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神經內視鏡 提升腦手術效率

2019-04-07 17:16聯合報 湯其暾

圖為慢性硬膜下血腫的自然病程,血塊成為血水後,可透過內視鏡清除或引流顱內血腫。 ...
圖為慢性硬膜下血腫的自然病程,血塊成為血水後,可透過內視鏡清除或引流顱內血腫。 圖/湯其暾醫師提供
慢性硬膜下血腫常見於老年人,患者多有不甚清楚的外傷史。而老年人腦部萎縮、顱內壓降低、長期服用心血管或腦血管藥物,如阿斯匹靈或保栓通等,導致凝血機能障礙,均可能使慢性硬膜下血腫在頭部外傷或跌倒數月後非預期擴大。

臨床常見隨著血腫擴大,患者漸進性出現顱內壓增高等症狀,如深部頭痛,單側肢體無力、經常跌倒,意識混亂,癲癇發作等,若經藥物治療無效,必須減壓治療。

圖為慢性硬膜下血腫的自然病程,血塊成為血水後,可透過內視鏡清除或引流顱內血腫。 ...
圖為慢性硬膜下血腫的自然病程,血塊成為血水後,可透過內視鏡清除或引流顱內血腫。 圖/湯其暾醫師提供

傳統顱骨開孔 常需多次手術

腦部減壓傳統手術為顱骨切開手術,因手術硬體及光學影像設備進步,顱骨開孔如五十元硬幣大小而引流,為主流治療方式。用於簡單的非分隔型硬膜下血腫,效果良好,但有3%至37%復發率;對於複雜的分隔型硬膜下血腫及困難引流的部位,單純的顱骨開孔手術往往因引流不順暢,導致血腫殘留或持續腦壓迫,常需多次或反覆手術,甚至因出血點再出血,需要開顱清創移除血塊及止血。

近年神經內視鏡手術進步,利用高清內視鏡進入血腫腔,可在內視鏡直視下反覆沖洗抽吸並清除血腫,並對出血部位進行止血,對於分隔型複雜血腫治療效果優於單純的開孔引流,術後一周內,平均三至五天即可出院。

神經內視鏡 減少術中損傷

神經內視鏡手術所採用的切口,與傳統開孔引流手術相同,但經過手術導航計算讓鑿洞處位於最佳位置,屬於腦部微創手術。單純開孔引流手術無法有效觀察血腫及出血點,僅能將引流管置入硬膜下腔沖洗,有時由於腔隙狹窄或引流管置放位置不佳,容易出現術中或術後損傷,如血管性延遲出血或導管誤插進腦組織等;術中也難以徹底在目視下清除血腫,所以必須保留引流管平均約五日,可能增加顱內感染風險。

筆者自2012年積極投入神經內視鏡手術,藉由全彩高清手術影像導引,可處理傳統手術無法到達的死角。總體比較,神經內視鏡手術對清除硬膜下血腫效率更高,療效更明確,術中損傷大幅減少。

神經內視鏡手術在硬膜下開孔釋放部分血水後,腦組織一般不會迅速復位,硬膜下腔空間寬敞,在零及30度的角度下,顯露360度的顱內空間,可到達血腫腔各分隔區及較遠角落,清除血腫,也避免手術操作的盲目性和不必要的神經血管損傷;針對較硬的血塊和沾黏組織,可用超音波刀等特殊工具吸除沖洗,甚至用細剪分開,有效打通硬膜下空腔。

上述手術成果已發表於相關學會與期刊,也嘗試將神經內視鏡應用於其他高難度顱底手術和全脊椎(頸胸腰椎)手術。

湯其暾 主任三總神經外科部腦中風醫學及腦神經功能科主任
湯其暾 主任三總神經外科部腦中風醫學及腦神經功能科主任

展望未來 全「鏡」微創手術

目前三總神經外科部已有逾兩百例使用內視鏡成功個案,除神經內視鏡,還有高清3D外視鏡,如同珠寶匠使用的目接放大鏡,藉由電子自動變焦及光學微調,可替代傳統顯微鏡完成腦部微創手術,另有螢光內視鏡可觀察並處理手術中血管性問題。未來所有的視鏡整合,可發展以病人為中心的全「鏡」微創手術策略。

微創手術

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