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洪惠風/穩定型心絞痛放支架真的可以減少症狀

洪惠風

新光醫院心臟內科科主任

血管支架置放示意圖,圖片來源/123RF。
血管支架置放示意圖,圖片來源/123RF。

聽健康

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2023年11月美國心臟學會年會時,發表了同步刊登於新英格蘭醫學雜誌,叫做ORBITA-2的研究,說穩定型心絞痛,在沒有使用心絞痛藥物狀況下,跟假治療相比,冠狀動脈像支架這些的介入治療,可以減少心絞痛的發生,改善生活品質,運動時間也能從641秒進步到701秒。

對照的是安慰劑組,也就是說所有病人都要進心導管室,躺上導管台後,一半做放置支架這類介入治療「真治療」;另一半呢,則是把心導管的管子、量壓力的導線這些都放進體內,卻虛晃一招,什麼支架都沒放的「安慰劑」治療。之後在病人及研究人員都不知道到底有沒有治療的雙盲下,看看介入治療對於穩定型心絞痛的症狀,到底是不是真的有效。

這篇研究最有趣的,要先停止服用心絞痛的藥物兩周才進導管室,為什麼要先停藥呢?因為同樣由英國皇家資助,同一組研究人員刊登在2018年刺胳針雜誌Lancet的ORBITA-1同設計的研究,在沒有停止心絞痛藥物時,跟「安慰劑」治療相比,冠狀動脈介入治療的這一組,竟然不能證實可以減少心絞痛,也沒有增加運動時間(都在統計誤差內)。

兩個研究的血管狹窄都大於70%,以ORBITA-2研究來說,血管平均塞81%,血流儲備分數FFR平均為0.63(依FAME研究,FFR小於0.75-0.80代表血管狹窄嚴重),換句話說,都是血管嚴重狹窄的一群人,兩個研究的病人都不多,ORBITA-1有200人、ORBITA-2 301人,追蹤時間只有12周。

看到ORBITA-2研究結果,有些啼笑皆非,上次失敗,這次雪恥成功,卻要不用心絞痛藥物才能成功?這些病人抗血小板藥物跟降血脂藥物都是不能少的,再加上可能的高血壓糖尿病藥物,原來藥物就不少,這篇研究說放了支架,可以減少1-2顆心絞痛的藥物,意思是原來加糖尿病高血壓藥物共藥吃八顆藥,現在只需要吃七顆?呃,有很厲害嗎?但無論如何,在介入治療發明近50年後,終於證實了支架不是安慰劑,真的能減少症狀。

這裡提到的穩定型冠心病,是指兩個月內症狀都很穩定,沒有變嚴重(例如原來爬三層樓會悶,最近兩個月症狀都一樣,沒有變成走平路一下就悶)。

如果是最近才開始出現胸悶、胸痛、氣喘,或運動耐力變差的患者,則屬於急性冠心病,需要立即就醫,與前文的研究無關。就急性冠心病而言,放支架是必要救命措施,可以降低死亡率,提升生活品質,減少日後心臟衰竭的可能性。對急性心臟病發作的人來說,不但要放支架,而且要愈快愈好。

2022年一月出刊的《2021年版美國心臟學會治療指引》指出:「在穩定型心絞痛、左心室射出率正常,以及一或兩條血管病變時,打通血管對於『存活率』並沒有幫助。」也就是說在這些狀況時,除非為了解除症狀,否則不需要放支架。治療指引還提到:「若狹窄程度小於70%,且FFR大於0.8時,『不該』打通血管。」並特別強調,這種情況下放支架是有害的。

目前治療指引說,支架這類介入治療有三大時機:

1.急性心臟病

2.穩定型心絞痛用藥後仍然有症狀

3.左主幹或是大面積缺氧

回到這篇研究,終於證明了支架不是安慰劑,是真的可以「減少症狀」的,所以治療指引還是正確的,當穩定型心絞痛用藥後仍有症狀,是可以放支架來減少症狀的。

心絞痛 心導管手術

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