親愛的網友:
為確保您享有最佳的瀏覽體驗,建議您提升您的 IE 瀏覽器至最新版本,感謝您的配合。

煮水後有「茶垢」=水質不好?專家指出南北水質差異

醫病平台/醫療的浪漫?病人的福祉? 三個懷舊醫療行為的現代反思

2020-05-20 11:10醫病平台 羅彥宇(神經科醫師)

圖/ingimage
圖/ingimage

【編者按】這星期的主題是「醫生怎麼想」。一位畢業將近二十年的醫師道出「女醫師」在職場鮮為人知的諸多感觸;一位稍長幾年的男醫師對三個「懷舊醫療行為」提出與眾不同的獨到見解;一位畢業將近四十年定居美國,中間曾經回國服務一段時間,而又回美服務的女醫師仍然心繫台灣的醫療問題,提出發人深省的對台灣護理工作環境的建議。希望這三篇文章可以讓大家更了解醫生對事情的看法,也增加社會對醫師的了解。

從踏入臨床習醫開始,心中總有個「良醫」的典型,作為自己努力的目標:抽絲剝繭地病史詢問、鉅細靡遺地理學檢查、不計名利地走入偏鄉。我的生涯規劃選擇了神經科,理由是浪漫的,據聞神經科是當醫院停電時,還可以繼續看病的專科,因為憑藉病史、觀察、聽診器、叩診錘,十之八九可以達成合理的診斷。從實習以來的二十年行醫也都是在花東,某種程度上也滿足了自己朝向「良醫典型」的追求。二十年來,醫學知識累進的速度驚人,疾病的診斷與治療科技一日千里,無論醫學教育再怎麼強調一般醫學的重要,所有專科其實都更為次專科化,甚至一般醫學的本身,都成了一門專科。猶記當年老一輩的醫生還批評我們這一代的訓練不夠紮實,因為他們以前都自己做抹片染色看血球;到了今日,現代化的檢驗項目何其繁雜,即使是站在第一線看病的醫生,也不可能熟悉所有原理,更何況動手自己做。我不禁對自己曾經憧憬的那種「從頭到尾靠自己」的、個人英雄式的「良醫典型」感到懷疑,以下我想用三個事例來重新思考,究竟我們看重的,是醫生個人的浪漫情懷,還是病人的健康福祉?

一、一次性的義診:我們經常聽聞,某某醫院團隊又到了某某偏鄉進行義診,醫生護士熱情地為在地的居民看診,醫學生也都親臨現場,一整天下來,大家帶著滿滿的感動,居民也十分感謝醫療團隊的造訪,最後圓滿結束。事實上,這樣的一次性義診到底幫忙解決了多少醫療問題呢?首先,義診醫療成員的背景,多數是長年在大型醫院高度分工的專科醫師,而非熟悉基層文化的家庭醫學科醫師,有些甚至長年不在第一線檢查病人,其實並不適合處理一般性醫學問題;再者,義診當下遇到的病人主訴,也許不見得要動用貴重的儀器設備,但經常需要一段時間追蹤才能判斷,就算這位義診的醫生經驗非常豐富,病人的治療也需要一段時間追蹤,以確保診斷正確以及治療成功。在醫院的看診系統裡,可以查詢病患過去的檢查與用藥紀錄的情況下,我們還是需要相當時間的觀察,才有一些把握,因此我實在很難想像,要如何在一次性的義診中,就能做出令人放心的診斷;第三,義診的誤診該如何究責呢?正常的醫院體系下,同時有醫師、藥師、護理師、醫檢師、放射師等等層層把關,也都難免發生錯誤,醫療行為總是暗藏不確定性,但是至少在現行體系下,病人方有機會獲得救濟,醫療方也能從中檢討避免再次發生,也就是符合「當責」(accountability)的實踐。但是一次性的義診,並沒有系統性蒐集當中醫療行為的細節,結果無論是好是壞,都難以究責,我們甚至可以說,一次性的義診為病人帶來的是更多醫療風險。

二、數十年如一日的老醫生:新聞報導,年過九十的小鎮醫師,仍不忘初衷,在地方上為病患服務,數十年如一日的溫馨故事。情感上,我們會因為老醫生的堅持而感佩,我們也相信,對病患有自小到大的了解、家族特性的了解、以及生活環境的了解,都有助於病情判斷。雖然現代高齡又活躍的老人越來越多,但是過了八十歲、八十五甚至九十的年齡,獨自一人,沒有電腦化的病歷管理,沒有清楚的藥物配給系統,沒有充足醫技護理人員後援,這樣的行醫模式,真的是年輕醫生應該學習的典範嗎?且不論他個人健康是否能夠駕馭,這樣的行醫模式,真的是我們社會所需要的嗎?這讓我回憶起在教學醫院裡,也有非常年邁資深的醫師,幾乎是我的老師的老師的老師,即使拄著拐杖,甚至需要助理陪同上下電梯照顧安全,也堅持要看診。這樣的堅持,在我看來,已經不再是以病人福祉為優先的堅持了。體力上與腦力上我們都有極限,從老人的觀點看,一直維持正常的工作習慣的確有益身心,但是從病人的觀點看,我不確定這樣的行醫模式是令人放心的。今年一月的美國醫學會期刊(JAMA)就有耶魯大學發表的一篇短文,為141位七十歲以上仍在執業的醫師作認知篩檢,發現13%已有明顯的認知障礙,不適合繼續行醫,卻從未發覺。以台灣的民情,我想沒有人敢驚動這樣敏感的神經,因為能夠做出這樣決策的人,通常是醫療體系最高管理者,卻也同樣是利益相關者(stakeholder)。對於這樣的老醫生們,我們不忍苛責,但是這種懷舊式的醫療行為,也應該受到醫療同儕的監督,才能保障病人的安全。

三、單靠徒手的理學檢查:記得以前聽過一位南部的基層醫師,精熟徒手的理學檢查,他曾自述巧妙地叩診,測度肝臟有幾個指幅長,並且聽音辨位,找到肝膿瘍的位置,一針見膿,有如神技。剛進入臨床時,資深的老師教導,不論病人是甚麼主訴,都要做好完整的理學檢查,也一定要包括肛門指診。我當時抱著DeGowin’s Diagnostic Examination一書,自我期許要好好練就這個基本功。如今我對於照顧神經科疾患,已有相當的年資,也處理過合併有心臟、肝臟或腸胃的問題,但是我到了病床前,若不是腸胃的問題住院,肛門指診實在難以啟齒;而對於叩診肝臟找到肝膿瘍、聽細微的心雜音、用手電筒觀察頸靜脈的起伏波型等,我依然沒有甚麼信心。當然我也不認為磨練徒手檢查就能超越超音波,換句話說,現在超音波的角色,其實就是過去的聽診器罷了,有更好卻不昂貴的工具,我們就應該更快適應新的工具,讓病患在更舒適的狀況下得到正確診斷,而不需要把自己高強的技藝建立在病人誤診的風險上。過去約翰霍普金斯大學的內科教授Philip Tumulty,於1970年新英格蘭醫學雜誌的一篇文章「What is a clinician and what does he do?」寫道:「去爭論病史詢問比理學檢查重要,或是理學檢查比影像掃描重要,是一件愚蠢的事。有關病情關鍵的資料,可以用任何方式呈現,真正的好醫生是為求事實,而不放棄任何可能的線索。」過去那些神乎其技,其實是不得已的存在,如果醫生真正在乎病人的福祉,他會在身旁有限的資源裡選擇一個對病人最好的,而不是選可以讓別人覺得他最厲害的。

不可諱言,我對於能夠不計功名、數十年如一日、雖千萬人吾往矣、俠骨柔情式的「良醫典型」,依舊心生孺慕與崇敬,但是孺慕與崇敬之餘,我也很清楚自己的偏見,過去醫生個人的浪漫行醫,其實潛藏許多必然會發生的錯誤,但是受限於我們後人能夠追溯的視角與材料,現在所知道的,都是篩選後的成功事蹟罷了。我們其實不曉得,那次的義診做了多少錯誤的診斷,老醫生開錯了多少次藥,那位妙手神醫又扎錯了幾次肝膿瘍而造成致命的意外。時空背景已經不同,醫生個人的浪漫情懷,不該高過對於病人健康福祉的維護,畢竟現代的社會裡,早就沒有什麼是屬於一個人的成功了。

醫病平台
醫病關係

醫病平台

由老、中、青醫師及非醫界朋友發起的「醫病平台」,期待藉此促進醫病相互理解,降低醫病認知差距,減少誤解及糾紛,找回醫病之間尊重與信任的美好。期改善醫師診療行為、民眾就醫態度,進而帶動改善醫療政策、環境及品質。 歡迎各界踴躍投稿、討論齊進步。 如蒙賜稿,請寄:DrPtPlatform@gmail.com
文章字數1500-2000,因篇幅有限,本報保留刪節權,一經採用,刊出後奉上薄酬。 來稿請附真實姓名(如欲以筆名發表,煩請註明筆名與真實姓名)、簡單的自我介紹、身分證字號、通訊及完整戶籍地址(包括里或村、鄰)、聯絡電話和電子信箱,以及銀行(註明分行)或郵局帳號,也可直接贈與「醫病平台」。

同類文章

醫病平台/採訪李明亮教授 求學經歷分享,在從醫的路上從未停止學習

名醫與疾病的對話/天旋地轉發作三次 親身經歷才知暈眩症多可怕

醫病平台/醫病平台一周年——介紹「醫生」這幅名畫

醫病平台/新手談「醫病溝通」藉由醫病關係的建立 幫助病人更省力達到理想生活

醫病平台/醫病關係的異化 能否多一點點的同理心

醫病平台/後疫苗時代的疫苗策略:我們準備好了嗎?

醫病平台/為何需要「國家兒童照護網和南部兒童醫院」?

醫病平台/醫療不平等和疾病的過去與未來

醫病平台/跨性別是跨越了什麼?從各學界觀點來看性別多元

名醫與疾病的對話/爺爺病逝過度傷心 不知憂鬱症竟已上身

醫病平台/「你是他的誰?」——同志就醫時會遇到什麼問題

畫手術插圖開啟肝臟移植志業…陳肇隆的第一例換肝手術,竟是冒著坐牢風險完成的

醫病平台/同性戀都可以結婚了,我還是對同志一無所知?

醫病平台/醫師,是一個需要經常自我反省的行業

醫病平台/隱藏在醫者內心底層不能說的秘密!

醫病平台/「病人說了些什麼,醫師聽到些什麼?」讀後心得

醫病平台/醫生就像是鎖匠 解開病人深鎖的心防

醫病平台/醫病溝通!化解病人負面情緒的教戰守則

醫病平台/實習醫師細心的陪伴並說服阿嬤治療 感動病人家屬

醫病平台/以西醫的角度來探討「氣功的迷思」

醫病平台/以BMW促進健康減碳救地球

醫病平台/簡樸生活保證健康,減碳救地球!

加護病房看盡生死 護理師:願當志業

醫病平台/人工關節術後金屬過敏

醫病平台/自體免疫疾病與過敏體質

醫病平台/病人不愉快的就診經驗 期許醫病關係互相尊重!

醫病平台/疫情中的你和我,「救人的醫師」同時也是「令人懼怕的潛在感染者」

影/71歲熱血醫犧牲午休出診180人 為國家月省百萬

分秒必爭!這項工作攸關患者性命 卻連醫師都覺得殘忍

醫病平台/後防疫時代的公衛體系:挑戰才開始

猜你喜歡

「屍速列車」女星不敵胰臟癌病逝 享年46歲

人生舞台謝幕!前總統李登輝病逝北榮 享耆壽98歲

死前曾痛苦掙扎 羅霈穎雙腳不自然凹折

「媽媽對不起,我不知道急救會讓妳七孔流血...」醫師急診室觀察:有這種家人,是病人生不如死的開始

羅霈穎房內不明藥物查到了 服用過量恐昏迷

中市議員張彥彤全家鉛中毒 父親前議長張宏年住院中

致癌危機! 食藥署下架36款胃藥 8月1日起全面禁用

最後兩天靠強心劑在撐 曾文惠緊握李登輝手送最後一程

羅霈穎疑猝死家中 鑑識人員採證完畢遺體送二殯暫存

李曾文惠、媳婦張月雲步出翠山莊 探李前總統

網路瘋傳李登輝過世 北榮澄清:仍在住院狀況不佳

阿輝伯生命最後十天 北榮團隊與家屬討論安寧

鉛中毒案/中醫診所竟用硃砂調劑 衛生局勒令停業1個月

最好的休息之道其實是去運動!神經科學家告訴你原因

傳李登輝頻洗腎 醫師:加護病人常用

天然手工皂對肌膚好? 揭開你必須知道的4真相

3種水果、海鮮風味香料恐致癌 食藥署擬禁用

阿勃勒果實傷肝 明年起禁食用

名醫與疾病的對話/天旋地轉發作三次 親身經歷才知暈眩症多可怕

鉛中毒盛唐中藥 胡志強:夫妻曾吃過沒有不適 調養效果很好

熱傷害,別上身/遠離熱傷害 煮綠豆湯有祕方

熱水澡和冷水澡哪個對健康比較好?研究實測結果揭曉

「別讓他老人家痛苦」曾文惠緊握李登輝的手送最後一程

北榮指李登輝狀況「沒有變化」 李曾文惠今再赴北榮

台大前教授王曉波77歲辭世 海峽評論將舉辦追思會

李登輝12根心臟支架不是最厲害 56歲的他10年裝67個

急救保命必收藏!身體的6大急救穴道有助緩解不適

釀鉛中毒...硃砂早禁用 醫師疑誤用鉛丹

冰箱沒殺菌作用,只能裝七成滿 譚敦慈:冰箱收納記得這些要訣

李登輝住院傳病情惡化 妻曾文惠赴北榮探視

羅霈穎獨居猝逝 專家籲獨居者裝緊急救援系統

商品推薦

贊助廣告

留言