親愛的網友:
為確保您享有最佳的瀏覽體驗,建議您提升您的 IE 瀏覽器至最新版本,感謝您的配合。

愈沒錢的人愈要做!台大健檢中心主任的健檢項目建議

面對「最孤寂的痛苦」 精神疾病能從大腦找出解方嗎?

2018-09-20 11:22貓頭鷹 文/摘自《瘋癲文明史:從瘋人院到精神醫學,一部2000年人類精神生活全史》

【文、圖/摘自貓頭鷹《瘋癲文明史》,作者史考爾】

儘管我們有現代化的精神醫學和藥方,但是二十一世紀罹患嚴重精神病的患者仍要面對一些...
儘管我們有現代化的精神醫學和藥方,但是二十一世紀罹患嚴重精神病的患者仍要面對一些苦澀的事實,那就是他們的平均壽命不但比其他人短(壽命大概短了二十五年),同時近幾十年來,他們罹患重大疾病的發生率與死亡率也在升高。 圖/ingimage

身為文明人,我們總喜歡想像自己是不斷在進步中來安慰自己,雖然這種想法很多時候都被證明只是一種幻覺而已。或許在文學跟藝術的世界,並沒有出現太多進步(當然,一定有人不同意這種看法),但是科學確實是不斷在進步中,醫學也是(只要醫學仍躋身於科學而非藝術領域)。至少在已開發國家中,我們享有比較長的壽命,文化生活或許未必比較富足,但是物質生活確實比以往豐富許多。除非是瘋了,那這一切就沒什麼意義。儘管我們有現代化的精神醫學和藥方,但是二十一世紀罹患嚴重精神病的患者仍要面對一些苦澀的事實,那就是他們的平均壽命不但比其他人短(壽命大概短了二十五年),同時近幾十年來,他們罹患重大疾病的發生率與死亡率也在升高。從這幾點基本指數來看,我們似乎正在退步。

精神醫學似乎也有一些問題。當第三版DSM使用了新克雷佩林學派的分類法,在一九八○年出版之後,一開始一切似乎運作得相當順利。精神醫學診斷的可靠性跟可重複性從此不斷提高,也不再有過往那種讓人尷尬的爭辯,彼此不同意病人到底生了什麼病。佛洛伊德學派在這場醫學內訌中,可說輸得一敗塗地,而精神科醫師則再次接受以生物學為基礎的精神疾病理論,至少對其他醫學同儕來說,表面上看起來相當合理,雖然實際上這仍只是相當概略的理論而已。新的精神疾病分類法也引起了藥廠的注意,而促使它們大筆贊助精神醫學研究;隨著時間過去,藥廠變得愈來愈有影響力,甚至可以影響討論精神疾病時所使用的詞彙,以及現行的精神疾病分類。

DSM這套手冊的每一版,不管是一九八七年的第三版修訂版(DSM III R),一九九四年出版的第四版(DSM IV),或是二○○○年的第四版「文本修訂版」(DSM IV TR),都遵循著一九八○年的精神疾病分類原則,只不過新的「病」愈來愈多,精神病理學理論也不斷微調,然後手冊愈來愈厚。但是隨著「疾病」不斷增加,而特定症狀對應給特定疾病的標準卻漸漸變得寬鬆,導致當初創造這套系統時所想要解決的問題,又再次浮現出來,精神醫學地位的合理性,也再次受到挑戰。

因為診斷的標準變得寬鬆,結果被診斷為「有精神疾病」的人數大為增加。這其中最明顯的(但並不限於)就是年輕族群的病人人數變多。比如說,患有「青少年躁鬱症」的人,在僅僅十年內(一九九四年到二○○四年)就多了四十倍。自閉症也如流行病一樣爆發開來,在同樣的十年之中,從原本每五百名兒童中有一名自閉症病童,變成十年後每九十名兒童中就有一名病童。過動症(現在則稱為注意力缺失/過動症,ADHD)也一樣,在美國,現在每十個男童中就有一名必須吃藥來治療他的「疾病」。至於在成人中,根據二○○七年的統計,每七十六個美國人中就有一人因為精神障礙,而符合社會福利給付的標準。

一九七○年代的精神科醫師,因為每個人的診斷不同,彼此無法達成共識,以至於成為眾人的笑柄,讓他們的專業地位受到威脅;但是現在這種將各種日常舉止貼上精神疾病標籤的行為,恐怕也會帶來一樣的威脅。因此,美國精神科醫師在二十一世紀初,著手進行另一次DSM手冊改版,並預計這一版將會跟前幾版有很大的不同(DSM第五版,DSM5,他們甚至不再使用過去的羅馬字母而改採阿拉伯數字,目的是希望這一版可以持續更新,像電腦軟體一樣變成5.1版、5.2版等等)。參與這次改版的醫生宣稱,前兩版的DSM在邏輯上確實有些瑕疵,而他們將會改正這些問題。有鑑於神經科學跟遺傳學不斷在進步,他們將放棄以症狀為基礎的診斷分類系統(他們承認這確實有所不足),重新編輯一本手冊,裡面的疾病將可以與大腦功能連接起來。他們也將考慮到,精神疾病是一種多面向而無法非常明確區分的狀態,也就是說,只有比較正常或比較不正常,而不是一個非黑即白,一刀兩斷切成健康人/精神病人的世界。他們的企圖心當然非常偉大,唯一的問題是,這是個無法達成的願望。他們曾非常努力地嘗試融合這些考量,但是參與計劃的醫師最終不得不承認計畫失敗,於是從二○○九年開始,終於還是決定回頭,重新考慮以描述性症狀為基礎的分類法。

在第五版編輯時,他們將社交焦慮症、對立性反抗症、學校恐懼症、自戀型人格障礙、邊緣型人格障礙,還有病態性賭博、狂食症、性欲異常亢進、情緒失調症、混合性焦慮憂鬱症、輕度神經認知障礙、輕度精神病症候群等等,全部都納入手冊中。然而到目前為止,我們連對精神疾病中最主要的幾種,病因都還不清楚,更別提對剛剛提到的這些充滿矛盾的診斷,又有多少了解了。甚至很多人可能根本就不同意,這些「疾病」應該屬於醫學範疇。然而,新增的這些疾病,倒是為精神藥物開拓了一個更豐饒的市場,這不禁引起許多人質疑,商業考量是否正悄悄地以非法的方式,讓新版DSM裡面的精神疾病種類急速膨脹呢?這些質疑者毫不客氣地指出,大部分DSM工作小組的成員,都曾經受惠於這些製藥公司。

因為第五版完全依賴症狀與行為去建構所謂的疾病,同時靠著法令,規定專業人士與大眾一定要使用這份經由談判產生的疾病分類,在精神醫學界內馬上就掀起了一股反對的聲浪。第三版DSM的主要催生者史匹哲,以及第四版DSM的主編艾倫.法蘭西斯(生於一九四二年),在第五版付梓數年之前,就開始大力抨擊這版DSM在科學上面的可信度。他們說新版的分類法,將許多本該是正常人類每天的特徵都疾病化,並說這版的DSM將會造成新一波的精神疾病大流行。這些批評可不像山達基教會的那些批評一樣,可以等閒視之。事實上,他們確實兩次成功地阻止了DSM5出版。

二○一三年五月,第五版DSM終於問世了,但是過程相當不順利。就在出版前夕,兩位具有重要影響力的精神科醫師發表了他們的意見。美國國家心理衛生研究院的前任院長海曼,指責整個分類系統都有問題。他說「這個錯誤是(手冊的編輯者)難以想像的,他們做出了一本百分之百的科學噩夢。許多人原本可以得到一個診斷結果,現在會變成五個診斷結果,但是他們可沒有得到五種疾病呀!他們所有的,只是一個潛藏在症狀後面的問題而已。」至於國家心理衛生研究院的現任院長英塞爾(生於一九五一年。譯注:英塞爾博士已於二○一五年卸任)也認為,這本手冊在科學上「尚未被驗證……然而如果研究人員將DSM視為一本聖經,那我們將永遠無法進步。大家認為每件事情都應該合乎DSM的標準才對,但是你知道嗎,大自然的生物可沒看過這本書」。他說,國家心理衛生研究院會「將研究的方向,導向遠離DSM的疾病分類,因為患了精神疾病的人,應獲得更好的對待」。

其實在幾個月以前,英塞爾在一場私下談話中,還曾表達過更為異端的想法,而他必定知道這次談話會被公諸於世。他用不屑的口吻,說自己的精神醫學同事「居然相信那些(依靠DSM所診斷出來的疾病)是真的。但是,那些都不是真的。那些都只是被建構出來的東西。沒什麼真的思覺失調症或是憂鬱症……或許我們該停止使用憂鬱症或是思覺失調症這些詞彙,因為它們反而阻礙我們進步,讓事情變得更令人困惑」。英塞爾非常希望能用一套有生物學基礎的診斷系統,來取代目前這種描述性的精神醫學診斷系統。但是依照我們現在的知識水準,那種診斷系統只是鏡花水月而已。精神醫學當然最好能有另外一番樣貌(而那些深受精神障礙所苦的病人,也有同樣的願望),但是天不從人願,瘋癲至今仍是一個謎團,而我們似乎還沒有辦法解謎。我們所能做的,最多也只能減輕它所帶來的痛苦。雖然過去五十年來,神經科學的進展相當驚人,也獲得了豐碩的研究成果。但是很不幸的,這些研究似乎沒有任何具有治療精神疾病的臨床用途。神經科學家至今也尚未發現瘋癲的病因。最近幾十年中,新的影像技術進展也蓬勃發展。比如說功能性核磁共振造影掃描被大量應用,它可以透過數位輸出,利用神奇的現代化電子技術,將大腦圖像用各種繽紛的色彩呈現出來。這些現代化的科技,必定已經揭露些許瘋癲的蛛絲馬跡了吧?

其實沒有,而且似乎在短時間之內也做不到。儘管我們對大腦的了解,已經比以前進步很多,但是至今即使是很簡單的人類動作,我們都還難以跟大腦的結構或是大腦功能連結起來。其實,我們可能還要幾十年的時間,才有辦法成功地描繪出果蠅大腦的樣貌,那更別提想要解開擁有幾十億幾百億個神經連結,極其複雜的人類大腦的謎團了。

雖然神經科學有許多令人振奮的發現,像是透過fMRI的影像,可以看出當人類在做決定或是說謊時,大腦某些區域會變得比較活躍。不過這種結果,恐怕連唯心論者柏克萊主教,也不會感到驚訝吧?當我移動、說話、思考,或是感到某些情緒的時候,這些動作當然跟我大腦中某種生理改變有關,但是這種關聯無法證明任何因果關係,僅僅從某一系列的事件,無法證明前面所發生的事件,一定會導致後面的事件發生。所謂 post hoc ergo propter hoc,意思就是「在此之後,故以此為因」,這種「後此謬誤」是一種非常基本的邏輯謬誤。fMRI所測量的東西,其實是大腦裡面的血液流量,測量大腦裡面這種活動的活躍程度,其實對於幫助我們理解人類的思想相當有限,更別提fMRI的實驗結果還常常有不穩定跟難以再現的問題。

如同可憐的人在等待果陀一般(而其實他們所等待的,很可能只是一名瘋子),我們也在等待那神祕的、傳說中的,造成瘋癲的神經學病因終有一天會浮現出來。這是場漫長的等待,而且我認為如果我們期待對於瘋癲的終極解釋,會從這些生物學研究中出現,並且只會從此出現,那從許多層面上來看,我們都被誤導了。

這是老布勒哲爾(約畫於一五六二年)所畫的〈瘋狂的葛瑞特〉(又名〈瘋狂的梅格〉...
這是老布勒哲爾(約畫於一五六二年)所畫的〈瘋狂的葛瑞特〉(又名〈瘋狂的梅格〉)的細部圖。梅格正快速突入地獄之口,這是一個由暴力主宰而充滿瘋狂、怪獸般的世界。 圖/摘自《瘋癲文明史:從瘋人院到精神醫學,一部2000年人類精神生活全史》

為什麼呢?將大腦視為一種「與社會無關」或是「前社會」的器官(一如許多生物化約主義者的做法),是件毫無意義的事,因為大腦許多重要的結構跟功能,基本上就是社會環境的產物;而人類大腦最重要,也是最引人注意的特徵,就是它對於社會心理以及感官的訊號輸入,極其敏感。這代表了什麼意義呢?套句神經科學家韋克斯勒(生於一九四七年)的說法,就是「我們生理的本質是社會化的,其社會化深刻與徹底的程度,以至於在探討它們之間的關係時,若是將生物與社會視為分開的兩者,會是一件極為不合理的事」

人類大腦發展的程度,已經超過動物界其他所有生物,到了前所未見的地步。它在人類出生之後仍會持續發育,而對它的結構與功能影響最深的環境因子,也正是人類自己創造的。人類的神經系統有著極為驚人的可塑性,至少從青少年時期開始就可以看出來。因此我們一定要謹記在心,非生物因素對於將我們與生俱來的神經結構,轉換成一顆成熟的大腦,有著極為關鍵的重要地位。大腦將來會發展成的樣貌,裡面的神經將如何連結,決定了它的生理結構,而這生理結構正是情感與認知功能的基礎;但是這些發展深受社會跟文化刺激的影響,其中最重要的則是家庭環境在大腦發育過程中所帶來的影響。在這些影響之下,大腦會微調它的結構跟組織。再次套用韋克斯勒的話來說,就是「人類……允許也需要環境訊號輸入,才能自然的發展」。據此,我們也可以馬上補充:也因此才會造成不自然的發展。這段發展的時間可以持續很久很久。在這期間,大腦不斷地增加它的神經連結,改變它的組織結構,特別是頂葉跟額葉的發展,會發展到人生的第三個十年期間為止。佛洛伊德學說中所強調的,發育早期的心理社會環境,與精神病理之間的關聯,或許對我們來說已太過遙遠,早已不適用了。但是這理論中最根本的重點,強調有些瘋癲的根源,必須要從身體以外的地方去尋找,則毫無疑問是正確的。

以我之見,現代最頂尖的神經科學應該著重在這一部分,而不應該只局限在大腦的特定腦區,或是特定神經細胞的生理特徵;應該考量到思考、情感、記憶等等特性,都是複雜的神經網路以及神經連結下的產物,並會隨著我們愈來愈成熟,而不斷發展。反過來說,這發展也跟個別神經細胞的選擇性存活與生長有關,同時也受到大腦如何修剪這些細胞連結的影響;在人類嬰兒時期如何與環境互動,受到怎樣的教養,則會大大地影響這些細胞的生長與生存,特別是對大腦皮質的細胞發育來說非常重要;畢竟,人類最重要的特徵,就是有著比其他物種更大尺寸的大腦皮質。影響人類大腦發育的環境,有很大一部分都是人為的,這人為的環境被我們發展到一個前所未見的程度,其中很大一部分是透過語言為媒介。大腦發育的過程未必總是平穩順利毫無缺陷,因此瘋癲的根源,其實是處於這種混雜了生物基礎以及社會影響的幽暗之處。

.書名:瘋癲文明史:從瘋人院到精神醫學,一部2000年人類精神生活全史.作者...
.書名:瘋癲文明史:從瘋人院到精神醫學,一部2000年人類精神生活全史
.作者:史考爾
.譯者:梅苃芢
.出版社:貓頭鷹
.出版日期:2018/08/11
西方醫學在數個世紀以前所下的賭注,認為瘋癲的根源在身體之內,至今尚未見分曉。或許,我們永遠也無法算清這筆帳。一如前面所說過的,從生物的角度來看,我們將來多半可以證明遺傳在精神疾病中所扮演的角色,至少是在那些最嚴重的精神疾病中占有一席之地。但是瘋癲這種最孤寂的痛苦,同時卻又是最社會化的疾病,其成因真能化約成生物學,並且除了生物學外別無其他嗎?這是很讓人懷疑的。精神疾病有其社會與文化的面向,數世紀以來,它們已成了種種發生於人類文明中的瘋癲故事裡,不可或缺的一部分,將來也不太可能消失;同時這種所有人類所共有的特徵,也不太可能只是文明的附帶現象而已。瘋癲確實有其意義,但卻難以捉摸稍縱即逝,每每讓我們想抓住它們的企圖落空。瘋癲至今仍是根本的謎團,相對於理性,是種恥辱,但無可避免地又是文明本身的一部分。

精神疾病
憂鬱症
過動症
思覺失調症
躁鬱症

延伸閱讀

同類文章

看小星的故事 認識思覺失調症

小時不運動 可能影響成年心理健康

她胃不適狂跑醫院、檢查卻沒大礙 為何痛苦的像胃癌患者?

壽命少10年 研究:躁鬱衍生睡眠呼吸中止是重要因素

你有這些症狀嗎?小心「選後症候群」上身

讓床與睡眠連結 3種睡眠療法為失眠患者創造好眠

在沙發上容易睡著 一到床鋪就睜眼到天亮是怎麼回事?

失眠不是重症!醫師教「頭重腳輕法」 讓身體知道該睡

失眠抓凶手,你是哪一個?3症狀持續3個月找醫師幫忙

選後症候群 6步驟回歸生活

政治焦慮? 試試限制看新聞時間

公投遭否決挺同人士崩潰 醫:別忘了還有300萬人在挺你

支持的候選人輸了別哭 醫師建議這麼做

選情正熱!熬夜看政論追韓風 小心選舉症候群上身

選前緊張到失眠 已有人找「張老師」求助

選戰太激烈 醫師慎防選後憂鬱

選舉焦慮家庭失和 身心門診增1到2成 醫師:不值得

選舉焦慮爆發 今年年輕患者大增

選前焦慮! 女友挺對手 他威脅要分手

17歲女呼吸困難合併人際問題 竟是網路成癮

南台灣選戰激烈!醫師:選前防焦慮、選後防憂鬱

選舉升溫婦人緊盯新聞 焦慮失眠吃不下就醫

憂鬱加劇 小心選舉症候群

喉嚨卡卡好多年…壓力害的

女性追求完美體態 黛妃心理師:壓力遠大於以往

別急著脫單 美國研究:愛錯人反而可能重度憂鬱

多元性別的性平教育 兒少精神科醫師支持從小開始

受了氣無法擺脫「不甘心」情緒?諮商心理師教4步驟消怒氣

買一送一、限時免運 好便宜快買?別落入購物陷阱

躁鬱症好發這個季節 精神科醫師:最容易讓人瘋狂購物

猜你喜歡

3%青少年網路遊戲成癮 比英美德高3倍

居家收納這樣做/孩子長大屋變小 活動收納箱幫大忙

頸椎退化 易誤診巴金森氏症

深耕運動醫學 長庚亞運助金

李伯璋/醫者熱血仁心 AI取代不了

改善兒少網路成癮 專家建議向遊戲學習

腰酸背痛很正常?當心是多發性骨隨瘤

日台協與衛福部合作 邀長照人員赴日培訓

衛福部滅火「中秋不能烤肉」風波 可烤但注意餘炭處理

長時間玩電玩算不算成癮 專家說出現這三點更要當心

治療頑固型高血壓 腎交感神經阻斷術有效

三大文旦柚產區吃起來有何不同?專家這樣說

服用這些藥物的人 柚子要淺嘗即止

林靜芸/為什麼我們喜歡聽故事

【免費活動】新北連心憶路同行:107年新北市國際失智症月系列活動

高血壓原料藥現風波 測出新致癌物

新制明年元旦上路!蛋品、動物性油脂輸入前須先查廠

中秋烤肉當心「吃下一堆致癌物」 醫師3招預防

董氏籲揪出「藍瘦香菇族」找回真健康

適度走路、騎單車 肺阻塞患者死亡率大降

地中海飲食「抗炎」 改善乾癬等皮膚病

防制兒少酒害 學者籲設專責單位

驚!未成年飲酒 5年增2.5倍

中秋烤肉 減少高溫燒烤、多蔬果、少醬料

聽到名人罹癌才健檢? 醫師:不舒服就要上醫院

雙城健康講壇/控制LDL 有助預防心肌梗塞

雙城健康講壇 兩岸醫藥專家交流

雙城健康講壇/避空汙 最好有陽光時運動

群聚感染登革熱 婦忍5天才就醫

紅鼻子醫生送歡樂 癌童含笑離世

肺心為您/不只造成肺病 這些疾病也與空汙有關

肺心為您/兩岸交流 陸研發針刺麻醉、肺幹細胞移植

全球千萬人死於癌症 肺癌佔大宗

台南市出現第2例登革熱病情 這次的地點在佳里

住家臨近高風險區 新莊本土登革熱再添1例達33案

登革熱累計117例 疫情出現趨緩跡象

登革熱新增5例確診 台中占3例

登革熱發病5天才就醫 高市將究責個案

唇顎裂害鼻孔一大一小 卻是她筆下插畫最Q特色

高市三民區再現本土登革熱案例 6旬婦發病5天才就醫

商品推薦

贊助廣告

留言