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診斷錯誤的種種問題與病人安全

2014-09-23 11:13聯合新聞網 詹廖明義

【文/詹廖明義提供】

診斷錯誤(Diagnostic Error)與誤診(Misdiagnosis,Wrong Diagnosis)對很多人而言似乎就是同義語,但近年有很多病人安全文獻把前者解釋為診斷過程中所發生的錯誤,而後者則包括了採取高標及低標診斷條件(Criteria)的所謂Over-diagnosis,Under-diagnosis,及忽略了某一個應該鑑別的診斷(Missed Diagnosis)。

本文以下將兩種定義的「診斷錯誤」相提並論,似乎醫師普遍都不願意多談,但都是醫師不得不要去面對的事實。

「診斷錯誤」有時也被認為與「認知錯誤」(Cognitive error)是同義語,而且有時發生"誤診"是因為診斷過程先有錯誤。

常見的原因(從根本原因分析RCA的經驗),包括:

1、施作檢查檢驗後忘記看報告,或怠忽追蹤病人而延誤治療
2、病人(因語言障礙)未詳細告知病史與病情或醫師沒耐心傾聽,馬虎問診而導致訊息不足,判斷錯誤。
3、醫療團隊或多位醫師之間溝通不良
4、醫師本身知識不足,造成該做的檢查未施作,或沒有考慮到所有應該鑑別的疾病,甚至是為"癌篩"操作內視鏡檢查時的技術不足
5、醫師太武斷,太有信心
6、其他烏龍事件包括誤認病人、送錯檢體、貼錯或打錯報告及口頭通報錯誤

"誤診"其實是很平凡而且很頻繁發生的一件事,然而它可能隱藏著很多病人安全問題,包括醫病關係破裂而引發醫療訴訟。

病歷中我們常看到同一病程中,同時記載著好幾個病名,但有些似乎是因怕被健保局核刪而補上去的,令人懷疑哪幾個才是確定罹患的毛病,這是合理的懷疑,但學問很大。

在英國,開業醫師被病人/家屬告的原因,據說「誤診」佔了63%,但英國的NHS報告在2009年有六分之一的病人被誤診,學者Caldwell直言醫院裡頭最重要的安全問題就是診斷錯誤。

美國Johns Hopkins 學者Newman-Toker & Pronovost認為:「診斷錯誤」即是病人安全的新領域(New Frontier)。

又例如上述的過度診斷常發生在「癌篩」,而讓病人多做一些不必要的檢查或白挨一刀,不僅是醫療浪費,不幸者甚至發生合併症而死亡。

常被誤診的疾病如盲腸炎40%,結核病25%,乳癌30%,數據不詳但爭議事件時有耳聞的,另有主動脈剝離、急性心肌梗塞、敗血症等等,其他國內外都有更高誤診率的報告(50~70%),但感覺上並不奇怪。

有時某些疾病的診斷基準,純粹有可能只靠一個絕對值,有些疾病有上限與下限的正常範圍,算是比較客觀,但難免有處於灰色地帶,或不完全達到條件的邊緣情況(Borderline Case),無法確定診斷。

此外檢查結果,也有所謂的假陽性及假陰性的情形,還有沒把握時暫時下的初步診斷名稱(Provisional 或Tentative Dx),或憑印象疑似XX症候群或R/O某某疾病,都是臨床上常見的現象。

依不同學派或學會也有不同的診斷基準,所以醫學就是這麼複雜,無法隨便下定論,更何況放射科與病理科的報告,也經常與臨床診斷不一定相符,不宜隨便就說是醫師誤診。

還好大部分的診斷錯誤對病人並不經常造成重大的傷害(Little or no harm),或許有些幾近錯誤(Near Miss)被適時攔截下來,或趕緊180 度大轉彎U-Turn做亡羊補牢的處置,即便如此,做好醫療溝通含醫病溝通非常重要,否則這樣的醫療不確定性,對醫病雙方都是一大威脅。

站在病安的立場,在此建議病人一定要多發問(Speak Up),多參與、說到底、問到底、傳到底。任何人對自己被告知的診斷如有疑問時,不妨尋求第二位醫師的意見(Second opinion)。對死亡案例的生前診斷或死因如有疑慮時,倒是可考慮在日本近年漸漸流行的屍體解剖影像Ai(Autopsy Imaging)新概念,即往生後的全身CT檢查,對日後的爭議一定有幫助。

★詹廖明義「病人安全文化塾」blog:http://blog.udn.com/ptsafetyrm

※延伸閱讀》
‧劉秀枝/哪位醫師不希望他的病人好?
‧張天鈞/與病人溝通的技巧
‧朱澤民/別養大了醫療巨人 扭曲醫療生態

心肌梗塞

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