2020-02-07 武漢肺炎.周邊故事
搜尋
醫院評鑑
共找到
69
筆 文章
-
-
2020-02-01 新聞.杏林.診間
醫病平台/從SARS到武漢肺炎 那些經歷與警惕
近幾週來武漢肺炎疫情延燒,已超過十個國家有病例報告,死亡人數超過百人,引起全球關注與警戒。中國下令封閉湖北省多個城市、美日等國預備包機撤僑,台灣確診案例逐漸增加、民眾開始排隊購買口罩消毒藥水。令人不禁回想起2003年台灣發生SARS疫情時的種種歷程與社會現象。當年11月筆者與同事舉辦了三天的研討會,並於2013年將該研討會論文集結出版,名為「疫病與社會~台灣歷經SARS風暴之醫學與人文反省」,總共收錄二十篇論文,作者涵括醫療、公衛、藥學、法律、社會、政治、哲學、歷史等領域的優秀學者,內容涵蓋:個人自由與集體安全、疾病控制與救治之法理研析、國家體系醫療體系與公衛政策、疾病社區與防疫經驗、院內感控與醫院評鑑、後SARS台灣之醫學倫理、疾病與風險社會、疫病歷史回顧與反思等八個章節。當年眾多學者基於社會所歷經慘痛教訓而發之思考與反省,想必或多或少能在今日帶來一些用處,或避免重蹈覆轍,值得回頭檢視一番。而筆者回顧當年主編本書時,彙整重要新聞事件與社會現象所撰寫之編者序言,提出個人、機構、政府三層面之倫理反省,新聞事件今日讀來仍舊怵目驚心,值得警惕。因此以下節錄該文主要段落,期與讀者共同回憶與思考防範提升之道:倫理面向回顧台灣SARS疫情事件以台灣為例,疫情的蔓延涉及醫療制度、公衛體系、國家防疫策略及危機應變、政治管理種種複雜的問題;若從倫理學的角度分析檢討之,已可概分為涉及「個人層次」、「機構層次」與「國家層次」不同層面之個人行為與組織決策之道德問題,充滿醫學倫理及專業倫理的議題值得被探討。茲從此面向,將疫情蔓延時刻所發生之重要事件作一簡要敘述回顧:個人層次、屬於市民醫療行為及醫師專業倫理的問題一罩難求:民眾驚恐搶購口罩、商人趁機囤積口罩、哄抬價格牟取暴利,並傳有民意代表介入大發國難財;造成醫療用N95口罩供應不足,第一線醫護人員必須重複使用之,安全受威脅。隱匿病史:疑似感染民眾就醫時害怕遭到拒絕、刻意隱匿其先前曾經至疫區醫院就醫之病史,造成疫情之擴散、並危害到醫護人員。不遵守居家隔離:某研究員自香港返回台灣,按照規定必須居家隔離十天,但該研究員沒有自我隔離,還到學校教書、隨後並出國。記者醫院臥底:A週刊兩位記者在B醫院封院後,以病患家屬的身分隱藏在院內採訪、攝影達十天之久,甚至還進入急診室,被發現後以「新聞自由」及人民有「知的權利」自辯。市長帶頭阻撓病患轉院:衛生署將B醫院疑似染SARS的三名病患轉送到C醫院,遭D市長、議長、市議員以及該院週遭七個里的里長,率眾以車輛、肉身阻擋在C醫院急診室前的通道上,要求病患原車北返。經內政部長、三黨立委斡旋、衛生署副署長保證疫情不會在D市擴散後,方解除這場抗爭。抗爭拒絕醫療廢棄物:E醫院醫療廢棄物運至F縣E鄉某環保公司焚化爐消息曝光後,鄉民激烈反彈在廠外圍堵抗爭,並在廠房門口達起棚架,揚言進行長期抗爭。在地檢署檢察官坐鎮指揮、優勢警力戒護、環保署長郝龍斌親自壓車下,E醫院醫療廢棄物方順利進入環保公司焚化,期間曾爆發零星警民肢體衝突。太平醫師:部份資深醫師在遠處指揮調度,而經驗不足的年輕住院醫師與護士,卻在防護不足、操作不熟練中承擔風險;一名實習醫生於高雄某醫院實習時感染SARS,兩名年輕住院醫師因染煞病故,許多醫學生家長因此害怕子女受疫情波及,不顧醫院人力嚴重不足的問題,向教育單位施壓要求將一千三百位實習醫生撤出醫院,甚至直接向監察院檢舉教育部失職。不同醫護專業間之權益、溝通問題在其間浮現。醫護人員歇業辭職:某G縣市署立醫院暫停門診、急診,該縣三分之一的診所紛紛以各種理由自行停業。南部某醫學中心一百二十四名護士因不願照顧SARS病患而選擇辭職,數位醫師提出辭呈。行政院強調政府將優先處理醫療院所工作環境與安全改善等問題,醫護人員若有疑慮應循正常管道申訴,不能說辭就辭、臨陣脫逃,影響醫護人員整體士氣與聲譽;若溝通無效,政府不排除依法徵調醫護人員與徵用醫院,以公權力直接介入。染煞不知出國旅遊:H醫院急診部I醫師旅遊日本出現發燒症狀,以為自己只是感冒風寒水土不服、自行服用退燒藥,返台後診斷出感染SARS,引起日本社會的恐慌與不滿。落跑醫師:J醫院K醫師於該院封院期間逾期未返院隔離、自行居家隔離,被指責為不盡責的落跑醫師,事後並遭L市醫師懲戒會停業三個月處分。K醫師辯解認為醫院封院擠滿近千名員工和兩百多名住院病患,但院內只有四百多病床,根本無法達到隔離需求,只會造成更多交叉感染和傷亡,同時醫護人員自己應是被隔離者,更不應在設備不足下照顧病人,因此拒絕返院,絕非不盡責之落跑醫師。機構層次、屬於醫院的行政與組織倫理問題L醫院孤軍奮戰:M醫院爆發嚴重的醫護人員集體感染後,L醫院急診處湧進一天一百多位疑似SARS患者,然而N95口罩、隔離衣、負壓病房等防護設備嚴重不足,L醫院不斷地向衛生署發出求救信號、要求分散病患到其他醫學中心,衛生署說沒有法源依據,其他私人醫院則基於營運考量不願收治。L醫院孤軍奮戰兩周,終於爆發院內群聚感染,為避免疫情擴大,只好暫時停止急診,隔離兩百五十位醫護人員,並採取幾近半封院的做法、新大樓「只出不進」。此一情形暴露國家對醫療資源之緊急指揮與調度不力,及中央與地方政府對醫療機構之專業自主的管理問題。只出不進枉顧病患社會安危:N醫院在發生院內感染後,採取「圍堵隔離、逐步封樓、只出不進」的策略,哪裡有SARS就封哪裡,翌日消息傳出後住院病患開始自動辦理出院,紛紛逃離醫院,院內病患從兩千五百餘人驟降到六百餘人。行政院防疫委員會顧問O擔心這些病患可能會流向P市的Q、R等醫院,使南部進入社區群聚感染…。他表示,盡早找到病人早點治療有助降低死亡率,因此找到N醫院出院病例已是迫在眉睫。N醫院決策委員會指出醫院沒有公權力限制病患出院,可提供名單供衛生局追蹤掌握。報導指出「疫情失控不但見證了中央和地方政府對於這個龐大的醫療體系指揮失靈,也曝露出一個完全以營利績效為導向的教學醫院,在面對SARS疫情之處理竟然顢頇萬分。」醫院怕影響營運隱匿病情不報:行政院接獲北中南各大醫學中心醫師檢舉,醫院院長、感染管控主管為了醫院的面子、業績、怕被封院,在院內出現SARS疫情後多隱匿不報,情形嚴重成為疫情擴大主因。行政院所獲資訊顯示部分醫院在院內出現疫情時,初期都認為自己可以處理,等處理不了、壓不下來時才往上報,但此時往往已一發不可收拾。S、T、U醫院皆如此。檢舉醫師認為醫院若誠實通報,可讓醫護人員提高警覺、外界的協助進來,醫護人員在良好保護下工作,減少被感染危險。看護工「趴趴走」形成防疫漏洞:R醫院爆發院內群聚感染,兩名看護工和一名慢性病患的PCR檢驗呈陽性反應,由於看護工在醫院內、甚至於不同醫院之間「趴趴走」,造成防疫漏洞,挑戰院內感染管控,也暴露醫療看護工於醫療照護體系中的角色與安全問題。院內感控與醫院評鑑:院內感染是此次SARS流行主要型態,院內感控平時在醫療商業化的趨勢下受到輕忽,長期缺乏投注資源、人力、品管,終於在高傳染力的SARS病毒挑戰下爆發嚴重疫情;而醫院評鑑制度本身及醫院應付醫院評鑑的措施亦存在許多問題須檢討。醫療商業化與醫療品質:財團投入醫院經營、將醫療事業商業化、企業化、營利績效導向的做法,大大扭曲醫療專業本質與倫理、改變醫病互動;為了怕影響營運而隱匿疫情、延遲通報或拒收病患,其背後的經營哲學之倫理問題,是院內感染、疫情擴大最主要原因。國家層次、政府防疫政策與衛生決策的問題離島地區醫療資源與支援不足:離島地區V、W、X相繼皆有SARS疫情,均有疑似SARS病患要轉送到台灣,卻遭到航空公司拒絕、海鷗直昇機呼叫不到的情形,造成這些地區的恐慌,政府也因未能保障當地人民的醫療權而受到指責。離島地區並一度發生口罩、耳溫槍缺乏、病患無法送往本島就醫,充分反映對離島及偏遠地區的醫療資源分配嚴重失衡。轉診機制:SARS疫情從醫院擴散到醫院,從台北到高雄,主要感染源來自病患在醫院間遊走,顯示醫療體系中醫療機構之分級及分工模糊、無法落實分級醫療與轉診制度,醫師與醫院執行醫業的模式與民眾的自由市場式、消費行為化的求醫行為,交互強化了這種醫療分工混亂的問題,影響醫療資源使用之效率與醫療品質,也成為疫病迅速散佈的原因之一。衛生署因而擬定三級轉診制度,勸告百姓有發燒或咳嗽請先從基層醫師看起,依照病例的可能性往上分級轉診。Y醫院封院事件:Y醫院因爆發群聚感染,行政院與Z市政府共同宣布Y醫院暫時關閉、全面管制,院內兩百四十位病患集中治療,九百三十位員工(含志工)全部召回集中隔離,否則記過嚴辦。市府不惜祭出重罰、甚至啟動內政部失蹤人口協尋機制,務必將所有員工找回集中隔離。另外,九百三十位員工的家屬將居家隔離,而過去兩週內曾到Y醫院就醫、住院的病患及進出人員,也將全部追蹤管制,必要時不排除召回集中隔離。數名醫護人員因不滿裝備不良、未受良好防護訓練、未獲得充分資訊,對隔離措施表達嚴重抗議,大喊「我們在等死」、「政府罔顧人權」,數名護士一度衝出封鎖線,與警方發生推擠,揚言員工將跳樓,以喚起衛生單位改善目前混亂的隔離情形。針對此情形,市長Z說防疫視同作戰,這種行為有如敵前抗命,將依法強制處分。此措施為了集體安全而限制個人自由,甚至危及個人安全,涉及了重要的「個人行動、居住、遷徙等基本人權」與「社會安全、政府決策及公權力行使之正當性」的問題。國家醫療體系與公共衛生政策:長久以來公共衛生體系之建立在全民健保開辦之衝擊下,有醫療化之傾向;國家整體健康照護體系之發展是否重醫療而輕衛生保健、資源之分配是否有兼顧醫療體系與公共衛生系統之均衡發展,值得好好檢討。(以上引述自: 蔡甫昌、江宜樺(編)(2013)。疫病與社會―台灣歷經SARS的醫學及人文反省。臺北市:臺大醫學院。編者序。)SARS之後,醫界推動了不少教育改革,其中最主要的包括:一、衛生署及醫策會推動全國性「住院醫師一般醫學訓練」,除了強化醫學系畢業生一般醫學之照護能力,也將「醫學倫理、法律、品質」列為住院醫師一般醫學訓練的必備課程。為了此教育計畫之推展,相關課程之種子教師研習營會也隨之發展,提供相當容量的種子教師培訓。二、2003年修訂「醫師執業登記及繼續教育辦法」,將「醫學倫理、醫療相關法律、醫療品質課程、感染控制、性別議題」列為醫師繼續教育必修課程,並佔總積分數的十分之一;各醫學會、公會、醫學中心為服務會員及醫師同仁,辦理許多倫理法律繼續教育課程。三、「財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會」(醫策會)所掌理的我國醫療院所評鑑,開始強調「醫學倫理與病患權利」、「病患安全及醫療品質」甚至「醫療組織倫理」,藉具體評鑑標準的建立,來帶動各級醫療院在運作上必須有所革新措施。繼SARS經驗的巨大衝擊,2005年H5N1突變型流行性感冒(禽流感)、2009年H1N1新型流感(豬流感)、2010年超級細菌等一波波新興傳染疾病前仆後繼,依舊考驗著國家治理與國際社會的防疫作為。當前的武漢肺炎,其實正是檢驗醫界十幾年來醫學教育革新成效的時刻:是否所有醫療人員面對武漢肺炎疫情挑戰時,其一般醫學照護能力是否充分?對於照顧病人過程其感染控制與自我保護能力是否足夠?在面臨病人最佳利益與自身風險產生張力與衝突時其醫學倫理法律思維與權利義務權衡是否適當?這些都將面臨檢驗。就社會整體而言,年輕一輩可能缺乏對於當年SARS疫情之經驗與記憶,約二十五歲以上有過體驗者,在面對當前疫情時可能內心焦慮程度較低。然而當社會大眾面臨疫病對於個人之生命、健康、財產帶來威脅時,人性之弱點仍然可能再度帶來人心恐慌與社會動盪;在缺乏心理準備與充足資訊輔導下,上述當年之案例與事件仍可能再度發生;但是若能透過歷史回顧與案例思考,並獲得正確的防疫資訊與社會支持,將有助於國人能及早在心理上有所預備而能從容應對,本文期許或者能透過歷史教訓與倫理面向之思考,來裝備人心以加強防疫。
-
2019-12-25 新聞.杏林.診間
醫病平台/用心看見護理
【編者按】十一月的第一個星期,我們有機會聽到三位護理人員的心聲,除了一位資深護理同仁呼籲醫療團隊與社會大眾對護理人員給予他們應得的尊重,兩位中生代的護理人員都表達了他們對目前臨床護理工作的「護病比」引起的隱憂,也喚醒了我們必須對當前醫療大環境有所改進。很高興這星期我們邀請到衛福部護理及健康照護司蔡淑鳳司長與我們分享衛福部最近在這方面的努力,希望可以讓台灣的護理同仁感到「因為護理,我一生精彩」。第二篇由資深護理同仁與我們分享自己曾經因為母親罹癌而感受到護理人員的溫馨,而後分享她在國內與國外學習護理的心得。第三篇是由長年從事於護理教育的現任立委寫出她對護理人才培育與工作環境的關心。相信這三篇文章可以使醫界與社會更了解護理人員的辛勞與重要,而給予他們應得的尊重,同時我們也殷切地盼望政府機構所做的努力可以扭轉護理界的困境。我的生母在我七歲時罹患乳癌,那是至少五十年前,可以想像那個時候的治療。我依稀記得母親痛苦的治病過程,父親和祖父母的焦慮和難過,那是一段灰色的記憶,但卻有一清晰和溫暖的懷念——蘭英阿姨,蘭英阿姨是那個時候照顧母親的護理師,其他的人我通通不記得了,我只記得祖母非常信任蘭英阿姨,依稀記得只有蘭英阿姨來幫母親換藥時,母親才會不較痛苦,蘭英阿姨的手和他的個性一樣都很溫柔,有關於母親治療的大小事情祖母都會找蘭英阿姨幫忙,蘭英阿姨儼然就是我母親的「主責護理師」,那個時代整體的護理學歷不高,護理仍是以功能性(例如打針、發藥)為主,沒有醫院評鑑、沒有所謂的護理標準,然而我還記得在母親過世後祖父母和父親最感激的人是蘭英阿姨。那個時代癌症的治療是那麼的無望和痛苦,然而現在回想起來蘭英阿姨的照護似乎是可以治療「無望」和舒緩「痛苦 」的。 大學時「不小心」進入了大學護理系就讀,才發現護理系應該是僅次於醫學系在大學中最辛苦的科系之一。基礎醫學的科目都大學前兩年修完,大三大四除了專業科目之外幾乎都要在醫院實習,看見其他科系的學生輕鬆自在參加社團和享受大學生活,我們卻三天兩頭往醫院跑,心裡不禁懷疑我是不是選錯科系了。大學畢業後,似乎是理所當然地馬上進入學校附設醫院工作,我一開始在大外科病房,那是一個非常忙碌的單位,早上一上工幾乎就沒有喘息的機會,我幾乎都要提前到交班了解病人的狀況之後,開始處理醫囑和準備病人的用藥,仔細核對每一筆醫囑深怕出錯,到病人單位又是馬不停蹄的工作常常是一個早上回不來的,我有時候希望多了解病人的問題所以可能待在病房區久了點,「學姊」(臉色可能不太好)會來告訴我「你這樣在這邊把工作都給別人做……」,因為那個時候都有些要一起準備的東西,護理師的工作時間幾乎是被分割的,因為病人都有固定的治療時間而且照顧的病人數又多,當時只要遇到某一個大外主任要來查房時,所有的人包括總住院醫師、住院醫師和護理師們都像如臨大敵一般處於備戰狀態。我後來轉胸腔外科病房一樣非常的忙碌,因為是「主責護理」的示範病房,白班人力配置有高一些,但是病人的嚴重度顯然比之前的外科病房高很多,當時的我還經歷了台灣首例的換心手術。那是一個大病房,我還記得當時的小夜班是護理站的東邊和西邊各兩位護理師(每個人手上約有20個病人吧),大夜班是各一位,所以來上班的壓力非常大,除了怕工作做不完之外,又怕出錯或病人出問題,所以上班中一直都是處於戰鬥狀態。我後來留學美國,也在美國的醫院工作過,美國一樣有護理人力的問題,他們經歷了幾次罷工後,醫院人力做了調整薪資也調高了(現在偶爾還是會罷工)。美國的護理工作一樣很累,經歷幾次改革工作環境變好了,護理專業也能獲得社會大眾的肯定,我必須說美國的護理人員真的很積極,無論是在教育、專業發展或政策參與上。美國護理師對於自己的專業認同感較台灣好、工作起來也較起勁和有成就感。其實美國也曾經歷了嚴重的護理短缺問題,有一段時期是大量引進國外的護理師來填補空缺,然而目前的美國醫院RN(註冊護理師)的空缺率卻是極低的,大學應屆畢業生須要擠破頭才能進入急性醫院系統工作,還有美國RN 在醫院的工作年紀很長,在美國的醫院假如你看到一位七十歲的RN在照顧病人時一點都不要驚訝,因為他們熱愛護理工作!台灣護理人員的薪資一般、工作又辛苦,有時很難吸引優秀的年輕人加入這個行業,護理工作又是一個高壓力的工作,因為面對的是脆弱的生命,需要時時警惕自己用心的對待病人,深怕自己一個疏忽而傷了病人。或許在病人或家屬眼中所見的每一個看似簡單的給藥動作,其實在背後的準備工作是繁瑣而且重要的,護理師需要核對和了解每一筆藥,而且在給藥當下需要評估確認病人的情況,並且還要注意藥物相關的不良反應,當發生時需要有能力判斷輕重緩急必且適當的處理。護理人員常在第一線面對病人所有發生的問題和需求,要有足夠的知識和技能才能正確且安全的處理各種狀況,也要有成熟的個性和溝通以照顧病人的情緒問題,最重要還要有一顆關懷和同理的心所以能感受病人的痛苦,這些其實都是護理教育的核心素養。好的護理需要留住優秀的護理人才,或許您曾經遇過因為一位護理師的關懷所以讓您或您的家人有了希望,或是因為護理師的用心照護而減輕痛苦,甚至是因為護理師的察覺而挽救您的生命,讓我們一起用心看見護理!
-
2019-12-23 新聞.杏林.診間
醫病平台/「因為護理,我一生精彩」
【編者按】十一月的第一個星期,我們有機會聽到三位護理人員的心聲,除了一位資深護理同仁呼籲醫療團隊與社會大眾對護理人員給予他們應得的尊重,兩位中生代的護理人員都表達了他們對目前臨床護理工作的「護病比」引起的隱憂,也喚醒了我們必須對當前醫療大環境有所改進。很高興這星期我們邀請到衛福部護理及健康照護司蔡淑鳳司長與我們分享衛福部最近在這方面的努力,希望可以讓台灣的護理同仁感到「因為護理,我一生精彩」。第二篇由資深護理同仁與我們分享自己曾經因為母親罹癌而感受到護理人員的溫馨,而後分享她在國內與國外學習護理的心得。第三篇是由長年從事於護理教育的現任立委寫出她對護理人才培育與工作環境的關心。相信這三篇文章可以使醫界與社會更了解護理人員的辛勞與重要,而給予他們應得的尊重,同時我們也殷切地盼望政府機構所做的努力可以扭轉護理界的困境。護理師說護理是「美麗又傷感」,美麗是因為護理讓人在面對疾病的過程,不只是被看病而已,還有護理陪伴一起走過生命中「生、老、病、死」的磨難處(護理的台語「給您」,愛的最高點也是給予,Giving)。曾有位醫師眼眶泛淚分享,她在照顧父親人生的最後一段時,因為護理師的安寧遺體照顧,讓她很震撼,護理師還分享很多她不知道的父親心聲。為什麼護理師覺得傷感?傷感是因為護理價值很容易被低估與視而不見,醫院大大小小事都有護理的責任,但職場的友善度卻相對不對等。護理師也是人,如果沒有受到良好照顧,他們會從拯救生命的醫院戰場,因失望而棄守。護理人力短缺是全球共同面臨的議題,護理價值如果缺乏重視與支持,要留任護理人員,很困難。護理是什麼(What is nursing)?有人說:「護理人員的日常,是為了人們的非常、失常與無常。」 「當我不再是一個記憶,只是一個名字,我希望我的聲音可以使我一生偉大的工作永存。上帝保佑我親愛的夥伴,並帶領他們安全到達彼岸。」這是南丁格爾的語錄之一!因緣際會,今(2019)年5月在比利時巧訪曾經在台灣留任醫院護理五十三年的Hilda Van Hoolst(何華珍)護士修女。她二十六歲來台灣從事護理工作,2013年返回比利時天主教聖母聖心傳教修女會(Zusters Missionarissen De Jacht, Cultes)。比利時與台灣距離有多遠?答案是9,585公里。該修女會目前約有一百五十位修女,都是年輕時到各國奉獻,年老返家安養。一百五十位修女年齡介於七十九至九十九歲,以自我照顧為主,其中約30%需要被照顧,由教會派人支援照顧,但修女們也互相照顧。何修女已八十多歲,負責四十二位失能、失智比較嚴重的修女。她說:「我每天幫忙巡視修女們的健康狀況,了解她們的需求,協助協調問題處理。」修女院的照顧情境比家更像家,比社區更像社區,是平靜、自然又安心的住所!何修女說她很思念台灣,台灣很美麗,希望帶給台灣護理姐妹的話語是「一定要快樂做護理工作!」。護理人員有樂在護理工作嗎?2018年台灣「百大好缺」社會需求分析中:護理師排名為第四十七名,而專科護理師為第十一名。台灣護理職場改善的里程碑包括:「護病比」連動健保支付並每月公開資訊、納入醫院評鑑、入法,及2018年首創護理匿名職場爭議吹哨通報平台等,近年確實也發現護理執業人數明顯增加,空缺率及離職率下降。然而,衛福部2014年委託國衛院研究回顧2004-2014及展望2015-2025的護理人力報告指出:台灣護理人力的執業分布高達80%在醫院服務,但醫院每5年約有10%護理人力流失,流失的護理人力主要分佈在三十至四十歲之間(換言之,他們是具備十至二十年臨床經驗的護理師),且離開醫院後就不再從事護理工作。為了接近第一線護理人員對於友善職涯發展的想法,今(2019)年11月26日至12月10日衛生福利部護理及健康照護司與各護理團體一起辦理「前瞻2030 Let’s talk護理好政行動座談」,透過鼓勵公共政策參與,邀請任何有興趣的護理人員參與,各場次除了有引言式的報告,更以傾聽意見為主,應用Slido、Kahoo線上問答工具鼓勵護理人員參與互動,並同步開放直播。十三場次約有2,089位出席、48,884位線上觀看、近3,000人次分享。從Let’s talk的對話中,我深刻體驗護理的美麗與傷感,這次對話目的是提供護理人員可以彼此看見、聽見希望,找到可實踐夢想的行動,一起學習解決「現實」與「理想」、「現在」與「未來」、「抱怨」與「改變」的困境。任何改變需要從參與開始,參與需要了解與掌握資訊,為了讓忙碌的護理人員能更有效率地參與和自己專業有關的公共事務,我們開設以護理人員查詢為目的的「護動e起來」平台,讓護理參與改變零距離;而衛福部於2018年新建置的護理匿名吹哨職場爭議通報平台,是為提供第一線護理執業困境有解決管道,目前累積案件已約四百五十件,其中75%涉及勞基法,裁罰率約有15%。在健康照護體系中,從出生到死亡,只要有健康照護需求,就需要護理人員,在台灣十五類醫事人力中護理人力就占了50%以上,台灣目前有十七萬執業護理人員,除了醫院護理,還有社區護理,南丁格爾說護理也是科學,護理研究、教學、實證也是關鍵。國際對護理價值的重視與支持正在ing,世界衛生組織將2020年訂為「護理、助產年」,向為全世界人類健康作出卓越貢獻的護理師致敬!認同護理及助產人員是落實「全民均健(Health for All)」的關鍵角色。護理各項議題的重要性,包含需要更多受過良好教育的護理師、投入更多經費與資源於人員招募與留任策略、移除精進護理角色發展的障礙,這些都是經過證實對擴大健康照護覆蓋率非常有效的措施。護理師位於健康照護團隊的核心,藉由提升及強化全世界護理師的角色,將可促進全球民眾的健康照護成效。從健康照護社區化的趨勢,未來的健康照護體系除了現行的醫院護理,我們還需要更多在鄰里厝邊的家庭護理師,不只是疾病照護,更重要的是健康促進與疾病預防,我們相信健康照護的目的是為了改善生活品質。衛福部自2017年啟動了護理三大投資:(1)投資居家護理;(2)投資有效護理;(3)投資智慧護理;發展以「人」為本、以「家庭」為單位、以「社區」為導向的「走動式護理」,讓護理更接近社區與民眾,降低不必要的門急診及住院利用,同時減輕家屬陪同就醫的奔波。透過分享式經濟的社區微型居家護理社會企業模式,讓護理在社區看得到、找得到、用得到,提升健康照護覆蓋率,也可提高護理人員執業率,更可增加社區照護資源的可近性!居家護理就是您家護理師,提供厝邊照護,讓每年從醫院流失的2%護理人員職涯可以銜接社區,讓40%領照但未執業的護理師有更多元彈性自主的執業模式選擇。作為衛福部護理及健康照護司司長,是榮譽也是責任。批判壓力雖然無時不在,但在民眾的照護需要上所看見的護理價值,讓我經常滿心喜樂!南丁格爾說「好的護理人員」特質是具備冷靜的觀察思辨、熟練的臨床照護技能,還有「我願意,I will」的心。我真心盼望未來台灣護理人員當他們退休回顧人生歷程時,會驕傲的說:「因為護理,我一生精彩!」因為愛,所以護理在!
-
2019-12-11 醫療.感染科
避免抗藥性/管理抗生素雙管齊下 處方複核增感控費用
抗藥性細菌比率不斷上升,抗生素管理是重要手段。雖然感染控制已列醫院評鑑,但各大醫院採行精實政策。衛福部疾管署已與醫學會合作推出抗生素使用指引,感染症醫學會則將抗生素處方複核制列為重要政策,希望健保可以給付急重症病人感控費用。感染症醫學會理事長黃立民指出,抗藥性細菌需積極面對,目前有兩大重點,一是希望各大醫院更加落實感控政策,二是希望抗生素處方能事先複核,並提高健保給付;韓國已實行病人自付感控費用,但在台灣的可行性不高,希望健保針對急重症病房,給付日支感控費用。疾管署在醫院推動台灣國家級抗生素管理計畫(ASP),藉由電腦醫囑提示、感染科醫師審核等把關,在充分佐證下,讓第一線臨床醫師選擇最適合的抗生素。黃立民說,目前台大針對有疑義的抗生素處方進行雙向溝通討論。林口長庚則採「抗生素線上審核系統」,當醫師開立管制性抗生素處方時,輸入資料後,在等待細菌培養結果出爐期間,電腦系統會通知管理醫師在四十八小時內審核,若審核不通過,管理醫師會詳述原因及建議用藥。從二○一三年到二○一七年,林口長庚每年平均進行十萬九千四百八十七件抗生素處方審核,審核醫師建議修改比率為百分之十五點二,約一萬六千六百十二件,其中逾八成一原處方醫師會遵從管理醫師建議修正,修正處方中有二成八會將抗生素降階使用,一成六甚至停止抗生素使用。林口長庚內科部感染科主治醫師黃景泰指出,即時溝通、雙向回饋,可在確保病人安全前提下,使用抗生素可適時降階、及時停藥。推薦閱讀:● 避免抗藥性/社區黴漿菌抗藥性增 院內超級細菌隱身● 避免抗藥性/抗生素預付概念 國外討論可行性
-
2019-11-08 新聞.杏林.診間
醫病平台/當護理專業終於被看見時
【編者按】這星期是希望能邀請勞苦功高的護理同仁與讀者分享他們的心聲,以喚醒醫療團隊與社會大眾對護理人員給予他們應得的尊重。我們最先邀請一位資深護理同仁寫出她對這方面的呼籲,接著我們想聆聽兩位年輕護理師說出他們的看法。想不到這兩位目前已離開臨床職場,轉入學術殿堂追求更高學位的護理菁英,透過追憶當年在國內從事護理工作的感受,使我們聽到到目前護理界所面臨的困境:「台灣的護理職場環境差強人意眾所皆知,不論是在薪資、護病比、工時、分級及進階制度上均有很大的改革空間,護理人員要在這麼險竣的職場環境中充分展現護理專業真是極為困難的任務。」 「這樣的護病比對於護理人員、對於病人來說,是兩敗俱傷,因為我沒有足夠的時間善盡我的專業、幫助我的病人,遑論什麼『讓社會大眾看見護理專業,進而尊重之』」 「如果有一天,這一切都能發生,那麼我們便不需再刻意思索護理如何才能獲得尊重與感激,因為,當台灣的護理人員終於有足夠的空間與時間真正發揮他們的護理專業時,『對護理專業的尊重』不過就是這個良性循環的附加價值罷了。」我們衷心地希望不久能在「醫病平台」,邀請國內醫療政策的先進就這方面繼續更深入的探討。其實是一連串惡性循環,當我們談到「尊重護理專業」時。這是一間腫瘤內科病房平凡的一天:早上七點半夜班和來接班的白班夥伴們全員集合在護理站,夜班leader向大家報告了夜間病人的概況,便各自交班。交班的,鉅細靡遺把病人的種種串成一條阿嬤的裹腳布,從過去治療歷程、此次住院過程、過去幾天重要事件,必要時需說明家族成員關係、有什麼衝突、要注意什麼,小至「病人覺得晚餐給兩碗飯太多我已經幫他改成一碗了」也要交代一下,免得病人又跑來抱怨時護理師狀況外。而接班的呢?深埋著頭,振筆疾書。轉眼,一組六個病人全到了你手上,今天,你要在第一線為他們負責。於是你輕輕打開一扇扇半掩的門,掀開圍簾,輕聲或朝氣地向還在熟睡或已坐起在吃早餐的病人自我介紹:「伯伯你好!我是子珩,今天白天是我照顧你喔!」然後流暢且不著痕跡地一面掃視一面動手檢查病人身上、床上、房內,管路、點滴、藥物、速度對不對?還有,床有沒有降到最低?(註:一組六個已是全台灣最好的護病比,請試想某醫院神經外科病房一位護理師白班顧九個病人,大夜班顧十九個,我個人是不敢想啦,更不想躺在床上的是自己。)八點半開始,你推著沉重的工作車,穿梭在病房之間測量生命徵象、身體評估、各種治療,還有最大宗的藥物給予,病人、藥名、劑量、途徑、時間對不對?請你不同時機點確實核對三次,所謂三讀五對,避免給藥錯誤。抗生素打下去了,滴速多少?你應該要幾分鐘後再準時折回來檢查?沒規劃好的就會手頭上事情做到一半被索命的「護士鈴」呼來喚去,而疲於奔命的後果就是延遲給藥、延遲治療。從你把工作車拽出護理站,到現在十一點了,你給完六床的藥,有的要飯前吃、有的飯後,有的阿嬤不想吃,有的本該吃的藥不在藥單裡,需要再額外聯繫處理;除了給藥,你還洗了兩床尿管、擦了一床澡、做了一床出院衛教、換了兩床藥,一個是長期臥床在臀部深及見骨的壓瘡,一個是左胸瀰漫到右胸的乳癌蕈狀傷口,因為病人特別敏感,換藥用的生理食鹽水,但務必微波三十秒再使用。「啊!」你思忖著,今天早上好像都還沒去上廁所,也還沒喝水!但是檢查室說大概十一點會叫某某床下去檢查,我還是等等再去好了,水也不要喝了。時間邁入中午,你今天的新病人來了,入院衛教、身體評估、打針、準備管路、給予一連串化療藥物的工作來了,給了藥,記得要隨時注意病人的反應,也務必針對他的副作用給予相關衛教。啊!這位病人是第一次打化療嗎?好,那我今天午餐便當就當晚餐吃好了。所以現在是要一路講到十二小時後的下班嗎?那可能會剛好寫破這篇稿子的字數要求。然而,護理師的一天,就是這樣繁瑣、這樣緊湊、這樣為病人著想,這是我過去三年,作為一位護理人員的日常生活。在這樣的日復一日裡,我有時會一面工作、一面出戲地想,病人是怎麼看待我們的呢?他們是不是覺得:子珩明明只在我這邊花了十五分鐘拿藥給我吃、替我量個血壓,怎麼人就跑個不見蹤影啦?下次看到她已經是中午了,該不會都在護理站偷休息吧?然而,病人不會知道的是,其實剛剛有一床病人突然休克,是一陣緊急處置、轉送病人、安撫家屬,讓他的護理師分身乏術了。事實上,我也知道我有更多可以為他做的,我知道今天上午只花十五分鐘光顧的伯伯,疾病其實在進展,因為腫瘤變大,所以食慾不好、會噁會吐、心情也不好,他有向昨天的護理師詢問安寧緩和,我知道我可以和他談談,可以給他飲食上的建議、舒緩噁心嘔吐的小撇步,但是我做不到,因為六個病人對我來說還是太多了,這樣的護病比對於護理人員、對於病人來說,是兩敗俱傷,因為我沒有足夠的時間善盡我的專業、幫助我的病人,遑論什麼「讓社會大眾看見護理專業,進而尊重之」?從今年(2019)5月起,台灣現行關於「護病比」的法規本來只放在醫院評鑑裡規範,這下也放進了「醫療機構設置標準」,就是所謂的「護病比入法」。然而,這樣的入法帶給護理人員和病人什麼改變了嗎?結果是,你隨便走去一間醫院、隨便問一個護理師,一定跟你說:「蛤?那是什麼?有立法規範?」為什麼第一線會這麼無感?為什麼臨床實務毫無改善的跡象?原因是,從2015年的醫院評鑑就是這麼規定「全月平均全日平均護病比」的:「醫學中心/區域醫院/地區醫院=1:9/1:12/1:15」,四年過去了、還入了法,規範的實質內容還是一樣。試想,當你入住某醫學中心,接受你心中認為最高品質的照護時,照顧你的白班護理師手頭有九個病人,小夜班的有十三個,大夜十九個,而你只是那1/19而已。上述六個病人已經兵荒馬亂了,遑論九個,甚至十九個?著名護理學者Linda Aiken所做研究:一個護理師若照顧多於四個病人,每多一個病人,三十天內死亡風險平均多7%,多兩個就是14%;更不用講那些給藥錯誤的風險、missing care的比例;如果這些恰好沒有發生在你身上,著實要好好感謝你的護理師犧牲了他的早餐、午餐、晚餐,和腎臟。欸,等等等,9+13+19除以3又不是9,那這樣違法不會被抓到嗎?然而,一切都要歸功於現行所謂「全月全日平均」的概念,不同科別的病房也沒有被分開規範,照顧需求低的病房自然會稀釋掉那個數字;也別忘了院方會把各種功能小組、個案管理師、共照護理師等等非屬病房直接照護人力加進算式呢!順帶一提,這樣大家搶著邀功的「護病比入法」甚至還沒規範到最為水深火熱的急診護病比。回到溫馨的部分,高中時筆者因一位加拿大護理師撰寫的《加護病房》,深受感動而決定學習護理專業、執行護理專業,即便我現在已不再執業、是在公共衛生與健康政策的領域學習,我仍然時時刻刻驕傲著,我是一名護理人員。護理這門專業,有種令人難以言喻的成就感,它來自某次你為初次住院的病人悉心介紹環境與流程,她的眼神從瀰漫著不安變成透露著感激;來自某天你蹲在臨終的太太床前,握著她的手,引導她和先生進行道謝、道歉、道別、道愛等四道,原本緊繃的先生隨後走出病房和你要了點精油,想為太太再做些什麼,再誠懇和你道一聲謝謝,是那種舒心、那種互相信任;來自某天病人家屬突然拿了塊生日蛋糕來,和你說:「子珩,很開心、很幸運今天是你照顧XX,這可能是她最後一次生日,希望你能和我們一起分享。」也或許來自任何一個,在病人最脆弱無助時,你第一個出現在他身旁、陪伴著他的時刻。然而,這每一個彌足珍貴的時刻,不能只是倚靠一個個還在台灣、還在崗位上苦撐苦守的護理師,不能只是犧牲他們炙熱的心,更不能只是浪費他們無處發揮的專業。我們需要政府機關更有魄力、更又洞見地改革體制,建立完善、合理的護病比監督機制,創造合宜的護理執業環境;也需要社會大眾開始關注,不只是為護理人員的勞動權益把關,更是為自己的生命安全、就醫品質監督。如果有一天,這一切都能發生,那麼我們便不需再刻意思索護理如何才能獲得尊重與感激,因為,當台灣的護理人員終於有足夠的空間與時間真正發揮他們的護理專業時,「對護理專業的尊重」不過就是這個良性循環的附加價值罷了。
-
2019-09-20 醫聲.慢病防治
思覺失調/國際醫療照護論壇在台舉行 副總統陳建仁分享我國成績
英國醫學期刊(BMJ)與美國健康促進協會(IHI)主辦的「2019年國際醫療照護品質與安全論壇」今日在台舉行,與會人數逾1200人創下新高,副總統陳建仁出席與國際貴賓分享台灣健康照護系統的建置經驗。財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會董事長林啓禎表示,彭博(Bloomberg)去年評比我國為全球醫療效率第9強的國家,美國國家地理頻道紀錄片介紹的全球前兩百大醫院台灣就囊括14間,排名全球第三,僅次於美國與德國,因此「Health for All, Taiwan can Help」並非口號,台灣能與其他國家一同促進世界人民健康福祉。台灣近年積極利用資訊科技提升病人的健康照護,陳建仁分享,我國102年建置「健保雲端藥歷系統」,105年再擴大建置「健保醫療資訊雲端查詢系統」(NHI-MediCloud System),全國特約醫療院所可經由這個平台查詢民眾用藥、手術、檢查檢驗、復健醫療等多項紀錄,作為醫師處方及藥師調劑藥品的參考,因而能大幅減少重複用藥或重複檢驗,對於民眾健康安全、醫師提供連續性照護以及國家整體醫療費用節省的幫助均不小。陳建仁表示,以重複用藥問題來說,過去長期以來,高血壓、高血脂、糖尿病、思覺失調症、憂鬱症、焦慮與失眠等慢性病用藥容易被重複拿、重複吃,藥費約占健保整體藥費的兩成五。不過,我國推動雲端藥歷等計畫後,這六大類藥品的用藥日數重疊率降幅均相當明顯,像是高血壓的用藥日數重疊率,就從103年的1.32%降為107年的0.47%;思覺失調症的用藥日數重疊率也從103年的2.12%降至107年的0.54%。此外,我國103年推出「健康存摺」,提供民眾查詢個人近三年的健康資料,包括門住診就醫紀錄、手術、用藥、檢驗檢查資料、過敏、預防保健、就醫提醒、器捐或安寧緩和醫療意願等功能,去年起更新增眷屬管理功能,助民眾掌握自身健康狀況與增進自我照顧能力。根據健保署統計,截至108年7月底,「健康存摺」使用人數達137萬人,其中65歲以上長者約有12萬人。陳建仁表示,政府將與民間持續合作,優化以民眾個人為中心的醫療照護模式,盡可能讓民眾在整個生命歷程享有完善的健康照護資源。
-
2019-06-09 名人.吳佳璇
吳佳璇/比醫療選擇更重要的事
十多年前,一位乳房外科醫師問我,有什麼方法幫助病人自己做決定?見我露出疑惑的眼神,友人補充說明,現在的乳癌治療,從乳房全切除或保留,到化療、放(射治)療、荷爾蒙治療該怎麼搭配,有很多選擇;治療指引還說,良好的醫療決策,應該由醫師和病人共同討論形成。可是,「我試了幾回,病人還是要我幫她做決定……」友人話鋒一轉,「有沒有專家設計的問卷讓病人填一填,方便大家做決定?」友人的困擾激起我的好奇心,決定代為爬梳文獻,從臨床醫學一頭栽進醫療社會學,發現醫療選擇過程何其複雜,當然找不到他所期待的問卷。「不過,有幾個研究指出,病人參與醫療決策的程度,和治療滿意度正相關。」我回報讀書心得。「是嗎?」友人眼睛一亮,兩人談了許久,一個關於台灣乳癌病人與醫療團隊,如何進行醫療決策、訂定治療計畫的小型研究計畫接近成型。當時我們隱隱然以為,如果醫療照護不再是「醫師說了算」的威權家父長模式,病人能參與決策,除了提高治療滿意度,一旦出現不盡人意的結果,病人也比較能接受(願賭服輸?)當年的研究構想,雖因種種緣故未能落實,日復一日的臨床工作仍持續刺激我思索,當健保給付與醫院評鑑指標越來越細,檢查及治療同意書越來越多,網路上醫藥資訊排山倒海,病人是否更有選擇?並且得到更周延、更有效率的醫療?美國哈佛大學醫學院古柏曼與哈茨班德教授所寫的《醫療抉擇》,為我的疑問提供部分解答。作者以為,除了用來解讀醫療資訊的「健康識能」(health literacy),真正左右醫療選擇的關鍵,是病人的健康觀念與治療好惡。例如部分直腸癌病友,因無法接受大腸造口(即便是暫時),拒絕接受外科治療。作者還主張,「為了更了解病人的選擇,我們(醫師)必須先探討自己對治療的觀點最初是怎麼形成的,以及這個觀點之後的演變。」正因作者認為,最好的醫療決策過程,是醫病雙方一起為之。雙方一起評估治療的益處與風險,再依照病人的心態、意願或需求,做適合他的安排。倘若醫師對自已的偏好毫無自覺,豈非讓一己好惡,影響病人選擇?《醫療抉擇》帶給我的啟示,在荷蘭阿姆斯特丹大學的安瑪莉.摩爾教授所倡導的《照護的邏輯》,有更完整的論述。作者主張良好的照護來自實作,除了「選擇」,還有更多更多事情要做,為了與病共存,好好生活,病人、家屬、以及醫護人員,一起把該做的做好,並持續修補缺失,讓生活諸多變數調整合拍,就是好的「照護」。在奉行這種照護邏輯的團隊裡,病人與醫師及其他成員,是一種既不是家父長式,也不是消費者至上的夥伴關係。或許,正如古柏曼與哈茨班德教授所言,「病人和了解自己的醫師一起做決定,意謂醫師也願意幫忙承擔選擇的責任,病人日後也比較不會後悔。」【延伸閱讀】《照護的邏輯》左岸文化,2018《醫療抉擇》天下文化,2013
-
2019-05-14 科別.精神.身心
白領階級紓壓染毒 醫警告:成癮恐引發短期精神病
高雄傳出有醫師疑似涉毒,精神科醫師表示,門診上也有一群因物質濫用成癮來求助的學生或白領階級患者,他們雖有正常生活及工作,卻因工時長、壓力大,為集中注意力、提高讀書或工作效率,會透過管道購買安非他命等毒品服用;醫師提出警告,如長期使用會對腦部造成傷害,甚至出現幻覺、幻聽等類似思覺失調症的症狀。大同醫院精神科醫主治師林柏成說,日前就有30歲男子因停用安非他命出現罕見的重鬱症狀,拿美工刀自殘送醫,家屬表示男子3、4天前還有說有笑,卻在幾天內情緒急遽低落,且特別疲累、睡多、吃多,懷疑是工作壓力太大;經詳細問診後,男子才坦承2、3年來斷斷續續使用安非他命,沒想到停用幾天就出現戒斷症狀,甚至割腕自殺。林柏成表示,一般憂鬱症患者多是持續症狀長達2周以上,該名男子卻在短短幾天情緒盪到谷底、封閉自我,接著就出現自殺行為,應是停藥出現戒斷症狀;林說,過去也有好幾位上夜店接觸到毒品的上班族,不知不覺間成癮,甚至出現幻覺、幻聽症狀,有名20多歲患者用藥2、3年後,有次懷疑被鬼影追逐,嚇到從3樓一躍而下跌斷雙腳。林柏成說,安非他命是一種興奮劑類的成癮物質,讓使用者反應敏銳、不想睡覺、吃東西,還能啟動大腦的酬償系統,引發愉悅興奮的快感,但多次濫用後將對大腦造成傷害,導致情緒起伏大、思考力變差、出現幻覺等。對於有醫師疑似使用安非他命,林柏成分析,醫師工時長、壓力大,得處理病患各式各樣的身體不適,還要應付健保及醫院評鑑等要求,屬於高壓行業,或許因此才須透過特殊管道紓壓,不過物質濫用引發情緒易怒、幻聽、幻覺等精神症狀,患者常常要到「連自己都覺得怕」才求診,恐因腦部受損,得花長時間服藥控制治療。