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醫病平台/標準病人與真實人生

2019-04-22 10:57醫病平台 盧敬文(家醫科住院醫師)

學院裡透過OSCE的客觀測驗,建構標準的病人,臨床則透過病歷寫作建構合法的醫療實...
學院裡透過OSCE的客觀測驗,建構標準的病人,臨床則透過病歷寫作建構合法的醫療實作想像。真正花費在病人身上,了解病人對治療期待和意願的時間剩下多少? 圖/ingimage
對著多設定為生理男性的假人模型,講出標準的術語,「先生、先生」對比鮮少出現的「小姐、小姐」,「我幫你放一下鼻胃管」、「我幫你放一下尿管喔,會有點痛,忍耐一下喔!」筆者的OSCE(Objective Structured Clinical Examination,客觀結構式臨床技能測驗)表現一直都低空飛過,畢竟評分的人不是對面的標準病人,而是隱身在中控室的考官,每項技術或問診的考驗都只有一次機會,不容許出錯。幸好當年醫師國考的OSCE只是試辦,工作後和真正的病人對話時,反而不會緊張,因為和自己照顧的住院病人互動總是來來回回,而非萍水相逢。即便上工的第一次值班就送了病人進加護病房,多日後也能釋懷,因為病人後來仍舊順利出院,人生很長,不像考試是一試定終身。

很多事情必須要反覆在假人身上練習,因為學長說:「放NG(指鼻胃管)的contraindication(禁忌症)是哪些?一定不要放的,要不然一支就是三千萬,最近急診又有發生放到肺的。」藉由OSCE練習是好是壞?透過擬真假人練習技術,道德上我們似乎進步了,但強調客觀和標準病人,我們好像越來越遠離真實的病人了。醫學生一直在課本、文字或練習中認識到並背誦各種「典型」表現,卻在病人身上辨識「變異」,並發現疾病的典型表現在世界上可能還比較少見;若病人的症狀非常「典型」,反而會讓人覺得很稀奇,也許還能寫份個案報告(case report)。

在重症且沒有家屬陪伴的病人身上進行侵入性處置,如在加護病房的病人身上放置中央靜脈導管,可能比在病房裡壓力來得小。可是為什麼現在做什麼處置,都會擔心出問題呢?值班時的壓力為何如此強烈?害怕家屬抱怨、投訴,或者被家屬認定是我做了什麼事情讓病人病情變化,時常發現他們在辨識我識別證上的名字,值班時的醫病關係相對短暫、臨時且不穩固,對雙方都不是舒服的情境。

聽同事說,現在的內科醫師,除了有較多介入性處置的心臟科、胃腸科頗為熱門外,也有人願意走重症醫學來守加護病房。加護病房環境比病房單純,是個「乾淨」的地方(雖然反而常見院內感染的多重抗藥性細菌),病人多半在沉睡,家屬只在固定的會客時間出現,少有干擾醫療實作的外在因素,但與病人溝通的時間也減少許多。

大老總愛強調醫病溝通,但大家都沒有留時間跟病人溝通,總是能少說幾句、就少說幾句,因為多說多錯。教學的醫師說:「病歷已經不重要了,雖然以前大老說病歷很重要,現在就只是為了評鑑。但還是每天要寫,不要copy and paste(複製貼上),因為被告的時候,查封複製病歷的時候,你就來不及改了。」學院裡透過OSCE的客觀測驗,建構標準的病人,臨床則透過病歷寫作建構合法的醫療實作想像。真正花費在病人身上,了解病人對治療期待和意願的時間剩下多少?在鼻胃管、中央靜脈導管、心肺復甦術、導尿管、氣管內管之間打轉的日子,筆者疑惑醫療到底又是什麼?

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