為了病人安全 不可不知的輸血新觀念

【文／詹廖明義提供】

前陣子，聽說某院的一群外科醫師，因堅絕反對決策委員會要求有備血的外科病人，在術前要加强知情同意的程序，並簽署輸血同意書，都快要在院內搞起連署運動準備推翻決議案。

格主聽了以後，覺得這是多麽可笑又幼稚的舉動，明顯是向病安挑釁的無知行為。因此，曾經建議邀請他們推派代表，面對面或在部落格上公開討論。還好此事件在不久後就平息下來了，感謝上天，可能是這些醫師想通了.....。

雖然該院目前的執行現況，仍有待查證，但法定的版本（手術及麻醉同意書）中，太馬虎略過輸血部分的知情同意，是導致「懶惰」（可說是繼續擺爛）的主因。

請問誰有勇氣站出來告訴大家，只有外科可享免填輸血同意書的特權之合理性？ 假如院方縱容一國兩制的理由，以及開刀病人，可以不用瞭解輸血合併症或接受相關說明的理由...這未免也太不合理了！

最近又連續看到幾篇關於輸血的論文，都是負面的，紛紛建議少輸血為妙，顯見學者們越來越肯定，輸血應該是要更消極才對。所以決定簡單再談輸血，擬介紹3篇2012年出現的論述，當作新觀念，供格友參考。

V.A. Ferraris等學者，從2005年起，5年內共收集94萬手術案例當中，統計出有4萬8千人在術中接受紅血球輸血（Packed RBCs），其中的31.4%只輸1袋紅血球。

他們發現有輸血，比沒有輸血的病人，實際出現較差的預後（Unadjusted mortality and morbidity）。

沒輸血的病人（89萬3千）死亡率是1.1%，但輸1袋PRBCs的死亡率却高達6.3%（p值小於0.001）。

如利用55個術前變數及Propensity Score（傾向分數?）加以詳細統計分析後，沒輸血的1萬2千人的死亡率也有5.2%，比只輸1袋血的6.3%仍有統計學意義（P=0.005）。

再看傷口問題（Wound problem），沒輸血病人的9.7%比只輸1袋血的11.4%之間，P值小於0.001也是有意義。

格主也不清楚統計專家使用Propensity Score來玩數字遊戲，但總而言之，輸血可能改變免疫功能，增加罹患感染的機率，讓Outcome變差是事實。

這不但只限於有心臟病的病人，此研究報告同時指出，非心臟病的族群也有同樣問題。

作者的結論是，除非病人的出血恐怕危及生命，否則最好就是不要輕易給病人輸任何血（Arch Surg.2012;147:49-55）。

第2篇是美國輸血權威性機構（AABB），在Ann Intern Med 雜誌上（2012年3月）刋登的輸血新準則。該準則强調雖然態度保守，但輸血與否，不能很死板地取決於數據（Hb血紅素），臨床判斷非常重要。

此Guideline原則上適用於血壓穩定的住院成人與兒童病患。

結論是，只建議在血紅素低於7-8g/dL時，才考慮給病人輸血，ICU病人則在Hb等於或低於7g/dL時，可以給紅血球輸血。

此外，針對術後病人、已罹患心臟血管疾病的病人及有症狀的病人，如果Hb等於或低於8g/dL，亦可考慮輸血。

專家群認為，遵從Restrictive Transfusion Strategy可以為全美國的PRBCs使用量（推估為每年1500萬單位,1單位=1袋）節省40%。

結論是，輸紅血球的Outcome會變成「Less Is More!」，大概就是「較少較好」的意思。

這是象徵Simplicity（簡單就好）的一種近代設計Style，也是世界三大建築家之一，德國的Mies van der Rohe所說的一句名言，被套用在輸血療法，意義深遠。

第3篇是由Johns Hopkins的麻醉醫師，在學會雜誌（Anesthesiology）於上個月才剛發表的論文，他以麻醉電子病歷（AIMS）分析了4萬8千個手術案例，其中只有6.2%接受過輸血治療，但發現其實備血及叫血的時間點，外科醫師及麻醉醫師因人而異，且差異很大。

作者Frank認為，輸血還是會影響免疫力（Immunomodulation），可能增加感染甚至癌症復發，而且多數病人被不當輸血（於術後檢討都被判定是沒有必要的）。

究其原因，輸血決策只是長久以來被莫明其妙的傳承下來而已，根本沒有實證醫學可支持這些作為。

很多臨床醫師仍然採用10/30 Rule，以為Hb低於10g/dL或Hct低於30%就要輸血。

通常較需要輸血的手術以心臟手術為首，其次為脊椎/骨科手術、移植手術、肝膽胰臟手術及血管手術，但結論是，除非是因外傷或有意外的大量失血，否則沒必耍快速灌血也沒必要積極給血。

綜上所述，學者們都認為血品並不是什麽好東西，輸血也沒有一般人想像中的安全，應該朝向"能少則少"的方向，對其真正的必要性做嚴謹的評估。

但對於忽視病人有知的權利，沒有履行說明義務的外科醫師，我們還是好言相勸，沒落實執行，只要病人沒事都只能算運氣好，相信層層包圍著醫院核心價值的病安/品質行動者，一定會無法坐視不理的！

※延伸閱讀》
‧更多科學論證支持「限制」輸血的概念

★詹廖明義 blog：http://blog.udn.com/ptsafetyrm

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