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醫病平台/如何做一個好醫生?醫師分享他的醫學生涯規畫二十年

2021-01-25 11:00醫病平台 鈺樹

【編者按】繼上星期的主題「邁入老年的醫師做什麼想什麼」,這星期我們邀請了三位較年輕世代的醫師,分享他們對醫學這條路的看法與憧憬。一位中生代的醫學院副教授誠懇地分享自己如何在行醫與研究中,探索出自己得到成就感的一條路;一位醫學院畢業快兩年,目前在接受住院醫師訓練的醫師分享自己如何步入習醫之路,並分享他如何找到行醫的「火花」;一位再一年就要畢業的醫學院雙主修博士生,從最小(細胞與分子)到最大(病人與社會)的探索,領悟到「了解自己的不足並坦然接受,是對病人負責的最佳表現」。希望這兩星期來自醫界不同世代的分享,可以幫忙社會大眾了解醫師,更拉近醫病之間的距離。

圖/ingimage
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「醫學生涯規劃」一直是初入醫學院的學生很想好好處理的「人生大事」,看到不同醫界前輩的身影,難免會去想:「我是不是也可以走上他那條路,像他一樣,有為者亦若是!」畢業至今二十年,當年眼前的典範人物,一一完成了他們在醫界的使命,而我很確定,我沒有複製出任何一個人的成功,卻也走出了頗能知足與自得的路。

在尚未接觸到病人的學生階段,我對於臨床醫學一無所知,唯一跟醫生接觸的經驗,來自於小朋友時看感冒和中學生時看青春痘的開業醫,而很明顯地,那並不符合我心目中高級知識分子的形象。大學時代,受到台灣學者李鎮源、吳成文、陳定信院士的影響,加上校內幾位沒有當醫生卻專注在生理學研究的教授耳濡目染之下,我也起而效法進入實驗室,自以為可以複製他們那一代的理想主義:放棄醫業,投入學術,所謂「醫學研究一旦有所突破,便可以救治更多的人」。我也一度以為我的人格特質過於批判、分析與憤世,沒有傾聽病人的耐心,也不會用台語與人溝通,應該非常不適合做第一線的臨床醫師,所以做科學家的選項一直是擺在做醫師之前。不過實驗室殺老鼠的生活,沒有帶來甚麼令人興奮的成果,直到五年級時,一位美國大學內科的訪問教授來做臨床教學,他從病歷寫作、身體檢查、診斷思考、到日常的回診報告,無一不嚴格要求,完全改變了我對臨床醫學的刻板印象,我才真正體會到臨床醫學更需要全方位的思考,除了演繹(deduction)、歸納(induction)之外,還要綜合式的假設推論(abduction)。我開始喜歡上了臨床醫學,尤其是那種難以捉摸的「不確定性(uncertainty)」,在醫生與病患的對話之中展開,那種人文與科學兼具的理性與感性,深深吸引著我。

實驗室失敗的經驗,反而讓我在臨床學習更加用心。自實習開始,我把自己的路定調成以臨床為主的醫師。其中一個很個人的因緣,讓我對這個決定深信不疑。實習之前,醫學生有個授袍典禮的儀式,立下誓約要做一個醫師,而我當天在典禮結束後,就在火車上,遇到了緊急救援事件,車掌廣播後只有我一個人到現場,我小心翼翼的搬出急診室學到的評估步驟,最後留下我的病歷紀錄,交給前來接手的醫護人員。許多醫生也都經歷過緊急事件,但這樣的經歷卻是在我宣誓當醫生的第一天發生!即使沒有宗教信仰,我還是很難擺脫一種命定的想法:「也許我註定要好好當個醫生吧!」

服兵役的兩年期間,是我從學生進入社會的第一課。除了讓我有機會接觸到社會不同角落的人,也讓我對當時同儕多數技巧性地逃避兵役,心生極大的不平與厭惡。這段期間的意志磨練,看似浪費時間,但是很深刻地增進我對「人」的理解。跟醫學生談起習醫的意向與動機,每個人都可以大談史懷哲式的故事,但遇到切身利益的關係出現時,真正的挑戰才開始。就像是我們不能在太平盛世,跟軍人談論戰爭時他會多麼勇敢一樣。這一課,我上的很認真,因此在履歷表上,我總是不忘這兩年的磨練對我醫學生涯的影響。

退伍後我回到熟悉的母校完成住院醫師訓練。訓練過程中,有亦師亦友的前輩,見賢思齊,激勵我思考、查書、回到病人身上驗證,歷經確診也歷經誤診,讓我紮實地成長;也有對病患照顧非常隨便馬虎,只重視個人論文及升等的主治醫師,見不賢而內自省,我也把握住自由發揮的機會,很快地學習獨立。四年的訓練,磨出我臨床實務的信心與能力,我也即將進入新的階段,需要選一個次領域做專研。臨床醫學吸引我之處,就在於多樣性,所以單一技術或疾病的次專科訓練顯然不適合我。我反倒是將臨床暫停下來,思考如何將研究應用在病人照顧上的可能性,因此我選擇了臨床研究(clinical research)。臨床研究的核心就是流行病學,當年流行病學是個冷門的領域,我很幸運的取得研究員獎助的機會,赴美進修。重回課堂的心情是興奮的,當時流行病學系主任曾經師從Olli Miettinen,他帶的「因果推論」,幾乎是當一門哲學課在上,開啟了我在這門學問上的興趣,我花了很多時間做理論的學習,並且順利發表論文,取得學位。這時我的定位,似乎又從臨床走進學術。

國外研究的磨練歷經四年,學成回國後,臨床工作的挑戰才剛剛開始。相對於住院醫師來說,主治醫師必須對病人負起完全的責任,而門診的病患服務也需要重新學習。當時科內的人力吃緊,即使是主治醫師每個月也必須值夜班高達八個班。前一分鐘還在複習疾病發生率(incidence density rate)的概念,下一分鐘就要評估住院病患是否需要插管進住加護病房。主治醫師穿的白袍似乎更重了些,我深感過去住院醫師時期對於臨床能力的自信是種錯覺,因為每一年的經驗,都有每一年的累積,好好地多看一個病人,就又多增加了一分鑑別與應變的能力。一方面在當前全民健保體制下,我調整出合理的工作速度,兼顧看診的效率與品質;另一方面開始建立團隊與規劃特別門診,累積疾病的診療經驗。博士畢業匆匆數年過去,我又從學術回到臨床。

另一個四年過去,也又過了第二個四年,不知不覺中進入四十歲的年齡。如果學生時代有所謂的生涯規劃,那麼即使現在還不用算總成績,也至少該交期中報告了。也許寫了幾篇論文,多了個名校學位,也許看了些病人,滿足了經濟上的需要,很多的幸運讓我的醫學生涯即使稱不上功成名就,卻也是一帆風順。然而,附加在個人身上的名與利,卻令我心生不安,因為那些集中在醫生個人的功名,其實是相當不公平的社會分配現象。現代疾病的治療與照護,包含了很多護理、醫技、藥學、公衛、資訊人員的心血與付出,而病患回饋與醫療收益卻順理成章地集中在臨床醫生個人上。從取之於社會的角度來說,我享受到非常豐富的教育資源,尤其讓我以醫學之名,窺探了病人隱私的生命故事;從用之於社會的角度來看,我只安於一份穩定收入的工作,而沒有好好思考如何將所學發揮到最大的貢獻。因緣際會下,我認識了天主教的偏鄉醫院,也看到了服務人群的價值,因此固定每兩個星期撥出一天的時間到偏鄉醫院義務支援,就這麼一個起心動念,至今也進入第四年了。表面上我是無償付出,但事實上我的看診非常從容自在,也學習到更多不同族群的疾病經驗,尤其能實踐年輕時相當嚮往的那種俠骨柔情,受益最多的還是自己。很多醫師前輩,也能道出「如何做一個好醫師」,甚至辦講座、辦營隊、辦義診。然而在這一點上,我不會忘記一位棄醫從文的作家對我說,關於偏鄉服務,之所以可以在同一個地方、每年都讓義診的年輕醫師感動,是因為學長姐最後沒有一個人願意留下來。這段深刻的諷刺提醒我,不要只有蜻蜓點水,一年半載只來一次的服務,那不是真的服務,而是矯情。

如何做醫學生涯的規畫?如何做一個好醫生?其實是我二十多年來,每天都在問自己的問題。我現在終於明白,那個答案就在「每天都問自己這個問題」的歷程,因為每個階段有不同的挑戰,需要去適應去調整,沒有人能在起點就知道未來怎麼走,只能一步步把不適合自己的路線刪除,掌握住地利與天時,那麼隱隱約約地,屬於自己的路就會出現。

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