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不是每一種針打完都可以揉! 醫師教你分辨原則

過去二十年台灣四次公衛疫情大爆發 蘇益仁分享科學防疫寶貴經驗

2020-08-26 12:23元氣網 演講者/蘇益仁教授(前衛福部疾病管制局局長)、整理/吳宜芳

圖/慈濟《人醫心傳》提供,攝影/常彩昕
圖/慈濟《人醫心傳》提供,攝影/常彩昕
我是三⼗年前慈濟醫院創院時的pioneer(先驅者),在這裡待了好幾年,所以我到慈濟來演講分享,也好像回到自己的家。

過去⼆⼗年,臺灣有四次疫情⼤爆發:⼀九九八年腸病毒71 型、⼆○○三年SARS(Severe Acute Respiratory Syndrome,嚴重急性呼吸道症候群)、⼆○○九年H1N1 流感(新型流感)及⼆○⼀五年的登⾰熱,每次的疫情,都帶給防疫⼯作不一樣的挑戰,也進⽽帶動衛⽣單位在醫療體制上的⾰新。

臺灣第一間合約病毒室盡早為防疫作準備

⼀九九五年,成功⼤學附設醫院病毒室草創成立,這是當時成⼤醫學院院⻑黃崑巖的⼀個願景,他認為,臺灣的醫院的實驗室,在進⾏病毒相關研究的腳步太落後,將來若遭遇到傳染病⼤流⾏,會付出非常慘痛的代價,於是邀請耶魯⼤學的熊菊貞教授返臺建置實驗室,並請我擔任成⼤病理科主任。

初期建置的病毒實驗室,⽋缺⼈⼒⼜資源不⾜,但卻是這樣的背景讓我深受感動,在沒設備,助理只有⼀位的情況下,我看到七、八⼗歲的熊教授就開始親⾃動⼿培養病毒,⼀週後養出病毒興奮地跑來跟我分享時,從她眼中我看到了對科學的熱忱,也讓我決定要把這件事情做好。

建立⼀間病毒室,需要有較⾼的技術去培養細胞株,專業⼈⼒的栽培也⼗分重要,對醫院⽽⾔是賠錢的投資,因此必須尋找願意提供經費的單位。當時國家衛⽣研究院剛成立,各項預算經費尚充⾜,加上此想法為臺灣創舉,於是在⼀九九七年,我與成⼤王貞仁教授及熊菊貞教授⼀起去拜訪國衛院臨床研究組的何曼德主任,希望國衛院能給成⼤附設醫院⼀間實驗室的合約計畫,也順利在何曼德主任⽀持下,該年由國衛院與成⼤醫院,共同成立了第⼀家的合約病毒實驗室。

定序新腸病毒71型 促成疾病管制機制

⼀九九七年成⼤醫院及國衛院合約病毒室成立,⼀九九八年就爆發腸病毒⼤流⾏,當時發⽣在⼀到三歲幼兒⾝上的腸病毒,造成⼀百萬⼈感染、⼗萬⼈發病,七⼗八名⼩孩死亡,對臺灣醫療史與公共衛⽣都是非常⼤的衝擊。

當時的腸病毒發病的⼿⾜⼝症狀都很輕微,但卻影響到神經病變,所以是細菌或病毒造成的,有很⼤爭議,所以我那次請成⼤病理部三⼗⼆位同仁參與,由王貞仁教授帶領承擔⾃彰化以南所有檢體的檢驗,⽇夜培養病毒、定序,後來發現是腸病毒71 型,這對臺灣是非常新的病毒疫情。

臺灣在每⼀次疫情爆發時,就會擬定⼀些應變措施,腸病毒71 型爆發後,當時⾏政院衛⽣署詹啟賢署⻑將具檢驗能⼒的預防醫學研究所、防疫處、檢疫總所合併成立「⾏政院衛⽣署疾病管制局」,也就是現在的疾病管制署,此為臺灣防疫體系整合的努⼒。

蘇益仁教授分享近⼆⼗年來參與的臺灣疫情與因應,同時在SARS 事件⼗五年後的現在仔細檢視,期讓臺灣的疾病管制能⼒更多⾯向的繼續提升。

合約實驗室監測SARS疫情 赴港取得檢驗試劑

涂醒哲於⼆○○○年新任疾病管制局局⻑,我跟他是臺⼤同學,他提及成⼤醫院與國衛院成立的病毒實驗室在腸病毒爆發時期發揮很⼤的功效,於是邀請我擔任疾管局昆陽合約實驗室的⾸席顧問,我⾃⼆○○⼀到⼆○○三年把病毒合約實驗室的制度建立起來,促成後續全臺灣共成立⼗⼆家合約病毒實驗室,其後因預算減少降⾄八家,花蓮慈院是東部的唯⼀⼀家。⼆○○三年時SARS 爆發,這八家合約實驗室就扮演了極重要的⾓⾊,所有的病毒檢體都經由合約實驗室處理,然後送到疾管局。

合約實驗室的建置,是臺灣防疫史上的⼀個關鍵⾥程碑,也是臺灣科學能量的⼀個表現!我⼀直說,就算再窮,疾管局也絕對不能省這建置的預算。

⼆○○三年四⽉初SARS 在臺灣陸續發⽣,我三⽉底就到香港拿到判定SARS 病毒的檢驗試劑( 稱為PCR Primer;PCR:聚合酶連鎖反應技術,⼀種分⼦⽣物學技術;Primer:引物,⽤以判讀病毒種類)。那時香港⼤學的裴偉⼠(Malik Peiris) 教授已經確認是變種冠狀病毒。這位教授在⼀九九八年腸病毒爆發時, 來到臺灣跟我們要了⼀些檢體並討論,所以SARS 發⽣後,我們就到他的實驗室去,並討論實驗結果,因當時已確定SARS 是冠狀病毒的突變株,所以他就把他的檢驗試劑讓我帶回臺灣,所以臺灣其實很早就有確認感染SARS 病毒的檢驗試劑。

當疾管局利⽤檢驗試劑檢測是否為SARS 時,其中有三個檢體是「陽性」,當時只有勤姓臺商這⼀個病例確診,但此外居然有三個「陽性」檢體,我把這三個檢體名字兜在⼀起,發現是同⼀個⼈,都是曹姓婦女。

當時同屬曹姓婦女的三個檢體,⼀個在和平醫院,兩個是新光醫院。和平醫院的林榮第醫師在⼆○○三年四⽉⼗⼀⽇時,其實就懷疑曹姓婦女是SARS,因為胸部X 光檢查變化得非常厲害,所以他就將檢體和X 光片轉介到新光醫院,轉介的病例寫有「疑似SARS」,所以新光醫院接到時已有戒備,做好隔離措施,該院後來完全沒有病例。新光醫院在接來曹姓婦女後,⼜再採了兩個檢體送到疾管局,所以我們收到她的三次檢體,兩次是上呼吸道、⼀次是糞便,我當時非常確信這是SARS。所以後來林醫師因隱瞞疫情被起訴,我還去做證,才改判無罪。

因為我們⽤從香港拿到的檢驗試劑(PCR primer),可以這樣診斷SARS。但後來SARS 委員會依照世界衛⽣組織指引的定義,認為曹姓婦女沒有到過⼤陸和香港,依WHO 準則,不是SARS ⽽將她排除,只因世界衛⽣組織的指引上說SARS 定義須去過疫區⽽沒有「微⽣物檢驗」這⼀項,⽽排除曹女⼠是SARS, 種下了臺灣SARS 疫情的主因。

後來去追蹤曹姓婦女的軌跡,發現她是在火⾞上,跟香港淘⼤花園⼀位來臺探望胞弟的⼈坐在前後排,那個淘⼤花園的病⼈咳嗽很厲害,因此將SARS 病毒傳染給曹姓婦女,所以她是在火⾞上得到感染,但因沒有到過疫區⽽被排除。得知結果,我想SARS 委員會的⼗七位委員怎麼會犯下這麼⼤的錯誤,把這個已經檢查為陽性的案例否決掉?!我對SARS 的診斷非常的堅定,所以當天下午就打電話給臺北市衛⽣局局⻑,表⽰這例⼀定是SARS,邱局⻑詢問她之前臺⼤的指導教授,但被告知這個個案已經排除,因此沒去處理和平醫院的疫情,就這樣陰錯陽差,曹姓婦女這個指標案例就被排除掉,⽽造成臺灣的SARS 疫情。

傳染病防治醫療網東區指揮官李仁智主任向蘇益仁教授請益,關於當年和平醫院封院的決策...
傳染病防治醫療網東區指揮官李仁智主任向蘇益仁教授請益,關於當年和平醫院封院的決策及作法細節。 圖/慈濟《人醫心傳》提供,攝影/常彩昕

不能只憑經驗判斷 記取教訓尊重專業

SARS 主要的疫情發⽣在醫院,⾸當其衝的就是醫護⼈員,院內的感染非常嚴重,臺灣當時有七百六⼗四個病例,七⼗六⼈死亡,死亡率為百分之⼗,造成全臺灣經濟⾄少五百億損失,GDP(Gross Domestic Product 國內⽣產總值) 從三降到負零點⼆,可想⾒SARS 三個⽉對臺灣影響多⼤。

我另外提⼀個案例給⼤家做⼀個參考,這七百六⼗四個病例,每天中午由⼗七位委員在那邊看,根據臨床X 光片診斷,⼤家同意是SARS 就列為SARS,是沒有實驗室⽀持的病例數據。當年七⽉開始整理這些病⼈的⾎清,其實只有三百八⼗四⼈是陽性,以X 光片判斷有⼀半是錯誤的。這是⼀個很重要的點,也就是「實證醫學」,最重要的是要以實驗室的資料確認,⽽不能單憑經驗或權威性去判斷,會有誤差;反之,那些被排除的案例中,有三⼗幾個抗體是陽性 的,也就是說X 光片看不是SARS,但有四成檢查出來是SARS。

其實,很多的疾病會有不典型的症狀,以SARS 來說,有些⼀定會發燒、呼吸道感染,但和平醫院的劉姓洗衣⼯的症狀卻是拉肚⼦、腹瀉,所以劉姓洗衣⼯起初並沒被診斷為SARS,導致後續成為和平醫院8B 病房⼤量感染的來源。劉姓

洗衣⼯就是被曹姓婦女感染,他去收那些洗衣物品,曹姓婦女嚴重咳嗽感染給劉姓洗衣⼯,所以後來他就成了和平醫院主要的感染源。所以經過SARS ⼀疫, 我們得到很多的教訓。

臺灣的科學家可以從連續三次都是陽性的科學證據上,仍把SARS 病例排除,這個地⽅我覺得⼀直是⼀個問題。這問題到底是怎麼造成的,其實是受到當時三零政策,當時四⽉初時衛⽣署就是要臺灣的SARS是三零,變成全世界的典範,

⽬的是要讓世衛認為臺灣在SARS的防疫上做得很好,所以包括SARS委員會的⼗七位⼤教授都受到政策的影響,盡量不去診斷是SARS。這就是我們受到政治 很⼤影響的地⽅,我們醫護⼈員要特別記取這次的教訓,專業就是專業,不要受到政治的⼲擾影響,這是非常慘痛的經驗。

新型流感施打疫苗 全⺠施打的考驗

⼆○○九年,新型流感H1N1( 豬流感) ⼀開始在美國、墨⻄哥爆發,半年後在臺灣爆發,流感傳染的對象是全⺠、不分年齡層,預估有百分之⼗到⼆⼗的⼈⼝受到感染。⼀般來講,⼗到六⼗歲都有對抗流感的抗體,通常症狀較輕微, 但對H1N1 新型流感,反⽽是免疫系統較強的青壯年,因免疫反應太過激進⽽導致重症發⽣。這時臺灣已經歷SARS,已經有克流感或流感疫苗在籌設了,本⼟疫苗⽣技產業也進入另⼀新⾥程碑。之前臺灣國光的流感疫苗都是⾃⽇本買進,然後在臺灣分裝,在H1N1 這新傳染病爆發後,國光開始⼤量製造疫苗, 是臺灣疫苗產業的⼀個⾥程碑,但也出現了另⼀個新的教訓。

因為臺灣從來沒有在短短⼀兩個⽉內全⺠打過⼀次五百萬劑的疫苗,所以⼤家可以想像,全⺠在⼀到兩個⽉之間施打了五百萬劑疫苗,後續發酵出來的是,⼀個⽉內所有相關的臨床症狀都會歸咎於流感疫苗。

當時最重⼤的幾個疫苗施打事件,包括婦女流產和⼀、⼆⼗歲女性的特殊反應等等。疾管署的處理⽅式是統計過去幾年的臺灣健保資料,這也是我們第⼀次把健保資料拿來做防疫使⽤。結果發覺臺灣婦女在其他年的流產比例比該年還⾼,因此與疫苗施打無關。這是⼀次打這麼⼤劑量疫苗的⼀個挑戰。

⽤⼤數據防治登⾰熱防 疫措施再翻新

⼆○⼀五年九⽉,南臺灣發⽣嚴重的登⾰熱疫情,⾼雄及臺南總計共有四萬兩千個病例,導致三到四百⼈死亡。當時的臺南市⻑賴清德,希望我能到現場的登⾰熱指揮中⼼協助,我利⽤⼤數據雲端資料與幼蚊監測器,去建立較客觀的數據,將天候狀況資料也加進去,交叉比對,掌控登⾰熱疫情的分布及發展, 來進⾏預測與防治。

如何⽤雲端體系去控制臺南的登⾰熱疫情?我當時邀請了五個專家,有流⾏病學、蚊⼦專家、化學防治專家,將原本的指揮體系全部更動,請了成⼤的資訊系教授將⼤數據資料應⽤於指揮中⼼做為疫情資訊。例如:將環境資料輸進了以後,我問了⼀個問題,臺南的疫情這麼嚴重,雨量和疫情是否有直接關係? 運⽤⼤數據雲端資料去跑,可以⽤數字說話。每天陸續輸進兩、三百個病例的疫調資料,每⼀個禮拜的變化⽤不同的顏⾊標註,可以看到有幾個地區是非常的嚴重,所以這幾個地區就需要加強孳⽣源的清除跟化學防治。蚊⼦究竟有無被有效清除,我們⼜布建了實證的蚊蟲誘卵器,⽤客觀的科學根據來證實,是否有效果,藉由雲端的統計都可以明瞭,看到問題所在,集中防疫的能量。

SARS⼗五年再次檢視 科學防疫遵照標準程序

SARS 事件到今年(⼆○⼀八) 已⼗五年,在此重新檢視我們的SARS 防疫與感控。我常被問兩個問題。

第⼀,我們防疫在急診為何規定病⼈的床距離要是兩公尺,如何訂出這個政策的?

當時已知咳嗽時距離⼤約是⼀公尺,⽽SARS 咳出來的顆粒很⼤,跟流感和⿇疹病毒完全不⼀樣,差在什麼地⽅?差在SARS 感染的是肺部深層的肺組織,會破壞肺泡細胞,破壞掉後跟病毒藉由咳嗽跑出來,肺部上⽪、分泌物與病毒混合的痰咳出距離約⼀公尺,因此床距離設定為兩公尺就安全。當病⼈咳嗽出來, 進⾏內視鏡檢查的醫師如果沒有穿戴個⼈防護設備,被噴的整個臉都是,有好幾個醫護⼈員都因此感染SARS。所以制定嚴格⽽安全的程序,讓醫師在進⾏採樣時能⾃我保護,這是需要有標準程序的。我們也建議要有⼀個隔離的房間, 讓防疫、檢疫的醫護⼈員得到特別的保護。

後來是怎麼把SARS 控制下來,其實是跟它的感染與發燒過程有關,SARS 會先發燒,但具有感染性時是要到肺部深層,噴出來才會感染,約需兩天的時間, 所以⽤發燒當防疫與隔離是⼀個好的策略。當時監測全⺠及醫護發燒就是這個原因;只要第⼀天發燒被監測出來,此時還不具有感染性,因為直到第⼆、三天才會感染,所以第⼀天就發燒採取隔離,跟他接觸的⼈是不需要隔離的。SARS 初期隔離了⼗⼆萬⼈,包括很多航空公司的旅客全被隔離,當時這是有點過度的,但因沒有認清SARS ⽽不得不這麼做。認清SARS 是什麼時候?是⼆○○三年五⽉四⽇的時候,臺灣才參加世界衛⽣組織的視訊會議,因為臺灣不是世衛會員,之前⼀個多⽉都沒有機會參加,直到五⽉四⽇那天世衛才派⼈來臺灣,我們才派⼈參加視訊會議。那時看了所有的資料才知道,要到第⼆、三天後才具傳染性,所以直到五⽉多我們才開始⽤發燒監測,當然這些都是因為有了科學資料的佐證。

在SARS 冠狀病毒株的演變,也就是很多⼈問的第⼆個問題-- SARS 消失了會不會再來?

在廣東佛⼭找到的冠狀病毒株有⼆⼗九個核苷酸缺失,移到香港時已有八⼗幾個核苷酸的突變,到臺灣後已是四百多個突變,突變非常之快,但冠狀病毒從蝙蝠到果⼦狸到⼈的最早這⼆⼗九個核苷酸的突變,我們不太清楚要花多少時間,恐怕要很久。但我們認為冠狀病毒還是存在的,但是這個突變要多久才會引起SARS,很難預測。還有⼀件事值得⼀提,臺灣的SARS 疫情是如何由北往南傳的呢?就是和平醫院封院的後續處理,封院之後導致臺灣的SARS 疫情擴散。⾼雄⻑庚醫院收治⼀位仁濟醫院的病⼈,因為她是⾼雄⼈,當時的SARS 只在淡⽔河以北,這位醫師未被告知,因此完全沒保護,⻑庚的病⼈後來⼜跑到澎湖去,以致於澎湖也有案例。這位病⼈送來⾼雄⻑庚時,沒有跟醫院說明,

所以造成⾼雄⻑庚的感染,所以不要相信誰的話,要遵守SOP( 標準作業流程),不要⼀廂情願認為淡⽔河以北才有SARS,其他地⽅不會有,還是要依照標準流程去做。

另外提⼀下, 當時臺⼤醫院是SARS 院內感染的典型代表。我們原先以為臺⼤醫院急診部封院是因為接受⼤量病⼈無法負荷了⽽封院,其實是我們在後期進去清查才知道發⽣很嚴重的急診處的感染。有⼆、三⼗位醫護⼈員受到感染, 幸好屬輕症,有些當然住進加護病房,幸好沒有⼈死亡。臺⼤醫院感染SARS 經調查發現在冰箱、電話機、桌⼦都有病毒,病毒數量約10 的四次⽅,換句話說,如果直接被SARS 病毒噴到的量是很⾼的,都是10 的八到九次⽅的量,會引起很⼤很嚴重的疾病,但是如果是因為接觸到衣服、物品的話,病毒量是不⼤。另⼀事件是該年⼗⼆⽉的國防⼤學詹中校事件,追查為實驗室污染,⽔龍頭等處都有SARS 病毒,兩個事件都是院內感染很好的案例。未來感控要如何把關,不能忽略冰箱的把⼿、電話、開關、衣服等等,做好感染源的控制。

後期疾管局修法,防疫醫師和科學能量全部都強化,全臺灣設置了六個指揮中⼼,花蓮就是由李仁智擔任指揮官,這也是⽬前臺灣很重要的防疫指揮體系, 結合實驗室和醫療。我認為臺灣的防疫體系,現在已經非常完整,可以把所有疫情的損害降到最低。

蘇益仁教授與花蓮慈院的老同事及管控團隊合影。後排左起:疾病管制署東區管制中⼼簡⼤任主任、花蓮慈院吳彬安副院⻑、林欣榮院⻑、蘇益仁前局⻑、李仁智主任、蘇泉發主任、許永祥主任、張中興主任;前排左起:護理部鍾惠君副主任、感管師王韻程、黃奕霏、張淑萍、王楨惠、江惠莉組⻑。

強調科學證據 如何預測疫情是挑戰

我⼀再強調「科學證據」(science evidence),它是所有防疫決策主要的來源,個⼈的經驗都只能當參考,最後還是要問實驗室證據在哪裡,感染控制才有辦法做好。

所以過去這⼆⼗年,我們得到的教訓是什麼?可以看到⼤概五年就⼀次⼤疫 情,每⼀次都不⼀樣,⽽且都是新突變的病毒,所以要如何預測疫情是我們非常⼤的挑戰!

⾯對⽇益增⻑的考驗,只有不斷的提⾼應變措施才能減少損害。臺灣到⽬前為⽌,防疫體系的建立及法規組織、病毒實驗室、指揮體系、防疫醫師制度的強化、院內感控的強化,實驗隔離措施及疫苗我們⾃⼰都可以製備,包括資訊體系,現在也都很發達,這⼀些都顯現出我們在防疫上的實⼒。最重要的還是, 在⾯對每⼀個實際的案例時,都需要非常⼩⼼,遵循醫學的原則,實驗室⼀定要強化,還有⼀點很重要的是,我們的指揮醫師要相當警覺,隨時注意到不正常的情形,⼀定要追根究底去做。疾管局的偵測體系和資源的啟動和調度,診斷的⼯具和疫苗研發,繼續進⾏多⾯向的能量提升。(本文出自⼆○⼀八年三⽉八⽇花蓮慈院全院學術演講,獲蘇益仁教授同意刊載)

參考資料:

熊菊貞對臺灣臨床病毒界的貢獻—謹以此文追憶熊菊貞教授

蘇 益 仁 / 本 ⼟ 登 ⾰ 熱 可 以 根 絕 嗎 ?

抗SARS經驗豐富的病毒專家蘇益仁。聯合報系資料照片
抗SARS經驗豐富的病毒專家蘇益仁。聯合報系資料照片

關於蘇益仁教授

學歷:臺⼤醫學院病理學博⼠

經歷:

2004年起 疾病管制局顧問

2003.05.17 ~ 2004.05.19 疾病管制局局⻑

1991 ~ 1995、2000 ~ 2002 臺⼤醫學院病理學科教授兼主任

1998 ~ 2000 成⼤醫學院分⼦醫學研究所及臨床醫學研究所所⻑

1995 ~ 1998 成⼤醫學院病理學科主任

專⻑及研究興趣:

主要的研究主題為病毒與癌症的相關性,並進⽽探討可能的治療,尤重於臺灣

主要的癌症如EBV 淋巴癌/⿐咽癌,及HBV 與肝癌。

SARS
腸病毒
流感疫苗
H1N1
登革熱

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