醫病平台／如何做一個好醫生？醫師分享他的醫學生涯規畫二十年

【編者按】繼上星期的主題「邁入老年的醫師做什麼想什麼」，這星期我們邀請了三位較年輕世代的醫師，分享他們對醫學這條路的看法與憧憬。一位中生代的醫學院副教授誠懇地分享自己如何在行醫與研究中，探索出自己得到成就感的一條路；一位醫學院畢業快兩年，目前在接受住院醫師訓練的醫師分享自己如何步入習醫之路，並分享他如何找到行醫的「火花」；一位再一年就要畢業的醫學院雙主修博士生，從最小(細胞與分子)到最大(病人與社會)的探索，領悟到「了解自己的不足並坦然接受，是對病人負責的最佳表現」。希望這兩星期來自醫界不同世代的分享，可以幫忙社會大眾了解醫師，更拉近醫病之間的距離。

「醫學生涯規劃」一直是初入醫學院的學生很想好好處理的「人生大事」，看到不同醫界前輩的身影，難免會去想：「我是不是也可以走上他那條路，像他一樣，有為者亦若是！」畢業至今二十年，當年眼前的典範人物，一一完成了他們在醫界的使命，而我很確定，我沒有複製出任何一個人的成功，卻也走出了頗能知足與自得的路。

在尚未接觸到病人的學生階段，我對於臨床醫學一無所知，唯一跟醫生接觸的經驗，來自於小朋友時看感冒和中學生時看青春痘的開業醫，而很明顯地，那並不符合我心目中高級知識分子的形象。大學時代，受到台灣學者李鎮源、吳成文、陳定信院士的影響，加上校內幾位沒有當醫生卻專注在生理學研究的教授耳濡目染之下，我也起而效法進入實驗室，自以為可以複製他們那一代的理想主義：放棄醫業，投入學術，所謂「醫學研究一旦有所突破，便可以救治更多的人」。我也一度以為我的人格特質過於批判、分析與憤世，沒有傾聽病人的耐心，也不會用台語與人溝通，應該非常不適合做第一線的臨床醫師，所以做科學家的選項一直是擺在做醫師之前。不過實驗室殺老鼠的生活，沒有帶來甚麼令人興奮的成果，直到五年級時，一位美國大學內科的訪問教授來做臨床教學，他從病歷寫作、身體檢查、診斷思考、到日常的回診報告，無一不嚴格要求，完全改變了我對臨床醫學的刻板印象，我才真正體會到臨床醫學更需要全方位的思考，除了演繹(deduction)、歸納(induction)之外，還要綜合式的假設推論(abduction)。我開始喜歡上了臨床醫學，尤其是那種難以捉摸的「不確定性(uncertainty)」，在醫生與病患的對話之中展開，那種人文與科學兼具的理性與感性，深深吸引著我。

實驗室失敗的經驗，反而讓我在臨床學習更加用心。自實習開始，我把自己的路定調成以臨床為主的醫師。其中一個很個人的因緣，讓我對這個決定深信不疑。實習之前，醫學生有個授袍典禮的儀式，立下誓約要做一個醫師，而我當天在典禮結束後，就在火車上，遇到了緊急救援事件，車掌廣播後只有我一個人到現場，我小心翼翼的搬出急診室學到的評估步驟，最後留下我的病歷紀錄，交給前來接手的醫護人員。許多醫生也都經歷過緊急事件，但這樣的經歷卻是在我宣誓當醫生的第一天發生！即使沒有宗教信仰，我還是很難擺脫一種命定的想法：「也許我註定要好好當個醫生吧！」

服兵役的兩年期間，是我從學生進入社會的第一課。除了讓我有機會接觸到社會不同角落的人，也讓我對當時同儕多數技巧性地逃避兵役，心生極大的不平與厭惡。這段期間的意志磨練，看似浪費時間，但是很深刻地增進我對「人」的理解。跟醫學生談起習醫的意向與動機，每個人都可以大談史懷哲式的故事，但遇到切身利益的關係出現時，真正的挑戰才開始。就像是我們不能在太平盛世，跟軍人談論戰爭時他會多麼勇敢一樣。這一課，我上的很認真，因此在履歷表上，我總是不忘這兩年的磨練對我醫學生涯的影響。

退伍後我回到熟悉的母校完成住院醫師訓練。訓練過程中，有亦師亦友的前輩，見賢思齊，激勵我思考、查書、回到病人身上驗證，歷經確診也歷經誤診，讓我紮實地成長；也有對病患照顧非常隨便馬虎，只重視個人論文及升等的主治醫師，見不賢而內自省，我也把握住自由發揮的機會，很快地學習獨立。四年的訓練，磨出我臨床實務的信心與能力，我也即將進入新的階段，需要選一個次領域做專研。臨床醫學吸引我之處，就在於多樣性，所以單一技術或疾病的次專科訓練顯然不適合我。我反倒是將臨床暫停下來，思考如何將研究應用在病人照顧上的可能性，因此我選擇了臨床研究(clinical research)。臨床研究的核心就是流行病學，當年流行病學是個冷門的領域，我很幸運的取得研究員獎助的機會，赴美進修。重回課堂的心情是興奮的，當時流行病學系主任曾經師從Olli Miettinen，他帶的「因果推論」，幾乎是當一門哲學課在上，開啟了我在這門學問上的興趣，我花了很多時間做理論的學習，並且順利發表論文，取得學位。這時我的定位，似乎又從臨床走進學術。

國外研究的磨練歷經四年，學成回國後，臨床工作的挑戰才剛剛開始。相對於住院醫師來說，主治醫師必須對病人負起完全的責任，而門診的病患服務也需要重新學習。當時科內的人力吃緊，即使是主治醫師每個月也必須值夜班高達八個班。前一分鐘還在複習疾病發生率(incidence density rate)的概念，下一分鐘就要評估住院病患是否需要插管進住加護病房。主治醫師穿的白袍似乎更重了些，我深感過去住院醫師時期對於臨床能力的自信是種錯覺，因為每一年的經驗，都有每一年的累積，好好地多看一個病人，就又多增加了一分鑑別與應變的能力。一方面在當前全民健保體制下，我調整出合理的工作速度，兼顧看診的效率與品質；另一方面開始建立團隊與規劃特別門診，累積疾病的診療經驗。博士畢業匆匆數年過去，我又從學術回到臨床。

另一個四年過去，也又過了第二個四年，不知不覺中進入四十歲的年齡。如果學生時代有所謂的生涯規劃，那麼即使現在還不用算總成績，也至少該交期中報告了。也許寫了幾篇論文，多了個名校學位，也許看了些病人，滿足了經濟上的需要，很多的幸運讓我的醫學生涯即使稱不上功成名就，卻也是一帆風順。然而，附加在個人身上的名與利，卻令我心生不安，因為那些集中在醫生個人的功名，其實是相當不公平的社會分配現象。現代疾病的治療與照護，包含了很多護理、醫技、藥學、公衛、資訊人員的心血與付出，而病患回饋與醫療收益卻順理成章地集中在臨床醫生個人上。從取之於社會的角度來說，我享受到非常豐富的教育資源，尤其讓我以醫學之名，窺探了病人隱私的生命故事；從用之於社會的角度來看，我只安於一份穩定收入的工作，而沒有好好思考如何將所學發揮到最大的貢獻。因緣際會下，我認識了天主教的偏鄉醫院，也看到了服務人群的價值，因此固定每兩個星期撥出一天的時間到偏鄉醫院義務支援，就這麼一個起心動念，至今也進入第四年了。表面上我是無償付出，但事實上我的看診非常從容自在，也學習到更多不同族群的疾病經驗，尤其能實踐年輕時相當嚮往的那種俠骨柔情，受益最多的還是自己。很多醫師前輩，也能道出「如何做一個好醫師」，甚至辦講座、辦營隊、辦義診。然而在這一點上，我不會忘記一位棄醫從文的作家對我說，關於偏鄉服務，之所以可以在同一個地方、每年都讓義診的年輕醫師感動，是因為學長姐最後沒有一個人願意留下來。這段深刻的諷刺提醒我，不要只有蜻蜓點水，一年半載只來一次的服務，那不是真的服務，而是矯情。

如何做醫學生涯的規畫？如何做一個好醫生？其實是我二十多年來，每天都在問自己的問題。我現在終於明白，那個答案就在「每天都問自己這個問題」的歷程，因為每個階段有不同的挑戰，需要去適應去調整，沒有人能在起點就知道未來怎麼走，只能一步步把不適合自己的路線刪除，掌握住地利與天時，那麼隱隱約約地，屬於自己的路就會出現。

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