2020-03-22 癌症.血癌
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2020-03-21 新冠肺炎.專家觀點
新冠肺炎單日檢驗能量有剩 醫師仍不建議開放民眾自費
台灣強力圍堵從國際反撲而來的新冠肺炎,並大規模回溯追蹤或採檢以防無症狀的漏網之魚。19日單日的檢驗量創下新高,但不到我國單日檢驗能量的一半。有專家建議不一定開放民眾自費,但可考慮擴大篩檢、或具呼吸道、發燒、頭痛等症狀者醫師就可主動篩檢。中央流行疫情指揮中心表示,有限的醫療資源還是要先用在高風險民眾身上。指揮中心昨表示,防疫單位目前最大檢驗量能是單日3400份,而19日單日就篩檢了1400份,為目前單日最大量。台北醫學大學醫療暨生物科技法律研究所助理教授張濱璿表示,政府雖已禁止外籍人士入境,但由於新冠肺炎病毒的症狀初期與其他呼吸道感染症狀類似,甚至可能沒有症狀,目前為止均是以旅遊史、接觸史合併發燒及呼吸道症狀進行篩選後,才進行轉診或採檢。張濱璿說,日前已出現過幾例無症狀,且已在社區活動後才發病的個案,接觸者有可能遭受不同程度感染,甚至向外傳播。他認為,僅以接觸史及旅遊史作為診斷依據似乎已有所不足。建議政府可對疫情考慮擴大篩檢,或參考像流感般,具較嚴重呼吸道、發燒、頭痛等症狀者民眾就醫時,醫師就可納入主動篩檢的對象。此舉仍建議在醫院端,診所端因恐無相關設備,則透過轉診方式進行。至於是否開放民眾自費篩檢,他說,民眾容易因疫情增長情況而感到畏懼擔心,造成一窩蜂篩檢,使檢驗端更辛苦。指揮中心疫情監測組組長周志浩表示,雖然目前還有量能、也持續擴充當,但有限的醫療資源還是要先用在高風險民眾身上,故目前資源還是要先鎖定可能遭感染的高風險族群。至於快篩,目前的確還沒有成品上市,若開發出來,希望能商品化來供檢驗上大量使用。
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2020-03-18 新冠肺炎.專家觀點
衛福部昨訂定「基層診所感染管制措施指引」 籲避用電扇、清淨機防飛沫濺更遠
避免基層診所發生院內感染,衛福部昨訂定「基層診所感染管制措施指引」,針對診所常見治療行為,給予防護裝備建議,如使用蒸氣或噴霧吸入治療需配戴外科口罩無須配戴到N95口罩,診所若無採檢能力可將患者轉至167家社區採檢院所,另指引也提到,因應新冠肺炎診間內避免使用電扇。依照基層診所感染管制措施指引,其內涵有八大原則,分別為病人分流看診、工作人員健康監測、執行常規醫療照顧感控建議、個人防護裝備建議、手部衛生、儀器設備、環境清消、接觸者匡列原則等。衛福部醫事司長石崇良表示,診所的病人分流看診建議,與平時診所看診方式並無太大差異,最大的差異應是診所入口處需要先做初步篩檢,包含患者主訴的症狀、TOCC(旅遊史)、職業別、接觸史、是否群聚等資料。石崇良表示,一旦民眾符合通報條件,診所應立即啟動分流,優先轉診至日前公布的167家社區採檢院所,等待轉診的過程中,疑似個案應配戴好口罩,安置於獨立診間內;該獨立診間需事前規畫且具通風良好的單獨診間或是檢查室,使用時房門應關閉。石崇良表示,不過,等候時的單獨診間或是檢查室,設置的重點不在通風良好,而是落實疑似患者戴好口罩,避免與他人接觸。・電風扇恐讓飛沫濺更遠 計程車防疫免刻意開窗他說,此次新冠肺炎的傳染途徑已知有飛沫傳染,因此在感控的防疫策略上,建議診所內不要設有會造成空氣氣流的設備,包含像是電風扇、空氣清淨機等,當患者打噴嚏或是咳嗽時,飛沫至少能傳遞2公尺的距離,若是診所內設有可使空氣氣流的設備,都會讓飛沫傳遞得更遠。同時,他也提及,近期計程車載客時會刻意開窗防疫,實際上恐會造成反效果,一旦乘客沒戴口罩或是戴了口罩,飛沫從口罩竄出,加上風一吹,反而會增加飛沫噴濺的距離,建議計程車在防疫上仍採一般的防護措施,保持距離、戴口罩即可。・有發燒、呼吸道不適症狀 牙科可延後患者療程石崇良表示,基層診所的科別眾多,其中開業牙醫占大多數,牙科治療上會與患者近距離接觸,且會產生飛沫氣霧,若是求診患者,有發燒或是呼吸道症狀,牙科醫師可以評估是否延後療程;如果有症狀的患者,有牙科急迫需求,盡量要減少使用洗牙機、快速磨牙機等。而牙科診所的防護裝備也比一般科別的建議還高,若是要使用高速器械處置,得戴上N95口罩、手套、防水隔離衣、全面罩等。其餘的環境清理消毒方式,都是每天至少一次,包含電腦鍵盤、滑鼠等,環境若是有明顯遭到患者口鼻分泌物污染應立即清理,石崇良說,這類的感控方式,都是診所平時的工作,並無太大的不同之處,指引提供給診所最大的參考部分是在防護設備。・防護設備沒到位 診所直接取消治療項目開業小兒科醫師林應然說,光是單獨診間或是空出檢查室,很多診所就可能做不到,恐怕很多診所會讓疑似患者在診所外等候就醫。依照指引內容,耳鼻喉科常使用的蒸氣或噴霧吸入治療,需配戴外科口罩、手套、防水隔離衣、全面罩。林應然說,目前外科口罩充足、面罩充足,但是防護衣診所幾乎沒有被配置到,加上一旦有咳嗽症狀的患者使用蒸氣機,患者一旦在蒸氣的過程中,不小心咳嗽,唾液就可能噴進蒸氣機中,再散布到整個診間。林應然說,診所不像是醫院,配有專屬的清潔團隊,一旦有患者不小心咳進蒸氣機中,診所恐怕要停10幾分鐘做完清潔消毒才能看下一位患者,勞師動眾,因此,多數診所都已經停止提供蒸氣或噴霧吸入治療的服務。至於診間內是否有電風扇或其他易使空氣流動的儀器,林應然說,夏天比較容易會使用電風扇,但現階段沒有太多診所會使用。
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2020-03-12 科別.耳鼻喉
過動?7歲童鼾聲如雷睡不飽 原來是睡眠呼吸中止症
台中市一名7歲男童將在暑假過後就讀小學,但身高明顯比同儕矮,晚上睡覺常發出劇烈打鼾聲,每天起床都抱怨睡不飽,甚至為尿床發脾氣,加上學習表現比同齡孩子差,讓家人十分擔憂,就醫確診為小兒阻塞型睡眠呼吸中止症,經手術切除雙側扁桃腺及腺樣體後,症狀大幅改善,也對上學恢復信心。亞洲大學附屬醫院耳鼻喉部主治醫師許哲綸表示,男童身材較同齡略顯瘦小,始終張口呼吸,齒列咬合不正,睡覺時除了打鼾聲外,常常翻來覆去、睡不安穩,導致白天在校學習狀況不佳,如注意力不集中,甚至有過動現象,家長先帶男童到診所看診,轉診至醫院。醫師許哲綸經理學檢查發現,患者顎扁桃體肥大貼近中線,顱顏側面X光及鼻咽內視鏡顯示,鼻孔最後面的鼻咽部幾乎被腺樣體佔據;睡眠多項生理檢查方面,證實男童有小兒阻塞型睡眠呼吸中止症,依據美國耳鼻喉頭頸醫學會指引,第一線的治療方式為雙側扁桃腺及腺樣體切除手術,經治療後,小明整體狀況顯著改善,不再擔心即將到來的小學生活。許哲綸介紹,小兒阻塞型睡眠呼吸中止症好發於四歲到九歲孩童,常見症狀包括打鼾、鼻塞、張口呼吸、夜尿、生長遲緩等,因肥大的顎扁桃體及腺樣體,大幅佔據正常的呼吸通道,導致睡眠過程中出現停止呼吸,或呼吸低下等狀況,故近年研究發現此症更與注意力不集中及過動症有關。許哲綸指出,耳鼻喉科或小兒科醫師會先透過理學檢查,並安排顱顏側面X光或鼻咽內視鏡檢查,如有必要,會再安排睡眠多項生理檢查,如每小時有大於等於一次以上的睡眠中止或是睡眠低下的情形,即可確診為小兒阻塞型睡眠呼吸中止症。許哲綸說,目前經美國耳鼻喉頭頸醫學會建議,治療首選為扁桃腺及腺樣體切除手術,如合併過敏可同時治療,如不考慮開刀,除了接受抗組織胺及短期使用類固醇鼻噴劑外,亦可於睡覺時配戴陽壓呼吸器,但因孩童的順應性不佳,故效果有限,且長期使用可能造成孩子顱顏骨頭發育異常。許哲綸提醒,對於三歲以上孩童,切除扁桃腺及腺樣體並不會造成抵抗力低下,罹患小兒阻塞型睡眠呼吸中止症的患者,若錯過七歲前的手術黃金時間,未來可能影響聽力、長相、智力發育等,不可不慎。
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2020-03-08 醫療.婦產科
退休後更應該多關心自己身體 銀髮女性常見的7大疾病
風韻猶存?年華老去?該用什麼字句來形容年過六十的女人,每個人身心狀態不一樣,有人六十多歲,看起來仍充滿活力,但有些人卻老態盡現。高雄醫學院副校長鄭丞傑說,「人生七十才開始」,建議退休後,多與人互動,跳舞、練唱或是登山、出國旅遊,就是別讓自己閒著,一天過一天。干涉孩子生活 不如讓自己快樂從精神層面來看,女性過了六十多歲,大多已當了奶奶,常會面臨緊張的婆媳問題。鄭丞傑建議,老一輩的人不要管太多,作風開明一點,只要給點建議,多尊重下一代的意見,免得自討沒趣,陷入莫名悲傷的氛圍。對於婆媳的關係,鄭丞傑認為龍應台《天長地久:給美君的信》一書中,描寫地相當貼切,「原來婆婆和媳婦這兩個位置是天生相剋的,兩個女人同時愛一個男人。」、「你們兩個女人短暫交會於現在,但是你屬於過去,她屬於未來。對兒子的人生幸福而言,她,比妳重要多了。」鄭丞傑提醒,婆婆們應該努力讓自己過得快樂,而不要干涉或介入年輕人的婚姻生活,因為人生是他們的,如果可以的話,盡量不要住在同一個屋簷下,才能維持良好的互動。交友多方學習 不要自哀自憐至於在生活上,千萬不要閒下來,過著無聊晚年生活,可以至學校、醫院當志工。鄭丞傑說,曾在台大醫院遇到一位原本在職場上叱吒風雲、總經理級的女性志工,她大方分享心得,在醫院看盡了生死、人生百態,反而更豁達、惜福。另外,退休後的女性應該擁有很多不同領域的閨密好友,例如,清晨運動跳舞的、練習卡拉OK的、登山健行的、出國旅遊的,讓日子忙碌、有趣,不要在家裡自哀自憐,久了難免惹人嫌。留意七大疾病、症狀除了生活及精神層面,退休後的女人更應該多關心自己的身體,鄭丞傑分析門診銀髮女性常見的七大疾病。1.萎縮性陰道炎或尿道炎年輕時是「乾妹妹」,沒想到年紀大了,還是「乾媽媽」、「乾奶奶」。鄭丞傑指出,罹患萎縮性陰道炎或尿道炎,症狀為頻尿、性交疼痛,嚴重時連走路時也痛,做抹片檢查時更是痛徹心扉。如有上述症狀,只要在醫師評估下,使用女性荷爾蒙,就能讓自己開心過日子。2.停經後症候群鄭丞傑說,即使過了更年期,有些女性還是常出現發熱、熱潮紅、脾氣暴躁等更年期症狀,門診就收治過八十幾歲阿嬤個案,有這方面困擾,務必積極治療。3.子宮頸癌前病變當抹片檢查結果異常,需轉診至醫院,接受進一步檢查,有些為子宮頸癌前病變,有些則是陰道感染,或是因缺乏女性荷爾蒙,而導致報告異常。4.停經後出血鄭丞傑表示,多半這類病患並未罹患癌症,但需要內診,或透過腹部超音波確定病因。少部分則是子宮頸癌或是子宮內膜癌,值得注意的是,近年來,六、七十歲子宮內膜癌患者逐年增加,如果異常出血,就應就診,找出病因。5.下腹部持續脹痛鄭丞傑說,這類問題遠比陰道出血還要嚴重,因為很可能是卵巢癌,腫瘤壓迫腹腔組織,導致腹部脹脹悶悶的、不舒服,但容易被忽略,確診時大都已到了晚期。6.骨鬆骨折許多女生因為愛美,希望皮膚白晰,又怕曬出皺紋,而勤於防曬,沒想到,卻引起骨鬆,年老後,只是一個摔跤跌倒,手腕就嚴重骨折,到院檢查,才知骨鬆嚴重。7.子宮下垂導致尿失禁、漏尿鄭丞傑說,如果有這方面困擾,應積極就醫,透過自我簡單運動訓練,或是藥物外科手術,就能解決惱人的漏尿異味毛病,開心走至戶外,參與社區活動。此外,想要當個快樂的黃金女郎,均衡飲食也相當重要,鄭丞傑另建議,多吃苜蓿芽、山藥以及豆漿等大豆製品,適時補充植物性荷爾蒙。平日可補充鈣片、維生素D3,並多曬太陽,多做負重運動,才能延緩骨鬆,維持肌耐力,避免肌少症上身。銀髮健康表單銀光女郎養護菜單● 多吃苜蓿芽、山藥以及豆漿等大豆製品,適時補充植物性荷爾蒙。● 補充鈣片、維生素D3,多曬太陽,多做負重運動,維持骨骼健康。小心相關病症● 萎縮性陰道炎或尿道炎● 子宮頸癌、子宮內膜癌● 卵巢癌● 停經後症候群● 骨鬆骨折● 失禁、漏尿建議健檢項目● 子宮頸抹片篩檢● 每年至少接受一次超音波檢查,包括骨盆腔與乳房。● 骨質密度檢查
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2020-03-07 新冠肺炎.周邊故事
中國新冠肺炎疫情趨緩 外媒:犧牲重症患者換來的
中國國家衛健委按日的通報顯示新冠肺炎疫情趨緩,港媒披露國家主席習近平擬視察武漢,官媒開始宣揚抗疫必勝,但外媒指中國疫情趨緩是犧牲人命換來的,像是罹癌沒醫院收治而逝的患者。根據紐約時報(The New York Times)中文網4日的報導,原本就已經不堪負荷的中國衛生保健體系因疫情肆虐而蒙受更龐大的壓力,許多重症患者陷入困境,無奈只能透過社群媒體發文求援。報導說,微博有則貼文是關於19歲的少年田光林(音),他罹患罕見的侵襲性肌肉癌,病情在1月初急轉直下,南方城市深圳的醫生建議他媽媽最好立即轉診到大城市更好的醫院,但是沒有醫院願意伸援手,於是愛兒宣告不治。報導指出,在武漢因大疫當頭,許多醫院只收治罹患新冠肺炎(2019年冠狀病毒疾病,COVID-19)的患者。一名不願透露姓名的女性發文說,她62歲的母親得靠每週輸血維持生命,因醫院擔心交叉感染,加上武漢長期封城血庫庫存告罄,於是家人選擇放棄,等死的母親最後是躺在急診室脫離了病痛纏身。報導說,3歲的小男孩付浩然(音)患白血病,疫情爆發全家只能無奈且焦急苦等化療,期間就靠著吃一劑少一帖的口服藥維繫,所幸等待沒有落空,但化療結束回到租屋處,又開始煩惱下一輪的化療是否有著落。中國當局斷然下令武漢封城之舉,世界衛生組織(WHO)曾背書「採取強力措施有助控制疫情」,但另一方面也暴露,醫療資源沒有妥善配置的盲點。報導指出,政府部門雖然意識到這個棘手難題,下令醫院正常運作,上海和廣州部分醫院宣布重新開放門診,但是重災區湖北省的城市被嚴格封鎖,公共交通也停擺,身處當地病患仍難就醫,甚至有人自1月下旬封城起,得自行步行數小時到醫院就診。報導說,付浩然的父親付和田(音)說,「國家處於危機狀態這個我們理解,但是什麼時候結束?」按官方公布的數據,新冠肺炎的新增確診病例已降至二位數,報導說,隨著每天新增感染人數的下降,中國官員已經開始宣揚抗疫有成,不過「這很可能是犧牲一些人的生命來挽救另一些人的生命」。
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2020-02-28 新聞.杏林.診間
醫病平台/「使用者付費」的「部分負擔」改革構想
【編者按】本週討論有關健保的議題,由醫師提出「減少醫療資源的浪費以維護健保永續經營的看法」,以及專攻健保政策的學者回應「醫療費用部分負擔及定率制的影響」,我們非常感謝健保署李署長在百忙中即時回應「改革的構想」。希望這種醫界、學者與官方的討論,可以催化政府健保政策的改善,「醫病平台」歡迎關心這議題的社會大眾來稿。全民健保採「總額支付制度」讓醫療及財務取得平衡點,每年控制一定成長費用,綜觀歷年全民健保醫療給付費用成長率範圍大概在2至5%,近二十年健保支出費用也從87年2,520億點升到107年6,727億點,提升2.7倍。其中藥費支出從88年的609億元增加到107年的1,586億元,提升2.6倍;診療費(含檢驗檢查)支出也由190億元增加到706億元,提升3.7倍。健保署原先在91年有規定檢驗檢查要收取部分負擔,上限300元,但在93年1月1 日取消,此後,西醫門診的檢驗檢查費用支出也從93年的280億點升高到107年的706億點,提升2.5倍。也因為健保檢驗檢查及藥費占健保醫療支出比例偏高(74%),醫事人員的付出相對得到醫療給付也越來越少,也就是所謂的點值越來越低。為了節省不必要醫療浪費,我們積極推動「分級醫療」。全民健保制度的設計是以提供「醫療服務」為原則,目前健保收取「部分負擔」的金額不高,例如在未經轉診的情況下,診所收取基本部分負擔50元、地區醫院80元、區域醫院240元、醫學中心420元;而經轉診的至地區醫院的部分負擔50元、區域醫院100元、醫學中心170元;至於藥品應收取部分負擔的上限是200元(持慢性病連續處方箋則免收部分負擔)。台大醫院陳榮基前副院長及中央研究院羅紀琼研究員在文章中針對「部分負擔」的建言,認為可回歸健保法第43條第1項規定採「定率」方式。健保署以107年7月至108年6月估算,在落實保護弱勢民眾下,當次就醫之總醫療費用(含診察費、藥品、檢驗檢查及復健等)若採「定率」計收,影響人次高達3億6,349萬件,民眾需自行負擔的總金額有618.97億點,對健保財務有強烈助益,未必不可行,但由於影響層面極大,需各界達成共識。若仍維持健保法第43條第3項規定採「定額」但調高費用,以及部分「定率」,有以下三個政策考慮方向,第一、「取消慢性處方箋免部分負擔」,比照一般處方箋計收,影響件數有5,300萬件,民眾需自行負擔的金額有57.12億點。第二、「藥品部分負擔金額改採不設上限」,目前規定為不分院所層級,藥費超過100元者,以20%計算後以定額收取,上限為200元,一般處方箋部分負擔超過200元上限有451.9萬件,如果取消上限制,民眾需自行負擔的金額有47.88億點。第三、「醫學中心及區域醫院以檢驗、檢查費用20%定率計算」,預計有3,384.5萬件,民眾需自行負擔的金額有106.04億點。上述三方案,預估可增加210億點部分負擔的收入。值得思考的是,當調高部分負擔,預計民眾「逛醫院」的心態會大幅降低,將會降低就醫人次,間接也調高醫療點值,醫護人員可以拿到較合理的醫療報酬。健保署對於各項政策的修訂,必須站在廣大民眾的立場來思考,在利與弊兩者之間尋求平衡,也盼望各界能思考「使用者付費」下的公平原則。健保總額費用是固定的,健保署也想要提供病人新藥、新醫材、新療法,但在財務考量下,僅能選擇性引進。若調整「部分負擔」的計算方式,或許可讓所有醫療提供者與民眾重新思考目前的醫療行為。
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2020-02-26 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫療費用部分負擔及定率制的影響
【編者按】本週討論有關健保的議題,由醫師提出「減少醫療資源的浪費以維護健保永續經營的看法」,以及專攻健保政策的學者回應「醫療費用部分負擔及定率制的影響」,我們非常感謝健保署李署長在百忙中即時回應「改革的構想」。希望這種醫界、學者與官方的討論,可以催化政府健保政策的改善,「醫病平台」歡迎關心這議題的社會大眾來稿。醫療照護有不確定性及資訊不對稱性。前者意指醫療照護的需要,其發生的機率有不確定性,且造成的損失也有不確定性。後者意指病人與醫生間有資訊不對稱性,除了久病成良醫的病人,一般而言醫生的資訊都比病人來得多且完整。所以,全世界醫療照護服務的財務,或以風險分擔的健康保險,或以國家稅收來支應。以國家稅收來支應醫療照護服務時,因預算有限,往往有服務能量的限制,不是很急迫的醫療處置,如選擇性的手術,就會有較長的等待期,無形之中有需求抑制的效果。而健康保險的主要規範,除了合理的給付範圍外,就是讓病人就醫時負擔部分醫療費用(簡稱為部分負擔)。以往文獻顯示,健康保險一定會造成醫療浪費,如多檢驗、多處置、多處方等非必要的醫療;也會有非必要的就醫,或不經轉診逕至大醫院就醫;尤有甚者,病人也會因為沒有新增的成本而要求多做昂貴的檢查等。降低醫療浪費與濫用之道,在於訂定合理的部分負擔。國外數據資料顯示,部分負擔為百分之二十五是最恰當的。過高,會過度抑制該有的醫療照護服務;過低,又會產生過度使用醫療的道德危機。所以在健康保險體制下,總有部份負擔的規定。部分負擔一般有定率和定額兩種。前者是自付醫療費用的固定比率,後者是自付醫療費用的固定額度。前者隨醫療費用的增加而提高,後者則不隨醫療費用的多寡而變化。二者之間,前者對醫療費用有較大的抑制效果,自不待言。然全民健保目前門診的部分負擔是用定額的方式在收取。近日,有醫界先進陳榮基院長提醒,全民健保法中的部份負擔在制定當時是依定率原則訂定。如,不經轉診逕至地區醫院、區域醫院與醫學中心就醫的部份負擔分別為百分之十,百分之二十及百分之三十;然因立法委員為回應醫師公會的訴求,將之分別提高為百分之三十,百分之四十及百分之五十。所以,部份負擔若依現制然回歸到定率制,會有大幅度的需求抑制效果,反而失去了保險的真意。因此他建議,將部分負擔比率改回原定數值,並回歸定率制。其實部分負擔不只是有抑制需求的效果,它也可被視為保險收入,而且採行差別式的部份負擔,還能有促進分級醫療的效果。目前全民健保法中所訂定的依醫院層級而有不同部分負擔比率的做法就是一個例子。在減少浪費,提升有限醫療資源的使用效率,並兼顧全民健保財務穩健等目標下,健保署也許可以考慮,對第二次及以後的檢查,收取定率部分負擔。如此不但可以降低民眾因部分負擔而不去就醫的可能性,而且可以減少重複檢查的浪費。只有醫病雙方共同有意願來節制醫療費用的時候,才能夠產生實質的效果。然而改以定率方式收取部分負擔,還會有其他的影響:目前全民健保整體醫療費用區分為中醫、牙醫、西醫基層及醫院四個總額。也就是說,健保署在年初就把當年要分配給各個部門的醫療費用做了分配。部分負擔的改變,會影響病人就醫的流動方向,特別是醫院及西醫基層間的流動。未來慢性病的支付,若是能夠從「論量計酬」改成「論質計酬」,病人在醫院與西醫基層之間的流動,還會再有另一波的影響。另一方面,目前醫院的住院部門,特別是重症給付,完全不敷成本,當定率部分負擔制真正開始實施的時候,醫院部門門診就醫量的大幅減少,會使其財務遭受立即的不利影響。綜合而言,實施定率制的部分負擔,不僅會抑制醫療資源的浪費,還會產生資源在醫院與西醫基層之間的重分配。醫院部門的整體財務,長久以來要靠門診收入挹注的問題,會在徵收定率制的部分負擔時一併浮現。也許現在應該是重新檢討整個醫療資源分配的時候。若要醫院以住院服務為重,醫院的住院支付就需要大幅度調升,否則醫院難以為繼。取消醫院和西醫基層的總額,重新依應有的就醫流向設計相關的支付及給付(部分負擔)制度是當務之急。
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2020-02-24 新聞.杏林.診間
醫病平台/減少醫療資源浪費,維護健保永續經營
【編者按】本週討論有關健保的議題,由醫師提出「減少醫療資源的浪費以維護健保永續經營的看法」,以及專攻健保政策的學者回應「醫療費用部分負擔及定率制的影響」,我們非常感謝健保署李署長在百忙中即時回應「改革的構想」。希望這種醫界、學者與官方的討論,可以催化政府健保政策的改善,「醫病平台」歡迎關心這議題的社會大眾來稿。早在2017年6月6日自由時報就曾報導「檢查多,燒健保。有人年做24次電腦斷層。」報上登載:「健保署統計發現,去年健保支付前廿大檢查項目,金額高達688億元,以電腦斷層造影(CT)約92億最高。近二十年就成長近兩倍。一名台中市病人一年就做了二十四次CT,平均半個月做一次!」李伯璋署長認為:「病人到醫院看病都會做一系列生化、影像檢查,重複很多,且每年花費達數百億元,是否全有必要?醫界與大眾應該省思。」但是要說服病人不要重複檢查,不一定很容易。要說服醫師不要多做檢查,像上述病人,在同一家醫院做了六次,醫師不可能不知道檢查結果都是正常,但是病人因為「不舒服」或「不放心」,還是要求再做!醫師有些怕醫療糾紛,只好順從病人的要求。也可能是為了醫院的經濟利益多做多收費!很多年前,我就曾經在台北縣的恩主公醫院診察一位從台中來的病人,主訴:「雙腳無力,台中醫師看不出原因。」我檢查結果懷疑病人胸部脊髓有病變,需要做磁振攝影(MRI)檢查,問他在台中有沒有做過,他說沒有。那個時候沒有上網查證的方法。結果我做了MRI,發現他胸部脊椎管內長了個良性腫瘤,建議他住院手術。結果他跑回台中去接受手術。我相信台中醫師應該已做了MRI,告訴他診斷,他不肯相信,跑來北部再檢查一次,又不肯告訴醫師已經檢查的正確結果,也沒有向醫師要一份MRI的複製片子來給我參考。得到相同結論,才不得不接受。我也在2017年6月7日在民報以呼籲善用醫療資源,保護健保。又於2019年12月20日在蘋果日報再論。我覺得要「根治」這個毛病,不是靠查核輔導或要求醫師上網看病人在其他醫院的檢查資料(很費時間!)。而是應該把目前的部分負擔定額制,改回原設計的定率制。(這是規劃健保時就已設計好的減少浪費的良方)。全民健康保險法(健保法) 第43條規定:「保險對象應自行負擔門診或急診費用之百分之二十,居家照護醫療費用之百分之五。但不經轉診,於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者,應分別負擔其百分之三十、百分之四十及百分之五十……第一項應自行負擔之費用,主管機關於必要時,得依診所及各級醫院前一年平均門診費用及第一項所定比率,以定額方式收取,並每年公告其金額。」此條第一項就是以一定比率的部分負擔,亦即定率制。第二項就是定額制。這個就是病人要支付醫療費用的「部分負擔」,主要目的是要減少浪費。在設計時,經過多方協調,原訂為「但不經轉診,於地區醫院、區域醫院、醫學中心(醫中)門診就醫者,應分別負擔其百分之十、百分之二十及百分之三十。」大醫院可以接受,也可達到節制浪費的目的。可惜,後來突然半夜裡醫師公會遊說,在立法院被改成百分之三十、百分之四十及百分之五十。結果出爐,醫學中心跳腳,無法接受。因為部分負擔如果是百分之五十,病人會大量流失,醫學中心恐將無法撐得下去!衛生署不得已,不敢施行定率制,改用第二項的定額制,分別規定:「但不經轉診,於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者,應分別負擔50元,100元及150元。」後來有稍微調整金額,但無法達成定率制的效果。在當時,150元對大部分病人沒有困難,於是醫中門診量迅速由每日四千暴增到八千人。定額制,無法收到節制浪費的效果,因為不論檢查及治療費用多少,病人只需負擔50、100或150元。因此,才會有如上述病人一年做24次CT的驚人浪費。如果使用定率制,假定一次CT是5000元,病人如要自負百分之三十,就是1500元。一年24次就要自付部分負擔36,000元!相信醫師應該容易說服病人:「CT檢查正常,不必再做了!」因為再做,要自付1500元!但是依定額制,每次只花150元,很難說服病人不要再做。醫院如果以營利掛帥,就很容易接受病人的要求多做幾次,越貴的越好!要改回定率制,是衛生福利部長就可決定的。但要把健保法中部分負擔的百分比,從百分之三十、百分之四十到醫中的百分之五十,改回原始設計的百分之十、百分之二十、百分之三十,各級醫院(尤其是醫中)才不會跳教反對。期待醫師公會能夠痛改前非,與健保署及衛生福利部合作,要求立法院能夠勇敢的修法,把第43條第一項改回:「但不經轉診,於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者,應分別負擔其百分之十、百分之二十及百分之三十。」然後,由衛福部長依法宣佈部分負擔改採定率制。或可改正目前醫病雙方「合作」浪費健保資源的行為,使健保可以比較健全的運作,多撐幾年,不必急著漲健保費!病人往往抱怨到醫院就診,等了很長的時間,醫師沒花幾分鐘問診及體檢,就開出一堆檢查或處方單了!檢查越多越貴,藥開得越多越貴,病人越滿意。如果改成定率制的部分負擔,病人要花的錢就更多,病人也會要求醫師節省浪費。當然,如果能夠遵行健保署努力在推動的分級醫療,輕症到診所或地區小醫院,減少大醫院的擁擠,讓醫師有更多時間「望聞問切」,不必動輒開單做CT或MRI。不過,健保署也要對轉診上來的病患提高診察費,像日本的保險給付對於「紹介」(即我們的「轉診」)的診察費是一般診察費的四倍。因為轉診上來的病人,病情比較複雜!我國的全民健康保險制度讓全民可以得到全世界都欣羨的醫療保護,雖然壓榨了提供服務的機構與人員,但是維護全民健康,還是值得大家努力減少浪費,共同維護,使它能永續經營!
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2020-02-18 新冠肺炎.周邊故事
神祕負壓隔離病房很恐怖?過來人曝「像飯店」
新冠肺炎持續發燒,民眾對於「負壓隔離病房」不熟悉難免害怕,國家地理雜誌探險隊攝影師威廉過年返台因喉嚨痛、咳嗽,返台後先到診所看診,發現2個肺部都有浸潤現象,被送進衛福部彰化醫院的負壓隔離病房,72小時後才排除感染出院,他大讚病房就像是住在有管家的飯店,同樣追劇、喝咖啡等生活習慣,肯定台灣的防疫工作做得很好。威廉是彰化縣永靖鄉人,目前旅居中國珠海,小年夜返台過年卻在春節期間被隔離,他將經歷寫在他的「威旅途」部落格,也接受訪問,留下難得的負壓隔離病房「遊記」。威廉表示,返台前的14天都在旅行,身體疲累,發燒、喉嚨痛、咳嗽,返台後先到診所看診,X光檢查發現他2個肺部都有浸潤,告知有中國大陸旅遊史,因此被轉診到彰化醫院,住進負壓隔離病房後,房內有淋浴設備的洗手間,電視和網路,三餐都由身穿隔離衣的護理師送來。護理師常關心有什麼要代購,讓他每天可以持續喝咖啡的習慣,他不吃豬肉,也可買回民餐,他也發現護理師送餐辛苦,幾個「住民」要送1個多小時,因每送完一間,隔離衣必須丟棄再穿新的,病房內有無線網路,可以在Netflix追劇,住在負壓隔離病房並不恐怖。威廉被隔離72小時後,第二次結果也是陰性才出院,他繳了2450元,很大一部分還是他的餐食費,他說,這是台灣健保傲人之處,若是在美國,可能會是一筆天文數字,「醫護人員為了防疫都非常辛苦,值得大家給他們掌聲。」彰化醫院是縣內防疫應變醫院,有26床負壓隔離病房,內有洗手間及電視、網路等設備,平時做為肺結核病患隔離之用,傳染病發生時隨時能做為隔離處所,這次的武漢肺炎即派上用場。對民眾而言,負壓隔離病房離並蒙了上神秘的面紗,卻是防止疫情擴大的保護傘,彰化醫院指出,立空調的負壓病房提供需隔離的病患一人一房,每道門之間設有緩衝區,病床上方有一道抽風孔,把病房裡的空氣抽出,透過風管集中到頂樓,經由濾網過濾才排放到外界,頂樓設有紫外線殺菌燈消毒,消毒高效率濾網也是定期更換,也會定時檢測壓力,確保負壓空間,空氣只會從外面進入裡面,不用擔心裡面的病毒會跑到外面。
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2020-02-16 科別.消化系統
北市聯醫/醫師敏感度高 迅速轉介消化內科
台北市立聯合醫院是胃食道逆流就診人數最多的區域醫院。仁愛院區醫務長陳冠仰指出,胃食道逆流症狀常有胸痛、喉嚨不舒服等,不知情患者會先去看心臟科、胸腔科或耳鼻喉科,聯醫他科醫師會協助轉介到消化內科,避免耽誤患者治療,必要時也會評估患者情況搭配身心科治療。陳冠仰表示,約20年前,台灣、新加坡及日本的胃食道逆流患者占腸胃科門診與健檢的3%到7%,台灣不到5%,如今卻增加到近30%,與美國發展趨勢一致。食道癌、食道腺癌發生率也增加,但多數人卻不知胃食道逆流有食道癌化的可能。由於北市聯醫各科醫師會相互交流,整體對胃食道逆流有一定認知,他科醫師若發現異常,都會轉診到消化內科,讓患者更快獲得妥善治療。逆流問題常與工作或生活壓力大有關,因此必要時也會聯合身心科醫師做整體治療。陳冠仰表示,治療的根本還是在改變飲食習慣,飲食控制後,內外科治療才有意義。有些人愛點套餐、吃消夜或多吃幾碗飯就容易破功。民眾若早上醒來發現有喉嚨卡卡、呼吸不過來、喉嚨痛甚至聲音變沙啞等情況,過一陣子或喝點水後還沒有好轉,就應考慮就診檢查是否有逆流問題。
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2020-02-12 武漢肺炎.周邊故事
不去大醫院/有中港澳旅遊史患者 76%跑診所看病
基層防疫上緊發條近期有中港澳旅遊史的民眾,配合防疫需居家隔離或自主健康管理。健保署數據顯示,1月中至2月上旬從中港澳返台且有就醫紀錄的民眾,高達七成六選擇至診所看病,讓基層診所醫師嚴正以待。中華民國醫師公會全聯會理事、開業耳鼻喉科診所醫師洪德仁引用健保署數據指出,1月13日至2月5日間,自中港澳回台的民眾就醫量近25萬人次,其中高達75.94%至診所就醫,就醫時間多在回國五天內。洪德仁表示,世界各國對新冠肺炎(武漢肺炎)的傳染力還在認識中,目前已知約有兩成患者是在未發燒或無明顯症狀時確診,這個現象讓醫療體系嚴正以待。洪德仁表示,基層診所需要的防疫物資除了外科口罩、酒精,因應疫情變化還可能需要N95口罩、面罩、頭罩與隔離衣等。可以理解難由中央充分配給,因此醫師要自己發揮創意。他就自製頭罩、塑膠面罩加上配戴N95口罩,以免在耳鼻喉科診間過於靠近患者口鼻,增加感染機率。醫師自保自製頭罩、面罩台灣兒科醫學會常務理事、開業診所醫師林應然則自費購買面罩,他表示,不少診所醫師皆如此,同時盡量減少臨床局部治療,並將有必要局部治療的患者轉診至大醫院。疾呼患者戴口罩、誠實告知旅遊史開業中醫診所醫師周宗翰則說,他不那麼擔心遭感染,耳鼻喉科診所醫師面臨的感染風險可能較高,需要更充分的防護措施。希望民眾就醫戴口罩,並誠實告知旅遊史等資訊,共同為國家防疫盡力。陸生已繳補習費 可退費或保留課程【記者馮靖惠/台北報導】因應新冠肺炎(武漢肺炎)疫情,陸生暫緩來台,但有陸生早已報名留學考試的補習班課程,卻無法退費。教育部表示,考量個案狀況不一,建議盡速向補習班所在地的地方政府協助,或循消費爭議處理程序辦理,可就個案協商協助解決退費事宜,或保留課程。教育部說,在開課日前申請可退還總額90%,但補習班收取的10%部分如超過千元,超過千元的部分仍要退還。若在開課日當天至未達全期課程三分之一期間申請,要退還總額50%。如上課已達全期課程三分之一期間申請,得不退還。
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2020-02-05 武漢肺炎.專家觀點
香港恐現本地感染 王明鉅憂心台灣零社區感染防線被攻破
香港昨天出現武漢肺炎首宗死亡病例,又確診出3名新型冠狀病毒感染個案,都是本地感染個案,香港累積個案增至18宗,香港恐現本地感染,7千醫護罷工升級。台大醫院前副院長王明鉅說,他最擔心的香港發生社區感染,很可能已經變成事實,台灣目前零社區感染的防線,有一天會被攻破。王明鉅在臉書貼文指出,勿恃敵之不來,恃吾有以待之。擔心沒有用,只有加緊腳步做好準備。他提出了幾個建議:一、請健保署與移民署將目前會跳出的中國湖北旅遊史的範圍,再擴大包括中國大陸與香港、澳門。如果有相關旅遊史的民眾,如果有身體不適,除非緊急狀況,請暫時延後到醫院去就醫。如果身體不適,也請在這個時刻,開始踐行醫療分級制度,先到家附近的診所就診,再以轉診方式作後續的醫療安排。所有的民眾,也請千萬別要為了你自己,故意隱瞞你的中港澳旅遊史。二、請政府排除萬難,提升攸關國人群體保護效果的各種防護設備與觀念。包括口罩數量一定要充足與真的作好個人衛生的勤洗手,以及各個公共場所的消毒。尤其是公共場所的消毒工作,除了醫院之外平時並不會有太多人注意是否真的徹底落實。而且許多機構的清潔工作常是由外包公司用最低的價格得標來負責處理。三、請衛福部、教育部、科技部、經濟部大家一起盤點全國各個醫院、研究單位、生技公司、學校…,到底有多少能被訓練、能被動員、能被徵用的病毒檢驗人才與實驗室以及相關病毒檢驗所需的檢驗設備。台灣現在還沒有社區感染,我們還有一點點時間,必須儘快做好這些攸關未來萬一發生社區感染時,將會非常需要,也才能安定人心的診斷與鑑別能力與能量。四、請政府趕快妥善規畫,對於需要隔離的輕症病人,數量可能會在短時間內就可能大量增加的輕症病人,一個不是醫院,但又能滿足基本生活需求尤其包括網路通訊以及基本的醫學觀察的容納場所。因為他們是輕症,所以醫療需求可以先不必到醫院住院,但是如果回家,又實在難以作到隔離。同時病情可能會有變化,所以要讓他們安心就必須至少有足夠能力的醫療觀察與監護。五、請政府一定要立即投注更大資源,務必讓所有醫學中心的醫療人員個人防護設備,絕對是最高等級也最充足的。口罩、面罩、防水隔離衣、安全的插管設備…。因為這些醫療人員的自身安全,不但是所有罹病民眾的最後一道防線,絕對不能失守。王明鉅說,信心,才是台灣如果真的面臨這個疫情的生死威脅時,最重要的武器。他當了很久的烏鴉了,但他真的擔心台灣,「希望台灣永遠不要發生社區感染,天佑台灣。」
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2020-02-05 新聞.杏林.診間
醫病平台/當今癲癇醫療照護的挑戰:從難治癲癇談起
【編者按】這星期的主題是「癲癇」,由一位癲癇病人的母親描述她陪伴罹患癲癇多年的兒子一路走來的心路歷程,並且因為醫師的不離不棄,使病人終於因為癲癇外科治療的進步,而找到突破性的進展。因為她的文章,感動了我們,改變了「醫病平台」一向的原則:「避免來稿提到某一醫院或醫師的名字,以避免有『置入性行銷』之虞。」我們轉而利用這機會,邀請文中特別提到照顧這位病人多年的神經內科蔡醫師以及安排病人最後接受外科手術的尤醫師各寫出一篇他們照顧癲癇病人的心得,並介紹這位病人所接受的、較不為人知的癲癇外科治療。希望這三篇文章可以讓社會大眾看到病人與家屬因為「癲癇」這疾病所遭受到的「痛苦」,並看到醫療團隊如何努力替病人「治病」,替病人與家屬「醫心」,醫病雙方都不放棄希望,共同努力,找到最好的治療與完美的成果。更希望這可以幫忙社會大眾進一步了解「癲癇」這疾病,鼓勵這種病人擺脫疾病所遭受的誤解與歧視,而能走出黑暗的角落,接受更先進的治療。1997年我曾以「什麼是難治癲癇」在成大醫院癲癇病友會主辦的「難治癲癇的處置」教育演講中作為引言,當時有幾個癲癇病友團體正在積極爭取立法,將最難治的頑性癲癇列入「身心障礙者保護法」;2001年底,終於獲得政府公告修法,不過其主軸是立基於社會福利,因此對病友、家屬與社會而言,「癲癇症」仍然是很大的困擾與負擔。難治癲癇一直是全世界醫療與研究的核心議題,它帶來了新型抗癲癇藥物的開發、臨床試驗、癲癇診斷的精進、外科評估與治療的進步。雖然台灣的癲癇醫療照護都緊跟著先進國家的頂尖醫療持續進步中,但是普及性與落實度仍不足以嘉惠全台灣約五至六萬名難治癲癇的朋友。癲癇醫療的核心是正確的診斷,其次才會有適當的處置,如藥物治療、外科評估與處置以及心靈的關懷。各國的文獻幾乎一致認同癲癇的誤診率達30%左右,因此醫師的主責是做出正確的診斷;相反的,也有癲癇朋友,甚至家屬堅持自己的信念,不能接受或不信任醫師給予癲癇的診斷,從而延誤病情,甚至發生嚴重的傷害與意外之後,再來求診。癲癇醫療的處置主要以獲得長期持續沒有癲癇發作為目標,藥物治療仍是主流,外科處置也扮演重要的角色(將另有專家以專題介紹)。二十年前,台灣醫界可以選擇的抗癲癇藥物只有第一代(一種)、第二代(兩種)與當時最新的第三代(二至三種)三種類別,如今健保已同意給付超過十種以上的第三代抗癲癇藥物供選擇使用。服用抗癲癇藥物有其必要性、合理性與長期性,但是卻有為數不少的癲癇朋友與家長質疑使用藥物的種類、藥量,暗中以自己做實驗,為自己減藥或停藥;由於使用過程難免出現藥物的副作用,這是許多癲癇朋友及家長所最擔心的,但很遺憾的是有時他們並不會因為醫師事前的說明,甚至保證,而去除心中的疑慮。有些病人在增加劑量的過程或新增藥物後,在預期治療效果尚未彰顯時,就懷疑療效而未能同意接受醫師的指示,規則服藥。長期服藥過程中,不少醫師要求病友每次複診提供癲癇日誌,以查看癲癇發作日期、次數、生活型態,以供分析綜合可能的誘發因素,作為醫療參考。卻總是有病友忘記,甚至在幾次複診後,有許多癲癇朋友或家屬要求「只要拿藥就好」,但就是有醫師聽從他們的要求。癲癇朋友或家屬的這些信念與行為,以及縱容病友與家屬的醫師,都深深的影響癲癇的醫療品質。醫師對癲癇朋友與家族的安慰與鼓勵、親人的陪伴、朋友的支持、師長的教誨,都屬於雪中送炭,但是每次面對再發的挫折,尊嚴與信心馬上就被打敗,主要的因素包括長年以來,媒體側重於報導癲癇的負面新聞,其成效為一再強化社會文化對癲癇的標籤、汙名化,使得一般人聽到癲癇,隨即反應內心的恐懼,一看到癲癇朋友也就自然而然的保持距離,甚至排斥,造成許多癲癇朋友及家屬只得生活在這個看不到但卻深深的感受到龐大陰影,難以處之泰然。許多癲癇朋友常聽到「要看開、要獨立、要堅強」的鼓勵與勸戒,但是這並不實惠,因為這是一件知易行難的大難事。解決此一難事之道在於,要越早開始,就可以越早克服,因為高達60-70%的首次癲癇發作都發生於嬰幼兒、兒童與青少年期,他們在發育與發展的過程中,若一再的飽受隔離、歧視、霸凌、侮辱,影響人格與個性至鉅,甚至終其一生;此外,由於每個人都是所屬家庭的成員,家庭中有人罹患癲癇時,難免因為癲癇發作的併發事件,如難以預期的傷害、意外或需要轉送急診,甚至於有的還需住院等而帶來困擾,尤其是有難治癲癇的成員;還有因為家人對待癲癇成員的態度,包括過度保護或限制,有些則選擇逃避、甚或轉而憂鬱,也有容易情緒失控、衝突,尤其是在青少年這個階段;負責照護的家屬在持續的壓力下,也會造成焦慮、憂鬱或疏離。如果照顧者與被照顧者雙方沒有建立有共識的合理解決方案並落實於生活中,一再的家庭衝突,不僅無法有正向溝通,甚至可能破壞和諧的家庭關係。癲癇症不屬於罕見疾病,大多也不需要高強度的照護,但它所延伸出的家庭、心理、社會層面議題,卻高於其他的疾病類別。藉此提出幾項重要具體可行的策略與方案,供各層級關心癲癇醫療照護者參考:1.訓練癲癇專科護理師成為癲癇醫療照護團隊的一員。2.建立各級學校的校護以及特殊輔導諮商管道,形成地區癲癇登錄系統,以利全面性的進行癲癇醫療照護。3.整合各醫療層級致力於癲癇醫療照護的醫師群,建立癲癇個案管理系統,以利雙向轉診。4.落實個人化整合醫療服務,在執行面上要以癲癇朋友以及家庭為單位,並由此推動癲癇醫療健康知能。5.登錄各地方、地區或區域的正式、非正式病友團體,由交換經驗到形成共識。6.組織癲癇青年朋友共識群,共同與所屬癲癇醫療專業團隊,為進行廣泛正確癲癇知識宣導教育盡一份心力。7.在醫療商業化取向的現實,規劃癲癇醫療照護團隊的分級與任務。8.規劃癲癇白皮書。
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2020-02-01 新聞.杏林.診間
醫病平台/從SARS到武漢肺炎 那些經歷與警惕
近幾週來武漢肺炎疫情延燒,已超過十個國家有病例報告,死亡人數超過百人,引起全球關注與警戒。中國下令封閉湖北省多個城市、美日等國預備包機撤僑,台灣確診案例逐漸增加、民眾開始排隊購買口罩消毒藥水。令人不禁回想起2003年台灣發生SARS疫情時的種種歷程與社會現象。當年11月筆者與同事舉辦了三天的研討會,並於2013年將該研討會論文集結出版,名為「疫病與社會~台灣歷經SARS風暴之醫學與人文反省」,總共收錄二十篇論文,作者涵括醫療、公衛、藥學、法律、社會、政治、哲學、歷史等領域的優秀學者,內容涵蓋:個人自由與集體安全、疾病控制與救治之法理研析、國家體系醫療體系與公衛政策、疾病社區與防疫經驗、院內感控與醫院評鑑、後SARS台灣之醫學倫理、疾病與風險社會、疫病歷史回顧與反思等八個章節。當年眾多學者基於社會所歷經慘痛教訓而發之思考與反省,想必或多或少能在今日帶來一些用處,或避免重蹈覆轍,值得回頭檢視一番。而筆者回顧當年主編本書時,彙整重要新聞事件與社會現象所撰寫之編者序言,提出個人、機構、政府三層面之倫理反省,新聞事件今日讀來仍舊怵目驚心,值得警惕。因此以下節錄該文主要段落,期與讀者共同回憶與思考防範提升之道:倫理面向回顧台灣SARS疫情事件以台灣為例,疫情的蔓延涉及醫療制度、公衛體系、國家防疫策略及危機應變、政治管理種種複雜的問題;若從倫理學的角度分析檢討之,已可概分為涉及「個人層次」、「機構層次」與「國家層次」不同層面之個人行為與組織決策之道德問題,充滿醫學倫理及專業倫理的議題值得被探討。茲從此面向,將疫情蔓延時刻所發生之重要事件作一簡要敘述回顧:個人層次、屬於市民醫療行為及醫師專業倫理的問題一罩難求:民眾驚恐搶購口罩、商人趁機囤積口罩、哄抬價格牟取暴利,並傳有民意代表介入大發國難財;造成醫療用N95口罩供應不足,第一線醫護人員必須重複使用之,安全受威脅。隱匿病史:疑似感染民眾就醫時害怕遭到拒絕、刻意隱匿其先前曾經至疫區醫院就醫之病史,造成疫情之擴散、並危害到醫護人員。不遵守居家隔離:某研究員自香港返回台灣,按照規定必須居家隔離十天,但該研究員沒有自我隔離,還到學校教書、隨後並出國。記者醫院臥底:A週刊兩位記者在B醫院封院後,以病患家屬的身分隱藏在院內採訪、攝影達十天之久,甚至還進入急診室,被發現後以「新聞自由」及人民有「知的權利」自辯。市長帶頭阻撓病患轉院:衛生署將B醫院疑似染SARS的三名病患轉送到C醫院,遭D市長、議長、市議員以及該院週遭七個里的里長,率眾以車輛、肉身阻擋在C醫院急診室前的通道上,要求病患原車北返。經內政部長、三黨立委斡旋、衛生署副署長保證疫情不會在D市擴散後,方解除這場抗爭。抗爭拒絕醫療廢棄物:E醫院醫療廢棄物運至F縣E鄉某環保公司焚化爐消息曝光後,鄉民激烈反彈在廠外圍堵抗爭,並在廠房門口達起棚架,揚言進行長期抗爭。在地檢署檢察官坐鎮指揮、優勢警力戒護、環保署長郝龍斌親自壓車下,E醫院醫療廢棄物方順利進入環保公司焚化,期間曾爆發零星警民肢體衝突。太平醫師:部份資深醫師在遠處指揮調度,而經驗不足的年輕住院醫師與護士,卻在防護不足、操作不熟練中承擔風險;一名實習醫生於高雄某醫院實習時感染SARS,兩名年輕住院醫師因染煞病故,許多醫學生家長因此害怕子女受疫情波及,不顧醫院人力嚴重不足的問題,向教育單位施壓要求將一千三百位實習醫生撤出醫院,甚至直接向監察院檢舉教育部失職。不同醫護專業間之權益、溝通問題在其間浮現。醫護人員歇業辭職:某G縣市署立醫院暫停門診、急診,該縣三分之一的診所紛紛以各種理由自行停業。南部某醫學中心一百二十四名護士因不願照顧SARS病患而選擇辭職,數位醫師提出辭呈。行政院強調政府將優先處理醫療院所工作環境與安全改善等問題,醫護人員若有疑慮應循正常管道申訴,不能說辭就辭、臨陣脫逃,影響醫護人員整體士氣與聲譽;若溝通無效,政府不排除依法徵調醫護人員與徵用醫院,以公權力直接介入。染煞不知出國旅遊:H醫院急診部I醫師旅遊日本出現發燒症狀,以為自己只是感冒風寒水土不服、自行服用退燒藥,返台後診斷出感染SARS,引起日本社會的恐慌與不滿。落跑醫師:J醫院K醫師於該院封院期間逾期未返院隔離、自行居家隔離,被指責為不盡責的落跑醫師,事後並遭L市醫師懲戒會停業三個月處分。K醫師辯解認為醫院封院擠滿近千名員工和兩百多名住院病患,但院內只有四百多病床,根本無法達到隔離需求,只會造成更多交叉感染和傷亡,同時醫護人員自己應是被隔離者,更不應在設備不足下照顧病人,因此拒絕返院,絕非不盡責之落跑醫師。機構層次、屬於醫院的行政與組織倫理問題L醫院孤軍奮戰:M醫院爆發嚴重的醫護人員集體感染後,L醫院急診處湧進一天一百多位疑似SARS患者,然而N95口罩、隔離衣、負壓病房等防護設備嚴重不足,L醫院不斷地向衛生署發出求救信號、要求分散病患到其他醫學中心,衛生署說沒有法源依據,其他私人醫院則基於營運考量不願收治。L醫院孤軍奮戰兩周,終於爆發院內群聚感染,為避免疫情擴大,只好暫時停止急診,隔離兩百五十位醫護人員,並採取幾近半封院的做法、新大樓「只出不進」。此一情形暴露國家對醫療資源之緊急指揮與調度不力,及中央與地方政府對醫療機構之專業自主的管理問題。只出不進枉顧病患社會安危:N醫院在發生院內感染後,採取「圍堵隔離、逐步封樓、只出不進」的策略,哪裡有SARS就封哪裡,翌日消息傳出後住院病患開始自動辦理出院,紛紛逃離醫院,院內病患從兩千五百餘人驟降到六百餘人。行政院防疫委員會顧問O擔心這些病患可能會流向P市的Q、R等醫院,使南部進入社區群聚感染…。他表示,盡早找到病人早點治療有助降低死亡率,因此找到N醫院出院病例已是迫在眉睫。N醫院決策委員會指出醫院沒有公權力限制病患出院,可提供名單供衛生局追蹤掌握。報導指出「疫情失控不但見證了中央和地方政府對於這個龐大的醫療體系指揮失靈,也曝露出一個完全以營利績效為導向的教學醫院,在面對SARS疫情之處理竟然顢頇萬分。」醫院怕影響營運隱匿病情不報:行政院接獲北中南各大醫學中心醫師檢舉,醫院院長、感染管控主管為了醫院的面子、業績、怕被封院,在院內出現SARS疫情後多隱匿不報,情形嚴重成為疫情擴大主因。行政院所獲資訊顯示部分醫院在院內出現疫情時,初期都認為自己可以處理,等處理不了、壓不下來時才往上報,但此時往往已一發不可收拾。S、T、U醫院皆如此。檢舉醫師認為醫院若誠實通報,可讓醫護人員提高警覺、外界的協助進來,醫護人員在良好保護下工作,減少被感染危險。看護工「趴趴走」形成防疫漏洞:R醫院爆發院內群聚感染,兩名看護工和一名慢性病患的PCR檢驗呈陽性反應,由於看護工在醫院內、甚至於不同醫院之間「趴趴走」,造成防疫漏洞,挑戰院內感染管控,也暴露醫療看護工於醫療照護體系中的角色與安全問題。院內感控與醫院評鑑:院內感染是此次SARS流行主要型態,院內感控平時在醫療商業化的趨勢下受到輕忽,長期缺乏投注資源、人力、品管,終於在高傳染力的SARS病毒挑戰下爆發嚴重疫情;而醫院評鑑制度本身及醫院應付醫院評鑑的措施亦存在許多問題須檢討。醫療商業化與醫療品質:財團投入醫院經營、將醫療事業商業化、企業化、營利績效導向的做法,大大扭曲醫療專業本質與倫理、改變醫病互動;為了怕影響營運而隱匿疫情、延遲通報或拒收病患,其背後的經營哲學之倫理問題,是院內感染、疫情擴大最主要原因。國家層次、政府防疫政策與衛生決策的問題離島地區醫療資源與支援不足:離島地區V、W、X相繼皆有SARS疫情,均有疑似SARS病患要轉送到台灣,卻遭到航空公司拒絕、海鷗直昇機呼叫不到的情形,造成這些地區的恐慌,政府也因未能保障當地人民的醫療權而受到指責。離島地區並一度發生口罩、耳溫槍缺乏、病患無法送往本島就醫,充分反映對離島及偏遠地區的醫療資源分配嚴重失衡。轉診機制:SARS疫情從醫院擴散到醫院,從台北到高雄,主要感染源來自病患在醫院間遊走,顯示醫療體系中醫療機構之分級及分工模糊、無法落實分級醫療與轉診制度,醫師與醫院執行醫業的模式與民眾的自由市場式、消費行為化的求醫行為,交互強化了這種醫療分工混亂的問題,影響醫療資源使用之效率與醫療品質,也成為疫病迅速散佈的原因之一。衛生署因而擬定三級轉診制度,勸告百姓有發燒或咳嗽請先從基層醫師看起,依照病例的可能性往上分級轉診。Y醫院封院事件:Y醫院因爆發群聚感染,行政院與Z市政府共同宣布Y醫院暫時關閉、全面管制,院內兩百四十位病患集中治療,九百三十位員工(含志工)全部召回集中隔離,否則記過嚴辦。市府不惜祭出重罰、甚至啟動內政部失蹤人口協尋機制,務必將所有員工找回集中隔離。另外,九百三十位員工的家屬將居家隔離,而過去兩週內曾到Y醫院就醫、住院的病患及進出人員,也將全部追蹤管制,必要時不排除召回集中隔離。數名醫護人員因不滿裝備不良、未受良好防護訓練、未獲得充分資訊,對隔離措施表達嚴重抗議,大喊「我們在等死」、「政府罔顧人權」,數名護士一度衝出封鎖線,與警方發生推擠,揚言員工將跳樓,以喚起衛生單位改善目前混亂的隔離情形。針對此情形,市長Z說防疫視同作戰,這種行為有如敵前抗命,將依法強制處分。此措施為了集體安全而限制個人自由,甚至危及個人安全,涉及了重要的「個人行動、居住、遷徙等基本人權」與「社會安全、政府決策及公權力行使之正當性」的問題。國家醫療體系與公共衛生政策:長久以來公共衛生體系之建立在全民健保開辦之衝擊下,有醫療化之傾向;國家整體健康照護體系之發展是否重醫療而輕衛生保健、資源之分配是否有兼顧醫療體系與公共衛生系統之均衡發展,值得好好檢討。(以上引述自: 蔡甫昌、江宜樺(編)(2013)。疫病與社會―台灣歷經SARS的醫學及人文反省。臺北市:臺大醫學院。編者序。)SARS之後,醫界推動了不少教育改革,其中最主要的包括:一、衛生署及醫策會推動全國性「住院醫師一般醫學訓練」,除了強化醫學系畢業生一般醫學之照護能力,也將「醫學倫理、法律、品質」列為住院醫師一般醫學訓練的必備課程。為了此教育計畫之推展,相關課程之種子教師研習營會也隨之發展,提供相當容量的種子教師培訓。二、2003年修訂「醫師執業登記及繼續教育辦法」,將「醫學倫理、醫療相關法律、醫療品質課程、感染控制、性別議題」列為醫師繼續教育必修課程,並佔總積分數的十分之一;各醫學會、公會、醫學中心為服務會員及醫師同仁,辦理許多倫理法律繼續教育課程。三、「財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會」(醫策會)所掌理的我國醫療院所評鑑,開始強調「醫學倫理與病患權利」、「病患安全及醫療品質」甚至「醫療組織倫理」,藉具體評鑑標準的建立,來帶動各級醫療院在運作上必須有所革新措施。繼SARS經驗的巨大衝擊,2005年H5N1突變型流行性感冒(禽流感)、2009年H1N1新型流感(豬流感)、2010年超級細菌等一波波新興傳染疾病前仆後繼,依舊考驗著國家治理與國際社會的防疫作為。當前的武漢肺炎,其實正是檢驗醫界十幾年來醫學教育革新成效的時刻:是否所有醫療人員面對武漢肺炎疫情挑戰時,其一般醫學照護能力是否充分?對於照顧病人過程其感染控制與自我保護能力是否足夠?在面臨病人最佳利益與自身風險產生張力與衝突時其醫學倫理法律思維與權利義務權衡是否適當?這些都將面臨檢驗。就社會整體而言,年輕一輩可能缺乏對於當年SARS疫情之經驗與記憶,約二十五歲以上有過體驗者,在面對當前疫情時可能內心焦慮程度較低。然而當社會大眾面臨疫病對於個人之生命、健康、財產帶來威脅時,人性之弱點仍然可能再度帶來人心恐慌與社會動盪;在缺乏心理準備與充足資訊輔導下,上述當年之案例與事件仍可能再度發生;但是若能透過歷史回顧與案例思考,並獲得正確的防疫資訊與社會支持,將有助於國人能及早在心理上有所預備而能從容應對,本文期許或者能透過歷史教訓與倫理面向之思考,來裝備人心以加強防疫。
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2020-01-27 科別.兒科
春節孩子不舒服是否急診 醫師教這樣判斷
發燒、上吐下瀉、咳喘是兒科急診常見3大疾病,孩子在春節假期出現類似症狀,到底該不該掛急診,令父母苦惱。醫師傳授簡易因應措施及判斷方法,呼籲別因急診人多而延誤治療。林口長庚醫院兒科急診主治醫師吳昌騰接受中央社記者訪問時說,兒科急診常見的3大就醫疾病,包括發燒、上吐下瀉及咳喘。他解釋,孩子耳溫超過攝氏38度就屬於發燒。他建議父母先給孩子服用家中常備的退燒藥,若吃了1、2次仍沒退燒,而且食慾不佳、睡不好,就建議立即就醫。不過,若是不到3個月的嬰兒,一旦感染很可能影響到腦部,只要耳溫超過38度就應盡快就醫。過年期間大吃大喝,孩子出現嘔吐、拉肚子的風險也大增,建議先以清淡飲食減輕腸胃負擔,多喝溫開水、不冰的運動飲料,食物方面以稀飯、清淡的麵類、白土司為主。若一天之內嘔吐、拉肚子次數只有1到2次,可以先在家觀察,要是多達3到5次就有脫水疑慮,可考慮就醫,萬一上吐下瀉次數高達8次,恐怕連藥也吃不下去,務必立即就醫,很可能需要住院觀察。吳昌騰也建議,父母就醫前最好先拍下孩子便便照片,有助醫師診斷。至於孩子出現氣喘、哮吼症狀,可能是痰多、氣管發炎,父母可以先用水盆裝熱水,讓孩子吸水蒸氣稍作緩解,並儘速就醫,千萬不要擅自給孩子使用噴劑或支氣管擴張劑。除了上述3大常見疾病,吳昌騰也強調,若孩子誤吞異物或由診所醫師轉診大醫院,千萬別因為急診人多就延誤治療。去年曾收治一名男童因睪丸扭轉,由其他院所轉診至長庚醫院,但男童父母眼見急診人山人海,決定隔天再來看病,卻因拖太久導致睪丸壞死。吳昌騰另分享臨床上父母常有的錯誤行為,用藥方面,部分父母崇尚自然療法,即便醫師診斷、開藥也堅決不給孩子吃藥;另一種則是亂餵藥,將日本買的藥、藥房買的藥或上次吃剩的藥拿來餵孩子,不僅沒對症下藥,劑量也不正確。診斷方面,有的父母偏聽網路上的資訊,認為有某些症狀就一定是某種病,直接要求醫師以他們認為的疾病來治療;另一種則是一問三不知,讓醫師無從診斷。他建議,父母或照顧者帶孩子就醫前,務必先了解孩子不舒服的地方,或觀察生病後喝奶、便便、睡眠、活動力的狀況和平時有何不同,有助醫師更快找出病因。此外,父母看到孩子病懨懨的樣子,肯定心急如焚,經常有父母抱著孩子到急診室大吼大叫,要求優先看診。吳昌騰強調,孩子到急診室後會根據嚴重程度安排看診順序,若醫師沒有第一時間替孩子看診,代表還有更嚴重的病童等待救命。
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2020-01-23 癌症.其他癌症
臉突然消風別竊喜! 當心是胰臟在跟你求救
71歲徐伯伯因咳嗽、喘,半年內爆瘦4公斤,驚覺不對勁,以為腸胃出問題先至消化內科看診,經X光檢查發現肺部少量積水,轉診至胸腔內科後懷疑為肺癌,因此醫師安排肋膜腔鏡檢查,發現數個0.3至0.5公分腫瘤,切片化驗確診為胰臟癌合併肺部轉移。亞洲大學附屬醫院胸腔內科主治醫師戴芳銓表示,不明原因的肋膜積水,傳統會透過外科手術的胸腔鏡切片檢查,診斷率僅4到5成,且必須考慮患者的年紀,以及承受麻醉和手術的風險;另一種檢查則採抽吸方式,但仍有患者無法單純經抽吸肋膜積水得到明確診斷。最新的肋膜腔鏡檢查方式為採側臥姿勢,利用超音波定位先在肺壁上開一個約1公分的小洞,並放入一個套管,接著將肋膜腔鏡放入,即可觀察肋膜上是否有異常的病灶,再評估是否需要接受其他治療,檢查時間僅約30到60分鐘,傷口則約1到1.5公分,藉此免除傳統開刀需麻醉的風險。此外,肺癌或肺結核、肺癌分期與再切片、局部膿胸治療、肋膜沾黏術、周邊肺病灶等患者,均適用肋膜腔鏡檢查。戴芳銓提醒,引起肋膜積水的原因包括細菌感染引起的膿胸、結核菌造成的肋膜積水、腫瘤帶來的惡性肋膜積水,或心臟衰竭等,當出現乾咳、吸氣時胸腔有撕裂感、突然胸痛、發燒等,務必赴醫檢查,才能有效揪出致病的元凶。延伸閱讀: 胰臟炎奪命快! 有這些症狀要注意了 「癌王」胰臟癌總發現太晚! 9種情況需提高警覺才行 
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2020-01-19 科別.皮膚
林口長庚/面對帶狀疱疹高危險群 醫師警覺性高
根據健保署資料統計,不論是神經系統帶狀疱疹、眼部帶狀疱疹、其他帶狀疱疹,門診量第一名都是林口長庚醫院,一年內的門診帶狀疱疹病人總數高達4214人,看診人次高達1萬7千675次。林口長庚醫院皮膚科助理教授級主治醫師許仲瑤分析,帶狀疱疹門診人數多,可能有三個原因。首先,林口長庚醫院科別多,長期在此就醫的癌症病人及自體免疫病人都很多,這些人都是免疫能力較差,特別容易得到帶狀疱疹的族群。再者,早期帶狀疱疹的出疹症狀不明顯,常被誤解為不明原因的疼痛,林口長庚各科醫師對於疑似個案相當警覺,皮膚科常接到他科轉診來的疑似個案,可以盡快確診、治療。另外,林口長庚為醫學中心,接收從外院轉診而來的多重慢性病、多重用藥的複雜病人也不少,這些病人若發生帶狀疱疹,治療上需要通盤考量病人各系統的功能、用藥交互作用,也會被轉診到長庚。要不要打疫苗?許仲瑤說,這是許多病人在帶狀疱疹痊癒後關心的問題。不過其實得過帶狀疹,身體的免疫力可以持續大約三到五年,暫時不需要打疫苗,建議病人三、五年之後再打疫苗即可。帶狀疱疹的發生,代表免疫力下降。許仲瑤觀察,很多病人都是因為家人發生變故,生活壓力驟增導致睡眠不足,而忽然發病。
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2020-01-19 橘世代.健康橘
小心!頭暈不簡單,到底該看哪一科?
與頭暈有關的科別包括:耳鼻喉科、心臟內科和神經內科。到底要看哪科呢?忽然之間,天旋地轉六十歲的陳太太開車和丈夫一道去赴宴。到了目的地,在路邊停好車子,丈夫下車後往前走,陳太太則到後座拿禮物──她只記得自己打開車門,接著就昏了過去……醒來時,她發現自己躺在車門旁的地上,全身虛弱無力,後腦疼痛,腳下有個路邊的小花盆傾倒破損了。陳先生見妻子沒跟上,走回車子旁邊一看,嚇了一跳!幸好她還意識清楚,四肢活動自如。他扶妻子起身後,立刻掛急診,並住院觀察。陳太太一向健康,沒有高血壓或糖尿病。近幾年,有時會覺得心跳快速,但只有一下子就恢復正常了。只有一次,她和丈夫在家具行看床鋪時,突然一陣心悸,接著昏倒,剛好倒在一張大床上。因為人沒受傷,而且立刻便醒來了,所以她也就沒想到要就醫。這回住院,醫師為她做了腦部的電腦斷層和頸血管超音波檢查,確定沒有腦傷或頸血管阻塞現象,常規心電圖檢查也正常,但二十四小時連續心電圖的結果,要幾天後才會知曉。原本,她準備出院了,沒想到第二天在床上要轉身時,突然覺得天旋地轉,時間持續不到一分鐘。此後,每當她的身體姿勢變動或坐起來時,便出現暈眩,嚴重時還會噁心、嘔吐。醫師診斷是跌倒所引起的「良性陣發性姿勢性眩暈」,於是會診耳鼻喉科醫師。在耳鼻喉科診療室,醫師施行「頭位變換眼振檢查」:讓陳太太躺在床上,使她的頭靠向床沿懸空,並側轉,誘發她的眩暈及嘔吐,以確定診斷;接著再施行「耳石復位法」以治療眩暈。但治療之後,暈眩的情況更加嚴重,她只要一睜開眼睛就覺得房子在轉,且噁心、嘔吐到無法進食,需要靜脈注射點滴。幸好在四十八小時後,情況迅速好轉而出院了。眩暈、昏厥、不平衡感與頭昏頭暈是很常見的症狀,但是造成頭暈的原因很多,可能輕微到因空氣不好或睡眠不足而引起,也可能嚴重到是中風的病徵。像陳太太一開始有昏厥,也許是心律不整引起,還需進一步地檢查和治療,這其實是比較嚴重的問題,萬一問題沒有解決,下次發生時正好在開車就危險了。而姿勢性眩暈雖然讓她很受苦,卻沒有生命危險。頭暈看似簡單,實際上卻很複雜,在沒找出原因前,不能掉以輕心。依症狀可分為四大類:一、眩暈即天旋地轉。大多是內耳的疾病,如「梅尼爾氏症」、「前庭神經炎」和「良性陣發性姿勢性眩暈」等。另有少部分的病情是因腦幹或小腦中風所引起。二、昏厥因由心臟到腦部的血流不足,而造成短暫的意識喪失,也就是俗稱的「昏倒」。引起昏厥的疾病包括:心律不整、姿勢性低血壓、藥物所引起的低血壓,以及迷走神經性昏厥等等。三、不平衡感因為不平衡感而覺得頭暈,如小腦病變、巴金森氏症或四肢的周邊神經病變,導致走路不穩。四、頭昏症狀不是很具體,只覺得頭昏昏沉沉、頭重腳輕或「頭腦不清楚」,常被稱為「非特異性頭昏」。有時找不出原因,但常與憂鬱、壓力、睡眠不足、焦慮、服用鎮靜劑或其他藥物有關。緊張和恐慌所造成的「換氣過度症候群」,也會讓病人頭昏。頭暈,到底看哪科?由此看來,與頭暈有關的科別包括:耳鼻喉科、心臟內科和神經內科。到底要看哪科呢?.耳鼻喉科「眩暈」而沒有伴隨不平衡等神經症狀時,看耳鼻喉科醫師。.心臟內科「昏厥」看心臟內科。.神經內科「不平衡感」看神經內科。有時,遇到複雜或原因不明確的病例,則需要三科會診。當然,也可以先看家醫科或內科,必要時再轉診。病人對症狀的描述很重要由於每個人對頭暈的定義不同,因此看醫師時,病人自己對症狀的描述很重要。醫師會先進行第一步:釐清症狀是屬於眩暈、昏厥、不平衡感或頭昏中的哪一類,因為每一大類的後續檢查和治療的方向不同。第二步:再決定可能是哪種疾病引起的。有時候,醫師只要根據病人清楚的敘述,就可以正確下診斷而對症治療。大部分的情形,則需根據病人身上其他的伴隨症狀做鑑別診斷,例如:反覆發作的眩暈且伴隨耳鳴和聽力減退,很可能是「梅尼爾氏症」;而眩暈且有聲音沙啞、吞嚥困難、臉的半邊麻木,則可能是腦幹中風,必須進一步做腦部磁振造影等檢查。像陳太太很可能是心律不整引起的昏厥,必須等二十四小時連續心電圖的結果,判斷是何種心律不整,再對症治療。本文摘自《把時間留給自己:失智症權威醫師的自在熟齡指南》,寶瓶文化 2018/08/31 出版 歡迎加入橘世代社團 一群關愛自己、健康生活的熟齡世代,用橘世代的熱情彼此鼓勵打氣,分享養身保健、家庭關係、更年期保健與檢康飲食等資訊,為第二人生做足功課,活出精彩活力!【我要加入專屬社團】打造亮麗熟年!
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2020-01-14 科別.感染科
用克流感無用還咳血 醫:可能已併發肺炎
一名39歲婦人因感冒到診所看診,服用克流感卻不見效,甚至嚴重喘咳,還紅色濃痰,經轉往醫院檢查,發現血氧濃度剩90%、肺部浸潤狀況嚴重,原來她已因流感併發肺炎,須住院治療。亞洲大學附屬醫院家醫科醫師陳建志指出,這名婦人完整服用克流感療程後,症狀並無改善,兩天後更出現喘不過氣、咳血痰的症狀,病程進展相當快速。他說,流感併發重症的患者常見於65歲以上長者及孩童,像這婦人年紀的患者較少見。由於流感病程相當快速,初期會出現發燒、疲倦、頭痛、肌肉痠痛、腹瀉等症狀,建議先至診所就醫,一旦出現如呼吸急促、發紺(缺氧)、血痰或痰液變濃、胸悶、意識改變或低血壓等危險徵兆,應盡速轉診至醫院,以掌握治療黃金時間。陳建志介紹,會咳血痰是因為患者肺浸潤,導致呼吸急促、心跳血壓不穩,加上肺部遭感染時,會使小血管通透性增加,發生破裂而引發咳血,才會出現粉紅色如泡沫狀的血痰症狀。通常這類患者經住院一周,透過抗病毒藥物及支持性治療後,都能康復返家,同時也會建議患者施打肺炎鏈球菌疫苗,以提升免疫系統保護力。他提醒,65歲以上長者、幼兒、慢性病人及在醫療場所工作的人,為罹患流感的高危險群,務必接種流感疫苗,雖然接種疫苗並不代表與流感絕緣,但若不幸罹患流感,也能降低症狀嚴重程度,此外,評估自身風險有接種需求之民眾,也可以自費接種流感疫苗,以預防感染。
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2020-01-10 新聞.杏林.診間
醫病平台/抗血癌經驗談美國醫療現況
【編者按】這一星期收集的三篇文章都是針對在國外的醫療經驗。一位年輕醫師從西非布吉納法索的台灣醫療團回到馬偕醫院,三年來在台灣急診處看到各種各類的病人所呈現的對待醫療人員的態度,發出令人擔心的感想:「國內怎麼會變成這樣緊張的醫病關係?」另外兩篇是在美國的觀察,一篇是醫師在其工作中對制度與團隊合作的甘苦談,而另一篇是在美國家屬照顧病人所引起的各種省思。希望這三篇文章帶給國人更深入的思考,我們不只要能關心我們的病人,但也要合理的對待我們的醫療團隊以及珍惜我們的健保制度。筆者在美國照顧患血癌的太太超過五年,前兩年因幹細胞移植成功,狀況比較少,第三年因血癌復發,狀況比較多。面對兩個醫生團隊,血癌醫生負責實施化療、控制血癌達成緩解 (remission),幹細胞醫生負責幹細胞移植及移植後恢復的追蹤,醫生團隊的一言一行對病人和其家屬動見觀瞻,尤其是癌症等重病病人。血癌醫生的團隊,醫生是系主任,非常忙,門診他一定會到,面對病人常是給病人感覺他有信心對付癌症。但他的高級護理師是病人主要聯絡對象,病人有狀況,第一個連絡的是高級護理師,他常常很慢才回電話或電郵,讓病人多受等待的折磨。診所裡的護士對病人也沒那麼親切,和我們碰到的幹細胞移植醫生的團隊差很多。我們不知道是否是醫生的要求的不夠還是其他原因。幹細胞移植醫生的團隊,醫生也是系主任,也非常忙,門診他也一定會到,他的高級護理師對病人的問題或請求,回應多非常迅速,不會讓病人面對未知,一顆心吊在半空中,診所的護士態度也很親切。有時候,醫生也會親自打電話給病人,告訴病人最新的檢驗報告,當然這通常是不好的結果,醫生非常慎重親自告知病人,不假他人,病人雖知情況不好,但至少是面對醫生,可以直接詢問病情,減少一層焦慮。我們對這團隊非常感謝。第一次移植成功後,沒有GVHD「移植物宿主排斥疾病 」(graft-versus-hostdisease),很順利。但兩年後,不幸血癌復發,兩個團隊合作,使用一個副作用且劑量都很低的新藥,加上注射原幹細胞捐贈者再度捐贈的淋巴球 (Lymphocyte infusion,mini-stem-cell-transplant)一同對付癌細胞,取得很好的成效,有效地壓制癌細胞的成長,太太的生活品質也很好,我們慶幸醫生團隊找到一個低劑量低副作用的新藥,即使終生需如此,就當成是慢性病,長期注射藥即可,我們的生活沒有受到太大的影響。可惜好景不常,她盲腸炎發作,因在化療中,所以不能開刀,還好現在盲腸炎可以用抗生素治療,醫生成功的控制了盲腸炎,不用開刀,我們鬆了一口氣。不過過了七、八個月,盲腸炎再度發作,醫生判斷必須動刀,所以化療必須停止三個月,三個月後,盲腸開刀摘除後再繼續化療。這時第一次發生GVHD,是攻擊皮膚,她的全身皮膚到處脫皮,不過醫生成功治療。原來輕度的化療可以抑制GVHD,當化療被停止,GVHD乘勢而發。當皮膚性的GVHD被成功的控制,我們深感慶幸,因為控制後的皮膚脫色,只是美觀的問題,不是我們須煩惱的事。她的化療繼續,一切似乎順利,哪知肺部的GVHD悄悄在進行中,這種GVHD很難提前早期診斷出。她有一兩次在洗完溫水澡後,碰到冷空氣後,上氣不接下氣,呼吸困難,不知是何原因,我們察覺事情不妙,趕快去就診,被轉診到肺專門部醫生,終於診斷出是肺部的GVHD。她的肺部細胞只剩下正常時的40%左右,幸好醫生用藥成功控制,沒有讓肺部GVHD繼續惡化,保持住那僅存的40%肺活量,他的日常生活除了上二樓走樓梯時稍微會喘,並沒有受到太大的影響,我們甚至在化療的空檔做了一次回台之旅,距上次回台已五年了。 這位肺部專科醫生 (pulmonary specialist) 是我們在這醫院碰到最好的一位醫師,每次都很詳細的解釋病情病因,非常有耐心,不厭其煩地畫肺部構造以 解釋肺部細胞功能,讓病人能夠了解來龍去脈。後來再兩年多的化療,最終仍無法控制來勢洶洶的血癌復發,雖再以高劑量化療成功暫時控制血癌,讓第二次幹細胞移植得以順利進行。移植後的九十天,一切似乎正常,我們想又幸運會成功, 但血液檢查結果似乎透露不祥的預兆。在接下來的骨髓檢驗結果出來後,確定血癌細胞已經充滿骨髓,而且情況比以前嚴重,接下來的重劑量化療已無法控制。由於免疫力幾乎已全喪失,此時併發的黴菌性肺炎無法僅靠藥物治癒,病情不樂觀。 此時兩個在外地大學就學的女兒正好春假回來看望媽媽 ,醫生首次對我們夫妻宣布他已無能為力,要我們趁女兒在時,考慮回家裡做安寧治療。但求生意志強的太太,決定繼續和病魔奮鬥,我必須做決定把女兒留下或叫他們回校園,我只好告訴他們回校園但要有心理準備,隨時得回來。五年多來,我首次心裡覺得太太命在旦夕,她又不願認輸,要堅強戰勝血癌。不過她變得比以前沉默寡言,不願交代身後事,我又得面對這將到來無法避免的問題,我告訴她,我會遵守她的心願為她治療到最後。但我可能必須在她無法做決定時,為她做最後的決定。在她走前十三天,她的遺囑才在兩位朋友見證下簽名完成。那時她的情況已是每天有幾小時的清醒時光,那天朋友來時她非常清醒,還跟我們很愉快地聊天,朋友看不出她可能即將走的病況。隔天醫生來巡房時,她的呼吸已困難,再度問她是否還要繼續治療,她的語氣非常堅定,決定繼續奮戰,醫生宣布她必須進入加護病房插管,靠呼吸輔助器維生。最後幾天,醫生認為他們已無法治癒她的肺炎,要求我們出院轉到別的重症醫院維生,我稍微上網看了一下他們院方提供的醫療單位,決定不讓她受轉院的折磨,和加護病房的主治醫師討論,要求他讓我太太留在醫院,他也同意。在召回兩個女兒見太太最後一面後,她終於在最後一戰後,我為決定停止所有治療,停掉呼吸輔助器,在這期間曾面對親人的反對,讓她多受兩小時的痛苦。終於我說服親人,讓她安詳離我們而去。在她與血癌奮鬥的五年多,我是她的全職看護。無論住普通病房 (總住院天數超過九個月)、 急診病房或加護病房,我幾乎每天24小時陪她,但不必做任何護理工作,一位醫院皆由護士完成照顧病人。出院在家,我才是她的護士,出院前接受訓練,在家為她換紗布,為她清洗管路,幫她注射藥物。她狀況好的時候,調整我該做的護理工作時間,我則正常去公司上班,女兒偶而幫我代班,我們配合得很好。能夠在兼顧工作的情況下,全職照顧我太太,要感謝我有個好老闆,容許我長期不在辦公室,當然我在之前已取得他的信任,不用擔心我的工作沒法完成。現在的科技也容許我可以在病房內及任何地方將工作做好。五年多來,見證在美國沒有保險,千萬不能生病,否則會破產。健康保險絕對要保,不能僥倖。買保險就是希望永遠不需要用到保險,但當發生急難時,保險的給付可以避免財務上的危機。總計五年多來,接到的醫療和藥物費用超過四百萬美元(折合超過新台幣一億兩千萬)。幸好購買的保險給付大部分的費用。否則以一個靠薪水維生的家庭,怎麼可能負擔得起這麼昂貴的醫療費。保險公司因為有打折,實際付的差不多六到七成。如果病人和家屬在面對重症時還須為醫藥費煩惱,壓力之大很難想像。在醫院裡,醫生決定的醫療措施及用什麼藥,護士進進出出,注射藥物,提供口服藥,病人或照顧病人的家屬實在無法詳細記下到底接受哪些醫療服務,醫療費用清單都是一兩個月後才接到,怎麼可能記得那些醫療服務。每一項醫療項目又得保險公司同意,不然可能會發生保險公司不給付的情況,還好這些細節都不必病人煩惱。美國的醫療費用實在高得嚇人,需要改革,但如何改革還是爭論不休。台灣的健保便宜又好用,實在值得國人珍惜,好好經營以保永續經營,造福全民。醫生和病人也要為對方設想,保持良好的溝通,保持良好的醫病關係也維護醫療品質。(本文轉載自民報醫病平台2017/8/18)
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2019-12-30 該看哪科.中醫精髓
花蓮慈濟中西醫合療 改善腦麻兒肌張力
花蓮剛滿1歲的欣欣因出生時難產,造成腦性麻痺。從今年8月開始在花蓮慈濟醫院中醫兒科主任楊成湛門診接受針灸、中藥配合復健的中西醫合療模式,治療3個多月後肌張力異常與肢體協調性有明顯進步。楊成湛呼籲家有腦麻兒的家長不要放棄,中西醫合療是對腦性麻痺病童更好的治療模式。「她趴著時脖子抬不起來,也不會翻身,後來抱著姑且一試的心態使用中西醫合療」欣欣的爸爸說,想不到效果還不錯,體重從原先的6.7公斤增至8.3公斤,肢體異常張力明顯改善很多,並且更有活力,覺得非常欣慰。腦性麻痺是大腦在發育未成熟前,因某些原因造成腦細胞受到傷害或病變,所引起的運動機能障礙,常合併語言溝通、智能與學習發展上的多重障礙。楊成湛以針灸、中醫捏脊按摩、中藥配合復健的中西醫合療模式,促進欣欣的腦部循環與改善運動神經功能及肌肉張力,也以中藥調理脾胃與提升免疫功能。楊成湛表示,除接受西醫常規復健治療外,每周針灸治療、每次約30分鐘後,並回家進行中藥藥浴,結合西醫復健、中醫針灸合併治療。這種模式也應用於其他自閉症及發展遲緩的病童。希望透過中西醫共同照護模式,提供花東地區病童們更完善的醫療。慈濟醫院指出,中央健保局推出「小兒腦性麻痺中醫優質門診照護計畫 」,讓腦性麻痺孩童能在健保給付範圍,獲得更完善的中醫醫療照護。此計畫經由西醫門診確診為小兒腦性麻痺病患、或外院轉診確診為小兒腦性麻痺病患,年齡區間限定為2至12歲,可透過小兒科或復健科門診轉介約診加入此計畫。
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2019-12-30 名人.精華區
洪子仁/改變民眾就醫行為 分級醫療才能成功
近日健保署李署長發表「健保改革要行穩致遠」大作,闡述分級醫療政策上路以來的成效,透過健保雲端藥歷、雲端影像共享等措施,分級醫療確實已有初步效益,但策略上要能夠縮短時程達到目標,應從民眾改變就醫行為及習慣開始,這也是分級醫療制度成功與否的關鍵因素。去年七月起健保署公告區域級以上大型醫院門診逐年減量2%,看診人數一旦超量將面臨點數核刪,亦即健保不給付超額就醫件數,健保署推出的分級醫療政策中有六大策略,其中四項是針對醫療提供者包括醫院及診所,但檢視健康保險制度架構,人數最多且最重要的環節為被保險人(民眾),缺乏民眾的配合,單從健保署和醫療機構改變只是徒勞無功。因此,強化分級診療六大策略中的「導引民眾轉診就醫習慣與調整部份負擔」,透過制度引導民眾改變就醫行為及習慣才能達成分級診療的目標。策略上,健保署已將正確就醫觀念納入國小課本向下紮根,但此舉緩不濟急,當前解決之道應採取更大幅度的財務誘因,提升健保使用者付費觀念,才不會讓高度就醫自由演變成醫療資源浪費。綜觀OECD已開發國家健康保險制度,以英國照護(分級醫療)守門員制度為例,在政府主導下,每個人民都有專責家庭醫師提供初步照護,病人必須經基層家庭醫師確認疾病需求後,方得轉診至醫院,透過制度規範民眾就醫行為,避免重複醫療與檢查;再看鄰國日本醫療照護制度,雖採自由就醫方式,但規範明確分級診療制度,除急診外,病患若無基層醫療開立介紹信(轉診單)轉診,直接「越級」到大醫院就診,將會被收取高額費用。反觀台灣,民眾享有高度的就醫選擇自由,在沒有完整配套措施下,民眾自然選擇大型醫院就醫,但標竿各先進國家醫療照護制度,分級診療的成功是建立在民眾就醫制度配套下,首要任務應建立民眾「使用者付費」觀念,透過增加就醫財務負擔的差異來導引民眾就醫行為,回歸健保制度是社會保險而非社會福利。像是門診就醫有藥品及門診定額部分負擔,建議增加非急難重症使用高價影像檢查(如:CT、MRI、PET等)或檢驗應額外收取檢查費用10%作為部分負擔,藉此鼓勵民眾於門診做高價檢查或檢驗時與醫師充分討論檢查必要性,以抑制醫療過度或不當使用,唯有建立使用者付費觀念、適當分配醫療資源,才能加速達成分級醫療的目標。健保永續發展有賴民眾、醫療機構及健保署三方共同努力,目前政策及財務控制多針對醫療提供者,忽略民眾端也應對健保永續負起責任,建立民眾使用者付費觀念,建議健保署應立即調整部分負擔措施,配合分級醫療政策讓台灣健保永續經營。(作者洪子仁為新光醫院行政副院長)●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野,每周一刊出。
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2019-12-29 癌症.肺癌
咳嗽咳不停到底是什麼問題?醫師列舉5項可能疾病
秋冬季節咳嗽者眾多,咳嗽的產生有許多可能,有時難判斷到底是什麼問題。約莫三個月前,60歲的秋月(化名)開始乾咳,她一度認為是換季導致的感冒或過敏所引起,因此沒有多想就到附近診所拿藥。除了乾咳,她沒有別的症狀,但是怎麼吃藥咳嗽就是沒有好轉。她轉診至大醫院檢查,醫師經胸部X光檢查發現一小塊陰影,經電腦斷層檢查確認有直徑一公分左右的腫塊,進一步經穿刺活檢確診是肺腺癌,期別是第二期。三軍總醫院耳鼻喉頭頸外科部主治醫師劉紹正在臨床上遇過不少類似秋月這樣的個案,難辨別咳嗽究竟源於什麼問題,最怕小病拖成大病更難醫。劉紹正表示,一般來說,上呼吸道(鼻、咽、喉)感染時,鼻水容易流出而不易累積成濃痰,咳嗽多是乾咳,但躺臥時會因為鼻涕倒流而更咳;輕微的上呼吸道感染通常不會影響聲音變化。上呼吸道感染病程約三到五天,體虛者可能達一周;但如果感染位置影響到喉部聲帶,聲帶會發生腫脹、閉合不佳,聲音聽起來就會變沙啞與破音。下呼吸道(氣管、支氣管、肺)感染則易有濃痰,咳嗽多是濕咳,且因為感染位置較深容易咳痛肋膜;且可能因痰液濃稠導致咳嗽效率不佳,而使得咳嗽需要更用力與持續更常時間,因而容易合併聲帶炎而使改變。下呼吸道感染有時可能需要較長的時間復原。劉紹正表示,如果是乾咳,還有可能是過敏、胃食道逆流等。過敏咳源於過敏原(如溫差、花粉、灰塵等)刺激咽喉部與氣管上的咳嗽接收器,若過敏原持續存在,咳嗽或鼻水等過敏反應就不止歇,但過敏原消失,症狀則將慢慢痊癒。胃食道逆流患者可能因胃酸逆流到下食道或咽喉,刺激到咳嗽接收器而咳,有人在剛吃飽時較咳,有人在躺臥時較咳。長期胃食道逆流的人,可能因胃酸侵蝕喉部與聲帶而導致水腫,聲音將變的低沉。如果乾咳轉為濕咳,除了感冒病毒從上呼吸道走向下呼吸道,還有可能是黴漿菌作祟。黴漿菌感染的症狀與感冒類似,有些人會以久咳表現,一般來說病程約兩三周,起初無痰,漸漸咳出白痰或濃痰。無論是乾咳或濕咳,當合併高燒、胸悶、胸痛,就需要立即去看醫生。若只有咳嗽久久未癒,沒有其他呼吸道感染症狀、非過敏體質或已去除過敏原、無胃食道逆流等,就需要警覺可能是呼吸道系統癌症,同樣須盡快就醫。劉紹正表示,呼吸道的惡性腫瘤咳不掉,因此容易使人乾咳不停。如果患者腫瘤變大影響排痰,則可能因此造成續發性感染,咳嗽就有濃痰。
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2019-12-28 科別.感染科
3歲女童發燒咳嗽1周未癒 確診黴漿菌肺炎
桃園市3歲女童小宣活潑可愛,日前因為發燒感冒求診吃藥1周仍未痊癒,小兒科診所醫師發現女童喉嚨有痰,懷疑感染秋冬季節盛行的黴漿菌肺炎,趕緊透過雁行專案轉診合作至聖保祿醫院,經緊急收治住院,證實小宣感染黴漿菌即對症用藥,也成功掌握治療黃金時效。聖保祿醫院指出,秋冬為肺炎流行期,黴漿菌肺炎正盛行,但因黴漿菌抗藥性增強,感染黴漿菌肺炎的兒科患者增多且有病情加重趨勢。聖保祿作為基層診所醫療照護的支援後盾,今年有700位病童自兒科診所上轉至院內接受診治,由雙醫師共同照護病童,成效不錯。其中,家住桃園區的3歲女童小宣3周前開始有發燒及咳嗽現象,媽媽以為女兒感冒,帶她到住家附近的曹景雄小兒科診所就醫,曹醫師是小宣出生後生病及健兒門診醫師,清楚小宣身體狀況,小宣雖按時吃藥1周卻未如同以往經驗慢慢痊癒,經第2次診療,發現小宣已發燒6天,有咳嗽現象且喉嚨有痰,懷疑小宣感染黴漿菌肺炎,建議媽媽帶她至聖保祿醫院就醫。聖保祿醫院兒科暨感染管制室主任醫師莊智賢說,當小宣來到醫院門診,透過轉診平台已知道她的病情,立即收治住院,並在小宣的咽喉採樣,以PCR檢驗(肺炎黴漿菌聚合酶鍊鎖反應),比起傳統抽血檢驗血中抗體方式更準確,證實小宣感染黴漿菌,即立刻對症用藥。小宣住院後身體漸康復,看到莊智賢醫師及曹景雄醫師現身時,更是開心地揮著小手,莊智賢說,兒科診所就醫方便且醫療費用較便宜,但若病情較嚴重仍須轉至醫院進一步檢查及治療,今年已有700名兒科病童分別由鄰近10家兒科診所轉診至聖保祿醫院救治,其中86位須住院治療,其中光是曹景雄醫師就轉介131名病童至本院,不僅親自到醫院探視病童,也積極與聖保祿院方醫師交流合作,日前也參與醫院舉辦的歡慶聖誕快閃活動,帶給孩子歡樂。
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2019-12-26 科別.風溼過敏免疫
膝關節痛腫2周以上 當心類風濕性關節炎
一名年約50歲的眼鏡行老闆,數月前膝蓋關節腫痛,四處求醫未找出病因,持續服用止痛藥,症狀卻惡化,痛到不良於行,得依靠輪椅代步。最後轉診至過敏免疫風濕科就診,確診為類風濕性關節炎,透過藥物及生物製劑治療,病情才獲得控制。成大醫院內科部過敏免疫風濕科主任翁孟玉說,類風濕性關節炎是一種全身性的自體免疫疾病,好發於中老年女性,由於免疫系統失控,攻擊自身關節滑膜造成關節紅、腫、熱、痛。若延誤就醫,關節會嚴重變形導致失能,甚至引發心血管、肺部病變等致命併發症。由於類風濕性關節炎初期症狀與其它關節炎、運動傷害、痛風類似,容易延誤就醫。翁孟玉表示,若有關節對稱發炎、早上起床特別僵便、疼痛的「晨僵」現象,且持續兩三周以上,最好到免疫風濕科就診釐清病因。在治療上,翁孟玉說,第一線藥物為類固醇、非類固醇抗發炎藥物及抗風濕藥物等,若效果不彰則考慮生物製劑治療。生物製劑眾多,可單獨使用、不需搭配口服藥物的生物製劑,依患者個別情況用藥。翁孟玉以「從木棒變原子彈」比喻類風濕性關節炎治療藥物的進步,療效顯著、副作用低。目前健保有條件給付生物製劑,依照醫囑治療,有機會達到「幾乎感覺不到疾病存在」的目標。翁孟玉說,類風濕性關節炎好發於停經後婦女,正好是骨鬆症高危險群,長期服用類固醇會加速骨質流失,骨折機率大增,一旦發生髖部骨折,一年內死亡率20%,不可不慎。
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2019-12-26 科別.風溼過敏免疫
關節紅腫熱痛持續兩周以上 小心得了這個棘手疾病
一名年約50歲的眼鏡行老闆,幾個月前膝蓋關節腫痛,四處求醫未找出病因,持續服用止痛藥,症狀卻惡化,痛到不良於行,得依靠輪椅代步。最後轉診至過敏免疫風濕科就診,確診為類風濕性關節炎,透過藥物及生物製劑治療,病情才獲得控制。成大醫院內科部過敏免疫風濕科主任翁孟玉說,類風濕性關節炎是一種全身性的自體免疫疾病,好發於中老年女性。由於免疫系統失控,攻擊自身關節滑膜造成關節紅、腫、熱、痛。若延誤就醫,關節嚴重變形,導致失能,甚至引發心血管、肺部病變等致命併發症。由於類風濕性關節炎初期症狀與其它關節炎、運動傷害、痛風類似,容易延誤就醫。翁孟玉提醒,若有關節對稱發炎、以及早上起床特別僵便、疼痛的「晨僵」現象,持續兩三周以上,最好到免疫風濕科就診,釐清病因。在治療上,翁孟玉說,第一線藥物為類固醇、非類固醇抗發炎藥物以及抗風濕藥物等。若效果不彰或疾病來勢凶猛,則考慮生物製劑治療。目前生物製劑眾多,例如可以單獨使用、不需搭配口服藥物的生物製劑,醫師依照患者個別情況選擇用藥。翁孟玉以「從木棒變原子彈」來比喻類風濕性關節炎治療藥物的進步,療效顯著,且副作用低。目前健保有條件給付生物製劑,患者「達標治療」不是夢,只要依照醫囑治療,都有機會達到「幾乎感覺不到疾病存在」的目標。翁孟玉提醒,類風濕性關節炎好發於停經後婦女,正好是骨鬆症高危險群,長期服用類固醇會加速骨質流失,骨折機率大增,一旦發生髖部骨折,一年內死亡率高達20%,不可不慎。
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2019-12-18 該看哪科.兒科
台南再現腸病毒重症 3歲女童抽搐送醫
目前腸病毒疫情雖然已經趨緩,但台南市最近仍再添一個重症病例,患者為居住在將軍區的三歲女童,感染腸病毒71型,引發腦幹腦炎與脊髓炎。 台南市衛生局表示,腸病毒疫情目前已趨緩,上週全市腸病毒健保就診人數314人次,疫情呈現下降趨勢;全國目前累計腸病毒感染併發重症確診個案共66例,其中52例為腸病毒71型感染(含2例死亡病例),今年本市確診的重症病例有8例,均為感染腸病毒71型。衛生局指出,本周新增1例腸病毒重症確診個案,為將軍區3歲女童,個案12月02日出現高燒、輕微皰疹性咽峽炎後,隔日出現活動力不佳、嗜睡及持續頻繁肌躍型抽搐,至鄰近醫院就診評估後,轉診醫學中心,經檢驗為腸病毒71型感染引起腦幹腦炎與脊髓炎,個案注射免疫球蛋白後症狀緩解,已於11日出院。 衛生局表示,腸病毒71型可能經由周邊神經軸突或藉由血液侵入中樞神經系統而引起神經併發症,包括預後良好的無菌性腦膜炎、出現肢體無力麻痺的腦脊髓炎、以及易出現心肺衰竭的腦幹腦炎等。重症病例常見的腦幹腦炎,依病程可分為四期:一、第一期(一般感染):症狀發燒、口腔潰瘍,手足與臀部的丘疹或水泡,大部分兒童感染時最常見症狀,症狀治療為主,如退燒、止痛、預防與治療脫水。二、第二期(腦脊髓炎) : 病毒侵犯中樞神經系統,患者出現典型重症前兆症狀為高燒、昏睡、嘔吐、眼球動作異常(上吊、斜視等) 、頻繁肌躍型抽搐或痙攣、肢體麻痺(手腳無力等)、呼吸及心跳過快等,患者應儘速送至腸病毒重症責任醫院(成大醫院、永康奇美醫院、台南新樓醫院、麻豆新樓醫院、台南市郭綜合醫院),治療時給予靜脈注射免疫球蛋白及控制輸液補充,避免病情惡化。三、第三期(自主神經失調):始於血壓升高、心跳過快或出現肺水腫/肺出血。四、第四期(心臟衰竭):此時,血壓可能急速降低及休克症狀,必要時給予強心劑維持血壓、中心靜脈壓監測及使用及使用呼吸器,嚴重心臟衰竭甚至須使用體外膜氧合(ECMO)維持呼吸與循環。 衛生局提醒家長,為預防幼兒童腸病毒感染,應注意「吃飯前、抱小孩前、回家後、如廁後以及遊戲後」應使用肥皂濕洗手,確實做到正確洗手5步驟:「濕、搓、沖、捧、擦」,及使用「500ppm漂白水」進行居家環境清潔消毒,泡製方法為: 100c.c.市售5%漂白水加入10公升清水後混和均勻,針對玩具、教具、桌椅、樓梯扶手等擦拭;家中孩童如有身體不適應儘速就醫及在家休養,請勿出入公共場所或安親班。
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2019-12-16 該看哪科.兒科
嬰兒、孕產婦死亡率高 衛福部推周產期照護網
媒體報導去年 嬰兒、孕產婦死亡率雙飆高與高齡孕產婦增多有關。衛福部今早召開記者會說明,針對高齡孕產婦,衛福部已計畫「周產期照護網」,希望每縣市至少一家重點醫院提供周產期照護中心,照顧高危險妊娠孕婦。衛福部醫事司簡任技正劉越萍表示,近幾年嬰兒死亡率一直維持在四(每千活產)上下,發現高危險妊娠是可以努力改善的部分,因此衛福部開始推動「周產期照護網絡」。希望每一縣市有一個24小時可處理高危險妊娠的醫院,且讓高危險妊娠的產婦都在醫院裡生產,減少手術的風險。照護網將包含基層及地區醫院,提供產檢、接生、新生兒照護服務,並在每縣市設置至少一家的重點醫院,提供高危險妊娠照護及新生兒照護和轉送,減少孕婦往返的不方便,並鼓勵子宮內轉診(即未生產前的轉診)。該計畫將從醫療資源不充足的地方先實施,目前正在招標中。劉越萍表示,透過周產期照護網路,媽媽得到比較好的照顧,嬰兒死亡率也會相對減少。但她也強調,該計畫主要針對「願意生的高齡產婦」,生育年齡往前提仍是最好的方式,則有待各部會合作共擬對策。
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2019-12-16 新聞.杏林.診間
醫病平台/憎恨
【編者按】這星期三篇文章都是有關「救與不救」的緊急醫療抉擇。一篇麻醉科醫師的來稿,敘述自己在急奔醫院救人的路上,不幸由摩托車摔下受傷,但仍及時趕到急診處為病人插管轉院的心路歷程。這使我們想到轉載過去在民報「醫病平台」的兩篇文章,一篇是安寧照護大師陳榮基醫師所寫的有關在「八仙塵爆」時,醫療團隊所發起的「限時嘗試」以減少重症臨終醫療的困境,以及另外一篇由醫學生探討「不施行心肺復甦術(DNR)」的文章。希望這三篇文章可以幫忙社會大眾更瞭解這重要的生死抉擇,也更使我們深思台北市立聯合醫院總院長,也是國內神經外科與安寧緩和醫療重症的權威黃勝堅醫師語重心長的這句話:「醫師的天職不只是救人,也要適時放手,讓病人有尊嚴地走到生命終點。」那天我支援另外一家小醫院on call(待命、隨傳隨到),傍晚我正準備打開電視,看選舉開票的結果,結果電話就響了起來,醫院的急診室打電話給我,說有一個病人需要我幫忙緊急插管,一般這種小醫院急診室並不會叫我幫他們插管,所以當他們需要我幫忙的時候,表示真的出事了,病人一定傷的非常嚴重,情急之下我拿了摩托車鑰匙就要出門,那時候天色昏暗,感覺就要下雨,我閃過要開車出門的念頭,但是我的車剛好停在我媽媽家那邊,我也沒有時間再過去拿鑰匙。結果我騎車騎到半途的時候,果然就下起雨來,在一個十字路口,前方的摩托車因為紅燈緊急煞車,我臨時煞車不及,整個車輛打滑,我整個人就這樣摔在地上,我在摔車前腦海裡閃過好幾個念頭,我想我絕對不能用腳去撐住摩托車,前一陣子我的同事才因為摔車的時候,用腳去撐著摩托車,結果整個膝蓋的十字韌帶因為扭力太大而斷裂,我又提醒自己,倒地的時候不能用手去撐地,因為用手去稱地,瞬間的力道太大的話,腕骨就會骨折,於是那幾秒鐘,我在腦海裡上演了好幾種落地的方式,最後我整個人跟車就像電影上演的摔車情節一樣飛出去,人車分離,我在地板上滾了好幾圈。我倒地之後,馬上又躍身跳起,扶正摩托車就要走,路人問我要不要叫救護車送我去急診室,我心裡嘀咕了幾下,想說我現在就是要去急診室,雖然搭救護車去急診室可能比我騎車還要快一點,但是我假如真的搭救護車去,就會變成我躺在需要插管的病人旁邊,然後要幫病人插管的麻醉科醫師因為受傷躺在另一張病床上,兩個人躺在一起,光想到那種畫面就覺得好笑!我忍著摔車的疼痛繼續飛車去醫院,到醫院門口的時候,看到一輛救護車已經停在醫院門口等待,他們已經準備好要將病人轉診到另外一家大醫院去,就等著我幫病人插管,我那時候有兩個選擇,一個是幫病人插完管後,再把病人轉院,另外一個是直接把病人轉院,反正我自己也已經身負重傷,我看了一下病人,頸椎斷裂、顏面創傷、身體多處骨折、一邊瞳孔已經放大,瞳孔放大表示腦部有潛在性的出血,呼吸的時候胸部凹陷、腹部隆起,這種樣子我們稱之paradoxic movement,表示病人因為頸椎受傷或是腦部的呼吸中樞受傷,負責呼吸的橫膈肌已經無法正常收縮,現在都是用輔助肌肉勉強維持呼吸,反正就是一個垂死的病人,我看了之後,覺得這種病人果然不是急診科醫師有辦法插管的,難怪他們要叫我去,就算將病人轉診到大醫院也是需要麻醉科醫師插管,這中間又要浪費一大堆時間,所以我還是覺得插完管再過去也是比較安全。病人的口鼻裡面都是鮮血,完全看不到氣管開口在哪裡,我掙扎了幾次管子都放不進去,我開始想像管子假如放不進去,該怎麼樣讓病人活到另外一家醫院去,瞬間我腦海又閃過好幾個念頭,我乾脆就直接跟病人跳上救護車,幫病人扣著面罩,一路扣到另一家醫院,或者我就直接在這裡,幫病人做氣切,建立呼吸道,免得鮮血一直流入氣管,最後導致吸入性肺炎。我覺得這一切都好不真實,這就好像只有在電影急診室的春天裡才會上演的情節,不過就在我內心上演無數劇場的同時,管子最後還是給我插上了,我把病人送上救護車,想說這個病人應該有救了,另外一家大醫院的值班醫師可就有得忙了。把病人送走之後,我終於鬆了一口氣,卸下全身的防備之後,我才意識到我全身多處關節,都因為剛剛摔車而隱隱作痛,衣服包裹下的身子應該有多處擦傷,我覺得我自己都應該掛急診處理一下傷口才是,但是前來支援插管的麻醉科醫師最後自己要掛急診,這想起來也覺得可笑,所以我穿上外套就往急診室大門外走去。大門外聚集了滿滿的家屬,其中一個年輕人正用手機打電話,從他講電話的口氣可以知道,病人投完了票就開始喝酒,喝醉之後又騎著摩托車出門,然後外面正下著大雨,最後就變成這樣……。在這個鄉下地方酒駕是很平常的事。當一個醫生情感是很複雜的,我們既捨不得病人死去,也不忍心把他救活,我幫病人保留了一口氣,讓他有機會可以活著轉送到下一個醫院去,但是我內心一點喜悅也沒有,我跟他都一樣,才剛剛因為騎車摔傷,只是我運氣比他好一點,我有自己爬起來但是他沒有,假如我倒地的時候,後面有一輛車追撞,從我身上碾過,躺在這裡需要插管的就是我了,而他也永遠等不到我幫他插管了,有時候人生離死亡比想像中還要近很多。當我看著救護車離去的時候,我開始想像著假如這個病人知道以後所要面臨的狀況,那他會想要我們救他嗎?頸椎斷裂可能一生都沒辦法脫離呼吸器,腦部出血,就算開刀移除血塊,可能還是會癱瘓、臥床甚至變成植物人,假如是我自己,我是寧可這樣死去也不願意活著,但是我還是盡全力救他了,假若他醒來之後,發現自己動彈不得,靠著機器維生,那他會因為這樣恨我們嗎?