醫病平台／社會民眾的期待與「司法精神醫學 」專業判斷之間的落差

【編者按】最近嘉義鐵路殺警案的一審宣判，引起台灣社會的震撼以及各方人士的異議紛紛，也凸顯了司法精神醫學的專業判斷要讓社會大眾了解，仍有很長的艱辛路要走。我們即時登載三位精神科醫師發表他們的看法：一位精神科醫師第一時間來稿，表達他對這事件可能加深社會對精神病人誤解的隱憂，而指出矯正錯誤的觀念、歧視、汙名化是台灣社會應該努力的方向。我們接著邀請兩位這方面的專家學者：一位資深精神科醫師介紹早期如何發展台灣精神鑑定工作的拓荒史，並語重心長地呼籲，提升精神醫療的門診、住院及社區醫療的完整性，可以降低此傷害；一位中生代參與司法精神鑑定工作多年的精神科醫師提出其呼籲：要達到社會安全網之理想，需要多層次與多部門之防制觀點，而不是只有精神醫療系統之努力就可以做到。希望我們的共同努力，可以提升社會大眾對精神疾病的認識，消除因不了解引起的恐懼與偏見，也幫忙台灣社會大眾以及非專長於這方面的醫護人員更了解這錯綜複雜的專業問題。

最近嘉義鐵路殺警案一審宣判，引起軒然大波。社會輿論對承審法官及精神鑑定醫師大加撻伐。顯然，社會及民眾的期待與專業判斷之間有很大的落差。

我於1970年進入台大醫院神經精神科接受專業訓練，有幸跟隨林憲教授學習司法精神醫學的理論與實務。到2004年退休為止，司法精神醫學仍一直是我關心的領域。值得欣慰的是2017年台灣司法精神醫學會正式成立，成為精神醫學領域裡的一門次專科。精神鑑定是司法精神醫學最早的一項實務工作。台大醫院精神部五十週年出書「五十載浮沉」，根據該書林吉崇教授所寫「日據時代精神病學史」（pp 48-61），台大醫學院前身台灣總督府醫學校於1917年首度由精神科專科醫師中村讓講授精神醫學。當時台灣並無精神病患可供實習，中村讓只好以自己經手的鑑定報告作為教材。當時法院訴訟事件中，有關精神病的鑑定皆由中村讓執行，一個病例的鑑定約需一到三個月的時間，並須以二十頁到五十頁的書面報告呈送法院。近日來嘉義鐵路殺警案鑑定醫師沈正哲受到極大的壓力，讓我感觸良深。台大醫院長期接受司法單位委託的精神鑑定工作，也一樣會有來自外界的壓力。

有過一個兒子用領帶勒死父親的鑑定案例。弒父被認為大逆不道，更何況被害者是大學教授，整個社會氛圍認為應重罰逆子。承審法官接受精神鑑定書對加害者犯案當時精神狀態的報告，判決加害者免刑責，並令入適當場所治療。判決結果引來輿論譁然乃意料中之事。另一個鑑定案也是用領帶殺人的案件，這次是父親以領帶勒死子女，案發當天就安排住院精神鑑定。因加害者是知名教授，社會氛圍期待鑑定結果有利於加害者。有些單位甚至動員「學者(非精神科)」在鑑定仍在進行期間，透過媒體表達意見，認為加害者犯案當時的精神狀態已達「心神喪失（當時的法律用語）」，應與免除刑責。承審法官根據鑑定報告書判決可減輕其刑而非免其刑責。結果引來鑑定醫師專業不足的批評。上面所舉兩個例子都是台大醫院的鑑定經驗。經過這麼多年（約有半世紀了），故事仍舊一再重演。司法精神醫學的專業判斷要讓社會大眾了解，仍有很長的艱辛路要走。

其實在早期，連司法單位也常對精神鑑定報告的專業判斷提出質疑。經過溝通解釋，雙方都獲得顯著互信了解。以現行制度來看，精神病患涉及刑事案件送精神鑑定時，法官須等看過鑑定報告書再參酌做判決。這在實務工作上會帶來一些困擾。鑑定工時若拉長，會拖延法院的判決時程。而要縮短鑑定時程，就會給鑑定單位帶來工作壓力。此外，以現行鑑定費用給付來看，精神鑑定是吃力不討好的工作。如何減輕鑑定時程壓力，以及給付合理的鑑定費用，都是應再加以改善的實務工作。台灣的現況是精神鑑定由法院指定委託醫療單位執行。有的國家對刑事案件的精神鑑定，除了司法單位公設的鑑定醫師外，被告也可再自行找精神科醫師鑑定，其費用就由被告與醫師視案件的複雜度商量敲定。在減輕鑑定時程及工作壓力方面，特別是考量被告的醫療人權上，若有司法與醫療兼顧的司法精神病監，一方面被告住進該場所可獲的該有的精神醫療，另一方面同時進行精神鑑定。住院精神鑑定可以做得比門診精神鑑定更周詳，也可解決鑑定期間被告的治療空窗期問題。遇複雜困難的個案，可視需要延長鑑定時程。

精神病患的暴力事件，不論是對內傷害自己，或對外傷及別人，比較多是發生在治療空窗期。提升精神醫療的門診、住院及社區醫療的完整性，可降低此傷害。更重要的是要提升社會大眾對精神疾病的認識，消除因不了解引起的恐懼與偏見。台灣的玉里鎮以及以社區精神醫療聞名世界的比利時基爾鎮（Geel，又叫Gheel故又譯赫爾），其居民中將近半數為精神病患，且多數診斷屬思覺失調症。鎮民之間因彼此認識瞭解而能長期和睦相處，此情形在玉里鎮已超過半世紀，在比利時基爾鎮已超過七百年。有機會可去走訪，旅遊兼增廣社區精神醫療見聞，一舉兩得!

精神科 思覺失調症

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