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醫病平台/遇醫療兩難時,回到「以病人為中心」的初衷

2020-04-24 11:04醫病平台 林進嘉(精神科醫師)

【編者按】這星期「醫病平台」是以「病人與醫師的由衷之言」為主題。一位文字工作者由本身罹患癌症的經驗,說出病人的心願:「如果藥師、醫檢師、醫護人員能多一點點同理,多幾句的問候或安慰、說明,也許病人也不會有那麼多的煎熬。」另一位癲癇病人則坦然向醫師道出她內心的矛盾,一方面自己仍然無法跨越這疾病所帶來的心理障礙,但另一方面卻希望:「有人主動與我分享周遭病友的經驗,會讓我覺得溫暖而不孤單。」精神科醫師分享自己習醫的心路歷程,透過不斷自我省思與同儕間互相的分享提醒,希望回到「怎麼做對病人最好」的習醫初衷。

從事精神醫療近三十年,雖不斷自省、也教導年輕醫師要「以病人為中心」(patient center)去思考、作醫療決定。但這看似簡單的事,其實並不容易。

那天上午護理師報告,某病人在病室廁所吸菸,要求他把剩餘的香菸和打火機交出,病人不僅否認,態度也一副無所謂的樣子。於是請住院醫師跟病人會談,說明病房不能抽菸,一方面是基於菸害防制法規定,一方面是因為打火機的存在與抽菸的行為,如果造成火災,對封閉式的精神科病房風險很高。病人表示瞭解,但否認還有香菸與打火機。下午該病人病室又有菸味,在護理師安檢、堅持下,病人才交出香菸和打火機。住院醫師來報告說,病人似乎不在意被查出香菸、打火機,護理人員很擔心病房火災風險,是不是該讓他出院?

這是一個困難的決定。

該病人是一個42歲、憂鬱症合併酒癮的患者,因長期酒癮、憂鬱交纏且未曾接受治療,造成失業、離婚、肝病、多次酒駕,與父母的關係也日趨緊張、瀕臨破裂。本次是因為無用、無望、無助感,企圖自殺被警消送來住院。經治療,憂鬱症狀雖稍改善且已無酒精戒斷症狀,但其無用、無望、無助感仍在,出院雖不至於馬上自殺,但再度飲酒機率很高,而這又會讓他的憂鬱與社會、家庭、心理壓力更難處理。

「可是,不讓他出院,萬一他又犯,造成火災,而且護理師方面的壓力很大。」住院醫師說。

我先跟住院醫師說了一個往事:那是我在台大精神科病房照顧的一個國三女生,人很聰明,但情緒困擾、無法控制自己行為,情緒行為問題導致父母筋疲力竭,無力相處,關係惡劣,而來住院。她沒有自傷傷人病史,所以我們會給她一些治療性、適應性外出,也訂定行為契約去約束她。但,她每次外出前承諾回來的時間,常常做不到。護理師很困擾、也很生氣,認為她一再打破契約,住院有什麼用,應該給她出院!身為資淺的第二年住院醫師,實在很難擋得住資深護理師的要求與壓力。不過,初生之犢的我,在團隊討論時提出了我的看法:「這個病人無法控制情緒、行為,就是她的疾病,如果我們因為她目前這樣,就要她出院,等同放棄她,那我們就跟她那非精神醫療專業的父母不是一樣。而且台大醫院精神科病房無法接受、治療她,她出院要去哪裡治療?」讓我印象很深刻,那時督導醫師宋維村教授給了我一個終身受用的勉勵:「做醫療決定時,你能夠以『怎麼做對病人最好』作為考慮,很好。」那個病人後來治療出院後,順利完成高中學業,還進入一所不錯的大學。

回到現在這個病人。我跟住院醫師說,其實,決定讓病人出院很簡單。反正是他自己違反病房規定,而且是牽涉到公共安全的規定,又不願意說實話;他不是精神病患者,有意思行為能力,且無立即自殺風險,出院似乎沒關係。但是,這次是病人第一次接受精神科醫療,本次住院對原本人生充滿無用、無望、無助、挫折感的病人而言,是一個有正面意義的希望——病人開始有想治療的動機、其父母親對病人有新的期待與關心、病人也知道有一群醫療團隊人員誠意地要幫助他。如果在這種情況(犯規、被抓、處罰)下,被出院了,不僅原本住院的正面意義完全消失,反而這次會變成一個負面的經驗,加深病人的挫折感與無用感。所以,要他出院對病人好嗎?住院醫師對於病人態度與火災風險仍有疑慮。後來我們約母親、病人一起會談。媽媽很擔心病人這樣出院後情況更糟,病人則坦承菸癮比酒癮還難忍耐,也表示歉意,承諾願意配合治療。當然我們把他留了下來。

後來跟住院醫師討論這個案例,為什麼會想要讓病人出院?是怕吸菸造成火災多?還是對病人無所謂的嘻皮態度不舒服多?這是一個有趣的問題。

在精神醫療裡,我們常常喜歡說同理心(Empathy),亦即要設身處地站在病人的立場去想事情,但卻往往會被自己的立場影響,尤其是醫療人員在面對病人挑撥的言行態度,而失去自己的專業、中立(Neutral)態度時。

以此個案為例,一天抽兩包菸的人突然不能吸菸,其菸癮確實很難忍耐;一個42歲的人偷吸菸被發現,馬上要承認錯誤,對某一些人來說也不是件容易的事。如果我們無法同理病人的這種情形,以警察抓小偷心態「抓到了」,「義正辭嚴」地抬出「法規」,「依法行事」,便容易發生類似「五歲小孩騎腳踏車撞到特斯拉汽車,被警察施行酒測」的離譜情事。當然,菸癮大不代表可以在病房吸菸,同理心也不代表病人可以在病房吸菸又不承認是合理的,而是要思考,我們是否給予足夠可以減少菸癮的協助?我們的會談討論場景,是否讓病人有足夠的空間去承認、接受自己的錯誤?

病人的言行舉止,常常會影響我們應該具備的中立態度。所謂的中立態度,指不是用親戚朋友對待病人的態度,而是用精神醫療專業,從生理、心理、社會(Bio-psycho-social)層面,去關心幫助病人。所以我們比較不會被病人的言行態度所影響,也不會像親友一樣被病人的某些言語行為「激怒」而生氣。這有時是一個很大的挑戰,尤其遇到邊緣性人格(Borderline personality)的個案時,醫療團隊成員間容易不自覺被病人分裂(Spliting)而產生不同的意見,這需要不斷自我省思與同儕間互相的分享提醒,而最終做醫療決定時,還是要回到「怎麼做對病人最好」的初衷

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