醫病平台／我的身體，我決定？

我在整形外科跟陳醫師的門診時，曾經遇過一位病人，讓我印象很深。她是一位四十歲左右的女性，求診的目的很特別，是希望陳醫師替她切除健康的乳房。原來，她年輕時做過矽膠隆乳手術，中年後身材變得較為豐腴，已有了縮胸的念頭。不料最近發現左側乳房罹患乳癌，一般外科的醫師建議進行左乳全切除，她很擔心手術後兩側乳房大小不對稱，因此希望將右側乳房也切除，如此一來，兩邊都剩下矽膠植入物，既美觀，又達到了縮胸的目標，還可以避免未來右側乳房也罹患癌症的風險。

我聽了，不禁佩服起這位小姐的聰明，能提出這麼一舉數得的計畫。正要附和，沒想到陳醫師可不這麼認為，直呼沒這麼容易，現在病人右乳還是健康的，要切除身體上正常的組織是大事，他只願意在保留右乳的前提下，和病人討論可接受的方案。經過一番溝通，病人最後決定保留右乳，取出兩側矽膠植入物，至於左乳切除後不對稱的部分，陳醫師會再植入與右乳相襯的鹽水袋。

病人滿意地離開了，留下我滿腹疑惑。就算右乳是健康組織，但畢竟是病人自己的身體，她當然可以要求切除吧？而且她的理由在我聽來也十分合理，陳醫師為什麼不同意？

於是我找了一起在外科實習的朋友們討論。陳同學認為，比如一般的整形手術，並不是為了醫療的目的，而只是出於主觀上對美感的要求就會進行，以這個標準來評估這個個案，主因也是為了追求美觀、對稱，那麼視同整形手術來進行似乎也未嘗不可。

劉同學則從功能的觀點切入，認為這位小姐已經四十多歲，沒有哺乳需求，她的乳房已經沒有實際功能，那麼為了美觀將右乳切除，並不會造成什麼傷害。

謝同學卻不這麼想。畢竟，醫療人員有衛教的責任。病人對自己的身體狀況可以有各式各樣的構想，但是判斷這個構想是否合理、可行，以及病人的想像是否與實情有落差，就是我們的任務了。她也提出「急迫性」與「可逆性」來作為我們做決定時的參考指標。該小姐面臨的情況並不急迫，是否需要採取手術這樣不可逆的方式來解決？她提出的理由雖然合理，然而乳房切除之後是不能後悔的，何不先讓她保留右乳，先以鹽水袋填充左乳的方式，嘗試滿足她的需求，真的不能接受再來切除也不遲？

我們也拿這個問題請教了其他醫師。婦產科的蔡醫師贊同謝同學，「可逆性」確實是這個個案中的要點，我們會猶豫幫她動手術，主要就是怕她會後悔。乳房未必沒有哺乳以外的功能，以四十多歲的女性而言，乳房應該在性生活中有一定的角色，義乳與天生的乳房在觸感上也有不同，且這次門診，病人的先生並沒有一起前來，在無法確知病人是否已經與先生有共識的狀況下，貿然決定進行手術，恐怕會影響她的婚姻生活。

至於擔心右乳也得到乳癌的部分，目前的文獻顯示，已知單側罹患乳癌的病人，大約每一千人之中，每年只會有四到八人對側也發生癌症，為了這麼小的風險去接受手術，是否值得？不過，若病人經過基因檢測，確有高風險的基因突變，預防性切除或許就是合理的選擇。

最後，我們還是回去問了整形外科的陳醫師。陳醫師說，「可逆」確實是整形外科的重點，比如任何填充物植入體內之前，都要有把握需要時可以拿出來。就連割雙眼皮，也不乏術後後悔的病人，何況是像切除乳房這樣重大的手術？在陳醫師的臨床經歷中，確實也有過切除健康乳房的案例，但這些病人的動機主要是為了改變性別，且在術前需要接受兩位精神專科醫師評估和種種手續，才能進行，單次的門診並不適合做出如此重大的決定。

反省起來，我在門診確實把事情想得太簡單了。病人當然對自己的身體，有最高的自主權。但對於醫療人員來說，也必須盡最大的可能保護病人、為病人做最好的打算。對這位小姐而言，切除乳房，真的是滿足她需求的最佳方法嗎？除了婚姻生活，其他像是切除右乳造成的疤痕，將遠大於取出或植入義乳所需，也是病人所沒有考量到的。

為病人避免不必要、不可逆的手術，當真要進行時，能根據過去的經驗，提出病人可能忽略的地方，好讓病人對手術的想像更貼近實情，不僅是我們無可旁貸的責任，更是我們能真正和病人一起實現期望的方法吧！

（本文轉載自民報醫病平台）

乳癌 哺乳 基因突變

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