2022-09-29 焦點.杏林.診間
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醫療崩壞
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2022-05-06 新冠肺炎.台灣疫情
高市明啟動小兒篩陽門診
高雄確診病例昨首度突破千例,為恐疫情往校園加速蔓延,市長陳其邁宣布明天啟動全台首創「小兒快篩陽性特別門診」,已整合9家醫院,4大社區篩檢站,從基層診所就做分流,避免病患湧向大型醫院急診室,衝擊醫療量能。高雄昨增1127例本土病例,以同住親友、校園與職場傳染最多,市長陳其邁說,高雄採檢陽性率雖在3%至4%,但Omicron傳染期只有3天,仍得努力把疫情上升曲線往下壓。高雄縣、市醫師公會理事長王宏育與朱光興及兒科醫師賴聰宏、王玲昨同台說明即將啟動的小兒快篩陽性特別門診,指未滿18歲的兒少在家裡快篩若呈陽性,可至9大醫院、4大社區篩檢站,由駐診醫師評估是否需住院或居家照護。朱光興說,目前確診病例多屬輕症,市民如有症狀,就近找基層診所處理,基層診所會擔起守護市民健康責任。王宏育指新北確診個案單日衝破1萬,令人戒慎恐懼,呼籲除非高燒,很喘或神智不清才需立即就醫,別一下子就衝大醫院急診,避免步上香港醫療崩壞後塵。高市醫師公會榮譽理事長賴聰宏說,為疏通醫學中心大量緊急病患,快篩陽性又有症狀,可到9家大醫院附設小兒科快篩陽性特別門診或衛生局設置4大社區篩檢站,駐診醫師評估需住院或返家居家照護。
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2022-05-04 新冠肺炎.台灣疫情
醫療崩壞禁公開?醫師聲援一線遭檢舉:到底有多怕知道
新冠疫情導致醫療量能緊繃,北市聯醫急診室仍頻傳湧入大量快篩陽及輕症患者,陽明院區胸腔內科醫師蘇一峰時常鼓勵、聲援疲於奔命的醫護人員,公開第一線實際情況,卻慘遭檢舉、投訴,讓蘇一峰不解,到底多怕民眾知道第一線狀況?北市聯醫和平院區急診室護理師昨表示,大量快篩陽及輕症患者塞爆急診室,導致一名OHCA病患無人急救而死亡,而蘇一峰先是透露,昨日半夜11時仍有許多民眾在淒風苦雨中等待一份讓自己知道下一步該怎麼做的報告,醫護早已累透了。晚間再表示,難怪昨天半夜凌晨和平急診請求協助,想要轉2個重症病人過來ICU,直言大家辛苦了,戰場上的士兵哪有不挨子彈,越是英勇的士兵越是傷痕累累。蘇一峰今在臉書上傳一張台北市政府單一陳情系統陳情案件紀錄表,內容指出,蘇一峰身北市聯醫陽明院區胸腔內科主治醫師,近期常接受媒體訪問,甚至將院區民眾就醫、篩檢動態公諸於社群網站及媒體,質疑公務機關所屬員工接受媒體採訪的規範、將民眾就醫、篩檢動態公諸於社群網站及媒體有侵犯及違反醫師對病患動態或個資保護行為。「現在到底是多怕民眾知道第一線狀況」,對於自己遭到投訴檢舉,蘇一峰表示,居然膽小到匿名去投訴,要求不能再分享第一線醫療崩壞的情況、不要分享民眾大排長龍辛苦的樣子、不要分享醫護人員的辛勞、不要發表第一線醫護的個人意見。蘇一峰不解表示,到底在害怕什麼,第一線醫護人員的辛苦讓你不舒服嗎?同時也好奇自己會不會被罰;北市萬芳醫院精神科醫師潘建志則留言表示,公文回覆直接寫「憲法保障人民言論自由」,就可以了。
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2022-04-15 新冠肺炎.專家觀點
疫情名家觀點/躲好躲滿就沒事?亞東醫院院長邱冠明:防疫關鍵,疫苗要打好打滿
「診間並不少見老人家對疫苗猶豫,認為自己能躲好躲滿。」心臟外科權威、亞東醫院院長邱冠明說,新冠疫情持續在各國延燒,近期以東亞最嚴重,截至二月底統計,韓國單日確診22萬人,香港每日確診破萬、死亡數三位數起跳冠全球之首,當中三成都是未完整接種疫苗的65歲以上「資深公民」。完整接種 防醫療體系崩潰邱冠明表示,心血管疾病患者與80歲以上的長者皆是染疫高風險族群,只要在門診遇到「一劑都沒打」的老人家,寧願花時間也要說服。在台灣逐步邁向與新冠病毒共存的目標下,他也坦白告訴病患2022年恐怕躲不過病毒找上門。近月亞洲國家新冠疫情嚴峻,邱冠明指出,香港每日死亡數高達三位數,且90%都是老人家,剖析其中原因,包括65歲以上民眾完整接種率差、追加劑(第三劑)比率難提升等,都是讓香港確診數、死亡數暴增的致命點。邱冠明表示,台灣在嚴守邊境管制下,加上國民防疫意識高,積極配合戴口罩、打疫苗,很幸運地擁有「時間差」,能領略他國在防疫上的「答案卷」。以全球施打第三劑比率,截至三月新加坡超過六成、韓國已達五成,台灣也逾五成,即便如此,韓國一天仍有20幾萬確診數,代表施打疫苗無法避免感染,但可以防止醫療崩壞。他強調,若已接種疫苗卻不幸確診,目前也有新冠藥物可治療,能避免重症發生的風險。非染疫死亡 人數也增加邱冠明指出,疫情期間因醫療資源、人員調度、挪移、安置等都以防疫為優先,導致常規醫療處置無法正常運作。快篩、PCR核酸檢測也使等待就醫的時間增加,加上民眾害怕前往醫院就診等,醫療可近性降低,形成「醫療排擠」。如慢性病患者因害怕染疫而停止回診領藥、癌症的早期診斷或需定期治療的患者也可能因不願前往醫院而中斷,疫情期間非染疫死亡人數自然也增加。邱冠明強調,病患對於醫療剛性需求不應該被犧牲,眼下最希望的是完整接種疫苗率提高,建立防止國家醫療體系崩壞的防護網,使長者及心血管疾病等慢性疾病患者能安心前往醫院,恢復過去的定期回診的就醫習慣。慢性病患者 應恢復回診邱冠明說,以目前國內外資料顯示,新冠病毒針對全身性多系統攻擊,發炎反應影響面向廣泛,雖尚未有充足資料顯示病毒是否透過血管媒介,但已知會攻擊肺部、呼吸道,及造成心血管、腦部、腎臟、腸胃道等全面性影響。邱冠明提醒,心臟外科病人大多開過心臟手術,與長者皆屬染疫重症高風險群,且心血管疾病患者本身更是新冠肺炎易感染族群,除了個人生活作息、行為模式需改變,內部防護包括營養攝取充分、完整接種疫苗、保持原先藥物使用習慣以及定期回診等基本功,都要於生活中落實。
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2021-05-29 新冠肺炎.專家觀點
北部醫療崩壞若中南部再爆發 急診醫:全台醫療將毀滅
雙北病床吃緊,北病南送,台中市「同島一命」,已陸續收治雙北重症病患。中山醫學大學附設醫院兒童急診科主任謝宗學今天在臉書粉專「Dr.E小兒急診室日誌」發文指,「不要再沈醉於防疫成功的過去」。北部疫情嚴峻的程度和醫療崩壞的真實慘況,遠比每天所公布的「數字」嚴重。北部醫師提醒他,南部民眾絕對不能掉以輕心,一定要持續堅守宅在家、不群聚的原則,口罩要戴好、戴滿,手部清潔要徹底。謝宗學在臉書po文表示,從許多北部醫師朋友的訊息得知,雙北市的醫療體系已經不堪負荷、崩潰在即,他們坦言說不知道還能再撐多久,過去一年發生在其他國家醫療崩壞的殘酷故事,正在雙北市真實上演。在全台醫療資源最豐富的雙北市遇到社區疫情大規模爆發尚且無法承受,若類似規模的疫情爆發在其他地區,後果不堪設想。謝宗學在臉書po文中說明,北部醫師朋友提醒他,中、南部地區雖然疫情相對平穩,但絕對不能掉以輕心,不可以有任何鬆懈,一定要持續堅守宅在家、不群聚的原則,口罩要戴好、戴滿,手部清潔要徹底。現在中南部的醫療體系還有餘力支援北部,萬一在北部疫情緩和前,中南部同時爆發大規模社區疫情,結局就是全台醫療毀滅。謝宗學表示,不要再沈醉於防疫成功的過去。根據各方面湧來的資訊,北部疫情嚴峻的程度和醫療崩壞的真實慘況,遠比每天所公布的「數字」嚴重,現在事實上已經到了國家存亡的關鍵時刻,不能再有存有任何僥倖心態。
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2021-05-20 新冠肺炎.專家觀點
「如果不是重症,不管走哪條路都是在家休息!」醫師曝急診狀況,一圖說明最佳防疫方式
這幾日疫情惡化,每日本土確診數都破百例,今日指揮中心宣布全台升為第三級警戒,要大家更加謹慎防疫,對此「抓住那個醫生」做了一份急診的流程圖在臉書分享,希望能大家了解急診的狀況,並整理出兩個新冠肺炎最重要的概念,呼籲大家在家中好好防疫。「抓住那個醫生」:這幾天急診開始如預期般的(?)狀況惡化,最大的問題是在無症狀跟略有症狀,卻想來『篩看看』的病人實在太多了,醫藥崩壞只差臨門一腳。我相信大多數的人只是不知道該怎麼辦,而不是故意要讓醫療崩壞的,所以我做了一份流程圖,需要大家協助我把急診的狀況傳出去。時間不多,我先講兩個最重要的概念:1. 請把自己和所有其他人都當成無症狀感染者因此最重要和最有效的就是◎最大限度的降低人與人的連結◎口罩、洗手、社交距離、最好能做到盡量自我隔離14天◎這個病毒在無症狀和輕症患者身上,大概7~10天就會失去傳染力。一般估14天。只要我們的連結降到最低,最後一個帶著病毒亂跑的人接觸不到下一個人14天後,它就失去傳染鏈了。2. 這個病毒的重症率大概10%◎換句話說,有9成的感染者,不管是無症狀或是輕症,都是在家中休息14天就好◎有不舒服可以考慮退燒止痛藥來緩解症狀多喝水多休息◎不幸出現了重症症狀才需要到醫院就醫◎有篩檢需求可以到社區篩檢站我們懇求大家把醫院的資源留給重症,那也是給我們運氣不佳的重症親友甚至是自己,多一個活下去的機會。看著流程圖,如果你不是重症,不管走哪條路都是在家休息。既然如此,何不一開始就躲好躲滿呢?還有很多人是在這樣的時期不得不出門謀生的,如果我們是幸運能夠好好自主管理或自主隔離的人,請不要浪費我們的幸運。事情可以一路惡化,我們都看過他國的慘況的確一不留神就是我們下一步的樣子,但還有機會在懸崖邊止步,一起努力。我們為你堅守崗位,請你為我們留在家中!
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2020-12-28 名人.精華區
魏崢/健保別讓醫療變得過度廉價
衛福部國健署公布,國人18歲以上高血壓罹患率23.7%,亦即近四分之一成年人有高血壓,心臟病也是國人健康前三大殺手。冬季心臟病猝死高峰期11月至隔年3月是心臟病猝死的高峰期,英國醫學研究期刊指出,冬天溫度每降攝氏一度,未來一個月罹患心血管疾病機率會增加20%;美國一項研究顯示,冬季因心臟病死亡機率較夏季高出26至36%。低溫造成血管收縮,周邊血管阻力增加,心臟需更賣力才能將血液輸送出去,負荷變大,血壓就容易升高,當血壓無法有效控制時,嚴重者可能導致腦血管破裂出血引發中風,甚至造成主動脈剝離瞬間大出血而致命。主動脈如一條高速公路主動脈如一條高速公路,是人體輸送血液最大血管,結構分內、中、外三層,只有銅板壁般厚度,血壓高時,瞬間大量血流將主動脈像氣球一樣漲大,撐不住時就會爆裂,突然致命,連搶救機會都沒有。有一半幸運者的血液僅衝破內層,血液滲入血管壁夾層,形成主動脈剝離,又稱為主動脈夾層瘤。症狀多為撕裂般的急性胸痛或上背痛,若確診為升主動脈剝離者,需要緊急接受重建手術,否則短時間內仍可能因外層破裂致死。不管治療難度 給付都一樣以主動脈剝離來說,手術可能需要動用三位醫師、麻醉師、護士、助手、體外循環師等,至少9人,一站就是10幾個小時,站到抽筋腳都麻了,還未必能從鬼門關救回一條命。但在健保體制下,健保給付手術費用,團隊裡每個人拿到的時薪可能不如去速食店打工。自從有了健保,醫病關係變差,不少病患自認平日繳了健保費,醫院就該滿足一切需求。健保照顧全民固然可貴,但同時也讓醫療變得過度廉價,不管治療困難度,健保都只會付「同一種價錢」給醫院。重症病患多收一個賠一個再舉例,開心手術一向具高風險性,一位狹心症病患要進行冠狀動脈繞道手術,並合併有頸動脈狹窄,必須先進行頸動脈內膜切除,但是在健保同病同酬的情況下,只給付「冠狀動脈手術」,也就是說像這類的重症病患,醫院只要多收一個、多開一次刀,就多賠一個。最後重症都沒有醫院要做,全往中大型醫院推,為了救治重症患者,中大型醫院每每虧本在做,給付無法符合醫院的成本及醫療付出,醫院只好壓榨醫療人員,減少人事費用,一場惡性循環的台灣醫療崩壞正在進行中。自行醫以來,最難對患者啟齒的一句話就是,「你開這個刀要自費多少錢」。看著患者與家屬面有難色,總感到十分歉疚,但是誰會知道,那多餘的開支不會落入醫師的口袋,而是醫院必要的成本。健保應大刀闊斧改革全民健保實施多年,為討好多數民眾,給付項目以輕症居多,保險費被小病用光,大病就沒錢了。最近衛福部正審議明年健保費率,呼籲健保應大刀闊斧改革,保大病不保小病,才能將有限的健保資源挹注在更需要的重症患者上,讓全世界引以為傲的台灣健保走得更長遠,這樣才是全民之福。
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2020-07-29 名人.簡立建
簡立建/建立完善外傷醫療制度 健保改革 刻不容緩
最近因為「自費醫材上限」的爭議導致醫界民眾群情譁然,怒火沸騰;之前防疫成功的衛福部頓時成為箭靶。但還是有許多民眾不知為何健保需要改革,在下關心台灣健保制度與其他國家醫療政策多年,在此簡單說明。健保在台灣實施25年來,歷經多次改革;但是許多醫界第一線的心聲並沒有被納入考量。例如15年前的總額給付制度,說是希望控制費率成長,以區域總額以及單一醫院總額作為定額給付。這樣的問題早就在其他國家就出現爭議,一些投資報酬率較低的科別,自然會被醫院輕忽、排擠。例如負責嚴重外傷病人照護的外傷科,因為常常需要大量人力付出,住院天數又較長,在醫院經營的觀點來看,如果沒有適當合理的機制,賠錢貨往往變成醫院內公敵。這時衛福部不僅沒有給予適當扶持,而是轉身用醫策會「監督醫療品質」的棒子-中重度外傷急救醫院評鑑,來加以規範醫院並要求外傷科部的人員達成結構面與過程面的指標。於是在外傷醫療基本獲利率不高的情況之下,很多外傷科部的醫師與人員面對慘澹經營的科部還要應付評鑑,都是心力交瘁。一些醫院還勉為其難用其他科別的盈利來補助外傷科別,但是部分醫院卻是直接在評鑑之後,就解散外傷團隊。這樣造成台灣外傷醫療照護經驗的傳承,出現嚴重斷層。有些醫院外傷急救室的空間根本不合乎該有的規格,小到僅能容身,國外的標準嚴重外傷急救是應該有五乘五公尺空間,重度級至少應有二個急救空間的容量。過去許多急救設備,健保也沒有給付;在緊急情況之下,如何跟病人或是家屬說明自費情況? 於是就只能放棄不用。於是,整個外傷科別在營運績效上往往不能平衡,台灣的「外傷醫療」在我們「台灣健保,世界第一」的對外宣傳上,一直是一個不願提起的痛處。常說「天下沒有白吃的午餐」,但是在台灣健保有的。但是長久這樣下去,很快的大家就是想付錢也沒午餐可以吃了。新聞報導有位台灣朋友在美國,因為長針眼到醫院急診室,要求眼科醫師會診。眼科醫師假日到醫院急診來,至少是六七百塊美金的收費。而台灣機車事故多,酒後毆鬥的情況也不少,眼球外傷的案例很常見。但是台灣急診室三更半夜會診眼科醫師來看急診這樣的傷患, 健保只給每次眼科會診409點。這很不合理。訓練有素的醫師,後勤支援的許多貴重的儀器,健保只付不到四百元!即使是急診室因為嚴重外傷會診外傷科,除少數符合條件者,不然一樣只有409點。健保署多年忽視這個救急救命科別逐漸崩壞的現象,卻在疫情稍稍緩解,便迫不及待來處理與大多數民眾無關的眼科自費醫材項目,難怪令醫界怒火沸騰。前述的情況,多年透過各種管道,多次與健保主管機關與衛福部溝通,擔任台灣外傷醫學會理事長期間,更親自拜訪健保署與衛福部,但是得到的承諾至今大多仍未實現。在一些特殊的時段或是偏鄉地區,外傷仍是一個危害民眾命健康的重大殺手,在「醫療崩壞、五大皆空」的情況之下,很顯然的外傷醫療的經驗無法傳承,未來外傷照護品質只有江河日下。以後,可能一個老人輕微跌倒或是一個年輕人簡單的機車事故,就會送了性命。台灣外傷醫學會多次反應溝通「外傷照護工作的資源不足」,而健保署未實際面對第一線外傷急救工作的臨床需求,總希望醫院「發揮愛心」,於是外傷醫療常常是被總額犧牲的一群。過去在八年前要推行DRG依診斷給付,明明外傷照護工作是外科裡面變異性最高的,健保署卻希望從嚴重外傷來試辦,而且只願意從過去的平均值來給付,然後勸說外傷醫師要「輕症重報」,這非常荒謬。而且外傷醫療申報的核刪,也是匿名,常常覺得不合理。舉例搶救從高處墜落的傷患可能緊急需要安排頭部、頸部、胸部與腹部的電腦斷層,但是健保規定「一天只能申報一次電腦斷層」,於是急診室裡嚴重外傷病患在電腦斷層檢查上,一直是讓放射診斷科賠錢,害我們負責外傷急救的醫護人員當冤大頭 ! 這個事情一再反應,也是無效。醫策會規定重度外傷急救醫院,外傷專科醫師需在啟動後十分鐘到達急診進行急救。但是健保至今仍未常規給付啟動急救團隊的費用,這樣如何因應未來可能之變局?新政府執政四年多以來,在下多次為了外傷醫療工作、資源不足的現況,大聲疾呼。目前台海情勢緊張,風雲密布,有識之士無不「料敵從寬、有備無患」。但是在與外傷相關的準備工作上,台灣自從十幾年前的國軍精簡計畫後,許多地方的軍醫院早就被裁撤整編,根本無力承受一般的外傷照護,遑論一旦出現軍事衝突或災難時所需要的大量外傷照護能量。而衛福部過去所推動的「每縣市都有重度外傷急救醫院」的政策之下,是重度外傷急救醫院越來越多,但照護能量卻大多明顯不足。反觀南韓,其位處於動盪的朝鮮半島南部,美國國防部與南韓士兵多年來均有軍事協防的合作。在2010年之後,韓國青瓦台召集南韓幾位外傷界的專家,希望建置南韓的全國外傷照護系統,於是在短短兩年內建立13家與美國外傷中心一樣標準的外傷中心,每家外傷中心給予第一期給予800萬美元的興建費用,之後每年再給予一百多萬美元的補助。很快的這十三家美國規格的外傷急救中心建立了穩固的全國外傷照護網絡,立刻大幅提升全南韓的外傷照護品質。這才是真正的「以平時搶救受傷的民眾,儲備戰時外傷照護能量」的料敵從寬,超前部署! 台灣健保也到了該「公開透明」,該把錢花在最值得花之處的時候了。(作者為外傷醫學會前任理事長)
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2020-06-08 新冠肺炎.專家觀點
科學佐證8成民眾戴口罩 可減少疫情衝擊醫療
指揮中心以數據模擬推算,有8成民眾戴口罩就能讓醫療體系安然渡過新冠肺炎疫情,低於6成則病人會爆床,戴口罩或社交距離的防疫新生活,可減少疫情造成醫療崩壞。中央流行疫情指揮中心與中研院合作「防疫新生活政策模擬」計畫,中央流行疫情指揮中心發言人莊人祥今天表示,在全球COVID-19大流行威脅下,這是以數據模擬做佐證,應時時落實戴口罩或維持社交距離,養成防疫新生活的習慣。依照台灣隔離病床數現有約3000床,模擬運算戴口罩服從度與醫療減災程度,結果只要全台民眾戴口罩服從度達8成,醫療體系可以安全渡過疫情,病床足夠使用,如果7成戴口罩則醫療體系約可維持200天,6成以下就會病床不足。同樣地,在社交距離服從度也是類似結論,如果沒戴口罩就要維持室內1.5公尺,戴口罩就不用維持社交距離,就能達到防疫效果。莊人祥解釋,計畫中分為5個年齡層,將每個年齡層的接觸頻率放入電腦,運用英國倫敦帝國學院今年3月的研究設定參數,假想發生新冠肺炎疫情,每5天產生1個新境外移入個案,但未考慮機場防疫、邊境管制,也未考慮各國資訊透明度。莊人祥說,如未來要開放邊境,這個計畫可以說明戴口罩、維持社交距離能夠做到什麼程度、是否能真的有效減少病毒傳播;模型不太可能做到完全正確,因為隨著疫情變化及民眾反應,參數會簡化或調整。他舉例說明,只要一發現有病例入境,民眾就會就改變行為,戴口罩服從度就會提高。這項政策模擬推算也顯示,彼此接觸的兩人都戴口罩時,可以減少7成感染,只1人戴可以減少4成5,社交距離1.5公尺減少6成9感染。值得一提的是,15歲以下的小孩每天接觸的人最多,身體接觸的比例也比較高在所設定的參數方面,新冠肺炎潛伏期約5.1天,有症狀者,症狀前12小時有傳染力;無症狀者被感染後4.6天有傳染力;平均傳染下一人的世代時間是6.5天,基本再生數是2.4;無症狀者傳染力僅有症狀者的50%,個案隔離、疫調追蹤接觸者居家隔離14天。模擬運算並依台灣人口普查結果,年齡、地理分布,隨機的方式分布到台全7000多個里,每個里約2000人左右;分5個年齡層,0至4歲、5至18歲、19至29歲、30至64歲及65歲以上。