2019-05-10 新聞.杏林.診間
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2019-05-10 新聞.杏林.診間
醫病平台/永不放棄
我的姐姐十年前因乳癌過世,年僅四十三歲,因此母親和我年年做乳房攝影和超音波檢查。三年前,七十五的母親在自費做的乳房攝影毫無異狀之下兩個月內,自摸發現乳房有腫塊,立馬回診乳房外科醫師檢查,起初醫師以為我媽太敏感,但是一做超音波,和粗針檢查,確認是乳癌一期,五天內做了單側乳房全切除手術,幸運的是淋巴沒有轉移,後續僅需吃荷爾蒙藥治療,無須化療和電療。這件事讓我學到健保只給付乳房攝影到七十歲,但是人要生病,是沒有年齡限制的。由於母親狀況穩定,一年後我們訂了赴日賞楓的旅行團。媽媽開心地準備行李,出國的前一天中午,她從捷運站打電話回家,說一隻腳突然很痛不能走。我火速趕到捷運站,由於她並未跌倒或出血,為免她在急診室久候,我直接帶她去住家附近以骨科聞名的醫院看門診。醫師照過X光後,從膝蓋抽出一堆血水,告訴我們,母親的右膝已是第四級的退化性關節炎,除了置換人工關節,別無他途。由於母親事前毫無預兆和疼痛,這樣的消息令人心驚。再加上如果要使用健保給付的材料,需回家等待一周的健保局核准。母親回家不能動彈,誰來照顧她?父親健在,但年事已高,平常都是我媽在張羅。因此我們決定採用自費的材料,拜託醫生立刻排刀。當天晚上母親就動手術換膝關節,第二天就可下床走動。半年後,母親膝蓋復原良好,但是多年前曾復建過的第四五節腰椎壓迫神經,復建和消炎止痛藥物等保守治療成效不大,醫師建議開刀置換人工椎間盤。父親反對動龍骨,可是母親覺得每天疼痛不是辦法,決定換家醫院另找名醫問診。我陪母親看診,醫師信心滿滿,我們同意全自費開刀以便使用高級材料。手術順利,母親三天後就出院。原以為這一切都圓滿,沒想到卻是噩夢的開始。出院回家後的母親,開始夜夜失眠,坐立難安,忽冷忽熱,腳底發麻。回診時,醫師說手術非常成功,過段時間腳發麻的情況會改善。我上網研究才知道,脊椎手術有許多後遺症,我開始後悔當初支持母親動刀,弟弟也怪我匆促下決定。兩個月內我遍尋中西醫,替母親掛了神外、內分泌甚至婦產科和針灸,希望替母親找到解決的辦法。可是母親全身不舒服,食不下嚥,狀況越來越糟。身為家醫科大夫,弟弟說母親沒病,是慮病症,我只好請人帶母親去精神科就診。老人照護的確是個大問題,當病人每星期需到醫院三、四次,我跟母親不住在同地,實在難以兼顧。當第三位精神科醫師告訴我媽,她應該是生理上而非心理上的疾病,我媽跑去看腸胃科。醫師原先以為是胃食道逆流,但吃藥後病情未改善,於是做胃鏡切片檢查,病理報告結果竟然是胃癌。父親聽後急得問醫師是否誤診,醫師兩手一攤,請我媽自行轉診。這讓我學習到家屬千萬不要在現場得罪醫師,因為倒楣的是自己。媽媽六神無主的打電話告訴我,那時我人在國外,不知要找哪位醫師才好。同學推薦某大學醫院的醫師,我連掛號都掛不上。靈機一動,請母親先去找我們在市立醫院的乳房外科醫師,問他可否推薦大夫。沒想到歪打正著,母親的一般外科醫師,腸胃道手術正是他的專長。他立即再安排照胃鏡,確診是胃癌。弟弟說他也可以安排教學醫院的醫師同學來開刀,但是他沒空陪同就醫。到了這個地步,我想還是由熟識的醫師操刀,因為醫師和病人的關係良好,病人已經先好一半。由於我公公是胃癌末期過世,我實在難忍母親獨自走過幽徑,於是我買了機票趕回台灣。母親已經虛弱到坐在輪椅上,我一下飛機就帶母親回診,並央求醫師讓母親立刻住院調養檢查,等待手術。一個星期後,母親開刀切除三分之二的胃,報告結果是胃癌二期,需做化療和放療。我聽後淚如雨下,老人家年紀大,折騰老半天,再加上先前沒治好的頻尿和失眠問題,還不如算了。醫師鼓勵我,現在早期胃癌有口服化療藥物,存活率還是不錯的。至於頻尿和失眠問題,他也找其他科醫師來會診,一起治療。至於母親回家照顧的問題,他會簽巴氏量表,讓我請外籍看護。出院後,父母親非常抗拒家中有幫傭,我只好申請政府的長照服務員,每天兩小時替母親買餐和洗澡,沒想到胃癌手術的兩個月後,母親竟然在家中踢到門檻跌倒,右肩脫臼骨折,半夜回醫院急診開刀打鋼釘,最後我終於請了外籍看護,雖不完美難以溝通,至少家中兩老有人煮飯打掃陪看病。距離母親胃癌手術已經九個月,她復原順利,吃藥的副作用不大,頻尿和失眠問題經過治療獲得改善。現在還能在外籍看護的陪同下,每天出外散步健身。我知道生命終有時,但是有好醫師的照顧,可以少走冤枉路,減少不必要的痛苦。謹在此感謝醫護人員的辛勞。
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2019-05-08 癌症.胃癌
身為胃癌大國 日本祭出「滅菌」絕招成世界對策最強國
關於胃癌、以往分享過好幾篇文章。同時我的至親、從小帶我的外婆也死於這一疾病之手、令我早在初中時代開始就對於這一惡疾懷抱著一種難以形容的複雜感情。簡而言之、恐怕就是十分關注醫學VS胃癌這場沒有硝煙的殊死之戰的進展吧。最近更新較少、正好留言裡有好幾條信息要求了解一下日本對於胃癌的應對情況。那好、今天分享一篇。胃癌、簡直可以說是一種東亞特色癌。東亞三兄弟中國、日本和韓國在胃癌方面可謂兄弟手牽手、誰也不落後。就這麼三個國家、胃癌的發病竟然可以占到全球的60%、胃癌在東亞、就狠到這個地步。全球來看、2012年全世界胃癌發病人數為952000、在所有癌症中位居第五位。其中、只要得了胃癌、查出感染幽螺桿菌(HP)、也就是HP陽性者比例高達90%。另一頭則是死亡人數:723000人、在全球排行中位居更高:第三位。從中你就可以理解胃癌這個病是有多致命。看日本。2008年胃癌罹患人數為男性84000左右、女性39000左右、合計123000左右。日本胃癌患者的HP陽性率更高:98%、也就是只要你得胃癌、你就幾乎肯定買一送一感染HP。2012年胃癌死亡人數則是男性32000左右、女性17000左右、合計49000左右、差不多就是50000人。注意這個死亡數字:5萬人。從1970年代到那個時候、40多年時間裡、每年胃癌都能很穩定地在日本奪走50000條性命。看到這裡、你可能會覺得日本這樣一個赫赫有名的長壽國、怎麼偏偏在胃癌方面傷亡如此慘重?先不要急著下結論、來看下圖:這張圖對比了2014年這一時間點位上發表的世界上一些主要國家的胃癌五年生存率。當時的水平是這樣的:日本:60%。中國:20%。印度:9%。美國:22%。法國:23%。英國:16%。丹麥:14%。德國:25%。無疑:日本的確是胃癌超大國、但同時在全世界範圍內日本又是毫不誇張、當之無愧的胃癌對策最強國。同樣不幸罹患胃癌的情況下、日本的胃癌患者對於活下去的信心遠遠強於世界上任何其他國家、事實就是這樣。請注意、這還只是2014年時候的水準。5年後的今天呢?更是牛逼:根據日本國立癌研中心剛剛發表(2019年4月9日)的日本癌症5年與10年相對生存率數據、日本最新胃癌5年生存率已經高達74.9%、而10年生存率都竟然達到了64.2%!換言之:胃癌在日本已經相當程度實現了慢性病化、也就是說和糖尿病、高血壓那類疾病那樣、纏著你、但也讓你有機會活。只要你想要控制、就不再凶神惡煞地要你命。那麼、如此傲視全球的水準、是因為日本有著遠遠凌駕其他國家的胃癌治療水平麼?NO。日本的胃癌治療水平的確也是全球首屈一指、但問題在於治療水準差異本身、不足以支撐出這麼漂亮的數據。真正造成重大的差異的、不是治療、而是兩個字:『更早』。這一點、可以從最新日本胃癌生存率數據中、三期只有48.3%、四期更是僅僅6.9%看出來:這個癌真正進展厲害了之後、全世界哪裡的醫生看都不會再有多大的差距、甚至可能根本就沒有差異。大多數癌症(但不是所有)、只要介入足夠早、治療效果會好得多得多、預後樂觀得多。在日本、胃癌能夠在全民範圍中做到早發現、早治療、意識灌輸充分。事實上還不止這些、後面會提到。這一切的背後絕不是一兩個點上抓住、而是一整套系統在良好地運行、才可能達到這個水準。而相形之下、其他國家哪怕是發達國家、早期發現胃癌的比例依然是非常非常低下。但有人或許會從另一個角度對這一數據提出質疑:這難道不會是因為歐美沒有將胃黏膜內癌這一非常早期的階段視作胃癌?這話只是說對了一半。從結果而言似乎的確如此、但重要的是背後原因:胃黏膜內癌就算你想要發現也絕非那麼簡單的、需要相當高度的診斷技術和內窺鏡技術作支撐、而胃黏膜內癌只要給到足夠時間、幾乎肯定會發展為侵襲性癌、幾乎不可能像某些癌症那樣乖乖停留在原地就不再發展了。所以有時候討論話題時別國如果有人表示中國某某癌症的五年生存率太低了的時候、我們並不能簡單地以『因為我們癌症統計的對象階段比較晚呀』這樣的方式去簡單回應的。早期胃癌、意味著極其樂觀的預後。在日本、早期胃癌(1期)的5年生存率高達97.4%。所有胃癌患者中、早期胃癌所佔比例高達60%、相比其他國家的10%-20%簡直是天壤之別。在胃癌方面、早、就直接等於命。而早、很早很早、正是日本舉國應對胃癌並達成如此耀人成績的最大法寶。同時治療手法雖然不是最為關鍵、但日本早已相當普及胃黏膜內癌的胃鏡下切除術、這一點即便歐美都遠遠還未能做到。胃癌尚處於黏膜內癌階段時是相當早期的、但想要在如此早的階段就發現胃癌、沒有相匹配的精細診斷技術和內窺鏡手術技術、是做不到的。所以again、這是一整個系統、而不是靠局部在支撐。不過局部上、日本醫師在①早期診斷和②胃鏡下治療方面的水準之高說世界第一在全球同行中不會有異議。但日本也絕非一蹴而就做到這一點。早在1970年代初、日本就已經有推廣了胃鏡、但問題在於當時的性能不行。因此之後好幾十年、日本一直以胃鋇餐X光來作為主要胃癌篩查手段。直到很後來、胃鏡開始電子化、胃鏡下的畫面和視角都大幅改善、而且還能經由電腦進行畫面處理、基於胃鏡的早期胃癌篩查水準飛速進化。終於、胃鏡篩查胃癌對於預防死於胃癌的價值無可爭議、到如今日本很多地方都已經忽略鋇餐X光、直接上胃鏡檢查了。實際上就算在傳統鋇餐X光時代、日本胃癌早期篩查依然做得非常好。一方面是製度、另一方面是醫生。醫生靠什麼?極其細緻和認真。用X光篩查胃癌對於醫生素質的要求很高、因為判斷其實很複雜、很容易疏忽。所以對比中國、你會發現中國一直以來無論效果好壞都是胃鏡篩查、你很難聽聞哪裡會用鋇餐X光來篩查胃癌。一些國內醫師覺得不可思議:鋇餐X光怎麼可能查得好?但事實是曾經幾十年間日本可以公費報銷的胃癌篩查手段就只有X光一個。胃鏡篩查胃癌不是沒有短板。難受、對於很多人而言難受得要死——從嘴巴一路下去、一路就是乾嘔、不斷乾嘔、想要把五臟六腑都嘔吐出來的那種感覺、讓很多人望而卻步、明知胃癌如此致命卻依然寧可心存僥倖。於是日本發明了經鼻胃鏡。經鼻胃鏡+簡易麻醉法、讓胃鏡的痛苦大幅度改善、顯著推動了胃鏡癌篩的普及。胃癌篩查的最後一步、就是胃鏡下採取組織、進行活檢、討論病理、最終診斷。一經診斷、則立即追加超聲波和CT來考察是否已經存在淋巴組織浸潤、其他臟器的轉移。在治療方面、胃癌標準治療就是三大支柱:①胃鏡下手術。②傳統開腹外科手術。③化療。當胃癌發現得足夠早時、直接上①。具體而言日本目前非常普及成熟的手法是日本醫師研發的ESD(內鏡下黏膜下層剝離術)、這一術式中內鏡前端裝載電刀、在內鏡直視下可以將病灶整塊切除、是典型的局部微創手術。ESD在根治胃癌的同時、給患者帶去的身體代價非常小:通常術後24小時即可飲食、三四天后即可出院、胃的功能的完整性保留極佳、缺點是對於內鏡醫師的操作技術要求相當高。由於是日本首創、日本吸引著世界各國前來日本考察學習的同行。胃鏡下胃癌手術有EMR和ESD、皆為日本發明的術式。EMR更早更為簡單、但切除範圍有著固有局限、胃部通常不能超過2厘米。而ESD則完全進化、客服了這一問題、缺點在於對醫師的技能要求更為嚴苛。日本和鄰國中韓兩國、三兄弟一起爭奪著世界胃癌發病率的巔峰。但在一個小小細節上、還有那麼些不同。這就是上文提到過的幽螺桿菌(HP)。是這樣的:日本胃癌患者HP感染率:98%。韓國胃癌患者HP感染率:95%。肝癌中、由長期感染肝炎病毒(B肝、C肝)誘發的比例高達90%。但一比較就知道:HP感染對於胃癌的貢獻程度要比肝炎病毒之於肝癌大得多。如今早已知道(蕨經很久之前開始就分享過多篇相關主題文章)、HP感染是胃癌的強風險因素。對此不僅日本、全球很多地方開展過圍繞HP除菌對於健康人胃癌預防作用的介入性研究。但這裡有一個問題:其他發達地區如歐美、雖然研究水平不低、但由於在這些國家胃癌發病非常罕見、即便開展研究也很難網羅到足以充分考察顯著差異的胃癌病例數(樣本)、導致多數研究因此(以及其他原因)而中途而廢。這也是為什麼、癌症總體上我們要嚴重參考歐美權威機構譬如美國癌症學會(ACS)的指南和觀點、但在一些消化器官癌症、特別是胃癌這方面情況還真有所不同。還是那句話:胃癌是一種東亞土癌、這是非常特殊的、而日本又是應對胃癌水準最高、成績得到公認的國家。因此胃癌方面、日本的觀點非常值得重視。2006年9月、日本醫師、北海道大學醫學部教授、北海道大學病院院長淺香正博的團隊發表了一項隨機對照研究的結果。這項研究中將544名被診斷早期胃癌、並且在胃鏡下接受了根治治療的患者分為HP除菌和非除菌兩組、以後續胃鏡檢查進行跟踪、每年1次、持續3年、觀察有沒有發生胃癌的『異所性再発』。這裡要特別解釋一下日語術語異所性再発是什麼意思:所謂異所性再発、是指同樣一個臟器裡、原來的癌被完全摘除之後、在這個臟器的不同位置上長出來的全新的不同的癌。注意、這和原來的癌沒有弄乾淨重新長出來、也就是真正意義上的複發是完全不同的概念。何以如此?是因為就算原來的癌徹底弄乾淨了、但如果誘發原來的癌的環境沒有變化、那麼依然可能假以時日誘發出全新的癌。相比人體其他臟器、食道和胃是兩個特別容易發生異所性再発問題的器官。結果觀察到、非除菌群發生24例異所性再発、而除菌群僅有9例。除菌群的全新胃癌發病的危險被壓到1%以下、相當顯著。這篇論文被刊載到了英國名刊柳葉刀、引發全球矚目。因為這篇重要研究、日本幽螺桿菌學會於2009年發表指南、建議所有HP感染者一律除菌。雖然『HP感染患者應該全部除菌』這一觀點在國際上有分歧、在日本國內重要學會之間也有分歧、但再往後日本消化器病學會、日本消化器內鏡學會以及日本幽螺桿菌學會理事長聯名上書日本厚生勞動省大臣、強烈請求在民間擴大幽螺桿菌感染所引發慢性胃炎除菌的公費入保。終於從2013年2月21日開始、因為HP感染而誘發慢性胃炎的患者們可以從醫生那裡獲得HP除菌處方了、而且還可以公費報銷、只要患者在胃鏡下被診斷由HP引發了慢性胃炎。而這、至今在全球只有日本做到。有人可能會問:為什麼必須在胃鏡下查出HP感染才能公費除菌?既然只要感染了HP多數就會發展成為慢性胃炎、那我去弄個更加輕鬆方便的呼氣試驗不是一樣精確、甚至更加高效嗎?好問題。這裡有著日本相當精細的考量—— 做了胃鏡、不僅可以知道有無胃炎(如果有胃炎則加做呼氣試驗來確定是否HP感染型胃炎)、還能掌握當時胃黏膜的病變情況。要根絕胃癌發病、則要根絕萎縮性胃炎、但不同人群在發現HP感染胃炎的節點上胃黏膜萎縮程度可能千差萬別、甚至一些高齡人群還可能直接查出早期胃癌——這一背景把握很重要。一旦感染HP、接下來則幾乎必然發展為慢性胃炎、本人不知不覺。伴隨漫長歲月、日本患者中80%左右會在幾十年後發展成為程度不一的萎縮性胃炎、隨後一部分人因此罹患分化型胃癌、也就是通常我們身邊常見的那種老年型胃癌。但還有一種胃癌則不需要經歷萎縮性胃炎、而是直接從HP型慢性胃炎發展出來、這種非分化型胃癌則在年輕人群中更加常見、特別是女性、而且屬性窮凶極惡、非常致命。著名日本女主播黑木奈奈就被這種胃癌多去了僅僅32歲的最美年華的生命。由於日本胃癌篩查歷史較長、覆蓋範圍廣、相關數據累積得相當充分——基本上、被篩查人群中約有0.4%會被查出胃癌、也就是每200個人中有一個人左右。而以往大多數日本國民都感染HP、因此可以認為HP感染人群每年有0.4%罹患胃癌、這樣一來就獲得了和前文所述差不多相同的發病比例。每年0.4%到0.5%的胃癌發病率看上去似乎並不那麼可怕、但要注意這僅僅是1年時間長度的比例。若1年是0.4%到0.5%、而每年都是這樣的發病率的話、HP感染者在估算個人自身患病風險時就需要考慮到風險的累積效應。於是HP感染者的終身胃癌發病率就變成了每10人中一人(一成)、這樣的風險絕不算低了。在日本、胃癌的終生罹患率為男性每9人中1人、女性每19人中1人。遠比很多人想像的高。注意:中國雖然沒有這麼細膩的統計和估算、但不會有本質差別。到這裡、日本的觀點開始發生變化:胃癌、不再那麼被認為是一種生活習慣病、而更是一種與感染密切相關的惡性腫瘤。這一個思維變化非常重要。嚴格而言、胃癌依然和生活習慣有關係、譬如高鹽膳食、抽煙酗酒等等、依然是風險。可是這種風險、現在看來已經不是、應該說遠不再是首要風險了、HP感染才佔據了最高權重。否則、幾十年來日本積極倡導的生活方式改變不應該結果是無用功:每年穩定死去50000人、這不合理。而另一方面一些歐洲國家如德國飲食一樣高鹽、同樣抽煙酗酒、還有各種煙熏肉製品、不應該胃癌發病那麼罕見、這同樣不合理。這一洞察、讓日本猛醒。日本從長期以來一直靠有點徒勞地宣傳生活方式改善、或者仰賴醫生們認真勤懇、孜孜不倦專注於胃鋇餐X光篩查這種二級預防手段、開始向著以HP感染對策為中心的一級預防大刀闊斧地挺進。2012年日本政府的『國家癌症對策推進基本計劃』中、明確將HP感染與胃癌關聯、數十年來的胃鋇餐X光篩查思維被徹底改變。這一版本中同時被名列關係的還有HPV與宮頸癌、肝炎病毒與肝癌等等。這裡分享今日日本對於HP除菌的若干理念。重點之一是、將年輕與高齡人群予以區分。理由是、年輕人群若及早接受HP除菌、哪怕未來人生里胃癌的風險或許可以期待完全規避、即便有也會非常罕見。而年齡越上去則發病率越傾向於升高。這裡的年輕不是指年紀越小越好。而是推薦中學生到大學生階段中、全部接受HP感染檢查、若檢查出陽性且無特殊自覺症狀、那就建議盡快除菌。日本認為在這一時期除菌、有助於將胃癌發生的風險降到無限接近零。不僅胃癌、還非常有助於預防胃潰瘍、十二指腸潰瘍等其他消化系統疾病。不得不說日本對於除菌的觀點是比較積極、甚至可以說是激進的。全球其他權威機構有著若干觀念分歧、尤其在無症狀下是否應該除菌這一點上。但為什麼會這樣、背景在上文已經充分說明、這裡不再贅述。相關的個人決策強烈建議在諮詢主治醫師的基礎上判斷。因為這樣那樣的努力、日本交出的成績單是這樣的、讓我們用數字來說話。2013年日本胃癌死亡人數:48632人。2014年:47903人。2015年:46659人。2016年:45509人。2017年:45226人。↑不要說日本人口在減少導致了胃癌死亡減少、完全不是。對比腸癌和肺癌就一目了然了。針對胃癌所努力實施的日本舉國公衛策略、這一整套系統、全世界還真的只有日本擁有、正在經歷。其交出的成績、讓2005年因為發現HP這一致病微生物而摘取諾貝爾生理學醫學獎的巴里·馬歇爾教授(為了研究HP他不惜以身試菌、大口喝下幽螺桿菌培養液、因此聞名於世。)對於日本、以及上文提到的對於積極推動日本HP應對策略貢獻巨大的淺香正博醫生·教授表示讚賞、認為『日本通過其胃癌公衛策略、僅僅4年間成功讓數百萬公眾接受了除菌、因而將胃癌的死亡人數降低了10%。這一結果其他各國也應該注目、應該考慮實施相似的計劃』。1983年。日本有一位著名男運動員、以僅僅39歲的不可思議的年紀、被胃癌奪去了生命。他就是貓田勝敏、一位很有才華、很努力的專業排球手、曾經在慕尼黑奧運會上榮獲金牌。他身體素質不用說了、體型也非常健美、沒有不良習慣。若只是生活習慣、應該如何說明他的胃癌?沒有辦法。然而冥冥中巧合的是、就在這一年、幽螺桿菌被人類第一次發現、論文發表在了柳葉刀。同時、日本在最近40年間幾乎每年因為胃癌喪命50000人、合計已經有200萬(而在中國、每年死於胃癌的人數是50萬)。。。在如此致命的東亞土癌威脅之下、日本通過努力實現:①全民篩查、竭盡全力追求早發現、早治療。②改良篩查手法、開發全新術式、技術強化(經鼻胃鏡、ESD內鏡手術)。③基礎研究、探明HP和胃癌的關係。④公衛支持、經濟上推動廣範圍HP檢查與除菌。⑤醫師總體上認真、嚴謹+高水準的專業能力。⑦關鍵時間節點上改變胃癌的觀念:從生活習慣→感染致癌。而在胃癌對策領域毫無爭議地達到了全球最高水準。未來若有一天人類完全征服胃癌的話、回望歷史、日本顯然在其中作出了不可磨滅的關鍵貢獻。有一句話叫做『多難興邦』、但這句話實際上只說對了一半:如果只是多難、那其實是一個悲劇。多難的積極之處、不過是逼著你別無選擇、唯有奮進罷了。若你不奮進、再多難也沒有意義。還好、面對胃癌這樣一個東亞鄉土疾病災難、日本算是很努力、也算是努力出成績了。原文
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2019-05-08 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫者治病,但治不好的病如何善盡告知?
這是一場令我印象深刻的醫糾調處案件,我以醫療諮詢者的身份參加,坐在法學專家主席座的右側,與病方代表同邊,對方則是醫院代表或是醫師本人親自出席。這裡所提的「醫糾調處」案件,是指由台北市政府承辦,全市已申請之醫療糾紛爭議事件的調解、處理過程之謂。除衛生局的記錄員外,主席與醫療諮詢者,都是衛生局聘任學有專長的專家學者,義務制、具客觀與迴避原則,公信力佳,結論易為一般民眾與此醫糾調處的醫病雙方所接受。「黃小姐,黃女士本次醫糾調處者是妳的母親,且已過世兩年,你還提出申訴,不知對妳母親的醫療過程,有何不滿?還是委屈?」現在的調處主席通常都是這樣的直接了斷切入主題。「主席,我母親是肺腺癌過世的,雖已兩年,但她去世前的折磨,我一直都難以忘懷,所以,可以說我是為我母親討回一個公道而來的!」「哦!這是怎麼說呢?」主席隨口回了一句,我也很好奇,公道要怎麼還!「我母親的癌末最後一年,都還在陳醫師的門診追蹤治療,每個月要去一次門診,家裡僅我們母女二人相依為命,所以我都會陪著去。每次門診回來,她都哭一整晚,我陪她流淚到天亮,但到了下一次門診的時間,我們又不得不去。我們真的是走投無路!」場面有點緊張,「不急,不要激動,黃小姐有話慢慢說。」主席適時安慰家屬、緩和場面,黃小姐兩眼發紅、泛著淚光,聲音高亢,是有點激動,我則靜靜的聽,做些筆記。「每次下午門診,病人很多,已是傍晚的五、六點才到了號,陳醫師翻了病歷,對著電腦,急著開藥,頭也不回,您這個病已是癌症末期,轉移到了腦部與肝臟,化療也做了,無法再開刀,我們只能用些藥,盡人事了。」 「下一個……。」「母親低著頭,領了處方籤,道聲謝謝,走出門診,外頭黑壓壓一片,這是腫瘤門診治療區,也有些偏方說客,向我們拉攏,保證有效,成功治療者歷歷在目,每劑開價上萬元。說真的我們是因為沒錢,要是經濟許可,我一定買了,因為這是給我母親最後的一線希望!」這位黃小姐是有些演說天才,全場寂靜無聲,她停頓一下,擦乾了兩眼,突然站了起來:「可以說我母親是被醫院害死的,步步進逼,今天我就是為討回這個公道而來!」「不是這樣啦,主席」陳醫師本人沒到場,院方社工代表急著和悅回覆說:「陳醫師為人和藹,視病猶親,您看,他的病人這麼多,就知道一定是一個好醫生,只是告訴實情罷了!」主席要我表示意見,我想了想,這是醫界長久來,兩難其全的問題,不得不說,說了又怕傷害,尤其門診時段病人多,看診時間短,分秒必爭,不管是重點說,正確說,現階段病程說,除非病人已理解默認,都是傷害。因此我清了喉嚨,緩慢的說:「醫師有善盡告知的職責,陳醫師在門診很短的時間內匆促告知,沒想到造成傷害……」,我話還沒講完,黃小姐從皮包裡拿出了陳年筆電,那是當年的門診錄音片段,聲音有點雜,但陳醫師的言語,清晰可聞,句句如先前所講,一時我們都傻了,有些目瞪口呆!「每次門診都這樣,我們僅錄了一次,也是我母親去看門診的最後一次!」黃小姐冷冷的說。真的,傷害已經造成,公道怎麼還!病情、治療原則方針、癒後注意事項或後續發展,是醫師看病時必需說明的事項,理應詳盡、周全而不再傷害。視病猶親,把每位病人都當自己的親人,如同父母、妻子、兒女看待,和諧的醫病關係將無庸置疑。尤其癌症病人更需要給他一個希望,這不是謊言,也不是欺騙,每個人都有先天的自身免疫、修復與再生的能力,條件好、能量夠必能戰勝病魔,恢復健康。所有癌末,最後卻奇蹟式的復活再生者,不都是保有一顆堅強的求生意志,循著這個軌跡、模式而重生的嗎?所以醫者,除治病外,還需給病人健康的心理建設,有希望才有明天,即使安寧病房內,已拔了管即將上路的病人,病床邊的醫師,都應給這位病友安寧、光明、永恆的希望,希望病人一路好走,何況依然健在的眼前病人!當然,病人自身也應有所覺悟、配合醫療,勇於共同面對未來,這是醫病雙方都會面臨的課題。對這次的醫療糾紛調處,只能說雙方還處在各說各話,未能有共識、沒有結果的階段,而非調處不成立或任何的醫療疏失,我做出這樣的結論。
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2019-05-08 癌症.肺癌
晚期肺癌不適用免疫療法 三合一療法突破困境
肺癌每年奪走9000條性命,但現行療法卻面臨瓶頸,國際研究發現,若同時使用傳統化療搭配抗血管新生標靶藥和免疫療法,超過1年腫瘤無惡化患者比例增4成,整體死亡風險也降低。56歲的阿琪姐(化名)2年前診斷為晚期肺癌,右肺腫瘤確診為非特定基因變異類型,是臨床上典型的「標靶孤兒」,手術切除腫瘤後,雖透過化療控制病情,癌細胞仍轉移左肺,原希望接受免疫療法,但對免疫檢查點藥物反應率為「零」。台灣臨床腫瘤醫學會理事長高尚志表示,免疫治療利用免疫檢查點藥物,喚醒患者免疫系統,正確辨識並進而攻擊癌細胞,最大特點是一旦腫瘤對藥物有反應,就會產生「長尾效應」,即使療程結束,不再用藥,患者自身免疫系統仍會持續發揮作用。研究也發現,晚期肺癌患者單獨使用免疫檢查點藥物的整體反應率很低,僅2至3成左右,導致大多數患者無緣使用。為突破肺癌免疫治療反應率低的困境,全球專家投入研究,目前認為免疫療法合併其他藥物治療,可望解決上述問題。台北慈濟醫院胸腔內科主治醫師黃俊耀表示,肺癌病理類型和治療方式複雜,但臨床觀察,無論是否有特定基因變異、適合標靶或化學治療、生物標記如PD-L1表現量數值多寡,晚期患者都有機會因免疫治療藥物的搭配而提升治療效果。針對占國內肺癌人口約9成的非小細胞肺癌患者,近2年國際醫學年會都發表研究證實,晚期患者使用結合免疫治療藥物(新生代)、抗血管新生標靶藥物(中生代)和化療藥物的「三代組合療法」,能讓腫瘤反應率突破6成,超過1年腫瘤無惡化的患者比例增為4成,整體死亡風險下降約2成。此老中青三代組合療法相較於腦、骨、腎等其他器官的轉移,肺癌肝轉移的惡性更高,常常剛確診就只剩3個月壽命,且容易再併發其他器官癌轉移,治療相當棘手,但研究發現三代組合療法可讓肺癌肝轉移患者的整體死亡風險降低逾4成5,是一大突破。黃俊耀說,抗癌如作戰,應從一線治療開始使用最好的武器,才有勝算。而「三代組合療法」的三種藥物各司其職,由免疫治療藥物負責活化T細胞與癌細胞打仗,搭配擔任炸藥角色的化療藥,以及阻斷敵方的後勤補給的抗血管新生標靶藥物,彼此默契十足,有助提升整體戰鬥力,全面殲滅肺癌細胞,不失為非小細胞肺癌患者的一項選擇。
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2019-05-07 新聞.生命智慧
當末期病人回家 愛就勇敢說出口
這幾年由於安寧緩和醫療觀念普及,有些家屬會把「末期患者」帶回家去照顧,最常見是癌症轉移至全身的病患,但實際上法律定義的「末期」,不僅限於癌症。而我是醫院內少數負責到宅訪視這些患者的醫師。儘管政府鼓勵末期患者在家照顧,但願意這樣做的家屬占一小部分;最常見還是等待安寧病房,或者送到安養院。每次到患者家裡探視,需要醫師、居家護理師與社工師組成團隊協調時間出門,而且必須搶時效,最好是患者出院後一星期內。如果太晚去,搞不好患者已離世。有些醫師不喜歡訪視末期患者,因為看過患者第一次,不知道會不會有第二次?但我心態不同,雖然跟初次謀面的家屬談末期照顧與互動最花時間,但若我的到來能夠協助他們,那就有價值了。8旬婆婆肺癌 轉成居家安寧80多歲的鄧婆婆,半年前被診斷出肺癌且接受化療;最近因意識不清發現癌症復發,且出現肝、腦轉移,家屬考慮後,決定選擇居家安寧醫療。婆婆有四個兒子,老三在幾年前同樣因肺癌過世,而老大和老四都在國外,據悉他們「對婆婆後事全無意見」,照顧責任就落在老二鄭先生頭上。聊了一些婆婆近期可能會面臨狀況,鄭先生都淡定表示沒問題,外傭很能幹,而且教會弟兄可以幫忙。兒子尷尬 「沒注意母親喜好」社工師委婉詢問,母親是否曾交代日後用甚麼方式入殮?傾向甚麼宗教儀式?平日喜歡或討厭哪種花朵等?鄭先生一愣,突然尷尬地說,以前都沒注意過母親的喜好與想法。我補充說,有些後事可以開始計畫,或是請教教友或聯繫我們。居家照顧最後常面臨幾種情況,有的患者在睡夢中往生,有的最後則因家人捨不得患者不適或有顧慮、仍送到醫院。我們不知道婆婆如何選擇她的人生,所以得早作打算。鄭先生突然感嘆:「如果母親有生女兒就好了。」他說從小母親教導兒子嚴厲,稍微犯錯就是一陣毒打,他從不記得母親溫柔的一面,也很少聊天。現在他每天看著母親卻不知道該說甚麼?「如果是女兒的話,應該比較能撒嬌或談心吧!」「在母親身上看到未來自己」他的兩個兒子也不太能接受他的管教。「好像可以在母親身上看到未來的自己」,他突然苦笑。這就是居家安寧訪視的特殊性。造訪案家沒有寒暄客套,而是切身了解患者與家屬身心靈的需求,有時還得冒昧探聽他們不為人知的故事,甚至不愉快的往事及創傷。這些事無法阻止患者走上生命終點,卻可能讓她的最後一程更加平順。我們只能謙卑地傾聽,然後抱持同理心給予建議。客廳掛著數幅裝裱的水彩畫,詢問後得知是婆婆罹癌前的畫作,陽台外許多盆栽也都是婆婆種的。我們提議鄭先生翻翻以前的照片,多在婆婆床邊聊聊;也可以把畫作或盆栽輪流拿進房,放在婆婆睜眼就可以發覺的地方,和婆婆互動。母子關係修補新契機「親子間怎麼可能毫無交集呢?」我是這樣想的。在婆婆生命末期選擇將她接回家照顧,除了形勢所逼和教友支持,未嘗不是修補母子關係的契機。希望鄭先生趁這段時間,把對母親的喜怒哀樂都講出來,以後才不會遺憾。安寧護理師微笑遞出了名片:「如果想說卻說不出口,無論何時我都可以當聽眾!」我只有弟弟,小時候曾經向母親抱怨:「我好希望有妹妹喔!」母親笑說:「我擔心下一胎還是男生啊!」我想了想後說:「我們以後會像女兒一樣向妳撒嬌。」想起自己國中罹患重病,父母每周陪我搭客運到台北看診。父母對於小孩的愛是無條件付出,不須言語。高中後離家住校,每晚睡前必定打電話回家報平安。室友曾經困惑:「你為什麼每晚都能跟父母聊天?我只有缺錢時才會打電話。」我微笑說,那已是我們生活的一部分了!母親甚至曾經開玩笑:「如果你連續兩天以上沒打電話,表示應該已經交到女朋友了!」去年母親無預期的生了場重病,所有最糟糕的情況都遭遇過了。所幸最後平安出院,幾個月來都住我家就近復健。這應該是我成家立業之後,與父母親相處最長的時光吧!平淡,卻彌足珍貴。生活是由平凡的點點滴滴累積而成的,相伴就是一種幸福。如果心裡有愛,就要勇敢說出口。
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2019-05-06 癌症.皮膚癌
手肘摸到不明硬塊 竟罹患罕見皮膚癌「默克細胞癌」
「默克細胞癌」是一種罕見的侵略性皮膚癌,較黑色素瘤更為惡性、病程進展更快速。雙和醫院血液腫瘤科謝燿宇醫師說明,默克細胞癌在台灣一年大約新增10-15位案例,他曾收治一名50歲的案例,先前在手肘摸到不明硬塊,覺得不對勁而至皮膚科就診,檢查後確診是默克細胞癌。因為發現的早,僅使用手術切除,目前控制良好,只需定期回診檢查,故謝燿宇醫師提醒病友,雖然默克細胞癌為惡性腫瘤,但只要能及早發現,還是能有較好的疾病控制,故民眾若發現身體有不明的痣或是紅紫色硬塊出現,請儘早至醫院就診。默克細胞癌病程發展快 易與其他腫瘤混淆謝燿宇醫師表示,根據研究,只有30-64%的默克細胞癌患者(不論期別為何)能夠存活5年以上;若為轉移性的默克細胞癌病友,超過5年存活率則低於20%(備註1.2)。其危險因子包含:1.長期照射紫外線且皮膚白皙的民眾2.曾感染HIV、接受器官移植受體及罹患慢性淋巴細胞白血病3.年齡大於50歲以上的民眾因為默克細胞癌初期症狀不明顯,但病程進展很快,導致多數病友發現癌細胞時,已轉移到淋巴結或其他器官,且罹患默克細胞癌後的復發率及致死率高,除局部復發外,也容易發生淋巴腺轉移甚至是全身性的擴散轉移至肝臟、骨頭、腦部及其他器官。另外,因為默克細胞癌在病理切片下,呈現圓形藍色的小細胞腫瘤,與其他廣泛被認知的腫瘤,如:轉移性內臟神經內分泌癌腫瘤、肺癌、淋巴癌的腫瘤相似,故國外研究指出,超過4成默克細胞癌,容易與其他淋巴癌或神經內分泌癌症混淆(備註3)!因此,醫師需要進一步替病友做免疫組織化學染色檢驗(Immunohistochemistry, IHC),否則較難診斷,而早期默克細胞癌的治療,以手術切除為主,若腫瘤過大或病友年事已高不宜手術,可以使用放射線治療及化學治療控制病情,但也會產生較多的副作用。但謝燿宇醫師表示,病友的病識感還是最關鍵的。民眾若發現身體有不明痣或硬塊出現,應及早就醫,才能及早控制病情。醫師建議透過A.E.I.O.U 口訣初步辨識臨床特徵謝燿宇醫師也希望皮膚科醫師,若接到病理報告顯示為轉移性皮膚神經內分泌癌症,記得請病理科醫師做CK20染色,若為陽性,則有高機率為默克細胞癌。醫師也可以透過以下A.E.I.O.U口訣初步辨識臨床特徵:●Asymptomatic:無明顯症狀●Expanding rapidly:腫瘤迅速擴張(≤3個月大幅增長)●Immune suppression:曾感染HIV、接受器官移植受體及罹患慢性淋巴細胞白血病●Older than 50 years age:年齡50歲以上●UVexposed area in a fairskinned individual:長期照射紫外線且皮膚白皙的民眾參考資料:1.Lemos B et al. Pathologic Nodal Evaluation Improved Prognostic Accuracy in Merkel Cell Carcinoma: Analysis of 5,823 Cases as the Basis of the First Consensus Staging System for this Cancer. Journal of the American Academy of Dermatology 2010;63:751–761.2.NCCN Merkel Cell Carcinoma Guidelines Version I. 2017. Available from: www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/mcc.pdf. Accessed August 2017.3.Christopher K. Bichakjian, MD; Thomas Olencki, DO; Sumaira Z. Aasi, MD; Murad Alam, MD, MBA, MSCI; James S. Andersen, MD; Rachel Blitzblau, MD, PhD; Glen M. Bowen, MD; Carlo M. Contreras, MD; Gregory A. Daniels, MD, PhD; Roy Decker, MD, PhD;Jeffrey M. Farma, MD; Kris Fisher, MD; Brian Gastman, MD; Karthik Ghosh, MD; Roy C. Grekin, MD;Kenneth Grossman, MD, PhD; Alan L. Ho, MD, PhD; Karl D. Lewis, MD; Manisha Loss, MD;Daniel D. Lydiatt, DDS, MD; Jane Messina, MD; Kishwer S. Nehal, MD; Paul Nghiem, MD, PhD;Igor Puzanov, MD, MSCI; Chrysalyne D. Schmults, MD, MS;Ashok R. Shaha, MD; Valencia Thomas, MD; Yaohui G. Xu, MD, PhD; John A. Zic, MD;Karin G. Hoffmann, RN, CCM; and Anita M. Engh, PhDMerkel Cell Carcinoma, Version 1.20184.Author Patricia Tai, MB, BS, DABR, FRCR, FRCPC. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of Merkel cell (neuroendocrine) carcinoma(本文由健康醫療網:https://www.healthnews.com.tw/news/article/42115授權刊登)
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2019-05-06 新聞.杏林.診間
醫病平台/當塵埃落定時,什麼最重要?
八十三歲的華特閒話家常地報告他近來的健康狀況。 「自從診斷癌症過後,我的睡眠習性大不如從前。」「艾瑪半夜兩三點起床如廁,總是發現我端坐在起居室裡。」華特一邊說著,一邊轉頭邀請坐在他身邊的艾瑪——他的太太,加入談話的陣容。艾瑪點頭附議;華特常常失眠,半夜裡獨坐在客廳裡,總是一卷在手。對我而言,不難想像:夜幕籠罩下,他們的溫馨小屋有暖暖的燈光;望入窗內,華髮如銀的智慧老人華特,一點也不為失眠苦惱,神情自若地看著他的書。照顧華特已經一年半了。他第一次來看我的時候,病情很嚴重,攝護腺癌散佈全身的骨頭。特別是髖骨的疼痛讓他白天不良於行,夜裡也輾轉反側,無法找到一個不痛的睡姿。他的食慾盡失,體重暴跌。抽血報告發現他的PSA (攝護腺專屬抗原)高達三千,骨掃描圖像一株綴滿燈泡的聖誕樹。華特有條不紊地告訴我他發病的經過。他的腹股溝已經疼痛一兩年,他心想是疝氣作祟,外科醫師也同意他的看法。沒想到疝氣手術後,疼痛絲毫沒有改善,又發生因為麻醉藥造成的嚴重膀胱積尿,真是痛苦不堪!也因為這些種種的問題,他的家庭醫師才警覺到其他疾病的可能性;原來華特自我診斷的疝氣相關的腹股溝疼痛其實是攝護腺癌骨轉移的症狀。華特有著吸引人注意力的口才。他身高超過六尺,衣著簡潔,五官戴著書卷味,不僅敘事條理分明,遣辭用句總是典雅得當;即使在他初發病、身體十分虛弱的情況下,他的邏輯及演說能力宛如國會議員一般,難怪照顧他的外科醫師一點也不懷疑華特自我的結論與診斷。華特自從一年半以來,每三個月回診接受抑制雄性激素的針劑注射(Lupron),他的髖骨疼痛很快地緩解,食慾與體重都恢復常態,PSA在幾個月內降到0。但是如所預期的,好景不常,他的PSA又逐漸上升,右髖骨疼痛復發。半年前,他接受局部放射線治療來控制疼痛,也開始服用Xtandi,病情再度得到緩解。「過去,我總是一口氣睡足八個小時,現在則是很少不中斷地睡超過五個小時。我不勉強躺在床上,萬一醒了,就安靜地去到起居室閱讀書報;白天如果累了,也能熟睡得像嬰兒一般。」我這下明白了;原來,華特並不是在做病情「抱怨(complaint)」,而是在表達在此刻的人生旅站,他如何達觀地接納、適應因為癌症帶來的生理與心理衝擊與變化。「我發現這種拒絕繼續做為時間的奴隸(the tyranny of the clock),想睡就睡的自由感,是一種解脫!」我為華特這一席話感動!但願我的受失眠之苦的所有病人都能如他一樣的釋懷。接下來,我們討論他的病情進展狀況。他的PSA三個月前是4,這次升到7。我要他有所心理準備,也許目前的用藥已經漸漸失效;華特其實在赴診前,就已經上網看了他的抽血報告,但是他一點也不驚慌。「還好,至少它還只是單位數,比三千以上的好多了!」美國人常常在談話的結尾說「 At the end of the day, ……」作為陳述重要結論與意見的引言,意思就是「到最後」或「到頭來」,我在此就把它譯為「當塵埃落定」。「當塵埃落定時,什麼最重要?」華特先生完全的接納他的攝護腺癌是無法治癒的,疼痛也好、失眠也好;他的心靈是自由、解脫的;因此,他也是無懼無慮的。我很喜歡At the end of the day這句話。常常,我的病人苦惱於治療抉擇,向我求救時,我總是讓我的秘書「將他(或她)加到我今天最後的病人」。一天忙碌的工作時間表已經完成,能夠無後顧之憂地解答病人的問題。許多癌症的診斷與治療是有清晰的脈絡與可靠的標準療程的。有些癌症情境則仍然有著許多待解答的未知數;不同的假設,導向不同的治療決定;結局也許是條條大道通羅馬,亦或是非常不同的命運。最近,有個乳癌病人對於她的治療選項感到躊躇不定。她兩度和她先生來找我長談。拜腫瘤基因突變知識的累積,及許多大型臨床實驗的分析,乳癌的術後治療在最近十多年有不停的反省與變革。在這個新舊知識及治療建議轉折的時刻,所謂治療常規(guidelines)常常跟不上新知識的演變。對於某些病人而言,治療決定所需要的資訊仍然是不足的。與其權威式地告訴她下一步如何進行,我希望幫助她做一個有最多資訊的決定(well informed decision)。我們反覆討論,分享文獻報告解析。最後,我這樣鼓勵她和她的先生,「At the end of the day, you have to be comfortable with your decision, and move on with it. (到最後,你需要對你的決定感到安心,而能夠繼續走下去。)」自從三四年前起,一向好睡的我,因為上了年紀,也開始常常失眠。有時候,完全沒有特別的原因,有時候因為擔心病情不佳的病人而睡不好。在每天結束時(At the end of EVERY day),我知道我盡了最大的能力幫助我的病人,而且,能夠從「治療常規的魔掌 (the tyranny of guidelines ) 」 中解脫!
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2019-05-06 癌症.頭頸癌
不宜放射和化學治療腦腫瘤 標靶光子刀奏效
一位58歲男性患者,因咳嗽帶有血絲,檢查出肺腺癌的同時也發現腦部腫瘤,澄清醫院中港院區放射腫瘤科醫師梁家郡指出,由於化療藥物難進入腦部,該患者接受一次性超高劑量的標靶光子刀治療後,腦部腫瘤消失,讓患者更安心持續治療肺腺癌。他說,這位患者連續咳嗽三周,呼吸過喘又咳出血絲,檢查出在左肺上葉有一顆約4.6公分的肺腺癌,再以腦部核磁共振發現在右腦頂葉有一顆約0.4公分的腦瘤,極可能是肺腺癌的轉移。雖然該患者沒有出現腦瘤的症狀,行動自如,但在醫療團隊的評估後,採取兵分兩路擊殺癌細胞。梁家郡說,腦腫瘤除開刀外,為避免10到15次全腦放射的可能後遺症,而化療藥劑又不容易由血管進入腦部,因此,利用精準的三度空間立體定位鎖定才0.4公分的腫瘤部位,做一次性超高劑量的標靶光子刀放射治療,是目前很好的治療選項。該患者於去年11月接受這樣的標靶光子刀治療後,於今年3月間做腦部核磁共振檢查,其腫瘤已消失不見,目前該患者已再接受肺腺癌的化療和免疫療法,他的肺腺癌已由原來的4.6公分縮小為2.8公分,顯示這樣的治療獲得效果。梁家郡說,這種超高劑量標靶光子刀放射治療,最適合小於3公分、少於3顆的原發或轉移性腦腫瘤、聽神經瘤、腦膜瘤、良性動靜脈畸形、腦下垂體瘤。尤其是有乳癌和肺癌症病史的民眾,特別要注意轉移性的腦瘤,發現自己有頭暈頭痛、想吐、肢體無力等症狀,最好能進一步做腦部影像檢查。
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2019-05-06 新聞.科普好健康
癌症新疫苗 研發走向個人化
癌症疫苗依不同作用機轉,分為「預防性」或「治療性」兩大類。「預防性」癌症疫苗僅能用在病毒感染有關的癌症;例如B型肝炎病毒感染引起的肝癌和人類乳突病毒(HPV)引起的子宮頸癌。經由B肝疫苗和HPV疫苗,可以阻斷病毒感染,降低肝癌和子宮頸癌的風險。至於「治療性」癌症疫苗,如果將免疫療法想像為利用體內的駐警隊,免疫系統去消滅癌細胞,癌症疫苗則類似「教育訓練」,先教導免疫細胞認識癌細胞的特徵後,受訓的免疫細胞再遇到帶有相同特徵的癌細胞,就會活化並攻擊清除它們。什麼是新抗原疫苗?新抗原癌症疫苗的原理是,為病人施打新抗原群組後,這些新抗原在組織裡被抗原呈現細胞(antigen-presenting cells,例如樹突細胞)胞飲進入細胞,呈現在細胞的表面。這些活化後的樹突細胞進入淋巴結後,再教育訓練未被調教過的T細胞,T細胞會活化而大量增生繁殖,再進入癌組織。那些被樹突細胞調教過的T細胞就能精確地用表面的T細胞受體和癌細胞表面的新抗原結合,產生特異性的免疫反應及毒殺作用。疫苗設計更具安全性新抗原是癌細胞獨特的基因突變產物,不會出現在正常體細胞,這類癌細胞基因突變是隨機發生,病患腫瘤的新抗原很少相同,所以製備新一代個人化癌症疫苗時,需先取得病患腫瘤組織,以次世代基因定序等方法分析病患癌細胞的基因突變位點及分析病患自身的主要組織相容性,量身訂作出專屬「癌症疫苗」。這樣的疫苗抗原設計流程,能更有效刺激免疫細胞高度特異性地辨識出腫瘤細胞,這也是為什麼近年來研發個人化「新抗原癌症疫苗」更具功效及安全性。癌症復發比率大為降低2017年7月《自然》期刊(Nature)同時刊登兩篇臨床實驗報告,分別由德國美茵茲大學Ugur Sahin教授及美國達納法伯癌症研究所Catherine Wu教授研究團隊,發表新抗原癌症疫苗對轉移性黑色素瘤治療效果。轉移性黑色素瘤復發率極高,即使手術切除,大約一半以上的病患復發。在兩個臨床試驗中,研究人員先採樣分析受試病患腫瘤的新抗原後,再為病患量身訂作專屬的癌症疫苗。兩篇報告結果均顯示,接種新抗原癌症疫苗能讓受試病患在後續一年多的追蹤觀察期,癌症復發率比疫苗注射前大為降低,顯示病患接種新抗原癌症疫苗獲得顯著的益處。值得一提的是,有兩名病患在接種疫苗後,雖有腫瘤復發現象,但再給予免疫檢查點抑制劑療法(PD-1抗體)後,癌症仍可緩解,提供結合新抗原癌症疫苗與現行的免疫檢查點抑制劑,加乘抗癌的可行性。治膠質母細胞瘤有潛力更令醫界振奮的是,「新抗原癌症疫苗」還可能應用於免疫療法無效的癌症。2019年1月《自然》期刊刊登兩篇第一期臨床試驗報告,都是利用新生抗原癌症疫苗治療膠質母細胞瘤。膠質母細胞瘤是死亡率最高的腦癌,由於免疫系統不易偵測到膠質母細胞瘤癌細胞,導致免疫細胞無法有效清除。過去經驗也顯示,以免疫檢查點抑制劑治療膠質母細胞瘤效果極差。新發表的臨床試驗報告顯示,接受個人化新抗原癌症疫苗治療,有助於增強患者免疫細胞對膠質母細胞瘤特徵的辨識力及毒殺能力。研究亦發現,接種疫苗也可能經由增強患者免疫力,預防癌症復發,未來或許能結合現行免疫檢查點抑制劑,增加抗腫瘤的效力。相較於標靶藥物或免疫檢查點抑制劑療法,新抗原癌症疫苗依據病患腫瘤基因組的獨特突變及個體資料庫計算設計,更符合個人化精準醫療的精神。準確度還有改進空間不過,關於新抗原癌症疫苗的詳細學理機制,還有很多問題需釐清,包括抗原預測的準確度還有很大改進空間、如何以不同型態的疫苗更有效率地活化免疫細胞、疫苗接種的時機與療程,甚至以疫苗搭配現行的癌症療程或聯合免疫檢查點抑制劑等,都使得這類癌症疫苗在發展成為真正臨床用藥,仍有難題需克服。(本文節錄轉載自全民健康基金會《好健康》雜誌第48期)
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2019-05-05 科別.兒科
幼童性器期愛抓下體 醫師建議溫和性教育
3到6歲的幼童開始對性器官產生興趣,小兒科醫師提醒,此時期幼兒可能搔抓下體,容易有衛生問題,造成局部感染。家長不要嚴厲制止,而是應正向態度給予性教育。4歲洋洋近日跟父母抱怨小便時疼痛,爸媽帶去就醫。根據爸媽描述,洋洋3歲起戒除尿布,這兩天抱怨解尿時疼痛,甚至痛到尿不出來。爸爸日前幫洋洋洗澡時,也發現包皮紅腫有輕微分泌物。經詢問病史,媽媽注意到最近洋洋常常有搔抓下體的動作。醫師檢查後,確認洋洋近日沒有發燒、噁心、嘔吐或腰痠,也沒有後背敲痛,排除腎臟疾病;且包皮發紅腫脹,診斷為龜頭包皮炎。書田診所小兒科主治醫師戴季珊表示,龜頭包皮炎好發在2至5歲的學齡前男童,急性龜頭包皮炎常見的症狀如外生殖器紅腫、包皮腫脹、組織滲出液、有臭味、包皮與龜頭之間產生疤痕組織、包莖、急性尿路阻塞。幼童急性龜頭包皮炎常為多因素造成,其中最常見的是局部清潔不佳的接觸刺激或後續產生續發性感染。戴季珊說,因3至6歲幼童開始對自己的性器官感到興趣,透過撫摸等方式獲得心理和生理上的滿足,對於兒童的人格發展性發展有重要的影響。這時期的幼兒可能會有不自覺抓下體的情形,容易有衛生問題造成局部感染等。面對有性器期年齡兒童,戴季珊說,門診中遇到許多家長對這方面的問題比較疑惑,常採取的態度不是嚴格禁止,就是消極處理,但都不是好的做法。建議應避免嚴格斥責,以溫和的態度教導適當的性教育,並轉移孩子的注意力,提供滿足觸覺刺激的其他玩具。戴季珊也說,治療急性龜頭包皮炎,首先要有正確清潔習慣,正常清洗包皮即可,避免使用外力撥離包皮與龜頭或硬要將白垢清除,不要使用接觸性刺激物如肥皂、沐浴油、痱子粉等,3至5天後包皮炎症狀即可緩解。應注意男童生殖器清潔與照護,不要穿過緊的內褲保持通風。
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2019-05-03 癌症.肝癌
年年體檢肝功能正常 為什麼突然診斷為肝癌晚期?
李先生今年45歲,每年都定期檢查自己的身體,因為自己喜歡喝酒,所以他特別注意自己的肝功能檢查。每年都去抽血查肝功能,李先生非常慶幸,雖然自己做的是銷售代表的工作,經常應酬,少不了喝酒, 但是每年的肝功能指標都是正常的。前段時間,李先生在一次喝酒後,肚子不舒服,右上腹疼得厲害,他以為是酒喝多了,沒有太在意。可是,過了幾天之後,肚子疼得越來越厲害了,還引起了背部和肩部的疼痛,而且肚子也開始漲起來了。在家人的勸說之下,去醫院做了一個檢查,不查不知道,一查嚇一跳,肝臟彩超發現李先生的肝上有一個10公分大的腫瘤。而且,腫瘤已經侵犯肝臟的被膜,還轉移到了門靜脈,導致了腹水,已經是肝癌的中晚期了。李先生和他的家人都非常的震驚,為什麼每年抽血查肝功能,肝功能都是正常的,為什麼會突然是肝癌晚期呢?其實,肝功能檢查正常,並不能排除肝癌的,肝癌與肝功能異常並不能劃等號,也就是說肝功能異常,並不一定是肝癌,而肝功能正常,也不能排除肝癌。今天我們就來聊一聊,肝功能檢查都查些什麼?肝功能與肝癌到底有什麼關係?什麼是肝功能檢查其實,肝功能檢查的項目是非常多的,但是,我們大部分人平常所說的肝功能檢查,一般指的是抽血化驗肝功能。大家每年體檢的時候,抽血化驗查的就是肝功能指標。肝功能異常,主要反應肝臟細胞有沒有受到損害,如果肝功能異常,可以見於急慢性肝炎,肝硬化,脂肪肝,酒精肝,肝癌,藥物性肝損害等等。常用的肝功能指標,主要有以下三個,分別是酶類,膽紅素和蛋白。酶類酶類主要指的是丙氨酸氨基轉移酶(ALT)也叫做谷丙轉氨酶,天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)也叫做穀草轉氨酶,還有鹼性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)。ALT和AST在肝臟細胞中含量非常豐富,如果肝臟細胞受到了損害,肝細胞壞死,細胞裡面的轉氨酶會釋放入血,抽血查轉氨酶就會升高。肝炎,肝硬化,脂肪肝,酒精肝,肝癌等肝病,都有可能會導致轉氨酶升高。所以,轉氨酶升高,並不一定是肝癌,還有可能是其他疾病!如果ALP和γ-GT升高,除了表示肝臟受到了損害,還有可能是膽汁排出受阻,常見於膽汁淤積性肝硬化,膽管癌,胰腺癌,膽管結石等造成的膽道阻塞。蛋白肝功能的第二個指標是白蛋白和球蛋白,血清中的白蛋白主要由肝臟產生,而球蛋白主要由免疫細胞產生,但是在肝臟中滅活。所以,如果肝臟受到了損傷,血液中的白蛋白會下降,而球蛋白反而會上升。膽紅素肝功能的第三個指標是膽紅素,膽紅素有兩種,分別是結合膽紅素和非結合膽紅素。非結合膽紅素主要來自於衰老死亡的紅細胞,非結合膽紅素不溶於水,不能隨尿液排出體外。這些非結合膽紅素內運送到肝臟,然後在肝臟內被解毒,生成結合膽紅素,結合膽紅素溶於水,可以通過大便和小便排出體外。如果肝臟受到了傷害,解毒膽紅素的能力會下降,同時部分肝細胞死亡,細胞裡面的膽紅素也會被釋放入血,所以,肝功能有異常的時候,結合膽紅素和非結合膽紅素的水平都會上升。肝紅素升高,除了是肝臟的問題,還有可能是其他疾病,例如發生溶血,大量非結合膽紅素釋放入血,超過肝臟的代謝能力;還有膽管癌,膽管結石等疾病,造成膽管堵塞,膽紅素無法排出體外,也會造成膽紅素升高。膽紅素升高還會引起全身的皮膚和粘膜黃染,稱為黃疸。肝功能正常,不代表沒有肝癌年年抽血查肝功能,肝功能年年都是正常的,為什麼還會得肝癌?為什麼沒有早發現肝癌呢?是這樣的,肝功能正常不代表沒有肝癌。原發性肝癌是來源於正常的肝細胞突變,細胞突變之後,變成癌細胞,癌細胞可以瘋狂的生長,並且轉移到肝臟的其他部位和身體裡面的其他器官。在肝癌的早期,癌細胞在肝內生長,並不會影響其他正常的肝細胞,而且肝臟的代償能力是非常強的,小的肝癌,並不會影響肝臟的功能。所以,在肝癌的早期,抽血查肝功能往往是正常的,肝功能並不能作為肝癌的篩查手段。在肝癌的中晚期,肝癌不斷生長,搶奪正常肝細胞的營養物質,癌細胞還會跑到血管裡面,造成血管堵塞,影響正常肝臟的血運,這樣就會造成肝功能損害,這時候抽血查肝功能,就可能會出現異常,但是已經是中晚期了,治療效果要大打折扣,沒有達到早期診斷肝癌的目的。還有很多肝癌是繼發於肝硬化的,慢性肝炎,發展成肝硬化,最後發展為肝癌。在肝硬化的早期,肝功能指標也是正常的,等到肝硬化失代償了,肝功能指標就可能會出現異常。對於這些患者,可能在肝硬化的階段,抽血查肝功能就已經異常了,但是這個肝功能異常,是肝硬化導致的, 並不是腫瘤引起的。如何篩查肝癌?早期篩查肝癌,並不是抽血查肝功能,而是抽血查甲胎蛋白(AFP),AFP是一種原始的蛋白質,嬰幼兒時期,我們體內會分泌甲胎蛋白,但是正常的成人,體內AFP含量極低。而肝癌細胞可以分泌AFP,據調查發現,大約有70%至80%的肝癌患者血清中甲胎蛋白會升高,通常以400μg/L為標準,高於此數值應該考慮肝癌的可能性較大。當然,單純的AFP升高,也是無法診斷肝癌的,因為活動性肝炎,妊娠期,生殖細胞腫瘤等情況,也可能會導致AFP升高。所以,除了抽血查AFP,還需要做其他檢查,來明確診斷。肝癌篩查的另一個手段就是肝臟彩超檢查,肝臟彩超沒有輻射,操作方面,可以反覆檢查,而且彩超的靈敏度和特異度都是比較高的。肝臟彩超可以看看肝臟裡面有沒有長東西,有沒有新的病變。如果彩超懷疑是肝癌,除了彩超之外,可能還需要做CT或者MRI,甚至是肝臟穿刺活檢。什麼時候開始肝癌篩查以下人群是高危人群,建議從40歲開始,定期接受肝癌的篩查:1. 具有B型肝炎病毒(HBV)和/ 或C型肝炎病毒(HCV)感染;2. 長期酗酒;3. 非酒精脂肪性肝炎;4. 長期食用被黃麴毒素污染食物;5. 各種原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群。血清甲胎蛋白(AFP)和肝臟超聲檢查是早期篩查的主要手段,建議高危人群每隔6個月進行至少一次檢查。總結一下:肝功能檢查主要有三項指標,分別是酶類,膽紅素和白蛋白;肝功能指標是檢查肝臟有沒有受到傷害,肝功能正常不能排除肝癌;血清甲胎蛋白(AFP)和肝臟超聲檢查是早期篩查的主要手段,對於高危人群,至少每半年要做一次體檢。原文出處
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2019-05-03 科別.兒科
幼兒常去抓… 引發龜頭包皮炎
4歲的洋洋已戒除尿布,但近日跟父母抱怨小便時疼痛,偶爾痛到尿不出來,爸爸幫他洗澡時發現包皮紅腫、有輕微分泌物,媽媽則注意到最近他常搔抓下體,就醫發現發現洋洋包皮發紅且腫脹,小便檢查並無泌尿道感染的疑慮,診斷為龜頭包皮炎。收治患者的書田診所小兒科主治醫師戴季珊表示,3至6歲的幼童開始對自己的性器官感到興趣,會有不自覺抓下體的情形,易有衛生問題造成龜頭包皮炎。發炎常見症狀如外生殖器紅腫、包皮腫脹、組織滲出液、臭味、包皮與龜頭之間產生疤痕組織、包莖、急性尿路阻塞。龜頭包皮炎發生原因多為感染,此外還有過敏免疫、外傷等因素。若因衛生問題而導致急性龜頭包皮炎,在治療方面首先要有正確的清潔習慣,正常清洗包皮即可,戴季珊建議,避免使用外力剝開包皮與龜頭,以溫水坐浴,不要使用接觸性刺激物如肥皂、沐浴乳、痱子粉等,3至5天後包皮炎症狀即可緩解。部分感染較嚴重的個案,則可能需要外用或口服的抗生素治療續發性的感染。若是病童有急性尿阻塞、治療反應不佳或反覆發炎,懷疑因包莖造成反覆發作,則須轉介至泌尿科處理。戴季珊提醒,幼童急性龜頭包皮炎常為多重因素造成,其中最常見的是局部清潔不佳的接觸刺激或後續產生續發感染,首要注意男童生殖器清潔與照護,不要穿過緊的內褲保持通風,家中幼兒對生殖器感興趣而觸摸,也不要以強硬方式校正幼兒行為,建議以溫和的態度教導性知識且分散對性器官的注意力。「家有性器期年齡兒童該怎麼辦?」戴季珊表示,門診中常有家長提出疑問,建議家長處理方式包括:避免嚴格斥責,以溫和的態度教導適當性教育、轉移注意力、提供滿足觸覺刺激的其他玩具。
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2019-05-02 科別.兒科
幼兒急性包皮炎痛到尿不出來 醫:切勿用肥皂清洗
4歲的洋洋近日跟父母抱怨小便時疼痛,甚至偶爾痛到尿不出來,爸爸幫洋洋洗澡時,也發現包皮紅腫有輕微分泌物。經詢問病史,媽媽注意到最近他常常有搔抓下體的動作,就醫發現發現洋洋包皮發紅且腫脹,並無後背敲痛的情形,小便檢查並無泌尿道感染的疑慮,診斷為龜頭包皮炎。收治患者的書田診所小兒科主治醫師戴季珊表示,龜頭包皮炎好發在2至5歲的學齡前男童。急性龜頭包皮炎常見的症狀如外生殖器的紅腫、包皮腫脹、組織滲出液、臭味、包皮與龜頭之間產生疤痕組織、包莖、急性尿路阻塞;發生的原因多為感染、接觸性刺激、過敏免疫、外傷等因素。戴季珊說,3至6歲的幼童開始對自己的性器官感到興趣,透過撫摸等方式獲得心理和生理上的滿足,對於兒童的人格發展性發展有重要的影響,這時期的幼兒可能會有不自覺抓下體的情形,容易有衛生問題造成局部感染等等。「家有性器期年齡兒童該怎麼辦?」戴季珊說明,門診中遇到許多家長對於這方面的問題比較疑惑,採取的態度不是嚴格禁止,就是消極處理。因此,面對性器期幼童給家長的建議包括:避免嚴格斥責,以溫和的態度教導適當的性教育、轉移注意力、提供滿足觸覺刺激的其他玩具。治療方面,戴季珊指出,首先要有正確的清潔習慣,正常清洗包皮即可,避免使用外力剝開包皮與龜頭,以溫水坐浴,不要使用接觸性刺激物如肥皂、沐浴乳、痱子粉等,3至5天後包皮炎症狀即可緩解;部份感染較嚴重的個案,則可能需要外用或口服的抗生素治療續發性的感染。若是病童有急性尿阻塞、治療反應不佳或反覆發炎,懷疑因包莖造成反覆發作者,則須轉介至泌尿科處理。戴季珊提醒,幼童急性龜頭包皮炎常為多因素造成,其中最常見的是局部清潔不佳的接觸刺激或後續產生續發性感染。因此首要注意男童生殖器清潔與照護,不要穿過緊的內褲保持通風。家中若剛好有性器期年齡的幼兒,家長勿以強硬的方式校正幼兒的行為,建議以溫和的態度教導性知識且分散對性器官的注意力。
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2019-05-01 科別.消化系統
從胃潰瘍到胃癌只用了半年!所有人都該懂的胃病知識
今年35歲的黃女士,因胃潰瘍複查在餘姚市人民醫院門診做胃鏡檢查,然而,鏡子進去後卻發現胃體的病灶其實是胃癌。醫生詢問黃女士的丈夫,發現其實黃女士半年前在別的醫院做胃鏡檢查後,初步診斷患有胃潰瘍,並提示有患胃癌風險,需盡快做進一步檢查,但黃女士自己卻沒有當一回事,只是口服制酸劑治療,後來因為工作原因更是一再耽擱。就這樣足足過了半年後,黃女士感覺加重,吃藥不能緩解,才再次進行胃鏡檢查,可這時已經有點晚了。無獨有偶,廣州一位62歲的老人,一年前開始反覆腹痛,在當地醫院做了胃鏡檢查,發現有一處小小的胃潰瘍。由於太小,老人也沒同意醫生取病理活檢的建議,於是醫生只能給他按照常規開了胃潰瘍四聯療法的藥物,並要求如有反覆應盡快回醫院複診,他一開始按照醫生的囑咐認真的服用藥物,只是剛開始似乎有些效果,但症狀還是反覆發生,持續治療3個月,仍未痊癒。老人以為潰瘍病就是這樣,也沒太在意,也就懶得回醫院看了。可又過了3個月,腹痛開始加劇,人也變得消瘦,肚子也漸漸變大。急忙到上一級醫院就診,在胃鏡檢查發現胃內已經有一處不規則潰瘍性病變,病理證實是胃低分化腺癌。而腹部CT顯示腫瘤已腹腔廣泛轉移伴大量腹水,已無法手術,後終因不治去世。頑固性胃潰瘍 這樣令人惋惜的例子在臨床上不勝枚舉。中山大學附屬第六醫院副院長、食管胃腸外科主任彭俊生教授指出:對於經久不治的胃潰瘍,尤其是其中的頑固分子——頑固性胃潰瘍,我們要警惕有「胃癌潰瘍」的可能,特別是中老年病人。胃潰瘍治不好,小心胃癌「報到」 胃潰瘍現在聽起來似乎很平常,但在20多年前還是個令人談之色變的疾病,經常與恐怖的胃切除術聯繫在一起,這是因為藥物治療效果不良,常常發展至出血、穿孔、狹窄等嚴重並發症,而只能部分的切除胃。近年來,隨著質子泵抑製藥物的開發、幽門螺旋桿菌(HP)與胃炎、胃潰瘍發病關係的明確,胃潰瘍的治療,現今標準的內科「四聯療法」,即一種抑酸藥+一種鉍劑+2種抗生素,已能治癒絕大部分的消化性潰瘍,並使潰瘍復發的機率大為減少,成為潰瘍病治療的里程碑。經過這樣的內科治療,一般的潰瘍病人4-8週就可以好轉或痊癒。然而,上面說的只是普通的胃潰瘍,也有一些潰瘍屬於「頑固份子」,就算四聯療法對它也無可奈何。如果經常規治療無明顯效果,在維持治療期症狀仍復發,甚至發生出血、穿孔等併發症者,稱為「難治性潰瘍」。其中特別頑固、經12周正規內科治療仍不癒,或癒後反覆再發的,就稱之為頑固性潰瘍。頑固的原因有很多,如病因未去除(焦慮、緊張等精神因素),飲食不節、治療不當或伴胃泌素瘤、幽門梗阻等疾病,但對中老年病人尤其要注意的是癌性潰瘍的可能,因其和一般潰瘍有本質的區別,當作普通潰瘍來治當然是不行的。潰瘍與癌,是誰先來?每個胃癌潰瘍病人都有所謂「先有雞還是先有蛋」的疑問,即是先有潰瘍,還是先有癌?胃癌潰瘍按發生機制其實包括兩種,一種是由於遺傳、飲食、長期慢性萎縮性胃炎(癌變率約1%-3%)等誘因的作用,已經發生胃癌了,胃癌細胞因為生長過於旺盛,腫瘤組織供血供氧跟不上,部分癌細胞被「餓死」,從而形成潰瘍;另一種是原來的潰瘍長期不癒,潰瘍周邊細胞受炎症等各種因子長期刺激,發生異變,變成了癌細胞,也就是我們一般所說的潰瘍惡變,這種情況一般機率不高,不到1%。雖然這兩種胃癌潰瘍形成過程迥異,但治療和預後卻是殊途同歸的,臨床上也一般不用予以鑑別。普通胃潰瘍與胃癌潰瘍的預後是天差地別的,這點不解釋大家也應該明白,胃潰瘍就算再難治,也還是治得好,而且一般不會危及到生命,往往單純藥物治療即可。而胃癌卻面目猙獰,來勢洶洶,一不小心就會錯過最佳的治療時機。據一家腫瘤專科醫院2600多例胃癌的統計資料顯示,近80%的病人來就診時已經基本屬於晚期,這是個很慘痛的事實。因為胃癌發展到後期,治癒率就很低了,不到30%。在治療方面,除極少部分早期胃癌可在內鏡下切除外,一般都需要外科手術及/或輔助放化療治療。胃癌潰瘍,早發現不可怕 一旦發現胃潰瘍其實是胃癌,也不要就萬念俱灰,以為毫無希望了,應儘早手術或化療治療,以盡可能改善預後。尤其是早期(I、II期)胃癌,現在的治療效果還是相當好的,治癒率甚至可達到70%-80%以上,有些進展期胃癌結合新輔助治療也能得到不錯的療效。所以最重要的是做到「三早」——早期發現,早期診斷,早期治療。當然,這就需要用上一件利器——胃鏡檢查。胃鏡檢查發現胃潰瘍時一般都會活檢,只是受潰瘍位置、大小,活檢取材情況等因素的影響,存在一定的假陰性率,有可能發現不了癌組織。因此對於可疑病人,多次複查胃鏡及行活檢是必要的。總的來說,考慮到胃癌的可能性,對於胃潰瘍病人,特別是頑固性胃潰瘍病人,症狀好轉後一定要及時複查胃鏡,一般1年複查一次即可。「三早」的病例臨床上也有很多,比如曾有位胃潰瘍反覆發作的病人,因為一直比較聽話,每年均到醫院複查一次,在一次胃鏡複查時,本只是常規做了活檢,結果卻出乎意料地發現了潰瘍周邊有癌變,於是得以及時地做了部分胃切除手術,術後恢復很好。後來病理結果顯示是非常早期的胃癌,癌細胞還僅僅只是潛藏在胃黏膜內,還沒跑到胃壁深層或別的器官去,而且因為發現得早,胃切除範圍比較小,還殘留有一部分胃,所以手術後生活質量比較高,進食和日常生活都基本如常。如何預防胃癌? 複查胃鏡是為了做到早期診斷,以將胃癌扼殺於早期。如果能夠做到早期預防當然就更好了,而要做到胃癌的早期預防,就只有從日常生活上著手,改善生活方式。規律的飲食、起居,長期的運動鍛煉,避免過於勞累是最重要的,可以保持身體正常的免疫力,對抗各種疾病因素對身體的侵襲。此外應戒菸限酒,避免過熱飲食,少食醃製、燒烤、油炸食物。盡量攝入足量的水果蔬菜,以補充維生素B、C等,可以抗氧化、提高免疫力。原文出處
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2019-04-30 癌症.攝護腺癌
治療攝護腺癌 先看格里森分數
你知道攝護腺癌有卅種嗎?和信治癌中心醫院泌尿系癌團隊主任張樹人指出,依癌症期別、癌細胞惡化程度,攝護腺癌可歸納成卅種,用來分析病理結果的格里森分數愈高,癌細胞惡化程度愈大。但醫師可針對每種類型與病患溝通,適切治療,讓晚期患者平均存活期有機會延長至8到10年。一位晚期攝護腺癌患者合併骨轉移,原本醫師依經驗認為活不過兩年,藉由格里森分數搭配癌症期別,被判定是惡中之惡的「高惡性攝護腺癌」,採取半年荷爾蒙療法搭配放療,至今存活了九年,超出醫師預期。症狀不明顯 病患多延誤就醫張樹人說,台灣每年新增5千名攝護腺癌患者,55歲以下發生率占13%,甚至有40歲患者求醫時,癌細胞已轉移全身。攝護腺癌早期症狀不明顯,等出現解尿困難時,多已是第三期,多數病患難以啟齒,延誤就醫,直到骨轉移、骨頭痛,跑去看骨科又錯失治療黃金期,加速惡化。攝護腺癌多發生60歲之後,張樹人建議,高危險群可提前在45歲時抽血檢測攝護腺特異抗原(PSA),持續追蹤,若指數升高,進行切片檢查,一旦確認罹癌期別,再藉由格里森分數,推估嚴重程度。曾有病患PSA指數5.6,格里森分數第一級,為早期病人,病程進展緩慢,不採取任何治療,僅注意生活習慣,追蹤九年,PSA降到零。張樹人說,也有第三期患者的格里森分數落在第2級,癌細胞惡化輕微,屬中期病人,採荷爾蒙治療縮小癌細胞,再以機械手臂開刀,出血量少、無失禁,後來PSA指數也下降到零。晚期病患已骨頭或淋巴轉移者,若格里森分數落在1至4級,癌細胞惡化程度較輕微,以荷爾蒙治療搭配化療或放療,PSA指數也有機會下降,平均存活期延長至八到十年。荷爾蒙治療 有機會延長存活期第一、二代荷爾蒙治療原理是減少男性荷爾蒙製造,或阻斷荷爾蒙和癌細胞接受體作用,降低癌症誘發,但用藥可能出現如停經婦女的生理變化,體力衰弱和情緒起伏大。張樹人指出,目前新一代荷爾蒙治療則可抑制癌細胞合成所需要的生長因子,抑制癌細胞生長。張樹人指出,透過新一代與第一代荷爾蒙藥物搭配,療效較好,患者存活期有機會延長到十年以上,但副作用有高血壓、足部水腫和心律不整等。攝護腺癌和乳癌家族史是攝護腺癌高危險群,張樹人指出,近來研究發現,家中帶有BRCA1和BRCA2基因異常的乳癌病患,男性家人罹患攝護腺癌機率較高。另外,愛吃紅肉、不吃蔬菜者、糖尿病患,也容易罹患攝腺癌。他觀察,三分之一攝護腺癌病患有糖尿病,由於醣類代謝異常,膽固醇上升,激發細胞變異,增加罹患癌症風險。張樹人建議,預防攝護腺癌可吃白肉、海鮮、黃豆,取代紅肉,碳水化合物減量,多運動以增強抵抗力,保持愉悅心情,都有助抗癌。醫學小辭典/格里森分數攝護腺病理分析依據癌細胞分化情況及所占範圍決定,癌細胞分化成熟度分3至5級,最成熟為3級,最不成熟為5級;將癌細胞最大面積跟第二大面積的分數加總,分數愈高,惡化程度愈高。【攝護腺癌有30種類型,你知道嗎?-攝護腺癌健康講座】時間:5/26(日)9:30-11:30(9:00-9:30報到,逾時取消入場資格)地點:文大推廣部大夏館B1 (台北市建國南路二段231號)主講:張樹人/和信治癌中心醫院泌尿系癌團隊主任免費報名:02-8692-5588 轉2974與2698網路報名:https://reurl.cc/kpZe9
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2019-04-30 癌症.抗癌新知
影/健保釋出癌症免疫療法名額 醫界:比五月天的票難搶
癌症居國人死因之首,醫界不斷追求解方,近2、3年以「免疫療法」最為熱門,但因仍屬自費且價格高昂,非一般人能負擔,因此衛福部健保署今年4月起釋出800個健保名額供各醫院申請,一開放就被搶翻,醫界形容「比搶五月天的票更難」。癌症治療早年以開刀、放療與化療為主,20世紀末興起標靶治療,近10年進入免疫治療時代。「免疫治療是以藥物喚醒自體免疫系統,發揮辨識及消滅變異細胞的功能達到治療」義大癌治療醫院副院長饒坤銘說,癌細胞很聰明,會擋住人體免疫系統,肆無忌憚地發展,而現今的「免疫療法」則可揭去遮擋的黑紗,讓免疫系統活化,揪出癌細胞殺滅,相對於化療與標靶治療,更能長期控制癌症。義大醫院胸腔科醫師李和昇說,化療會將好的壞的細胞一起傷害,免疫療法只針對癌細胞。絕大部分免疫系統正常的癌症病患接受治療後副作用更低。對化療不見成效但符合免疫療法條件的患者,可說是最後的希望。已知證據也顯示,免疫療法優於化療等傳統療法,可惜目前仍屬自費,每月藥費約需2、30萬。不過健保署今年4月起,釋出全國800個免疫療法名額,讓癌末病患如獲甘霖。李和昇即為一名70歲婦人及一名50多歲澎湖男子搶到名額,他說,「比搶五月天的票更難」。李和昇說,劉姓婦人去年9月咳嗽1個多月,左肺檢出6、7公分大的腫瘤且已轉移,化療打到第3線藥物都沒用,但接受免疫療法後,控制良好。饒坤銘表示,民眾不要以為癌末就一定沒救,癌症治療現已走向精準化與個人化,大部分病人已能緩解症狀或延長生命,免疫療法雖不是絕對的萬靈丹,卻是指日可待。