診斷錯誤的種種問題與病人安全

【文／詹廖明義提供】

診斷錯誤(Diagnostic Error)與誤診(Misdiagnosis,Wrong Diagnosis)對很多人而言似乎就是同義語，但近年有很多病人安全文獻把前者解釋為診斷過程中所發生的錯誤，而後者則包括了採取高標及低標診斷條件(Criteria）的所謂Over-diagnosis，Under-diagnosis，及忽略了某一個應該鑑別的診斷(Missed Diagnosis)。

本文以下將兩種定義的「診斷錯誤」相提並論，似乎醫師普遍都不願意多談，但都是醫師不得不要去面對的事實。

「診斷錯誤」有時也被認為與「認知錯誤」(Cognitive error)是同義語，而且有時發生"誤診"是因為診斷過程先有錯誤。

常見的原因(從根本原因分析RCA的經驗)，包括：

1、施作檢查檢驗後忘記看報告，或怠忽追蹤病人而延誤治療
2、病人(因語言障礙)未詳細告知病史與病情或醫師沒耐心傾聽，馬虎問診而導致訊息不足，判斷錯誤。
3、醫療團隊或多位醫師之間溝通不良
4、醫師本身知識不足，造成該做的檢查未施作，或沒有考慮到所有應該鑑別的疾病，甚至是為"癌篩"操作內視鏡檢查時的技術不足
5、醫師太武斷，太有信心
6、其他烏龍事件包括誤認病人、送錯檢體、貼錯或打錯報告及口頭通報錯誤

"誤診"其實是很平凡而且很頻繁發生的一件事，然而它可能隱藏著很多病人安全問題，包括醫病關係破裂而引發醫療訴訟。

病歷中我們常看到同一病程中，同時記載著好幾個病名，但有些似乎是因怕被健保局核刪而補上去的，令人懷疑哪幾個才是確定罹患的毛病，這是合理的懷疑，但學問很大。

在英國，開業醫師被病人/家屬告的原因，據說「誤診」佔了63%，但英國的NHS報告在2009年有六分之一的病人被誤診，學者Caldwell直言醫院裡頭最重要的安全問題就是診斷錯誤。

美國Johns Hopkins 學者Newman-Toker & Pronovost認為：「診斷錯誤」即是病人安全的新領域(New Frontier)。

又例如上述的過度診斷常發生在「癌篩」，而讓病人多做一些不必要的檢查或白挨一刀，不僅是醫療浪費，不幸者甚至發生合併症而死亡。

常被誤診的疾病如盲腸炎40%，結核病25%，乳癌30%，數據不詳但爭議事件時有耳聞的，另有主動脈剝離、急性心肌梗塞、敗血症等等，其他國內外都有更高誤診率的報告(50~70%)，但感覺上並不奇怪。

有時某些疾病的診斷基準，純粹有可能只靠一個絕對值，有些疾病有上限與下限的正常範圍，算是比較客觀，但難免有處於灰色地帶，或不完全達到條件的邊緣情況(Borderline Case)，無法確定診斷。

此外檢查結果，也有所謂的假陽性及假陰性的情形，還有沒把握時暫時下的初步診斷名稱(Provisional 或Tentative Dx)，或憑印象疑似XX症候群或R/O某某疾病，都是臨床上常見的現象。

依不同學派或學會也有不同的診斷基準，所以醫學就是這麼複雜，無法隨便下定論，更何況放射科與病理科的報告，也經常與臨床診斷不一定相符，不宜隨便就說是醫師誤診。

還好大部分的診斷錯誤對病人並不經常造成重大的傷害(Little or no harm)，或許有些幾近錯誤(Near Miss)被適時攔截下來，或趕緊180 度大轉彎U-Turn做亡羊補牢的處置，即便如此，做好醫療溝通含醫病溝通非常重要，否則這樣的醫療不確定性，對醫病雙方都是一大威脅。

站在病安的立場，在此建議病人一定要多發問(Speak Up)，多參與、說到底、問到底、傳到底。任何人對自己被告知的診斷如有疑問時，不妨尋求第二位醫師的意見(Second opinion)。對死亡案例的生前診斷或死因如有疑慮時，倒是可考慮在日本近年漸漸流行的屍體解剖影像Ai(Autopsy Imaging)新概念，即往生後的全身CT檢查，對日後的爭議一定有幫助。

★詹廖明義「病人安全文化塾」blog：http://blog.udn.com/ptsafetyrm

※延伸閱讀》
‧劉秀枝／哪位醫師不希望他的病人好？
‧張天鈞／與病人溝通的技巧
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