2019-12-02 科別.泌尿腎臟
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透析治療
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2019-09-04 科別.泌尿腎臟
外勤升內勤主管少流汗 檢查驚覺自己患腎病
從事外勤的46歲葉男獲升職擔任內勤主管,原本在外奔波、流汗的工作形態變成活動量少又吹冷氣,忽發現身體嚴重水腫,驚覺自己一整天無尿才就醫,確診為重度慢性腎臟病,現透過雲端照護腹膜透析洗腎,數據透過網路上傳雲端,醫護可隨時掌握關心,控制得宜生活如常。光田綜合醫院教研副院長暨腎臟內科醫師張家築指出,重度慢性腎病因腎功能剩不到正常的15%,無法有效把身體多餘的水分生成尿液排出,導致體內積水而水腫。施先生過去在外勤,喝水不便、活動量大、排汗多,才未發覺身體已亮紅燈。葉男說,他職務升遷調動辦公室內勤後,發覺雙腳有越來越嚴重的水腫情形,一壓就凹陷,還以為是久坐身體循環不好,按摩也無效,幸被醫師發現是慢性腎臟病,服藥控制1年後開始腹膜透析(又稱洗肚子)。他指出,傳統的腹膜透析必須手抄記錄,記錄簿得隨身帶,以利回診提供記錄給醫師評估,而現在透析數據直接傳上雲端,病友就醫很便利,再也不用擔心記錄本不在身上,醫護也可隨時查閱了解病友狀況給予關心,拉近醫病距離。張家築副院長解釋,洗腎分為血液透析及腹膜透析,由於血液透析須在醫療場所由醫護專人操作,因此對於青壯年的上班族群來說,通常會選擇方便、可自行操作的腹膜透析,然而這些族群卻也是順從度較低的洗腎族群,也就是青壯族群容易因忙碌而未定時透析,甚至不透析、不固定回診,直到身體有異狀再就醫,更加傷身,醫護想協助卻苦無資料追蹤。為了協助病友且更有效透過腹膜透析維持殘餘腎功能,光田在台中海線率先引進雲端醫療管理平台,病友只要第一次在家操作腹膜透析機時設定資料並連線,即使遠在20公里外的彰化地區,醫護人員仍可透過電腦系統追蹤、觀測病患居家透析治療的頻率、時間、脫水量情況。當數據若有異,醫院可即時聯繫、給予幫忙。雲端照護腹膜透析能避免人為操作錯誤!張家築舉例,過去有病人晚上透析到一半就不小心睡著了,把肚子的水放出來卻忘了放入乾淨的透析液,結果隔天起床以為已經透析完畢就出門去上班,中午不到身體已亮紅燈緊急就醫。
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2019-08-27 科別.消化系統
30歲女沒懷孕卻腹鼓脹 醫生發現肝臟內長滿「水泡」
二週前我的門診來了一個面色沉重的年輕女性患者,陪她起來的家屬也是一臉愁容,這個患者坐下來之後開始講述她的病情:她既往身體一向很好,從幾個月前開始覺得右上腹脹,起初沒有當回事,但肚子越來越大,由於她比較瘦,自己能在肚皮下方摸到硬塊,是不是肝癌啊!說到這裡,她的眼圈已經開始紅了。我讓病人躺在檢查床上,查體的結果發現確實可以在上腹部觸摸到不小的腫物,但不是很硬,而且沒有明顯壓痛,我仔細詢問她以前沒有得過肝炎和長期飲酒史,那麼她的身體到底哪裡出了問題呢?我又詢問了一下她父母的身體健康情況,她母親的肝臟好像也不太好,這時候我的心裡其實已經有了大致判斷,便安慰她道;「你的病應該不是肝癌,先不用急,做完相關化驗和腹部增強CT檢查後就清楚了」。 兩天後檢查結果出來了,果然證實了我的診斷,她得的是一種不太常見的病——多囊肝,就是在肝臟里長出來很多大小不等的「水泡」,其中最大的一個已經超過10cm,由於這大小不等的囊腫導致肝臟明顯增大,難怪她的肚子會變大。一、肝臟上怎麼長出這麼多的「水泡」肝臟是我們人體最大的實質性器官,但它並不是一個百分百實心的器官,在正常肝臟內部除了肝細胞之外,還有膽管、血管(包括動脈和靜脈)等管道系統,因此在超音波或CT檢查時可以看到肝臟實質內很多這樣的管道結構。 由於體檢的普及,不少人的肝臟都會發現長出「水泡」來,醫學上將其稱為「肝囊腫」,其實肝囊腫的結構就是一層非常薄的「皮」包著「水」,而肝囊腫內部的液體通常是無色透明的,極少數呈黃色渾濁(膽汁或出血導致)。肝囊腫真正的發病原因尚不十分清楚,以單個或散在幾個囊腫多見,又稱為「單純性肝囊腫」,而這個年輕女性患者的囊腫則不是幾個,而是數不清的幾十甚至上百個,被稱為「多囊肝」。 多囊肝是一種常染色體顯性遺傳病,通常表現為肝臟的多發性瀰漫損害,囊腫可以幾十、上百甚至更多,而囊腫間的肝細胞正常。多囊肝的囊腫有可能來源於膽道的先天異常改變,在胚胎發育期間,肝小葉內的膽管未能退化或未能與小葉外膽管相連接而導致囊腫形成和囊液積聚,年幼時不發病,當囊腫逐漸增多和增大後可逐漸出現相應症狀。二、多囊肝有多嚴重?有沒有生命危險?多囊肝雖然是先天性疾病,但通常發展緩慢,一般要到30-50歲時才出現症狀。當囊腫增大到一定程度時會因肝臟明顯增大而出現腹脹、隱痛及腹部包塊,也有因為較大囊腫壓迫胃腸道等毗鄰器官時產生飽脹、厭食、嘔吐、營養不良等。多囊肝患者的肝功能可長時間保持正常,但當囊腫逐漸佔據整個肝臟時也會出現肝功能受損的表現。 少數情況下,肝囊腫因破裂或內出血而出現失血性休克和急性腹痛;如果合併囊液感染,也會有畏寒、發熱等;如果囊腫壓迫膽管可導致膽汁排出受阻而表現為梗阻性黃疸。多囊腫一旦合併感染或黃疸則容易誘發肝衰竭,這時候就比較麻煩了,需要及時治療。有半數以上的多囊肝病人合併有多囊腎,腎囊腫由於和尿路相通,更容易發生感染,因此,合併有多囊腎的患者,需要同時監測腎功能。研究顯示,多囊腎患者的腎功能正常率在50歲時約為七成左右,60歲時約為一半,70歲時只有不到1/4,腎功能衰竭後就需要長期透析治療。 三、多囊肝遺傳嗎?還能正常生兒育女嗎?答案是肯定的,多囊肝是一種常染色體顯性遺傳病,怎樣來理解呢?如果父母雙方有一方患有多囊肝,則下一代遺傳的概率是50%,若雙方父母都患有多囊肝,遺傳的概率可達到75%。常染色顯性遺傳就是如果病人一旦體內帶有來自父母的帶病染色體,那麼就一定會發病,而且還會把這種致病基因繼續遺傳給自己的子女。 醫學證實,多囊肝的發病主要和4個基因有關,位於不同的染色體上,可以在產前做絨毛膜DNA分析來檢測胎兒是否已經帶有這種生病的染色體。四、得了多囊肝的病人該怎麼治療?多囊肝的診斷主要依靠影像學檢查:超音波可顯示肝實質內邊界清楚、大小不等的無迴聲結構—囊腫,囊腫可以連接成片,囊壁纖細光滑;CT檢查可發現肝內瀰漫大小不一的水樣低密度影,邊緣光滑清楚,在CT增強後無強化,CT可明確囊腫的大小、數目、具體解剖位置,為外科治療提供指引。國外學者將多囊肝分為三型,其中I型:>10cm的囊腫少於10個;II型:肝實質小部分受累,仍有一大半正常肝組織;III型:肝實質被小型和中型的囊腫瀰漫性侵犯,只有少數正常肝組織。 如果多囊肝發現較早,囊腫小而分散且無症狀者,一般不需要治療,定期檢查以觀察囊腫的變化趨勢;如果囊腫較大或已經出現壓迫症狀,可通過囊腫穿刺抽吸囊液和硬化劑治療;外科則可以通過廣泛的囊腫開窗引流或將部分嚴重受累的肝部分切除來獲得不錯療效,之前那位年輕女性患者,就是通過微創手術得到有效控制。 如果多囊肝的囊腫佔據整個肝臟,也就是到了疾病晚期的階段,會嚴重影響肝功能甚至導致肝功能衰竭,這時候肝移植就是多囊肝患者的最佳選擇了。對於肝腎功能同時衰竭的患者,可考慮做肝腎聯合移植。結語多囊肝在女性較為多見,和雌激素可能有一定相關性,雖然這種疾病屬於少見病,但屬於一種常染色體顯性遺傳病,容易出現家族聚集發病的情況,因此,如果家庭中有人罹患多囊肝,建議子女也進行查體以早期發現,一旦確診,需要定期檢查,對有症狀的較大囊腫採取積極治療,盡量維護肝腎功能。原文摘自王東醫師微博
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2019-08-07 科別.泌尿腎臟
「不一定截肢」 腎友受傷快就醫
林先生洗腎多年,一直都很健康,日前剪指甲時不小心剪到流血,傷口擴大很快且整個變黑,想去看醫師,又聽說可能會截肢,不敢找人商量,只看著傷口一直惡化。整形外科門診中會遇到很多慢性且困難性傷口患者,其中洗腎病人占大多數。腎友們來門診時,傷口常常已經非常嚴重,細問下發現,多有拖延就醫。不少腎友及家屬有「如果腳有傷口去看整形外科,就一定會被截肢」的錯誤印象,反而延遲治療。等病況惡化到無可挽回時,醫師只能忍痛截肢,其實可以不必如此。醫師收治類似案例時,若評估傷口有血液循環問題,會立即會診心臟血管外科。血液循環不良導致傷口不癒合的情況是臨床上常見案例,心臟血管外科醫師成功解決血管阻塞問題後,輔助使用血液循環藥物及設備,如低能量遠紅外線,患者的傷口將越來越好,不舒服感也會降低,血管阻塞問題若可以解決,後續傷口照顧上會容易許多。然而在治療過程中,經常面對幾種困難:例如收治時傷口已惡化到無法處理、病人不信任診斷及處置、或家人及同儕支持不足等。洗腎病人規律地接受透析治療時,與醫護人員頻繁接觸,較易培養出信任關係,治療過程中若能有透析醫護人員的參與及衛教,甚至平時協助腎友們檢查足部傷口,讓整形外科醫師及早介入,「救起有傷口的腳」就可以在眾人努力下實現。需注意的是,下肢缺血的問題多半成雙而來,若左腳曾發病,右腳一定不能掉以輕心。按時服用慢性病藥物、適度運動、必要時照射低能量遠紅外線,並控制好高血壓、高血糖、高血脂,重視自我照護;更希望腎友或家屬經常「小題大作」,有任何傷口疑慮盡速就醫,截肢不是必然的結果。
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2019-06-10 醫療.慢病好日子
慢病主題館【腎臟病】雲端監測腹膜透析 在家睡覺可洗腎
病患數據 上傳雲端台灣有洗腎王國之稱,洗腎人口逾8萬人,但一周3次到醫院接受血液透析,易影響生活節奏,可於居家操作的腹膜透析成為另一項好選擇。隨科技進步,腹膜透析可全自動化,腎友利用8小時睡眠時間即可洗腎,還可將數據上傳雲端,醫師隔日即可掌握病人洗腎狀況,是遠距居家照護好幫手。台北榮總內科部腎臟科主治醫師黎思源表示,當腎友的疾病進展至尿毒症後,治療上有三項選擇,首選是換腎,但不是每人都等得到腎臟可用;再來即是洗腎,使用透析液進行毒素清除,方法有血液透析和腹膜透析兩種模式。兩種透析 效果類似血液透析與腹膜透析有何不同?黎思源說,前者屬傳統方法,患者每周3次到醫院報到,由醫護人員進行4小時透析治療;而後者則是在醫護人員指導後,患者在家自行操作更換透析液,每日進行2到5次、每次約20分鐘完成,每月再回診一次即可。實證研究上,血液透析和腹膜透析的清除率、感染率和成功率都相同。腹部動大刀不適合黎思源說,若把尿毒症比喻為近視,必須戴上眼鏡才看得清,那血液透析就是傳統眼鏡,腹膜透析是隱形眼鏡,端看病人習慣選用哪一項。僅有腹部曾開過大刀的病人,不適合使用腹膜透析。所以,常出國或有工作的中壯年腎友較常選用腹膜透析,不用三天兩頭到醫院報到,跨越時間和地理限制。曾有病人利用腹膜透析洗腎10多年,長官和同事從未發現他是洗腎病人。台使用率 不及香港只不過,國內8萬多名洗腎患者,僅約1萬名患者使用腹膜透析,與香港洗腎患者九成使用腹膜透析相比,選擇大相逕庭。黎思源分析,可能是台灣醫療可近性高,或患者可能憂心自己不夠專業,或年長病人較保守不願學,才傾向將洗腎工作交給醫護人員處理。但黎思源表示,腹膜透析的優點是能維持腎友的生活節奏,比起血液透析的間斷式治療,腹膜透析屬緩慢而持續地清除毒素與移除水分,不會一下子就使患者脫水3公斤,對心血管系統影響較少,飲食控制也不如血液透析嚴格。換液環境 須無落塵只是,普通活動式腹膜透析(CAPD)的使用有一項要求,也就是換液環境必須是沒有落塵的地方,上班或出外旅遊都要特別尋找合適空間才能進行換液。對此,台北榮民總醫院腎臟科主任唐德成說,近年發展出全自動透析儀器(APD),腎友只要睡前將機器打開,機器會在睡覺8到10小時內自行換液,醒來時透析就完成,再關閉機器即可。簡言之,腎友每天只須透析一次。此外,有廠商開發腹膜透析的雲端管理系統,可搭配全自動透析儀器使用,腎友每一次的換液和生理數據直接上傳雲端,所有紀錄不必再用紙本手抄。遠距醫療 成為可能如此一來,無論病人住在深山或海邊,只要有電信網路,醫師均能利用雲端管理系統掌握患者的透析量和脫水量,不必等病人每月回診一次才知道。若評估有需要,醫師也可在醫院裡直接「隔空」調整儀器的灌液量或透析時間。倘若病人突然脫管,例如內急上廁所,或是當晚完全沒有洗腎,醫師也能清楚掌握病人動向。以台北榮總為例,護理師隔日即可發現,並打電話詢問患者狀況,提醒患者盡量每天換液,維持病況穩定。唐德成表示,雲端管理不只省去手寫的麻煩,也能避免人為騰寫的錯誤或疏漏,醫療端可建立資料庫,以大數據分析透析量、感染率、併發症或死亡率等,達到智能化管理模式,進而提升腹膜透析的洗腎品質。雲端監測系統 北榮首用腹膜透析發展演進,黎思源形容,這就像手排車進化成自排車,再發展出自動化安全駕駛系統。而新一代全自動腹膜透析雲端監測系統,歐美國家一年前就開始使用,台北榮總今年四月導入,為我國首例,目前有9名患者使用。唐德成強調,不論是血液透析、活動式腹膜透析和全自動腹膜透析,均有健保給付,民眾無額外花費,醫療端所獲得的健保支付點數也差不多。站在醫者立場,全自動腹膜透析加上雲端監測系統為腎友帶來更便利的選擇,值得推廣,讓洗腎人生不再黑白。【慢病好日子】糖友早上出門太匆忙,不吃早餐會影響血糖控制嗎?為什麼洗腎的人會便秘?有什麼助排便的好方法?提供最接近病友真實疑問的慢病衛教資訊,與您一起好好過慢病日子! 📍瀏覽專題>>慢病好日子主題圈 📍觀看影音>>慢病好日子YouTube 📍專屬訂閱>>慢病好日子電子報 📍追蹤加入>>慢病好日子94愛你慣粉絲團
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