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塗藥支架≠血管萬靈丹

2014-09-23 12:13聯合新聞網 聯合新聞網

【聯合報╱邱威儒/台東基督教醫院心臟內科醫師】

冠狀動脈心臟病的導管治療,幾十年來由單純的「氣球擴張術」演進到「血管支架的放置」。

氣球擴張術是利用導管前端的氣球加壓,將斑塊推擠在血管管壁上,以改善血管內血流。血管再狹窄率是40%,再狹窄後患者再有心絞痛,需重新評估是否施行心導管檢查及擴張。

血管支架是網狀金屬小管狀物,可對血管壁提供支撐的力量,減少血管成形術後再狹窄。支架依附在氣球上,利用氣球擴張術相同的原理,在血管狹窄處將氣球加壓,支架便會擴張並支撐在動脈管壁上,比單純用氣球擴張術的再狹窄率減少20~30%。

一個血管支架在血管內放置後,支架內會有新組織增生並覆蓋支架的內層。這些新增生組織一開始是由動脈內皮細胞所覆蓋;有了這層支架內增生的細胞,可以讓血流順暢流動,不易生成血栓。但是,壞處是疤痕組織稍後可在內皮細胞下增生,約1/4病患增生疤痕組織可能會造成嚴重狹窄。

支架內的再狹窄,大部份是支架放置後半年內發生,若一年後未 出現,那再狹窄的機率便不高了。

塗藥降低狹窄 使用率大增

因有再狹窄,所以出現塗藥支架。就是在原本金屬支架上,塗上一層藥物的聚合物。放置支架後,聚合物內藥物會釋放出來,抑制內膜增生。

研究資料顯示,塗藥支架可以大幅將術後一年內血管需要再通機率降到5~10%。也就是說,10個塗藥支架,只有半個到一個病灶需再通。一時之間塗藥支架廣為流行,2005年,歐、美、日塗藥支架使用率高達90%。

擴張血管時,塗藥支架會造成血管內皮裂傷,暴露出傷口下的內膜組織,接觸到血液便形成血塊。使用一般金屬支架時,血管內皮約在3至6個月就已重新覆蓋達90%以上,所以在這三個月內同時使用阿斯匹靈和保栓通(Plavix),可以降低因血塊產生的急性栓塞。

置放塗藥支架後,血管內皮在1至2年也只有60~70%的覆蓋率,甚至有患者在一年後,血管內皮覆蓋率只有20~30%。這個低覆蓋率,意味著阿斯匹靈和保栓通同時使用的時間要拉長。根據美國心臟學會的建議,最好能到一年以上,甚至更久。

須搭配抗血栓藥 可能致出血

可是現實常無法執行。如有些患者使用兩種抗血栓藥物後,造成出血的併發症,最常出現的便是腸胃道出血。最近資料又顯示:一般常用在治療消化性潰瘍、胃出血的藥物「氫離子幫浦抑制劑(Proton Pump Inhibitors,簡稱PPIs)」可能會影響保栓通的療效;再者保栓通非常昂貴,目前健保並沒有給付到一年;又或者病患之後發現需要做其他手術,不得不暫停抗血栓藥物;還有病患因其他原因住院或是以為病情穩定,便未持續使用抗凝血藥物等,這種種原因都會造成塗藥支架內的急性栓塞。

這種急性栓塞雖然發生率很低,若使用兩種抗血栓的藥物,不論是金屬支架或是塗藥支架,一年內發生支架血栓的比例約1%;而一年後塗藥支架發生支架血栓的比例確實高於金屬支架,其發生的機率約0.5%。雖然發生率很低,但是一旦發生,死亡率可以高達45%。

如果放置塗藥支架,阿斯匹靈和保栓通一起使用,最好能持續到一年或以上。如果事前已經知道有任何原因無法執行,例如:胃出血的患者,或已知道一年內要進行大手術的患者,塗藥支架便不太適合。

由於目前健保只有差額給付塗藥支架,一年以4支為限。部分給付後仍要自費一支新台幣4萬到6萬元(因廠牌、醫院而有差異)。放置支架前,要先與醫師討論,支架放置之後,要定期服藥並回診,盡量降低各種可能發生再狹窄或是急性血栓的機會。

心臟病

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