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醫病平台/醫師對病人做「身體診察」的重要性!

2020-09-23 11:50醫病平台 小雄 (生了病的醫師)

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【編者按】這星期的主題是討論醫師「病史詢問」、「身體診察」的重要。這幾年來台灣全民健保普及、醫療企業化、民眾迷信於高科技檢查,而導致醫師「病史詢問」以及「身體診察」逐漸不被重視,結果是醫療品質沒有改善,卻嚴重濫用醫療資源。我們藉由一位病人分享她的親身體驗,說出「醫師的傾聽、身體檢察遠比開藥、高科技檢查令病人安心」;一位資深醫師分享自己生病以後,感慨當年醫學生時代老師如何注重「問病史與做身體診察」,而今他所看的醫師竟然都不注重這些「基本功」,只是安排他做各種高科技檢查,最後還是透過一位醫師的身體診察才得到診斷與治療。我們利用這機會,由醫學教育立場除了探討physical examination 的重要性,並建議過去沿用多年的中文翻譯「理學檢查」全面改為更達義的「身體診察」,並呼籲社會大眾能更瞭解看醫師並不是一定要做高科技昂貴的「檢查」,更重要的是能夠對醫師陳述自己的病史以及耐心接受身體診察。希望政府與醫院思考,到底健保給付制度與醫院經營者扭曲了多少醫者的行為,而增加了多少不必要的醫療資源浪費。

我很慶幸活到八十二歲,只患過敗血症住院一次,但是中年時期就開始患有三高症(高血壓、高血糖及高膽固醇)。這些毛病照常服藥,也都在掌控之中。四年前有一天去羅東夜市買潤餅,走路回家途中,突然雙腳無力,僅僅二公里路程休息了三次才走回家。抵家門後馬上告訴內人,她要我隔天去看醫生。我隔天去醫院掛號,看復健科的朋友,他摸模我的膝蓋,開了一張醫囑要我去放射科照射膝蓋,報告出來的診斷是退化性關節炎。要我做復健,也替我打二次玻尿酸,六個月過後一點也沒改善。

那時剛好內人和我要回美國休假,我請放射科醫師,複製我膝蓋的影像拿回去美國給兒子看,他是放射科醫師。兒子看完我的膝蓋的影像,跟我說我絕對沒有退化性關節炎。隨後,我打電話給一位在美國開業的同班同學,他在美東開業內科。我沒時間去看他給他檢查,在電話中他問了我不少問題,他要我用手機照我走路的姿態寄給他看,看完後給我三個鑑別診斷:吃降膽固醇(Statin) 藥引起的肌肉發炎(myositis)、脊椎神經被壓迫、早期的巴金森氏症(Early Parkinson’s disease)。建議我回台後做脊椎核磁共振(MRI)。

最簡單而容易的事是把降膽因醇藥停掉,休假完畢回台再去做MRI。回台後我馬上去看神經科醫師。讓我驚訝的是,我告訴他在美國同學的建議,他檢查也省了,就讓我去做MRI。在MRI申請單上的診斷竟然寫「遺傳性痙攣性截癱」 (Hereditary spastic paraplegia),回診時我問他為什麽檢查也沒做,為何下那樣「新奇的診斷」。他說那樣寫才不會被健保删掉。我有點生氣就走出診間。好在我可以去放射科,請放射科醫師朋友告訴我檢查的結果。「好家在」,檢查結果正常。話說回來,降膽固醇藥也停三、四個月了,二腿肌肉的毛病依然存在,我想應該不是吃降膽固醇藥(statin) 引起的,我又去看醫院另外一位神經科醫師,問診時我告訴他我得糖尿病已四十多年了,他也是不做一般的神經檢查,直接做神經傳導速度檢查,不出乎意料,他鐵口直斷我神經傳導速度比正常慢,說我肌肉無力是糖尿病引起的,開了一個月的維他命B12,說長期服用維他命B12,慢慢會有改善。

三個月後,二腳無力依舊存在,走路似乎會狼狽摔倒下去,所以走路時就常要拿拐扙。那時聽說醫院新聘一位神經內科醫師,是美國受訓回來的,我就掛號去看他。我告訴他我的問題是雙腳無力,看過兩位醫師,症狀沒改善, 脊柱MRI正常,神經傳導有點慢。他捨不得用放在桌上的錘子做肌腱反射, 就要我做肌電圖(EMG),結果也是正常。他就下了一個診斷:慢性炎症性脱髓鞘性多發性神經病變(Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropaty, 簡稱CIDP),對我來講又是一個奇特的名詞。我上網去尋找CIDP是什麼東東?結果才知道它是自身免疫病的一種( autoimmune disease)。 這種病如果用錘子做反射檢查,膝蓋及腳跟的反射應該都會消失,還要抽血及抽脊椎液作好幾種檢查,才能確定診斷,但這位醫師這些檢查都沒做,就下了這樣的診斷,真是匪夷所思。

我自己的醫院,三位神經科醫生有三種不同的診斷,內人就建議我去找舊同事看看,我就掛號去看他。初診時除問些病史外,單做神經方面的檢查大概就花了三十分鐘。譬如:來回走路給他看、用左手畫圓圈,再用右手畫圓圈等等很多項的檢查。做完了檢查,他說我醫院神經科醫師的三種診斷都不像。他要我做小腦的核磁共振,看結果後再討論可能的診斷。做完小腦核磁共振後再去看他,他第一件事告訴我小腦核磁共振檢查結果正常。我問他到底我患了什麼毛病?他的回答很老實,他說他不知道。他又補充說,檢查結果要說是早期巴金森氏症,又不完全符合它的準則(criteria)。他建議做核子醫學(nuclear medicine)的多巴胺掃描(Trodat)以確診,或開始使用抗巴金森藥物治療。我同意後者,他就給我開Carbidop/levodopa(25mg/100mg),一天吃三次,每次吃一顆。三個月後回診。他警告我要注意姿勢性低血壓(orthostatic hypotension)的可能副作用。三個月主觀上覺得雙腳沒那麼緊,走路有點進步,沒有副作用發生。回診時他又花了將近三十分鐘,做神經檢查,也叫我來回走路給他看,又不預警推我,測試我的平衡感。檢查結果,他很滿意,確定我是早期巴金森疾病,建議我增加藥量,每天四顆。兩天後每天早上血壓升高至200mmHg/80mmHg,白天也都在170-180mmHg/70-80mmHg之間,兩、三個星期心臟科醫師換藥,調劑量都無效。老實說,我沒告訴他我在服用Carbidopa/levodopa,好在我記得levodopa在人體內分解為dopamine,是治療低血壓的藥。我把Carbidopa/levodopa停止服用,一星期內血壓恢復正常,我才慢慢恢復Carbidopa/levodopa 每日三顆,現在己不影響我的血壓了。

記得學生時代,老師上身體診察(Physical Examination)第一堂課時說,「做詳細的體檢及病史的詢問」,幾乎70%已經知道病人得什麼病了。難道「身體診察」隨科技的進步已被淘汰了嗎?我醫院的神經科醫師似乎不用醫學最基本的身體檢查就可能做出奇特的診斷,眞是天才!我的老朋友每次花三十分鐘,最後做出正確的診斷是食古不化?我知道多花時間做身體診查,就少看病人,不知少賺多少錢?

我寫這篇文章的用意,是要提醒醫生們身體診察的重要性。另外一點是「醫生當病人的錯誤」,我沒告訴心臟科醫師我服用levodopa,讓我的心臟科醫師不知所措。其實也可怪我的老朋友神經科醫師。我告訴他此事,他也自責有經驗(seasoned)的醫師有時也會忘記提醒病人藥品的交互作用(drug interaction) 。 最後我要向在美國東岸開業的同學致敬,他從我寄給他的錄影帶,看我走路的姿態,就把早期巴金森氏病考慮為鑑別診斷。

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退化性關節炎
身體診察
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