2021-10-17 癌症.抗癌新知
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2021-10-06 新聞.杏林．診間
醫病平台／多數高齡者不希望以醫療科技維持生命！尊重生命末期照護選擇是份愛的禮物
【編者按】這星期有三位不同背景的專家學者應邀回應幾週前在「醫病平台」專欄發表的文章「如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」。一位在醫院負責「預立醫療照護諮商門診」的身心科醫師、一位大學醫院老年醫學專科醫師以及一位當年推動台灣「病人自主權利法」的前立法委員，分別寫出他們對生命末期的深入看法。我們誠懇地希望這三篇文章可以讓社會大眾與醫界同仁對這議題有更深一層的認識，並歡迎有更多對這方面的繼續探討。一個新觀念要能讓社會接受，就是要經過多面向、充分的、深入的討論，才可能有深遠的影響。就如羅醫師所說，期盼大家的努力能鼓勵高齡者本身、高齡者的家屬，以及臨床工作人員，主動進行預立醫療照護計畫之討論，並簽署相關預立醫療決定，以便能獲得符合其心願的照護與治療方式，有機會提供高齡者這份珍貴與愛的禮物。台灣步入高齡多死社會台灣人口老化迅速，依2018年行政院國家發展委員會推估，在2026年將超過20%，進入超高齡社會，成為世界高齡化最快速的國家之一。另2018年2月，台灣第一次死亡高過出生人數，65歲以上老年人口在總死亡人數所占比率已達到72%，步入「高齡多死社會」。高齡者較年輕人有較高比例的多重共病與功能退化，造成照護議題複雜化、預期生存餘命較短、高齡非癌症病人末期病況診斷及預測皆較困難、家庭照護與社會負擔影響時間較長，死亡原因也與中壯年族群不同。由於老化造成生理的健康儲留力降低，高齡者面對各種疾病甚至死亡，都更加脆弱；同時，高齡者接受各種侵入性與非侵入性治療時，容易導致不良反應或醫源性傷害，即使積極治療疾病，要維持良好的生活品質也非常不易。此外，整個案家將面對維生醫療與延命措施導入後，長期失能依賴所相伴而來的照顧負擔，不但降低高齡病人的生活品質，亦會增加家屬照護壓力，與焦慮憂鬱等情緒。多數高齡者不希望以醫療科技維持生命雖然研究指出，面對嚴重疾病與後續維生治療選擇時，多數高齡者並不希望以醫療科技維持生命，反而偏向維持個人獨立舒適，以及能與親人相處的照護方式。但目前以醫療科技掛帥的臨床環境之下，高齡病人遭遇嚴重病況時，常被直接導入各種維生醫療與延命措施，過程缺乏充分的照護選擇與目標之討論。醫療人員也較少主動邀請高齡病人與家屬參與照護目標與照護計畫的討論，造成高齡長者生命末期的照護，往往無法符合其實際需求與偏好。老年醫學制定照護計畫與目標時需考量高齡者偏好、疾病軌跡與預期餘命衰弱失能與多重共病的高齡長者，由於預後的預測困難，且病程很長，好壞變化每人表現不一，醫療人員面對這樣的不確定性，在擬定照護目標與照護計畫時，面臨相當大的挑戰。因此老年醫學強調在每次就醫制定照護計畫時，應及早與高齡長者進行照護目標的討論，且討論過程最重要的是要考慮高齡長者本身的生命「價值觀」與「照護偏好」，來進行決策。討論過程須同時考量的重點為：一、目前此疾病是否有針對高齡者制定的臨床指引？二、此高齡者預期餘命為何？三、多重共病的疾病嚴重度為何？ 四、此高齡者的身體活動功能與認知功能為何？透過評估上述要點後，與高齡者與家屬進行溝通，規劃出符合個案需求與偏好的照護目標後，再進行為高齡者量身訂作之照護計畫的制定。以醫病共享決策模式針對進食營養措施之選擇進行溝通討論賴教授在110年8月醫病平台上以教授父親的故事，傳達其身為醫者與為人子，因文化上對於預先討論生命末期照護選擇的忌諱，無法得知其父對於管灌飲食與維生醫療之生命價值觀與選擇偏好，在父親過世多年後體認到，當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，因而自問： 「如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」。文獻指出，高齡衰弱病人在病程末期體重減輕與食慾變差是無可避免的情況，同時身體對於營養與水分的需求會下降，就算進食量減少也不會感覺不舒服。若勉強病人進食，不但無法延長生命，反而可能會降低生活品質。Chernoff在2006年的研究中發現，當高齡衰弱病人因飲食量減少而進行經皮內視鏡胃造廔術(Percutaneous endoscopic gastrostomy；簡稱 PEG)來提供管灌飲食後，術後一個月後死亡率，末期失智症病人是54%，沒有失智症的病人是28%；術後一年後死亡率，末期失智症病人是90%，沒有失智症的病人是63%。而根據考科藍2021年最新一篇系統性回顧文獻指出，相較於其他由口促進飲食的方式，給予末期失智症個案管灌營養(enteral tube feeding)，不但無法增加存活率、改善生活品質、營養指標、減輕疼痛，也無法減輕照顧者憂鬱焦慮的情緒。因此，醫療專業人員應與病人與家屬共同討論不同營養攝取方式的利弊得失，若高齡病人不願意接受管灌飲食時，可鼓勵家屬經由細心手工餵食(careful hand feeding)外，選擇病人喜歡的食物，以及用著重進食以外的不同方式，來表達對病人的關心。當然，在生命末期慢慢減少營養的攝取時，死亡也會逐漸到來，但這是生命自然死亡的過程，不是餓死，也絕不是殺害。預先討論生命末期治療目標與選擇幫助提升照護品質預立醫療照護計畫(Advance care planning)是一個讓病人與其親友以及醫療團隊進行溝通討論，了解各種治療以及預後，再根據自己價值觀表達心願，建立照護目標，並對於未來想要或不想要的醫療照護方式進行決策的過程。實證指出，預立醫療照護計畫能有效的促進醫病溝通，幫助病人得到想要的醫療照護方式，提升生命末期的品質，減少病人與家屬的壓力、焦慮、憂鬱，並增加滿意度，且能降低生命末期醫療照護成本。衰弱失能與多重共病的高齡病人，很少有能夠進行預立醫療照護計畫溝通的機會。國外的研究指出，僅約2至29%的衰弱高齡者曾與醫療照護人員進行生命末期相關的討論，太晚進行討論或根本沒有討論，會造成病人生活品質的下降、家屬的焦慮困擾、不必要的住院、不必要地延長死亡過程、病人對醫療體系的不信任、醫師的過勞與醫療費用增加等負面影響。尊重高齡者生命末期照護選擇是一份珍貴與愛的禮物筆者有幸以老年醫學角度針對「對老年人生命終點如何做得適可而止，使生者無憾，死者安詳」此議題撰文進行回應。過去台大團隊的研究讓我們理解，無論是腎臟科醫師、腎友、一般民眾與醫護團隊，皆認為善終指的是沒有身體上的痛苦，以及能自然的死亡。老年緩和醫學將善終視為完整生命的一部份，因此倡議每位臨床專業人員應善用每一次臨床上與高齡者接觸的機會，即早進行生命末期照護目標與照護偏好之討論。期盼本文能鼓勵高齡者本身、高齡者的家屬，以及臨床工作人員，主動進行預立醫療照護計畫之討論，並簽署相關預立醫療決定，以便能獲得符合其心願的照護與治療方式，有機會提供高齡者這份珍貴與愛的禮物。
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2021-07-07 新聞.杏林．診間
醫病關係新解——回應《任人宰割的病人》一文
【編者按】這星期的主題是「如何找到你心目中的好醫師」，我們透過一篇相當直率的病人朋友來稿，說出好壞醫師的截然不同，所以我們邀請了內科醫師與社工主任分別說出他們對這問題的看法。台語有句非常傳神的「先生緣、主人福」，道盡了醫病關係的真諦。「緣」是十分抽象的一個字，但如果你問那些找到「好醫生」的病人或家屬，他們心目中的「良醫」好在那裡？也許你會聽到各種不一樣的答案，而有些人就會說出「緣」這個字，再仔細追問下去，很可能就會聽到，好醫師就是那種我覺得我可以「信任」與「尊重」的醫師。事實上，最理想的醫病關係就是醫師與病人、家屬之間能夠「彼此尊重與信任」。「任人宰割的病人」人類社會中發生的行為，會因著社會的群體價值觀還有環境變化而改變，醫療也不例外。醫療行為涉及醫生、病人、醫療內容，以及醫病關係。因著科技的快速發展，醫學的進步在百年內就超越了過去幾千年的緩慢步伐，像是對於疾病的認識、人體器官的了解、治療媒介的創新、還有醫療器材的發明運用，每隔十年就會有突破性的發展；所以，沒有任何一種疾病的治療方式是永遠不變的。除了醫療內容以外，醫生、病人、以及醫病關係，也隨著社會大環境的改變而有所不同。在幾十年前的台灣，只要從事「師」字級的行業，在社會上就是有頭有臉的階級，普遍受到民眾尊崇。因為，不管是老師、律師、或醫師，在當時資訊有限的環境中就是知識代言人，而這些人確實也是社會的精英份子，因此講的話被賦予可信與不可被質疑的特性。另外，早期的台灣社會處於戒嚴的狀態，人民被養成不思考不質疑盲目服從的習性，更加強了專業人士的權威感。然而，隨著戒嚴解除，社會上思想自由的風氣日盛，與此同時，網際網路的快速發展提供了知識共享的平台，不僅是醫療專業人員，一般民眾取得新知識的管道也越來越多。因此，醫學知識不再被醫師獨佔，醫師往日的威權形象慢慢地變成提供病人服務與諮詢的角色，醫病關係與過去完全不同。病人想要了解疾病，不必透過醫師，只要上網就可以查到資料；對於醫師所解釋的病情，病人也可以提出疑問、跟醫師討論溝通。因為民智大開，近年來醫界興起了「第二意見諮詢」（Second Opinion Consultation）以及「醫病共享決策」（Shared Decision Making）的風氣。從診斷疾病開始，該疾病對人體的影響多大、怎麼治療、治療的範圍及方法有哪些，由這一連串的問題可知，診療疾病是一個複雜且環環相扣的過程。不同醫師對疾病的診斷及認知往往不盡相同，更不用說接著提出的醫療建議了。另外，一個疾病的治療方式，並非只有單一選項，而是必須在評估病人的身體狀況之後，選擇有效但又不造成太大副作用的治療方針。因為醫療是這麼複雜又專業的行為，為了詳細了解疾病及其治療方法，每個病人都有權利徵詢另外一位甚至多位醫師的意見，再決定接受哪一種治療。這就是所謂「第二意見諮詢」。在台灣便利的醫療環境下，「第二意見諮詢」早已是許多病人罹患重大疾病尚未接受治療前，所採取的策略。另外，由醫師提出疾病各種不同處置之實證資料，詳細與病人解說，同時病人則提出個人的想法與問題，彼此討論，共同達成最佳可行之治療選項。這個操作模式即所謂「醫病共享決策」。在這樣的醫病關係中，固然醫師必須負起醫療專業的責任，但病人不能把照顧自己身體的責任全部丟給醫師而置身事外，病人必須決定及承擔自己想接受的治療方式及結果。在與醫師討論之前，得對疾病有一個程度的了解；病人越了解自己罹患的疾病，越能與醫師共同討論，也越不會有「任人宰割」的無力感。「醫病共享決策」不僅尊重病人的自由意願，也讓病人有身為人的尊嚴，是一個自由民主社會風氣之下的產物，也是近年來醫界積極倡議的醫病新關係。俗話說，買東西時要「貨比三家」，才不會買了後悔。病人的健康遠比買賣的貨物重要得多，而且一旦接受治療後身體狀況也許就不能回復到從前；買東西都還會不嫌麻煩地多方比較，治療自己身體疾病的時候，不是更應該參考多位醫師的意見嗎？姑且不論不同醫師的醫療建議可能南轅北轍、專業重點不盡相同，也先把「醫德」兩字放在一旁；只要病人願意多花點時間看（閱讀吸收醫學知識）、聽（醫師的說明及建議）、問（提出問題與醫師討論），有了這麼多資訊再三思考以後，就會知道哪個醫師的建議是最適合自己的，也不怕自己的醫療權益受損了！
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2021-05-12 該看哪科.泌尿腎臟
桃市多元政策扶持 就業表現優
根據「二○二一腎友工作意願調查」顯示，桃園市腎友失業率相較全國少一成。桃園市腎友協會理事長劉克勤說明，桃園的表現優異，市府扶持與輔導至關重要。桃園市政府長年輔助腎友團體培訓志工，以電訪、到宅或到院訪視來關注腎友需求，並舉辦烹飪或衛教講座等鼓舞腎友以積極正向的態度接受治療。劉克勤表示，市府的介入有助促進腎友相互扶持，提升腎友重拾生活及正向面對疾病的動力。而面對腎友工作需求，市府同樣有完善的配套措施。罹患慢性腎衰竭經專科醫師確定須長期透析治療後，得申請身心障礙手冊。市府即針對身心障礙規畫十二項系列就業培訓，桃園市市長鄭文燦指出，系列培訓中「工作再造」項目透過開辦清潔、服務、創新、資訊與按摩等五類訓練課程，一○九年共一五三人參訓，就業率達百分之八十三點六。除藉由輔導計畫主動出擊，市府也鼓勵本土企業共同推動友善就業環境。據桃園市勞動局統計，去年桃園市就有一八八家事業單位提出超額進用身障者的獎勵申請，共計核發近二千萬元的獎勵金。而未來也將搭配民間關注共創友善就業環境。鄭文燦也鼓勵腎友，台灣的勞動力結構逐漸挪向移動式服務業如電商平台及外送平台等，腎友可投入，開創自己的職業藍海。而各地方政府都有許多職訓課程，腎友可積極參與醫病共享決策，搭配政府資源，積極爭取工作機會。●想知道更多透析資訊，請點選：https://bit.ly/32PzkZQ
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2021-05-12 該看哪科.泌尿腎臟
雲端醫療腹膜透析 在家很安心
運用雲端科技管理腎臟病透析治療已是大勢所趨，林口長庚醫院自去年起展開「雲端醫療腹膜透析計畫」，患者可利用睡覺時間以機器自動洗腎，相關數值將同步上傳醫院端，護理人員可掌握患者洗腎狀況，當較不理想時可進行分析、判斷原因，進而聯繫患者處理或回診，期望將生病造成的工作與生活不便降到最低。林口長庚紀念醫院腎臟科系主任田亞中說明，林口長庚共有一七八位腹膜透析患者參與雲端醫療腹膜透析計畫，雖然還需要更多成果來了解雲端科技對腹膜透析治療的幫助，但計畫執行一年多來已累積許多數據及良好經驗。計畫參與者田先生為食品公司負責人，五十五歲已必須洗腎，去年開始搭配雲端醫療管理系統。田先生表示：「雲端醫療管理平台有助醫護人員掌握我每天的洗腎數據與現況，宛若醫護人員就在家中，感到十分安心。」雖然腹膜透析搭配雲端技術能為患者帶來良好照護，但選擇血液透析或腹膜透析必須經過多方評估。田亞中指出醫療成本、患者自主性和居家智慧醫療趨勢等都是主要的考量因素，其中「醫病共享決策」（Share Decision Making, SDM）環節更至關重要。田亞中指出，每家醫院有各自版本的醫病共享決策評估量表，在「工作影響」評估可能稍有不同，患者可積極與醫師溝通討論，選擇適合自己治療方式。●想知道更多透析資訊，請點選：https://bit.ly/3tWbeIO
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2021-05-11 慢病好日子.慢性腎臟病
慢病主題館【腎臟病】在家洗腎+雲端醫療 腎友留職場
台灣透析治療（俗稱洗腎）人口超過九萬人，有一半洗腎人口介於卅到六十四歲黃金勞動年齡層，且根據最新腎友就業意願調查顯示，有七成腎友認為洗腎影響其就業競爭力。響應世界腎臟日，三大腎友團體、及學界代表齊聚，借鏡國際間居家透析優先的治療政策、及林口長庚雲端醫療腹膜透析計畫階段性成果，探討不同透析治療對就業的影響，幫助腎友維持就業競爭力，鞏固台灣黃金勞動力。腎友是重要勞動力 但四成被減薪台灣腎臟醫學會理事長黃尚志分析，台灣透析患者在二○○八至二○一二年的存活率近五成五，優於歐洲、加拿大等國，然我國過半洗腎人口介於卅到六十四歲的黃金就業年齡層。黃尚志說明，社會普遍忽略腎友其實也是重要勞動力。如何輔助腎友維持就業競爭力，儼然也是國家發展的重要課題。為了解腎友就業狀況及透析治療後對工作的影響，中華民國腹膜透析腎友協會、社團法人台灣腎友生活品質促進協會、社團法人桃園市腎友協會等三大腎友團體針對卅歲至六十四歲全台洗腎人口進行「二○二一年度全台透析病友就業意願調查」。結果顯示，七成腎友憂洗腎影響其就業競爭力、六成腎友因洗腎而感到經濟壓力、四成腎友面臨降薪，當中降幅高達二萬元的人不在少數。洗腎影響工作時間 只好離開職場腹膜透析腎友協會理事長吳鴻來從大學時期便因病洗腎，曾經歷求職階段，格外體會腎友工作權得來不易。她不諱言常有腎友在面試時，遇到雇主提出：「會不會工作到一半體力就不行了？」等問題；而林口長庚紀念醫院腎臟科系主任田亞中也分享，的確有腎友反映遭雇主質疑無法承擔工作。除了擔心體力下滑外，問卷也顯示「工作時間受影響」是透析患者因洗腎而離開職場的主因之一。洗腎分為血液透析及腹膜透析，我國透析治療人口中，血液透析及腹膜透析比例約九比一，前者需每周至醫療院所至少三次，雖時間限制較多，但由專業醫護人員執行讓部分腎友感到更安心；後者則可視疾病狀況安排時間在家自行操作，治療較不受時間與空間的限制，也較能維持正常生活步調。香港腹膜透析優先 就業率六成六觀諸國外經驗，採腹膜透析優先政策的香港，慢性腎臟病患者使用腹膜透析比率達七成三，創近六成六的高就業率。而越南政府今年三月發布最新末期慢性腎臟病患者治療與管理指南，建議末期患者優先進行居家透析治療，以對抗疫情與維持工作。雲端醫療腹膜分析 更能自我照護除國外案例，台灣也有居家透析治療的良好經驗。田亞中分享，林口長庚醫院一年多前開始推動「雲端醫療腹膜透析計畫」，透過居家透析結合雲端管理，不只協助醫護人員有效掌握腎友居家透析各項生理數值，增進醫病關係；居家透析也有效維持腎友自我照護能力，使透析治療對腎友的影響降到最低，幫助腎友維持良好的生活及工作狀態。田亞中建議，腎友在選擇透析治療方式前，積極參與醫病共享決策，將工作型態、就業意願等列入評估。吳鴻來積極鼓勵腎友，職場中仍有許多友善的雇主對罹患腎病的職員給予理解與彈性，勉勵即將或是已進入洗腎的年輕腎友「千萬不要輕言放棄工作！」且雲端科技進步，黃尚志表示，經適當的治療後，腎友也能獨立自主，甚至繼續發揮專長回饋社會。盼大眾提升對透析治療執行方式的認識，並共創友善腎友的工作環境。●想知道更多透析資訊，請點選：https://bit.ly/2RYLlcZ【慢病好日子】糖友早上出門太匆忙，不吃早餐會影響血糖控制嗎？為什麼洗腎的人會便秘？有什麼助排便的好方法？提供最接近病友真實疑問的慢病衛教資訊，與您一起好好過慢病日子！ 📍瀏覽專題>>慢病好日子主題圈 📍觀看影音>>慢病好日子YouTube 📍專屬訂閱>>慢病好日子電子報 📍追蹤加入>>慢病好日子-一起最愛問粉絲團
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2021-04-30 新聞.杏林．診間
醫病平台／醫學的凝視——正確與精微的探尋
【編者按】這星期的主題是「習醫者的心聲」。一位醫學生聽完醫界前輩以「落實醫學人文教育於醫院實習」的演講後，感受到提升醫學生對病人痛苦之敏感度的重要，而抒發其個人所見。另一位醫學生在參加醫學人文個案討論後，對癌症末期病人不願放棄任何希望有更深入的體會。最後這位住院醫師在一場病情複雜的個案討論後，寫出「人性的價值與尊嚴可以於疾病之外重新受到發現與重視」。這三篇文章希望能讓社會大眾瞭解，因為我們容許年輕的習醫者參與病人的照護，他們才有機會在步入醫學科技治療「疾病」之前，能對「病人」的感受有更深入的了解，台灣才會有更多的良醫。前言醫學生進入臨床的衝擊，最開始的也許是如何把課本中的知識變現成臨床「正確」的觀察、診斷、以及決策。從方法學、病生理機轉、到如何獨立實戰，希望透過依歸準則的指引不鑄下錯誤。實際上臨床要處理的問題不只是有沒有依賴準則做好判斷那樣的單純。如果我按照認知中正確的方式去做，反而造成病人更大的痛苦，那我所認為的正確就是對的嗎？病人不是機器人，面對不同的決定而有無法預期的情緒，我們又該如何自處、作出合情合理的決定、乃至在不得不說抱歉時，尋找兩全的可能，總有一些超出課本知識、臨床技能的範圍。這卻是每位一線醫生終將面對的日常，在過去在課堂中是難以想像的。剛好在診間碰上一個頗有情緒張力的場面，當時我很驚訝：老師已經窮盡所能的按照「正確」方式操作，還是遇到這樣的局面。旁觀處理的過程中有很多反思，那些看似尖銳的問題在討論下有機會挖出更深層以及實務面的解答。背景故事、提出問題今年一月有一位中年女性到診間，右前臂上只有一個橫切的手術傷口，摸不到腫瘤，影像上也都看不到，只有術後檢體的病理報告提到在組織邊緣發現癌細胞（Positive margin）。原先看診的診所、醫院，也都沒有影像記錄，但因為是需要切除乾淨的肉瘤，就算處在資訊很缺乏的情況，還是要進行手術。理論上進行手術時，應該讓切口盡量與血管、神經平行，才可以減少傷害，因為上一次手術以橫向切除，導致我們這次要切的更大、補更大的皮。病人術後因為補皮的關係，要打石膏、避免移動，隔天就覺得打著石膏很痠、不舒服。我們才讓他清醒的時候把石膏拿下，只要注意不要過度移動，晚上睡覺時再打上石膏，病人很不舒服、也很焦慮。因為傷口的位置，為了最大保存功能，加之無其餘參考資料，我們先依照經驗由疤痕處往外切2公分。事前就告知過病人，可能仍會在組織邊緣發現癌細胞，就需要繼續往外切。然而在二月回診告知病人必須繼續往外切時，對病人來說如同晴天霹靂，當場合併低血糖險些暈厥，躺臥十分鐘，並吃了護理師提供的糖果才漸漸恢復，期間醫師不斷向病人夫婦說明以及給予安慰，他們的情緒才比較穩定，選擇繼續相信醫師。但病人想要一次往外切更多，以絕後患，醫師表示理解病人心情，如果堅持也會尊重，但因為傷口接近手腕，往外多切可能會讓肌腱露出，對日後的恢復、功能保存上都會比較不好。建議一步步作，乾淨時直接收手，由於有標示方位，就算切多次犧牲的面積比較少，在臨床上對病人比較有利。病人最後接受。我本來只是會覺得這些醫師到底為什麼要做這樣的決策，當見識到選擇說真話的場面後，仍不能接受但較能理解他們在害怕什麼。所以我以此臨床情境為例提出三個問題：問題一：病人的所願與規範牴觸，怎麼辦？所謂Clinical Practice Guideline (臨床診療指引) 是一種醫界普世準則，是對醫師跟病人的保護，一旦超過診療指引的部分就屬於個人選擇，可以先了解病人最大的擔心究竟是什麼，畢竟醫生是依據存活率、復發率等數據推薦病人適合的治療，但是對於生命價值的評估卻只有病人本人可以做決定，因此關於治療選擇還是有協商的空間，醫師可以拒絕自己認為傷害過大的治療選擇。現在醫師已經不再握有醫療的絕對權力，我們更加強調病人擁有對自己身體的決定權，因此我們應該向病人分享可能的結果，再讓病人做決定。當然醫病共享決策不代表醫生就只能中立的陳述資料，因為就算攤開資料給病人，病人仍然未必能真正全然了解（或者比你了解）。如果我們心中有比較適合病人的方式，在告知所有可能選擇後，可以「推銷」自己認為最適當的方法，分析其優劣，對於傷害較大的選擇亦可以強力勸退。可以利用過去臨床遇到個案的經驗做為對照，讓病人更有感覺、對於推薦的方式更有信心。最後，病人究竟在意的是什麼，其實在不同的階段他們在意的會不一樣，病人現在身上有腫瘤，他覺得重要的事把它切乾淨。之後，生活功能才是他真正在意的，也就是後遺症。這部份的權衡，醫生也應事先跟病人討論好。問題二：告知壞消息的心態及方法雖然說真話很重要，我們應該磨練說話技巧以降低衝擊，但也不能因為想要避免情緒風暴就避重就輕，反而讓病人喪失知的權利。一開始就不要把話講太滿、最壞的情況要一點一滴提早透露給病人跟家屬，讓他們能夠慢慢消化、有心理準備。也要讓病人有疑惑的話，能有時間發問討論，不要只是單方面在告知。確認病人都懂了再繼續說明，也需要視病人反應調整告知的方式與程度。最後，要給予一些希望，如還可能的治療方式、後續照顧，以比較歡樂的方式來結束談話。對於這個個案，醫師後續有補充：對於一個要切乾淨的肉瘤發現沒切乾淨，有三種可能反應，第一種是當作已經切乾淨、一種是後續用其他治療、最後一種是告知病人並勇於再切一次，前兩種雖也有優劣之分，都仍然算是一種逃避，對於病人的預後也不好。如果以後遇到一定要切乾淨才有較好預後的癌症時，不要做前兩種，要勇於做第三種人。問題三：我們該如何說抱歉病人很容易就覺得醫生有錯，但我們要區分哪些是自然病程、哪些是犯錯。醫學上有很多不確定性，需要事前想過列出來、在執行前跟病人告知可能產生的併發症，才不會有誤會。如果犯錯了就需要道歉。用意有三，一個是就算你不說，病人還是可能覺得是你的錯，你道歉會讓他比較好受；第二個是反省自己；第三，也是臨床上重要的，是你必須說明清楚、並負責到底。我實習的醫院認為道歉這件事不應該給一個人獨自去面對，醫院有一個相關的小組，會協同處理，一面釐清真相責任、一面對兩方進行輔導，可以有更圓滿結果。還有一件事…最後，討論中有人發現，我之所以提出這件事，除了因為病人當下很受傷外，我自己也受到很大的影響。在告知壞消息時我們也要照顧自己的情緒。在醫學人文個案討論會，我們把讓自己不安的事件提出來和大家討論，這是很好的做法，透過把事情說出來跟大家討論，我們可以化解一些東西。希望大家受傷時也可以找人討論、可以做自己喜歡的事，學習化解這種情緒、照顧自己才能照顧病人。消防員在救重大災難後，很多人要面對創傷後壓力症候群的問題，像上次普悠瑪事件的總指揮，在幾個月後自殺，非常令人惋惜。在臨床中，雖然跟災難現場是不同場域，但除了要面對那些無常與病痛，這些不得不背負的情緒現場何嘗不是一種壓力的來源，如何正確的發現、面對、自處、和解，都是行醫之路上需要面對的課題，才不會在黑洞大到快吞噬一切時，被扭曲成不再熟悉的樣子，如此誠然可嘆，也是醫師行醫之路上需要自我警惕的地方。承認自己的脆弱，尋求支援，反而是好轉的開始。結語在醫療場域中，我們凝視的目光漸漸從知識技能的熟練轉向那些教科書未必教我們的地方，這些地方的複雜在於醫學知識外，我們該如何面對與承受那些來自期許的投射、喜怒哀樂的反饋、乃至失望的傾訴，在這個狀況下做出合情合理的決定。原來一旦牽涉到人，一位醫師終究很難只透過醫學知識的護航全身而退。但也在學習處理這些精微的課題中，人性的價值與尊嚴可以於疾病之外重新受到發現與重視，這又何嘗不是懸壺濟世的最高境界？
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2021-01-31 該看哪科.婦產科
為什麼政府要鼓勵自然產？健保給付與剖腹產相同
迎接新生的喜悅之際，準媽媽也要面臨生產的忐忑。自然產或剖腹產？哪一個對產婦有利？只有醫病良好的溝通，才能做出最好的選擇。本期「聰明就醫╳健保大數據」從全國孕婦生產數據統計，探討近年的生產趨勢，提供即將迎接新生兒的家庭參考。經過數個月的孕育，小寶寶終於來到母親懷抱，這動人的一刻，是許多醫師不畏辛勞投入產科的原動力，身為移植外科專科醫師的健保署署長李伯璋也曾經親身體驗。李伯璋在實習醫師受訓時期，前幾個月在八堵礦工醫院實習，當時也接生了好幾次，自然產、剖腹產都有。當時帶他學習的婦產科醫師還曾經力勸他留下來擔任婦產科住院醫師，只是李伯璋當時已屬意走外科。現代人生育少、更看重生產品質、捨得花錢。「婦產科和移植外科有個相似之處，是願意把兩個生命都交在醫師的手中。」李伯璋說，這樣的醫病關係特別的緊密，個案都期望看到醫師的行醫態度是慎重、負責的。生孩子這件事，對於整個家族來說都是很大的生命轉變，加上現代人越生越少，對於生產經驗的要求提高，通常也會更加捨得花錢。李伯璋分析，為了滿足產家的期待和需求，現在有很多診所從產檢、生產到坐月子，都設計了一條龍的服務，也有高規格的設備、親切的服務、專長的技術，會到這些診所生產的人，大多數經濟能力也比較好。李伯璋也聽說自己的朋友抱孫子，從生產到坐月子的花費都不便宜，但是大家都捨得花。自然產優於剖腹產，醫病溝通更顯重要。李伯璋表示，理想上，自然產是比剖腹產更好，但現實上卻看到剖腹產還是會以一定比率發生。理論和現實的落差，可能就是與這些社會經濟因素有關，或許也有受到某些社會風潮的影響，現在的產婦意見比較多，但醫師與產婦之間就和所有醫病關係一樣，也有資訊不對等的問題，所以很難說剖腹產的結果是出於哪一方的主動或意願。為了鼓勵自然產，健保給付上已將自然產的給付調高到與剖腹產相同，為了不鼓勵自行要求剖腹產，非自行要求剖腹產的給付也比自行要求的高。非自行要求剖腹產給付三萬六千到三萬七千點，自行要求剖腹產僅給付一萬五千多點，其餘的差額，是民眾要根據各縣市衛生局核定的收費標準去自行負擔，以兼顧健保負擔公平和使用者付費的精神。生產的健保給付雖是包裹式給付，以避免做越多給付越多的現象，但如果是多胞胎，或產婦有其他健康照顧需要，也可以另外向健保署申請給付。生產安全性提升，多元產科專業人員投入。李伯璋表示，雖然每個生產過程都有很多風險和不確定性，不過在現代醫學的進步之下，無論是自然產或剖腹產，相關風險都變得越來越小、越來越可控，產前檢查也能越來越準確地了解胎兒狀況，生產的安全性一直在提升。生產的人力也從過去年代有助產士接生，到後來助產士漸漸失去傳承，轉變為由醫師接生。但最近也開始有一些年輕助產士投入接生，未來不論是在都會或偏鄉，對民眾的生產服務上，都期待有更多元的產科專業人員投入。產婦的產檢是由國健署支應，生產則是由健保署給付，醫界常提到給付不合理，但產婦也搞不清楚哪一塊是誰給付。對此，李伯璋表示，以人為中心的整合服務、給予專業人員合理的給付，一直是他在健保署努力推動的方向，比較好的技術和藥物，例如更安全的安胎藥或催生藥，健保署都抱持很願意評估和討論的態度；給需要的人最好的治療，也是健保署一貫的目標。年輕世代多能接受「使用者付費」和「負擔公平」李伯璋表示，現在年輕世代是主要承擔健保財務的族群，對於「使用者付費」和「負擔公平」都很能接受。年輕世代資訊使用能力較高，透過廣泛使用健康存摺，對於自己所使用的醫療服務也越來越具有成本意識。加上年輕人自主意識更強，有更高的意願參與醫病共享決策的過程，不論是自然產或剖腹產，相信都有助於朝向減少不必要醫療行為、促進合理報償、提升服務品質等好的方向前進。※完整專題》健保大數據／自然產或剖腹產 準媽媽準備好了嗎？※剖腹產人次10大醫療院所排行，請點此
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2021-01-07 科別.心臟血管
免鋸開胸骨！微創手術助阿嬤擺脫急診人生開心迎春
85歲陳姓阿嬤為三高（糖尿病、高血壓、高血脂）、心房顫動患者，去年上半年因主動脈瓣膜狹窄，出現肺水腫反復掛急診住院，後經台中榮總心臟內科醫師鄭諭聰評估，接受微創手術植入主動脈瓣膜，改善心臟衰竭，徹底解決心頭大患，不再喘到不行、往返醫院急診室。目前陳姓女患者恢復良好，開心迎新春。鄭諭聰說，患者平時有規則服藥治療，4年前在外院診斷為主動脈瓣膜狹窄，進而轉診至台中榮總治療。近四年來，反覆喘、悶，偶發心房顫動合併心室搏動過速，合併胸悶、冒冷汗，呼吸困難送急診，X光片顯示急性肺水腫。尤其去年上半年，情況惡化，因反復因肺水腫頻繁進出急診。鄭諭聰說明，心臟有4個瓣膜，主動脈瓣膜位於左心室與主動脈之間，為左心室通往主動脈的閘門，「主動脈瓣膜狹窄」，指的是主動脈瓣膜構造異常，導致部分血液無法正常流通，長期會造成心臟衰竭、猝死；根據統計，如果患者從發生症狀後都未治療，約只有5年存活期。他指出，國內逾半的主動脈瓣膜狹窄為年長導致瓣膜鈣化，傳統手術必須鋸開胸骨，且手術時間長，復原時間長，老人風險高，不適合，這也讓很多老人因此反覆承受著悶、喘、疲累等心臟衰竭的不適症狀，往返醫院中度餘生；經導管微創主動脈瓣植入術相對開胸手術安全，併發率及死亡相對低，術前需要醫師評估。鄭諭聰指出，陳姓病患合併心房顫動是臨床最常見的心律不整，心房顫動會使心房無力收縮，加上主動脈瓣膜狹窄，增加左心房產生血栓的機率增加，更有發生腦中風與全身性血管栓塞的風險。心臟血管中心主任李文領帶領醫師劉尊睿、鄭諭聰等心臟內外科跨團隊，提供病人及家屬治療方案，充分溝通，落實醫病共享決策。
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2020-12-09 新聞.杏林．診間
醫病平台／「都是為你好？」—— 醫療場域中的家長式行為
【編者按】這星期的主題是臨床醫師做醫療決策時的面面觀。陳醫師分享他在長期照顧一位年老內科病人所面臨的家屬與病人不同意見的困難，劉醫師以他在急診處的經驗，發現更多的挑戰是在急救復甦之後，才開始的如何在倫理上扮演病人權利的最後防線。而最後兩位學者醫師共同由這幾十年來「實證醫學」以及最近「醫病共同決策」的興起，寫出「實證醫病共同決策」的倡議與展望。希望這幾篇文章可以使醫病雙方更了解醫療決策的各種困難，並鼓勵社會大眾主動與親友討論個人對生命末期的看法，以避免在緊要生死關頭時，因為家人不了解，而引起意見紛爭，並過度使用沒有必要的醫療，而延長病人的痛苦與親友日後的後悔。「您的家人目前狀況危急，請問要不要插管急救？」 「我爸爸他平常身體很好，怎麼會這樣！」 「什麼！？簽這份文件是要叫我們放棄急救嗎？」以上對話，都是發生在急診室的日常，也常是每個醫護人員跟家屬心中最脆弱的一塊。考量醫療預後以及患者的利益及苦痛，究竟該怎麼做才好？真實情況下，往往家屬難以抉擇時，醫療團隊只能機械般地進行壓胸、電擊、插管、急救。依據當代生命倫理學，「尊重自主」、「行善」、「不傷害」及「正義」是四個最主要的共識或原則，然而在醫療場域，不難發現「尊重自主」跟「行善」或「不傷害」時常是衝突的，就如同小孩子拒絕打針吃藥，家長必須介入管教一樣，很多時候我們也不得不介入最親愛的家人的醫療決策。舉例來說，獲知壞消息的長輩沮喪的說要回家、不想治療，身為子女一定萬般阻攔。又或者病人因為看了連續劇而畏懼開刀，為了病況不受延誤，醫師一定苦口婆心好言相勸，而非任由病患走向不好的結果。像這樣勸說患者改變決策，甚至基於病患利益強硬執行醫療決策的行為，都可以歸類為醫療場域中的家長式行為。由定義來看，家長式行為是決策者本著以病患中心及效益最大化的信念，越過當事人代為決定部分醫療事項，例如幫情緒崩潰的家屬代為決定繼續急救，或是拒絕精神狀況異常病患的不合理醫療決策（想回家不想治療）。歸根究底，家長式行為之所以發生，以及能否被合理化，端看其中的損害利益能否平衡。如果對患者的利益遠大於自主權被侵犯所受損害，那麼多數人都會同意這樣的家長式是可以被接受的。回到文初的狀況，危急病患究竟該不該急救到底？家屬在病情急轉直下一定是非常慌亂，難以理性分析。在沒有任何心理準備的狀況下，由醫師代為行使醫療決策權是合理權宜的做法。但是當病情初步穩定，醫療端將需要針對病人或家屬進行妥善的說明，補充前述忽略的知情同意。很多時候，複雜情況下的醫療決策，常常讓醫療端有家長式行為，如果沒有妥善的溝通，就會成為醫療爭議的來源。如果醫師在醫療裁量權的範圍內，越過患者或家屬決定了部分事項，忽略了某些檢查或治療，當家屬發現並提出質疑，就會造成誤會及衝突。因應病人意識及自主權的尊重，預立醫囑及醫病共享決策是兩個可行的補充方案。預立醫囑讓病人可以針對假設的特定情況，預先決定維生醫療及人工營養等相關決策，譬如未來如果不幸成為植物人，可以預先書面決定拒絕插管及維生醫療，以免除難以善終的痛苦。醫病共享決策則是強調醫療端提供病人多樣的選擇及實證，並依照病患的偏好共同達成醫療決策。上述兩者都是在醫療場域中維護病患自主的方式之一。回到急救的議題，其實除了文初的急救與否，更多的挑戰是在急救復甦之後才開始。舉例來說，急救恢復生命徵象以後，患者會進入垂死復生的狀態，不僅各個器官功能面臨挑戰，也很有可能需要接受各種高風險的處置，譬如呼吸器、洗腎、低體溫治療、介入性心導管或開刀等等。急重症醫師，不僅在醫療上，也在倫理上扮演著病人權利的最後防線。關鍵時刻，醫療端會在尊重意願的前提下，以家長式行為代替病人做最好的決定。而當病況穩定，醫療端也會本著尊重自主的精神與病患及家屬共同協商出符合病人利益的最佳決策。
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2020-12-03 癌症.肺癌
增肺癌存活率／最快明年6月 低劑量電腦斷層納國家篩檢
衛福部國健署和四大醫學會日前發表「低劑量胸部電腦斷層肺癌篩檢」手冊與最新肺癌篩檢共識，內容說明適合做肺癌篩檢的高風險族群、最新治療指引，以及醫病共享決策的重要性，最快明年六月會將低劑量電腦斷層掃描（ＬＤＣＴ）納入國家肺癌篩檢，對象先以經濟弱勢的高危險群為主。台大醫學院附設癌醫中心醫院副院長陳晉興表示，台灣肺癌存活率落後國際，發現時多已是第四期。一位晚期肺癌患者的治療費可負擔七十人的篩檢，政府應盡早導入ＬＤＣＴ，邁向早期肺癌時代。中研院院士楊泮池說，肺癌及肝癌是死亡率最高的兩大癌症，要降低國家整體癌症死亡率就要先處理這兩部分。肝癌早已進行公費政策篩檢，肺癌若增加高危險族群的篩檢率，有助於及早治療，降低死亡率並可省後續龐大的醫藥費。台灣癌症基金會執行長賴基銘教授綜合各學者意見，建議國家篩檢對象應擴大至未抽菸者，並依科學數據定義高風險族群。國家衛生研究院特聘研究員熊昭表示，篩檢政策由公費支持，應該更精算各程度風險族群的成本效益，目前肺癌風險族群推測模型皆已經在建置中。台大醫院心肺影像診斷科主任張允中建議，可以參照韓國政府建置ＡＩ結合電腦輔助檢測（ＣＡＤ）的國家級中央雲端系統，讓各醫療院所將篩檢圖像上傳雲端，系統判讀之後再回饋給主治醫師參考，減少人力判讀差異。
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2020-10-11 癌症.肺癌
健保資源有限 自費醫療陷兩難
標靶、免疫藥物為肺癌病患帶來逆轉勝的一線希望，然而，同時也帶來了「經濟休克」的後果。醫師們不諱言指出，在門診中，若是病患不符合健保給付條件時，醫師常常掙扎於要不要告訴病患及家屬有自費用藥的選擇。不符合健保給付，要不要告訴病患有自費藥物？台灣胸腔暨重症加護醫學會秘書長、高雄長庚肺癌團隊召集人王金洲指出，過去，肺癌的治療以化療為主，病患往往只有半年的存活期。近年來，因為分子醫學的發達，標靶藥物、免疫藥物紛紛問世，大幅提高肺癌病患的存活率，即使是發生抗藥性的肺癌病患，也有適合的藥物可以選擇。但是，王金洲也坦言，新藥的費用確實昂貴，平均一個月的藥費達二、三十萬元，而健保給付也已經到了一個極限，在看診過程中，他內心經常掙扎於，要不要告訴病患和家屬還有自費用藥的機會，「說了怕用不起的家屬會心生愧疚。」癌症希望基金會董事長王正旭，同時也是基隆長庚血液腫瘤科主治醫師，他分享，一名約五十歲的女病患，發生骨頭痠痛、就醫確認是肺癌，使用化學治療維持一年，後來出現抗藥性，家庭略有積蓄，開始自費接受免疫療法，打了兩次，花費40萬元，效果很好，但是此時病人也開始茫然，接下來呢？要繼續治療下去嗎？會不會增加家人的負擔？藍領階級經濟不寬裕，有能力自費用藥者不多。在都會區的醫學中心，約有一到兩成的患者有能力選擇新藥自費醫療；在工業區的區域教學醫院，病患情況則更為悲涼。高雄市立小港醫院癌症中心主任陳煌麒說，我們的門診病患多是工人，經濟狀況並不優渥，不到5%有能力自費用藥。實際上，根據一份針對「晚期肺癌與照護者意見研究」發現，約有八成的晚期肺癌患者曾有自費使用癌症藥物的經驗，其中多數人是為了得到更好的治療而自費使用藥物。王正旭指出，我們共同面臨一個嚴峻的考驗，健保給付確實到了極限，但是病患沒有錢，卻有對疾病控制的需求，經濟休克發生在病家，需要社會一起思考，什麼是更好的方式。是否建議病患自費？治療訊息透明化 醫病共同作最好決策是否建議肺癌病患進行自費治療，讓臨床醫師左右為難。有臨床醫師會把握參與臨床實驗的名額，讓患者有使用到新藥的機會。另外，國民健康署則建議，可以透過「醫病共享決策」（Shared Decision Making，SDM）的過程，讓所有的治療訊息透明化，大家共同討論出可行的治療選項。台灣心理腫瘤醫學學會理事長莊永毓認為，病人及家屬對於疾病都會將經濟考量進去，雖然費用昂貴，但建議臨床醫師還是將治療端的可能性告知家屬；其實在討論的過程中，就能知道患者對未來的看法，有些人即使花了很多錢，也帶來經濟上的負擔，但並不後悔這樣的選擇。國民健康署署長王英偉指出，對於未知且困難的決定，還是需要將重要訊息告知家屬，利用SDM，讓醫療人員和病人在進行醫療決策前，能夠共同享有現有的實證醫療，結合病人自身的偏好跟價值，達成共識並支持病人做出符合其偏好的醫療決策。王金洲則建議，醫學中心多會參與癌症新藥的臨床實驗，鼓勵病患積極詢問和參與，有機會使用到免費的藥物，雖然名額並不多，醫師保持著能「拉一個是一個」，多管齊下讓病患有機會使用到新藥。王正旭也建議，應該透過好的政策引導民眾購買商業保險，才能跟上醫療科技的發展，而且保障型保單優於儲蓄型保單，在健保與商保的輔助下，減輕癌症患者的經濟衝擊。● 你一定要問醫師的3個問題：Q1 我有哪些治療選擇？費用多少？Q2 這些治療選擇的優點及風險、副作用是什麼？Q3 我該如何做出最適合的治療選擇？給肺癌病友的一句話莊永毓 台灣心理腫瘤醫學學會理事長請病友們不要害怕，我們的醫療團隊隨時準備好要幫助你。
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