要的搶救時間點若錯過了,可能就來不及。我跟秀美的先生、女兒商量,我覺得真正的出血點還是沒有止血,再加上大量的出血以及大量的輸血,使得全身的血液凝固因子不足, 這時候最重要的是趕快找到出血點,加以止血。

而這個手術必須打開後腹腔,而且手術的時候可能要拿掉她的腎臟。因為出血點既然是因腎造瘻管所造成的,要止住出血點,就非得把腎臟拿掉不可。不過秀美的腎功能並不是很好,從手術病情變化、心跳停止之後,到現在腎臟的尿都沒有出來,很可能將來必須要終身洗腎。但為了要救命,我們非得要下這個狠招不可。

這是一個非常嚴峻的考驗,不論外科醫師如何決定,我們並沒有把握這個手術一定能挽回她的性命。但我跟秀美的女兒講:「如果我們不做這個手術,秀美應該是救不回來。但若勇敢的冒險,開進去把腎臟拿掉,找到出血點趕快修補,才有機會讓她不再出血,而且挽回她的生命。」

這時秀美的先生不知道怎麼辦,女兒卻支持我,她說:「郭醫師,我們全家都相信你,你做的決定,我們會支持。縱使媽媽真的救不回來,我們也不會怪你,但請你在最適當的時候就 去做吧!」

其實在下這種決心的時候,我並沒有把握。我也跟外科李主任商量,李主任並不是很贊成這個作法。但他認為,如果我覺得該做的時候,他會支持,也會過來幫忙,真的有什麼狀況再做處理。

我內心一直交戰著:做、不做、做、不做。心裡想著,萬一開刀進去時遇到無法挽回的大出血,很可能秀美就會死在手術臺上;萬一拿掉腎臟,找到出血點暫時止住了,可能秀美的身體狀況還是逐漸變差,最後依然挽回不了她的生命……

開刀進去,我必須要負最大的責任。但是不開刀進去,難道救不回來,我就不用負責了嗎?這種抉擇對一位外科醫師,尤其是當初造成出血的醫師而言,真的是非常難以決定。

當然,最後我還是把秀美送上手術臺。我們備妥了血漿、血小板,很快的開刀進去,隨後一塊塊的拿掉大棉紗,整理傷口內部,觀察繼續出血的部位。

手術過後,我心中的大石頭終於落地。秀美左邊腎臟的功能是否能恢復,尚不得而知。但救命要緊,腎臟壞了可以洗腎;而生命若沒了,就沒有任何可能。我在手術房外告訴秀美的家人這個好消息,秀美應該有機會活下來。珮玟高興的抱了我,

她說:「謝謝你,郭醫師,我就知道你會做正確的決定,謝謝你救了媽媽一命。」此後,秀美還繼續在加護病房裡面觀察,腹腔內的引流血液迅速的減少,從每天引流出五、六千毫升的血液,剩下兩、三百毫升的帶血腹水,後腹腔的傷口復原的也很快,秀美的情況終於趨於穩定。

「我都有看見你陪著我。」

手術後第十二天,因為腹部傷口可以關閉了,所以外科李主任在最後一次進到手術房,將她腹部的傷口做局部的清創,然後縫上人工網膜。因為長期腹脹的腹壁筋膜無法完全關閉,太過於勉強的關閉腹壁,很可能會使筋膜再裂開,所以使用人工網膜做一個中置物,使其逐漸纖維化形成新的腹壁。至此,秀美的手術終於告一段落。

在第一次手術之後的第十四天,秀美終於拔掉氣管插管,在確定血氧沒有問題後,終於可以讓她清醒過來。記得秀美清醒過來看到我在床邊,看了很久。我問她:「你還記得我嗎?」她點點頭說:「當然記得你,我也知道這些日子來,你經常在我身邊。你們不要以為我真的睡著,我都有看見你陪著我,一直鼓勵著我。我就是這樣子,在你們的鼓勵下,堅持活了下來。」

這一番話我不知道是真的,還是她在夢境中所感受到的景象。但是我深信,在旁邊陪著她的時候,她是有點反應的。有時候她的手指會動一下,有時候我在跟她講話的時候,她會皺著眉頭或是動一動她的臉部肌肉,或許她是在潛意識裡真的看得到我們吧!

※ 本文摘自《與苦難同行:這些年病人教會我的事》。


《與苦難同行:這些年病人教會我的事》

作者:郭漢崇

出版社:發光體

出版日期:2021/01/27

《與苦難同行:這些年病人教會我的事》書封。

圖/發光體提供

腎結石
急救
插管

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