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病房筆記/3重點 醫護教你寫

2014-09-23 14:12聯合新聞網 元氣周報

【元氣周報/記者陳宏瑞/報導】

案例故事:

記者陳立凱/攝影
記者陳立凱/攝影

曾在馬偕洗腎中心、萬芳醫院加護病房工作經歷十年的護士陳淑敏,上個月媽媽才因為椎間盤突出開刀,在高雄義大醫院住了十天,她說,她和父親、弟弟和妹妹四個人輪流照顧媽媽。

住院期間,她就依照以往照顧病人的方式,在病床旁放一個小本子,請其他負責照顧的家人,要把醫師巡房的醫囑,或護理人員的交代,一一寫下來,輪到她來顧媽媽的時候,就可以很快進入狀況,不用再跑去問醫師或護士。

而媽媽如果有甚麼特別需要注意的,例如明天要作檢查,今晚要禁水禁食,她也都會寫在本子上,讓接手的家人清楚知道什麼可以做?什麼不可以做?如果自己有問題想問醫師,也可以寫在本子上,請家人代為發問。

來一次 問一次 資訊有落差

針對病患家屬寫「病房筆記」的做法,高雄市大同醫院住院醫師高志銘大表贊同。他說,最重要的是病患剛入院時,第一個與醫師接觸的家屬,一定要把病人的病情、注意事項寫清楚,否則每一個家屬都要問醫師或護士一次,恐怕出現資訊的落差。

高志銘醫師建議/病房筆記掌握三重點:

1. 病患的生理現象:包括基本的心跳、血壓、體溫等數據,最好可以仔細記載,供醫護人員參考。

2.病患的整體狀況:例如是不是原本精神好,何時變得精神不濟?手腳活動順不順利?意識清不清楚?吃東西的胃口好不好?喝水、排便、排尿的狀況和頻率等,都可以記錄下來。

3. 與疾病相關的資訊記錄:

●如果是外傷住院,要注意傷口有無滲血?化膿?及傷口的變化。

●如果是內科,應注意病人的呼吸、心跳是否平順,有無不舒服的地方?

小徵兆別疏漏 診斷大關鍵

以上徵兆都可以作為醫師判斷病情的參考,高志銘舉例,一個平凡無奇的頭痛,對醫師來說,可能是病人病情變化的徵兆,如可有效掌握,對病人很有幫助。

大同醫院護理部副主任陳麗琴對「病房筆記」持高度的肯定,民眾在輪流照顧住院家屬時,還是習慣「口耳相傳」,這種方式難免會出現「掛萬漏一」的情況,交代不清的結果,還會影響到病患的治療。

依時間詳記錄 像寫流水帳

陳麗琴表示,以前小兒科就曾試辦過類似形態的「聯絡簿」,讓病患和家屬可以清楚了解醫囑;醫師巡房的時候,也可以解決家屬的疑問。這對醫病關係有很大的幫助,因為有些家屬可能固定顧晚班,永遠也碰不到白天巡房的醫師,都可以透過病房筆記來了解或發問。

由於大部分的家屬不具備醫療的專業知識,陳麗琴也建議,病房筆記可以不拘形式,不需要像護理人員所填寫的那樣格式化,最好是以時間序來排,也就是說像「記流水帳」一樣,家屬早上幾點吃了什麼?幾點排便?幾點醫師來巡房?說了什麼病況?有交代要注意什麼?這些內容都可用淺顯易懂的文字來記錄,讓接班照顧的家人「一目了然」,醫師也可以用來參考病人的狀況。

※延伸閱讀》

‧病房筆記/記疑問 寫病況輪班照顧好上手
‧病房筆記/寫大事 記小事醫病雙方好溝通
‧病房筆記/一本萬能筆記 全方位照顧老媽
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‧病房筆記/3重點 醫護教你寫
‧病房筆記/慢性病居家紀錄…沒住院也寫 有助就醫診斷

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