高雄市衛生局檢驗發現全聯「台灣鯛魚排」出現動物用藥導致全台產品下架回收,今日重新檢視儀器發現電腦設定出包導致結果錯誤。衛生局長黃志中表示,此起事件是單一操作人員的單一事件,因高普考及格因素,操作員已在11月4日離職,是故意設定錯誤還是疏失,須司法進一步介入調查釐清。
高市衛生局採用液相層析串聯質譜儀(LC-MS/MS)進行台灣鯛魚排產品檢驗,針對檢出動物用藥「恩氟喹啉羧酸」一事,高市衛生局晚間開記者會承認錯誤。衛生局長黃志中說,生產者自行送驗的批號與日期跟衛生局所驗確實不一樣,衛生局針對外界質疑再次檢視,所以今天才發現錯誤,發現後立即通報食藥署及啟動後續處理,事情已經發生,一切責任概括承擔。
衛生局說,所有的檢驗都有固定步驟、固定量、反應時間及計算公式,衛生局追查時啟動儀器,發現儀器所連線的電腦設定條件被更改,進入電腦後台看見,這個「恩氟喹啉羧酸」檢驗值的量被變動成放大十倍,一個設定會牽動檢驗整個結果變化。
衛生局追查電腦紀錄並還原過程指出,只有這一筆資料有被操作人員更動的軌跡,該案檢驗員在10月27日至28日上機,10月29日進行相關檢驗,這段時間主要都由他一人操作,且對方是在11月4日離職,原始數據登打如此,後續負責此工作的職務代理人據此報告呈核,主要檢驗操作流程及原始數據繕打皆由離職員工執行。
媒體詢問,有問題的檢驗結果有無複驗機制,為何沒發現問題?衛生局說,依據檢驗科的標準作業流程,若檢驗陽性必須進行第二次複驗,衛生局有依規定如期啟動,但因為電腦設定值被更動,後續不同人在同一機台操作,因為使用慣性,未去確認最初設定值有無符合標準程序,以至於複驗結果跟初驗結果一致。
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