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醫病平台/「自律神經失調」並非正式診斷! 精神科醫師談「身心症」對病人的影響

2020-09-11 11:50醫病平台 陳嘉新(精神科醫師)

圖/ingimage
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【編者按】這星期的主題是「不同背景醫師的不同看法」。一位深具歷史社會專業背景的家醫科醫師與我們分享他對醫病關係的獨特見解,希望強化原有的醫學教育,讓「民族誌」成為營造「醫生緣,病人福」的重要工具。麻醉科醫師在說出他對各種不同專科醫師的看法之後,歸納出一句頗富哲理的話:「醫病雙方是一體兩面,彼此的態度才是真正決定雙方是否有『緣份』的最重要因素。」精神科醫師對時下似乎最夯的診斷「自律神經失調」做出饒富創意的詮釋,並道出目前尚有某些精神科診斷仍很難讓病人或家屬接受的現實。

近年來,台灣開始流行起「自律神經失調」的說法。從電視上的健康節目到診所前的紅布條,到處是「自律神經失調」的字樣。自律神經失調並不是個正式診斷,但也不是瞎掰的空泛術語。當這個詞彙在醫師與病人口中反覆出現的時候,到底意味著甚麼意思呢?

我曾經對此訪問過不少大醫院小診所的中西醫師,當中有些也是臨床研究者;同時我也蒐集了網路上自稱患有自律神經失調的病人故事,而且親自訪問過幾個因深受自律神經失調所苦而主持網路論壇,希望能夠造福其他患者的人。由醫病兩端的陳述與分析,我逐漸發現這個流行語的複雜之處;而這個複雜之處,對於台灣當下的醫病關係來說,頗有其特殊意義。

首先,不少醫師跟我表示,自律神經失調省去他們很多解釋病情的麻煩。這些被稱為自律神經失調患者的臨床症狀,在很多精神科的開業醫師眼中,多半可以歸類於焦慮、憂鬱的身心表現。但是要解釋患者有焦慮症憂鬱症,對於醫師或者病人都是很大的負擔。一方面,精神疾病還是帶有汙名的負面效益,要醫師告知病患他們的多重身體表現可能是焦慮症、身心症或憂鬱症的症狀之一,有時也難以開口;就算醫師開了口,說明目前的臨床診斷是這些輕型精神疾患,病患也可能否認這些身體症狀與精神狀態的關聯,而傾向於以身體病理的方向去理解自己的不適。另一方面,對於非精神科的臨床醫師來說,要斷言求診病患有精神疾病也不是件很有把握的事情,但是患者的表現症狀有時候難以單一醫療診斷概括說明,有時候在診療工具仍有侷限的情況下,也難以進一步確認診斷。整體來說,在這種難以診斷、不知診斷或者不能言診斷的情況之下,給患者一個含糊但不撒謊的診斷,似乎也是一個合理的選擇。

自律神經失調並不是台灣的特產,而可能是由日本傳入的術語。在當前台灣的自律神經失調論述中,許多自助書籍都是由日本著作翻譯而來;這個概念在日本的心身內科也早已流行許久。自律神經是身體裡面的一套獨特的神經系統,無法全然以意志控制,因而有「自律」之名。它可以區分出交感神經與副交感神經兩個次系統,這兩套次系統分布廣泛,相互拮抗,藉此支配著許多維生相關的重要器官,如心、肺、血管、腸胃等等。自律神經系統因此對生命維持、生理運作、生活品質都相當重要。當自律神經系統的活動因為各種原因出現障礙的時候,身體的功能與運作就會出現困擾。然而這些功能性的障礙不見得伴隨著結構上的病理,臨床表徵也多變,或者難有清楚測量而能確切驗證的檢查,所以在當前以病理生理為基礎的正式診斷系統中,這些症狀就變得難以分類,而只能用支配這些身體器官的神經系統障礙來給一個病名。

對於醫師來說,這或許是個姑且與之的暫時病名;對於病人而言,這卻是他們重新定義自身的依據。醫病關係當中有一個重要的時刻,就在於醫師開口告訴病人臨床的診斷。告知診斷也就告知了病人一個新的身分:「你得的是糖尿病」(「你是糖尿病病人」)、「你得了愛滋病」(「你是個愛滋病患」)。當醫師說了前面的句子,病人就聽到了括號後面的句子。對於醫師來說,前面這個句子是個臨床評估後的客觀結果;後面那個隱而不言的句子,卻是病人主體身分轉變的重要宣告。

這是為什麼受訪的病人幾乎清一色地認定自己就是個自律神經失調的病人,並且會仔細回想、找出佐證,來說明自己的自律神經系統為何在過去的某個時間忽然棄守正常規律,不能和諧調節的理由。需要注意的是,病人倒也不是這麼被動地被醫生給定診斷之後,就接受某某病人的新身分認定,而是綜合醫療資訊、自身體驗、社會互動之後才產生的自我選擇。但是當病人選擇了一個並不是正式診斷的身分,就對醫病關係造成了一種有趣的斷裂:醫師說一個病人是自律神經失調可能是個為了臨床溝通而不得不然的權宜措辭,但是打在健保系統裡面的診斷並不是這個(因為也沒有這個診斷可以鍵入);病人自我認定患有自律神經失調,雖然並不否認自己的症狀有情緒、壓力的相關性,但最終病理之所在還是在神經系統上面。

這簡直就是「一個神經,各自表述」的臨床互動版本,但是當醫病雙方操用的語言並不是同樣意義的時候,我們不禁要問:這對於治療行為與後果究竟會有什麼影響呢?在失調的神經背後,臨床上還有機會討論壓力調適、焦慮憂鬱情緒等議題嗎?還是就只能循著神經失調的脈絡開藥或者生活呢?又或者說,也許我們對於這些自律神經失調「就是身心症」這個假設,本身也值得被挑戰呢?這些問題並不在我原先的好奇範圍裡,但是隨著研究推展,我卻開始覺得這些問題越來越有趣了,也許值得寫另一個研究計畫來繼續弄懂下去呢!

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神經系統
憂鬱症
焦慮症
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