2020-11-12 癌症.肝癌
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2020-11-07 新聞.生命智慧
台灣人器捐,竟是亞洲最高!腦死捐贈、心死捐贈、大體捐贈...差在哪?關於「器官捐贈」你該知道的實用指南
編按:如果走到人生終點,你有沒有想過,在離開人世後,能夠以不一樣的形式幫助其他的生命呢?你有想過「器官捐贈」嗎?台灣器捐人數2019年創下捐贈新高紀錄375人,由本人或家屬「主動」提出器捐的比率從過去64%,提升至71%,捐贈者生前有填具捐贈意願的比率從9%提升到24%,累計器官捐贈者5000多人,捐出的器官嘉惠成千上萬個家庭,讓台灣器捐率在亞洲名列前茅。關於器捐,你該知道的實用手冊,就由《好活與安老》作者蔡宏斌醫師告訴大家。「器官捐贈」是指一個個體把自身可用的器官,經由手術移植到另一個器官衰竭的病人身上,使他們能夠因得到這個器官而延續生命,並改善生活品質;一般還可細分為「活體器官捐贈」與「屍體器官捐贈」兩類。所謂的「屍體器官捐贈」,顧名思義,是指當一個人不幸腦死時,把自己身上良好的器官或組織,無償捐贈給器官衰竭急需移植的患者;而「活體器官捐贈」則是指一個健康的成年人,願意在不影響自身的健康及生理功能的原則下,捐出自己的一部分器官或組織,提供親屬或配偶做為器官移植。若是罹患實體癌症(solid tumors)的癌症病人,可以允許以屍體器官捐贈的方式,捐出眼角膜或皮膚組織。但若是罹患血液性癌症,如白血病(leukemia)、淋巴癌(lymphoma)及多發性骨髓瘤(multiple myeloma),則不可以做器官捐贈。癌症病人如果經過完整治療五年以上,確認沒有復發或癌症轉移,則可以成為器官受贈者,因為在移植後給予免疫抑制藥物時,可能會誘發癌症復發或轉移,也因此沒有完治的癌症病人,原則上不會列入移植等候名單之中。你有沒有想過,在離開人世後,能夠以不一樣的形式幫助其他的生命呢?若有意願往生後捐贈器官,可先洽詢社團法人器官捐贈移植登錄中心,或在各大推廣醫院索取器官捐贈同意書,簽署註記在健保卡中。當然,如果改變主意,也依然可以至原單位撤銷。如果你在許久之前就已申請過「器官捐贈同意卡」,請隨身攜帶,或是重新申請註記在健保卡中,以防萬一發生時,親友能理解你的心願。依照 《人體器官移植條例》 規定,病人若有意願且於健保卡註記願意器官捐贈,即具有法律效力;若未曾以書面表示,則由最近親屬以書面同意行使,且最近親屬之書面同意不得與死者生前明示之意思相反。當最近親屬意思表示不一致時,依法條規定,決定順序為:配偶、直系血親卑親屬、父母、兄弟姐妹、祖父母、曾祖父母或三親等旁系血親、一親等直系姻親。但在台灣民情上,家族中最有決定性地位的人,往往並非法律上的第一順位,所以,若有遺愛人間的想法,除了及早完成簽署與註記,也別忘記和家人說明與溝通。台灣等待器官捐贈一直是在公平、公正的平台進行登錄及分配,依疾病嚴重程度、組織符合抗原配對、地區等因素進行排序,以正在等候器官且符合醫學考量為前提。值得一提的是,在日劇 《死之臟器》 中,有把早期腎臟癌症病人的腎臟切除後,摘掉腫瘤後加以縫合,再移植入等待捐腎病人的體內的情節,稱之為「病腎移植手術」,但是這樣的狀況在台灣不會發生!日本透析人口約三十萬人,在2015年已經由厚生勞動省核定「有限度臨床試驗病腎移植手術」,又稱為「修復腎移植」,通常捐贈的腎臟是有癌症切除後修補過的腎臟,不是健康的腎臟。在台灣如果做病腎移植手術,可能受贈者的本人或家屬會對醫院及醫師提出訴訟,台日的國情還是不同!在台灣,不管是屍腎或是活體腎移植,都要健康的腎,等待期大約10年。腦死捐贈及心死捐贈醫學史上最早的器官移植,是來自心臟停止死亡後器官捐贈的病人。但自從1968年,美國哈佛大學醫學院發展出腦死判定的程序之後,由於腦死後器官捐的效果更好、一次可以移植的器官更多,幾年內就取代了傳統心臟停止死亡後器官捐贈之作法。由於人口老化,醫療科技發達,各先進國家越來越多因心臟、肝臟、腎臟衰竭而死亡的病人,許多人因為等不到器官,而提早面臨生命終點。但藉由抗凝血劑、器官保存液、體內或體外器官氧合等技術的進步,心臟停止死亡後器捐的器官品質,已經越來越接近腦死後器捐的品質。許多歐美先進國家也發現,更完整的建立心臟停止死亡後器官捐贈的流程與倫理規範,可改善器官供需嚴重失衡的現象,救更多的末期病人。台灣衛生福利部則是於2017年12月26日發布「心臟停止死亡後器官捐贈作業參考指引」,將「腦死捐贈」及「心死捐贈」並列為遺體器官捐贈來源。心死器捐適用於符合《安寧條例》中的末期病人,同意撤除維生醫療且願意器捐者,在心跳停止5分鐘後可施行心死器捐。撤除維生醫療之病人,於其心跳自然停止(即是體循環停止)後,應有5分鐘的等候觀察期,在這5分鐘裡,醫療團隊不得執行任何醫療行為,待確認未再出現收縮性血壓或心搏性心率,由主治醫師宣布死亡後,才可以進行器官摘取及移植作業。器捐也可指定給家人考量到國內等待器捐者眾,財團法人器官捐贈移植登錄中心更推動了幾項修法,使得器官捐贈「利人利己」的概念更加具體化,讓器官捐贈者死後留給家人的不一定是財產,而是健康的庇蔭。1.指定捐贈:根據 《人體器官移植分配及管理辦法》第9條規定,不論是心死器捐還是腦死器捐,若是屍體器官捐贈者在捐贈當時有家人正在等候器官,可以指定捐贈給五親等以內之血親、姻親或配偶,但限於當時當次的捐贈,之後若有其他親人等待器官移植,則沒有此項優惠。舉例來說,若哥哥車禍死亡捐出多個器官,家屬可決定將一顆腎臟捐給洗腎的弟弟。2.排序提前:根據衛福部公告,在《人體器官移植分配及管理辦法》,待移植之配偶或三親等內之血親曾為死後器官捐贈者,將來如需要等候器官分配時,將有優先權。此外,配偶須符合規定: 「應與待移植者生有子女或結婚二年以上,但結婚滿一年後經醫師診斷罹患移植適應症者,不在此限。」該公告資料便舉例說明,「以心臟及腎臟為例,於器官捐贈移植登錄系統中,找一位之前在捐贈者出現時排序分別為24名及201名的待移植者試算,加入了『配偶或三親等血親曾為死後器官捐贈者』後,排序分別變為第6名及第2名。」顯見此一新制影響至大。大體捐贈奉獻醫療所謂「大體捐贈」,是指若因為年齡限制或其他原因,導致無法捐贈器官,但仍希望可以為人類的醫療進展貢獻部分心力,可以在亡故後選擇教學遺體捐贈,做「大體老師」,或稱為「無語良師」。通常大體捐贈是自然死亡或是病故後才捐贈,這與腦死判定後做的器官捐贈不同,所以同時簽署器官和大體捐贈同意書是不衝突。大體捐贈的限制條件有以下五點:1.必須是16歲以上自然死亡或病故者。2.曾經做過器官摘除或動過手術者,不適合捐贈。3.患有法定傳染病(如愛滋病、肺結核鈣化等)者不可以捐贈。4.超過或低於標準體重50%者不適合捐贈。5.有以下情況也不可捐贈:自戕、溺斃及嚴重水腫、車禍、手術中往生、嚴重創傷、褥瘡、四肢變形或萎縮、癌症末期腹水及冰存過久致大體明顯破壞者(各醫學院校規定會有些微差異)。在大體捐贈的流程上,可以自己在生前填寫捐贈意願書,或是離世後由家屬代簽捐贈同意書,然後在病危時通知醫學院的捐贈中心,由他們來聯絡醫師進行評估。目前北區七所醫學院遺體捐贈聯合中心(包括台大醫學院、陽明大學、國防醫學院、台北醫學大學、長庚大學醫學院、輔仁大學醫學院、馬偕醫學院)的大致流程如下,其他醫學院的作法可能會有細微差異,僅供參考可另洽詢。1.進行防腐措施,並致送家屬感謝函。2.防腐處理至少一年以上,才會正式進行教學啟用。3.啟用前會舉行追思儀式,並會向學生簡介捐贈大體者生平事蹟。4.大體從防腐措施到教學結束、火化、安奉骨灰約需兩年以上時間,家屬若欲領回骨灰,請事先告知。5.各醫學院每年清明節前會舉辦慰靈公祭並邀請家屬參加。書籍介紹好活與安老:從病人自主權到安寧緩和,「全人善終」完全指南作者:蔡宏斌 出版社:發光體出版日期:2020/02/26作者簡介 蔡宏斌臺北醫學大學醫學系學士、台大環境與職業健康科學研究所碩士、台大健康政策與管理研究所博士,現職台大醫院整合醫學科主治醫師。台灣醫院整合醫學會理事、台灣腎友生活品質促進協會理事、台灣酒駕防制社會關懷協會發起人、荒野保護協會永久會員。長期關注醫護過勞與健康不平等議題,用心守護重症病人的健康, 陪伴家屬走出生命的幽谷。曾出版《好命到終老》系列書籍,主編《生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引》,經營《用心守護》臉書專頁,於2017年榮獲公共健康數位傳播獎。用心守護-蔡宏斌臉書粉絲團(粉絲人數14萬)吃得下盡量吃!台大醫師告訴你:為何想長壽,老人胖一點比較好
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2020-10-29 新聞.生命智慧
「我走了媽媽怎麼受得了?」父親和自己都罹癌...生命走到最後,她選擇這樣做
小小身體傳遞大大的溫暖有想做的事就要趕快去做,千萬別讓生命留下遺憾;儘管好好地做自己,最好連我這一份都一起努力了。傍晚去探視一個年紀小我一些的病人黃小珍,她未婚被診斷出胃癌,家中五個姊妹裡她排行老二。這次本來預計入院做第四次化療,因身體虛弱、疼痛而無法如期投藥,巧的是她父親也是胃癌,也正是我收案照顧的病人。是緣分,但又多了更多無奈,黃媽媽再見我,緊握著我的手問:「老北安捏,囝仔嘛安捏,那ㄟ家歹命,天公伯是要我做蝦咪功課?囝仔若擱留不住,哇是麥安抓?」(譯:爸爸這樣、小孩也這樣,這麼命苦,老天爺是要我做什麼功課?孩子若又留不住,我要怎麼辦?)一聲聲像是在控訴老天爺的不公平,我無言,卻深深理解身為一個母親的害怕與無力。第一次收案為的是嚴重的腹水,脹得腰痠背痛的小珍個頭小,肚子卻裝著超過兩千毫升的腹水,左看右看都是脹痛。原團隊主治醫師協助抽取腹水,搭配安寧專科醫師調整用藥,雙管齊下希望能幫病人緩一緩坐立難安的不適感受。重新審視過日子的態度幾次訪視下來,發現小珍還蠻健談的,聊到對父親生病的記憶,她以一貫輕鬆的態度說:「五個孩子中個性樣子我最像爸爸,脾氣倔像他、臉皮薄像他,只是沒想到,最後連要走的方式都這麼像他。我爸走後,我只要下班都會早一點回去陪媽媽,可是等我走以後,媽媽不知道受不受得了……」接著一聲長長的嘆息,我與她兩個互看後只能苦笑了。必須很誠懇地向小珍承認,在腫瘤病房及安寧共照期間照顧過這麼多病人,我也不是每件事都能說出個道理來,小珍也點頭表示覺得此刻生命沒有意義,癌症治療佔據生活全部,活著彷彿只為了要繼續治療。「小珍,所以你覺得生病前的生活是比較有意義的嗎?」『咦!經你這麼一問好像也沒有耶!以前上班的日子很忙碌,每天都在等下班、等放假,等假期一過完又回到工作的地方繼續抱怨,好像也沒有比較有意義。』「所以生命的意義其實不在於生病與否,而在於我們過日子的態度而有所不同,是嗎?」『這件事我也曾經和妹妹討論過,後來我們得到的結論就是:生病,就是為了要改變我原來錯誤的生活態度。』「哇!那如果可以,我們應該更希望,有機會在生病前,就能理解到什麼是自己合適的生活方式。」『可是知道是一回事,做到又是一回事。』的確,小珍的話可以讓我們想想,癌症不只是反應身體生病了,相對也反應出了現實生活狀況中的困境。先了解病人心意再溝通小珍認為我說的也沒錯,生病以前她心裡的確藏著很多事,上班工作被同事拗不開心、回家要幫姐妹顧小孩也覺得煩,認為自己單身很倒楣,什麼事都要參一咖。她說:「哪知現在反而懷念起,以前做不怕累的時候了,哈哈哈。」我解釋著,因為用不對的方式生活著,所以不開心,生病後因為沉靜下來的時間變多了,反而有機會去想,過去讓自己不開心的原因到底是什麼。『所以就算你是護理師,都專門做癌症和安寧的照顧,也會有找不到生命意義的時候嗎?』小珍繼續發問。「這是當然的啊!我相信這絕不是我一個人的困境。」『那希望妳加緊腳步趕快悟透,千萬別步上我的後塵!』這一次,我們相視發出會心一笑,說真的,小珍的笑容的確給了我很多力量,那是一種有暖流游過心中的感覺。小珍的狀況反反覆覆、每況愈下,最近一次出院和再入院時間只差了半天的時間,感染、腹水、腹脹、腸阻塞、噁心嘔吐……,身體的衰弱讓她瘦到皮包骨,體重只剩三十多公斤。這次照會我被賦予很重大的任務,就是要討論後續的照顧方向。首當其衝打擊最大的就是黃媽媽,孩子生病雖然不捨但起碼還在身邊,如今要真正談到協助孩子善終問題,對母親而言就如同要割下心頭的一塊肉那般痛。想做的事要趕緊完成解鈴仍須繫鈴人,最後還是決定先找小珍談談,了解她的心意後再進一步和家屬溝通。「小珍,你看起來有些累,還有力氣跟我聊聊嗎?」『最近我進出醫院的頻率很頻繁,應該是一個不好的徵兆,我的狀況是不是變差了?』「看來的確有些令人擔心,眼前的大敵就是白血球和感染指數都居高不下,嚴重的話可能導致敗血性休克。這是一個難關,要闖關的確是需要一些運氣。」『最壞的結果會是如何?』「嗯,要當一個告知壞消息的人真的很不容易。」我們相視無言又只能苦笑。『所以接下來呢?』「小珍,我不知道你有沒有試想過,萬一有一天狀況變差了,你要怎麼做呢?」『最重要當然是不要有痛苦,生病已經太苦,真要說再見那一刻,希望能平靜舒服一點。』「你的想法很好,所以若需要提早做決定,簽一張意願書來保障自己的善終權,你有想過要怎麼和家人談嗎?」『還沒,不過這應該是遲早的事,最擔心還是媽媽的反應……』「是啊,我們可以好好來討論怎麼做可以讓彼此心安,讓彼此內心的擔憂看有沒有機會變成祝福。」 我相信在這段對話中我們都各自理出了對未來的頭緒,小珍相信我能引導母親好好地祝福她,我們也認真答應彼此,盡力完成承諾。護理的工作這麼多年,病人和家屬給予的教導是最大的收穫。兩天後再去病房調整疼痛控制用藥,小珍突然煞有其事板起臉握著我的手說:「你喔,有想做的事就要趕快去做,千萬別讓生命留下遺憾,我就是一個活生生的例子,連玩樂的時候都不能放輕鬆,你,儘管好好做自己,最好連我這一份都一起努力了。」扎扎實實感受到從她手心傳遞出的溫暖與力量,此刻,她不只是一個病人,更是我生命裡重要的導師。◆ 阿杏小語故事裡的對話,幾乎都是在午休時刻進行,我累到腿軟只得窩到小珍的床邊去歇著。在這一段的服務中,一直覺得是小珍帶著我成長,沒有她的鼓勵不會有今日的我,真的好想跟小珍說:「我好想妳,也有連妳的份一起努力喔!」在生命的最後,我們都需要好好梳理自己與他人的關係,曾經因錯過、背叛、誤會而未解的難題,若不去理會,最後只會留下滿滿的遺憾。※本文摘自《陪你到最後,安寧護理師的生命教育課:春落下的幸福時光》/出版社:四塊玉文創/作者:李春杏
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2020-10-07 新聞.杏林.診間
醫病平台/家屬與病患生前討論好生死議題 達到「寧靜」的目標
【編者按】這星期的主題是醫療團隊對生命末期的看法。一位年輕的神經內科醫師利用兩個真實的故事,一位老人家對於讓老伴接受氣切的後悔,道出當初沒有給她機會好好把心中的掛慮說出來,「大家就要我決定了……」,另外一位年輕人在老父生命末期時,拒絕回答醫師問他對電擊等急救處置的意見而有「無可理喻」的行為。作者由此呼籲病人與家屬最好都能在生前好好討論生死議題,家人間盡可能提早敞開心胸談論生命末期的相關安排。同時醫療人員因為具有醫療知識和實務經驗,應該能理解家屬心中說不出的苦,願意調整制式的處理方式,多給家屬多一分尊重和多一點時間,引導他們走過最艱難的生死關卡。另一位中生代的腫瘤內科醫師回顧自己多年來照顧病人經驗的累積以及態度的轉變,悟出自己需要竭盡所能,根據每個病人的不同狀況給予最適合他的建議,陪伴他走完全程。不管結局如何,希望能夠達到「寧靜」的目標。一位安寧療護的資深護理教授在詳讀這兩篇文章以後,認為如果醫療團隊能以同理溫柔地對待陪伴病人與家屬,那些未能說出口的想法與期待就會被看見,同時這二位醫療照護的生命經驗,提醒了我們,除了「醫學」的科學實證性,也正因生命之沉重與其影響深遠,更須重視「療癒(healing)與關懷 (caring)」的柔軟與涵容的力量。午夜時分,坐在空盪盪的護理站剛處理完一床發高燒,意識不清醒的病人。張大著疲憊的雙眼,不太聽使喚的手指輕敲著鍵盤,完成醫囑及記錄的同時,廣播電台傳來久未聽到卻又如此熟悉的旋律:「只剩下鋼琴陪我談了一天,睡著的大提琴,安靜的舊舊的……」那年輕時很喜歡哼唱的曲子,瞬間把我拉回另一個時空。年輕住院醫師值夜班時,夜裡忙碌無法入睡是稀鬆平常的事。跟著護理同事,一同為病人想辦法解決問題及不適,是我們最大的成就感及活力來源。在安靜的夜裡,也曾聽著杰倫剛出道時的這首歌,真摯的情感,沒有太多華麗的詞藻或修飾。那份對音樂的執著及熱情,映照著我們當時走入臨床照顧病人這條路的心情,儘管羞澀、笨拙、不安,但憑著一股傻勁和對生命的熱愛,我們從一路陪伴病人中學習及成長。此刻,身旁的護理師是我住院醫師時期跟我從菜鳥一起長大的同事,現在仍是好夥伴。我們一起經歷過許多照顧病人的時光,有好有壞,有喜有悲。如今我成為獨當一面的主治醫師,她也即將調至作息正常的日間單位。回想起過去照顧病人的點點滴滴,此刻,身體是疲憊的,但心裡是快樂的。我是一位腫瘤內科醫師選這科有點是誤打誤撞。住院醫師時期,因緣際會,我來到一個很特別的環境,大多數接觸到的病人都是腫瘤科而且重病的病人。我的角色及任務就是陪伴病人度過治療或疾病造成的併發症。每次看到病人舒服些,露出笑容、順利出院,我心中也感到快樂,充滿成就感。但卻不是每一次,都有好的結果。我也曾陪伴病人最後一段路,嚥下最後一口氣。年輕的我,透過笨拙的言詞,但感同身受的跟病人及家人談著臨終不急救(DNR)的課題。看到病人受苦,家屬不捨,我也常克制不住的留下激動的眼淚。我永遠記得,照顧幾位臨終的病人,在最後一段日子裡,每一兩天幫他們抽腹水的場景。放完三到四千毫升的腹水,從超音波檢查、下針到拔針約莫需半小時的時間,我全程在旁陪伴著他們,試著跟他們聊天,聊聊家庭,生活……但總是會有短暫又漫長的幾分鐘,彼此靜默著不說話的尷尬時刻。我從一開始的不知所措,到後來的自在面對。在病人閉眼享受著腹脹隨著腹水引流量漸多而舒服,眉頭得以放鬆的過程,我看著他們,想像著他們心中經歷的痛苦、難過、恐懼、憤怒……也對他們的勇敢、堅強、釋懷感到敬佩。抽完水,張開眼,我們彼此相視露出微笑。兩個原本不相識的人類,因為一個人的苦痛相識,卻建立起如此深深信賴又放心的情誼,如此特殊、珍貴,令我著迷。真心付出,感同身受,因此跟病人及家人建立了信任及感情,所以不管結果如何,我總會感受到來自他們滿滿的感激。這份住院醫師埋藏在心裡的感動,讓我在選次專科時,選擇了腫瘤內科,因為我相信我能幫上一些忙,也對這份工作有強烈的使命感及承諾(Commitment)。能力愈大,責任愈大升任主治醫師的前幾年,每天忙的團團轉。跟住院醫師時期把病人該次住院問題處理好即可不同,主治醫師要處理的,是從病人生病開始到最後,一路上所有的大小事都與我有關。隨著工作量的增加,下班的時間也愈來愈晚,週末也常進醫院加班,憑著一股熱情及莫名的堅持,我咬著牙撐著,卻也埋下了不快樂的種子。其實,我還是希望能跟住院醫師時期一樣,花時間陪伴病人,幫病人解決問題,跟病人一起開心、難過,也不背棄病人。但我發現身為主治醫師,一切都變得不太一樣了。為了保持專業度,讓病人家屬更信任,我必須某個程度戴上面具,不管發生什麼事情,都避免顯露出自己真實的情緒。在病醫關係上,也不自主的會保持一些距離,在這個病醫關係緊張的時代,對於我要說出口的一字一句,也要斟酌再三。我是要負全責的人,所以我不能犯錯。我是那個給予希望的人,所以我不能展露出自己的脆弱和不知所措。面對疾病的充滿不確定性和醫療的極限,我總是要讓自己看起來夠堅強,總是有辦法,值得信賴及依靠……面對照顧久了的病人受苦離開,即使心中萬般難過不捨,我也必須壓抑心中的情緒及忍住在眼眶中打轉的淚水……痛苦是成長的開始「 能力愈大,責任愈大」是電影蜘蛛人的一句經典台詞。我視為是對自己及這份工作的挑戰及承諾。卻忘了蜘蛛人和他的家人也因此而受傷。身為別人眼中的好脾氣醫師,對於同事、病人及家屬的請求總是來者不拒。但久了才發現,不懂拒絕的我,幾年下來,累積的不是成就感,不是快樂,而是無止盡的要求和期待。沒人要處理的病人,我來處理;治療成果不如預期,也受到責難。當我無法達到別人的期待時,卻變成彷彿是我的問題跟過錯。我開始懷疑起我所相信及堅持的一切……但面對無止盡的忙碌,最簡單應付的方法就是視而不見。隨著壓力日漸累積,昔日的陽光男孩不再,負面情緒也累積滿溢,也甚至影響且傷害到同事及家人,但我仍拒絕去承認、面對這一切,放任情況惡化……我或許想當個超人,但忘了其實,我也只是一個平凡人而已……這樣的日子,好像跟我當初想像的不同,我常常問自己,這是我要的生活嗎?我漸漸忘了,當時樂在工作的自己,是什麼模樣……生命總會在某些時刻拉你一把黑夜再漫長,終究會過去,天亮那一刻,提醒了我們太陽其實一直都在。或許老天爺仍是眷顧著我,低潮時刻,總會有人拉我一把。回想起第一位因為治療造成的併發症而離開的病人,她的先生儘管難過不捨,在加護病房仍幫我擋著其他家人的責難,在病人離開不久後的中秋節,送了我一盒月餅和感謝的卡片。在我止不住的淚水中,他教會了我什麼是寬恕。在全院的併發症病人討論會報告時,跟同事分享一路照顧一位病情跟心情都很難照顧的病人的點點滴滴,激動時哽咽落淚。會後許多同事的回饋,讓我感到溫暖,發現我其實不孤單。岳父罹患癌病的過程,我跟太太也成為了家屬,一路感受及體會身為病人及家屬端的心情起伏及變化。對於過去一些診間及病榻旁的不舒服對話,我也漸漸能理解及釋懷;對於身懷病痛卻仍願意賦予我信任及關懷的病人,我充滿感激。午間空檔,夜間值班跟熟悉的護理、醫師同事吃飯哈拉,彼此關心,討論著病人也分享著生活的點點滴滴。奇怪的是,當我抱怨時,腦海卻揮不去這些不愉快,而當我關心起別人時,自己的煩惱卻一掃而空……我漸漸發現,一路走來,我失去許多也獲得許多,我自覺孤獨受創卻其實被溫暖關懷環繞。我發現,內心中的喜樂平靜與否,都取決於我是否能從不同的視野去觀看。要成就人生的幸福與圓滿,似乎都要通過苦痛的考驗,回首時能幽默看待的自在豁達。一切都跟選擇有關「所有的安排,都是最好的安排。」這句話聽過幾次,但五月天於2017年金曲獎頒獎典禮後的分享,讓我格外有感。視野一換,心境一轉,想法於是完全不同了,過去不愉快的經歷,都成了滋養我生命的重要養分。外在的人事物如何對待你,不重要,重要的是你如何回應,一切都跟選擇有關。對於過去非黑即白的我,也學習到人生許多事不是哪麼兩極。我雖然想成為成熟長大(專業不再犯錯、懂得自我保護)的自己,也懷念著曾經年輕熱血(會犯錯、會懊悔、會落淚)的自己。但我其實不只有這兩個選擇,我也可以有第三個選擇,在這兩極的光譜之間有彈性、能自由移動的自己。人性本善還是人性本惡,過去我一直找不到答案。現在我覺得,人性其實脆弱且善變,病人家屬端如此,醫療人員端亦如此。我們可以被別人影響,也可以選擇對世界做出正向且良善的改變。哈佛商學院狄隆教授在「女兒教會我的事」一文中,教我們問自己兩個問題。第一個問題是:別人怎麼看你?第二個問題比較複雜但也影響了我:當別人跟你相處的時候,他們怎麼看自己?他教了我,別把焦點老放在自己身上,而是想想如何在關鍵時刻,把握對別人發揮正面影響力的機會。試著讓別人變的更好,幫助病人及家屬、同事和我的家人們找到他們的價值,也成為我這幾年努力的方向。而在這個過程中,我也找到屬於自己的快樂。「我會學著放棄妳,是因為我太愛妳」每場考試我們都想考高分,每場比賽我們都想贏。但陪伴太多病人打過那麼多場對抗病魔的硬仗,我知道結果常常不是我們所能掌控的。「盡最大的努力,抱最好的期待,但也要做最壞的打算。」這是我常常跟病人分享的。醫學儘管進步快速,但仍有其極限。我常比喻對抗腫瘤像跑馬拉松一樣,我把自己的角色定位在陪伴病人及家人一路的教練或好友。在每一場賽事,我會用盡全力,根據每個人的狀況不同,給予最適合他的建議,陪伴他跑完全程。不管結局如何,評價是好是壞,我都平心接受。寧靜(Aequanimitas),如同威廉‧奧斯勒(William Osler)對年輕醫師的演講中,期待行醫能達到的特質及狀態,也是我所追求的目標。兩週前的週六下午,我在病榻旁陪著小惠,三年半的抗癌歷程,小惠最終離開了,靜靜的,沒有痛苦。我跟她比妹妹還親的表妹,靜靜地陪在她的身旁,沒有太多的情緒或悲痛,而是寧靜與釋然。一路相伴,無需想像便能體會她曾有過的恐懼及脆弱,也見證她面對可怕的病痛仍全力一搏的勇氣與堅強。臨終時刻病人不願意放棄,家人不願意放手,也花了我們好多時間去理解與溝通,最終還是把重點拉回到病人身上。愛會讓我們不捨,讓我們難過,讓我們失控。但愛也會讓我們學著體諒,讓我們放手,讓我們寬容。失去摯愛,讓一個家失去了重要的一角。自責、難過、憤怒無法填滿這失落的一角,卻可能傷了彼此和關心的人。但透過回憶、包容和放下,我們不僅可修復傷痕,更可添上不同的色彩,帶著滿滿的愛,邁向人生下一階段的旅程。
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2020-09-15 新聞.器官捐贈移植
北榮人道救援成功 疫情下越南女主播來台捐肝救女
台灣為人道救援打開邊境之門,再度展現在國際醫療上「Taiwan Can Help」。越南河內9個月大的薔薔(Tron Tron)因為膽道閉鎖導致肝衰竭,急需換肝。台北榮總基於人道救援,在衛福部、台灣駐越南辦事處等單位協助下,今年7月幫薔薔進行活體換肝手術,成功救回小生命。台北榮總從2007年就開始協助越南河內兒童國家醫院進行肝臟移植手術教學,完成11例兒童活體肝臟移植。原本今年也預計前往四次,但在2月23日抵達越南後,台灣就發布限制醫事人員出國的禁令。因此當時完成兩例膽道閉鎖病童活體肝移植回國後,便不能再度前往。北榮移植外科主任劉君恕表示,新生兒膽道閉鎖好發於亞洲,台灣發生率約六千分之一到三千分之一,越南也差不多,通常及早進行葛西氏手術,便可延緩換肝10到20年。但薔薔已經過了進行葛西氏手術的黃金時間擔心手術失敗,因此選擇直接換肝。薔薔的媽媽、越南國家電視台女主播黎雲臺妝(LÊ VÂN ĐÀI TRANG)本來排定在之後的梯次等著幫薔薔換肝,但因為新冠肺炎疫情,一直等不到台灣團隊前往,於是興起大膽的想法:「或許可以到台灣治療。」然而赴台灣治療,需要將近20萬美金,醫療費用龐大,還要隔離14天。為了救女,黎雲臺妝仍決定放手一搏,寫信向劉君恕求助。劉君恕建議黎雲臺妝和先生在越南先與薔薔進行肝臟移植配對。雖然黎雲臺妝和先生的肝臟皆配對成功,但因為先生的肝臟較肥厚,難以放進僅9個月、6.5公斤的薔薔體內,因此最後仍選擇黎雲臺妝的肝臟進行活體移植。同時,薔薔一家人也著手募款、申請醫療簽證,終於等到7月20日救援航班,薔薔在父母及外婆陪伴下來台,一下飛機,薔薔和媽媽便直接由救護車送到急診室接受新冠肺炎檢驗。劉君恕說,薔薔送到北榮時已經很喘,檢驗一發現是陰性,馬上送到負壓加護病房;兩天後呼吸急促,又給予插管和呼吸器治療。由於情況危急,劉君恕當下決定,薔薔入境僅六天,7月26日便進行手術。因為等不及14天隔離期,團隊所有人員均穿上全套防護衣,更增加手術困難度。當時薔薔抽出了1000毫升腹水,並由媽媽捐出左側葉肝臟20%,摘取手術時間約5小時,植入手術時間約8小時,終於成功完成手術,並於9月4日出院。黎雲臺妝說,薔薔原本的膚色非常粉嫩,因為肝病發黃、發黑,現在膚色比來台灣之前淡了很多,希望再過兩個月就會回到原本的膚色。非常感謝所有人的幫忙,讓薔薔得以來台就醫。北榮透露,此次薔薔來台,除越南許多善心人士募款,台灣也有不具名善心人士慷慨解囊,促成這樁跨國人道救援的美事。
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2020-09-10 癌症.卵巢.子宮
卵巢癌易復發 標靶藥物助延緩
卵巢癌為「最棘手的婦癌」,由於初期症狀不明顯,因此難以早期發現,部分患者確診時已是晚期,且治療後復發率高。患者經歷手術搭配化療後約有七成會在三年內復發,之後深陷不斷治療與復發的循環中。如何延緩疾病復發是醫療上一大課題。近年癌症治療走向精準醫療,目前已有針對BRCA基因突變的卵巢癌患者研發出標靶藥物,延緩復發時間從5.5個月延長至19個月,整體存活率也從35個月延長至51個月。一年半後面臨疾病復發中華民國婦癌醫學會秘書長暨三軍總醫院婦產部部主任張正昌表示,卵巢癌初期僅會有類似腸胃道症狀,如腹脹、腹痛等,常讓女性忽略,當腹脹、腹痛嚴重到影響生活並長期存在,意外發現到的卵巢癌幾乎都是晚期。張正昌表示,等到卵巢癌蔓延腹腔產生腹水或遠端轉移,通常都已是第三、四期,這類患者在臨床上幾乎是超過一半以上。卵巢癌標準治療以手術為主,先透過手術減少腫瘤體積,再做化療,結束療程後,大約有一年半的時間享有不錯的生活品質,但一年半過後,通常會面臨到疾病的復發。癌症治療走向精準化張正昌表示,治療後礙於體內已產生抗藥性,距離下一次復發的時間會隨著復發次數增加而縮短;三軍總醫院婦產部婦癌科主任王毓淇表示,多數患者復發到第三次時,生命亦即將走向終點。卵巢癌的治療,臨床上要克服的就是「延長復發時間」,讓卵巢癌成為慢性疾病。近年癌症治療走向精準化,是指透過基因檢測,瞭解患者體內是否具有特定基因的突變,以致後續的治療上「投其所好」。王毓淇表示,以卵巢癌為例,已發現與BRCA1及BRCA2突變有關。據統計,我國約有二成的卵巢癌患者帶有BRCA基因突變。帶有BRCA1基因突變的女性,會有四成的機率罹患卵巢癌,而帶有BRCA2基因突變的女性有二成的機率發生卵巢癌。PARP抑制劑治療成效佳王毓淇表示,卵巢癌的治療方式,除了手術、化療與血管新生抑制劑外,還有近年上市的口服PARP抑制劑。PARP抑制劑透過抑制癌細胞的修復路徑以延緩疾病的復發,提升患者的生活品質,且具有BRCA基因突變的患者治療成效更佳。王毓淇說明,根據國外臨床研究顯示,接受過手術及化療的患者,且有BRCA基因突變,使用口服PARP抑制劑治療,連續追蹤三年,高達六成疾病未復發,相對於服用安慰劑僅兩成患者未復發,顯示效果極佳;張正昌表示,現在無論是接受第一線治療或是復發後的卵巢癌,完成標準治療流程後,再使用標靶藥物以延緩復發來「維持戰果」已成為主流觀念。年度健檢可做陰道超音波張正昌呼籲,女性面對卵巢癌,必須要有「預防」的觀念。建議年度健檢時,可以做陰道超音波,尤其是家族有乳癌或是卵巢癌病史的民眾更應定期檢查,若能早期發現,可以透過手術達到極佳的治療效果。
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2020-09-01 醫療.消化系統
不是胖,也不是脹氣!「腹水」難收該怎麼辦?
你聽過生病後有了「腹水」的狀況嗎?腹水,代表肚子裡的空腔裝進了一堆水,究竟有哪些原因會導致腹水的問題呢?一起來看看。腹水帶來的症狀一般人的肚子裡,有時可能也存了一些液體,但量不多,通常就小於一罐養樂多的量。然而,若肚子愈來愈鼓,裡面多了一堆水,會發生什麼問題呢?首先大家會想到的大概是「體重變重」。而患者自己會覺得肚子愈來愈脹與緊繃感。腸子泡在一堆水之中,動的會比較差,因此患者吃東西後很快就覺得脹、噁心,容易打嗝。當腹腔壓力變的更大,患者還會因為血液回流不佳而出現痔瘡,以及下肢腫脹的問題,又或跑出肚臍或腹股溝的疝氣。腹壓太大壓迫到胸腔影響呼吸時,則會有喘不過氣的感覺。 所以,別以為腹水是小事,腹水讓身體愈來愈沉重,負擔好大,讓一些原本生活中習以為常的事情,像是進食、喝水、走來走去,都變得好困難、好辛苦,生活品質大打折扣。不僅如此,肚子裡存了太多水,還會引發腹內感染,而讓人有發燒、肚子痛的狀況。當體內積了太多腹水,會讓體液失去平衡,腎臟功能也因此會失調、變差。那為什麼會跑出腹水呢?最常見的原因是肝硬化引起的。當肝臟狀況不好,許多細胞都因纖維化失去正常功能,肝臟硬化纖維化之後,會引起肝門靜脈的血液難以回流,門脈壓升高,導致一連串問題,最後血管內的液體就滲透到腹腔積存,也就是造成腹水。另外,肝臟失能之際,體內白蛋白會變少,蛋白質濃度太低,同時也會讓血管內滲透壓低,引發腹水。而引發肝硬化的原因就很多啦,脂肪肝、喝太多酒、B型肝炎、C型肝炎等都屬於常見的肝硬化原因。如何評估肝硬化的嚴重程度請看「正確保肝很重要 – 肝硬化」。另外則是有腹內癌症的患者,也很可能有腹水的出現,我們稱為惡性腹水。癌細胞可以是影響到腹腔內一層叫做「腹膜」的組織,又或是癌症轉移到肝臟,都會引發腹水。有幾種癌症比較容易造成腹水,像是卵巢癌、胰臟癌、肝癌、及大腸癌,若癌症狀況愈嚴重,或是治療後再度復發時,就可能出現腹水。心臟衰竭、腎臟衰竭、或本身因腸道問題或營養不良而白蛋白濃度低時,也會出現腹水。如何診斷腹水?很多人會說,我怎麼知道肚子脹起來的時候,是宿便太多、脹氣嚴重、脂肪太多,還是多的是一肚子水呢?其實要分辨並不難,用身體檢查與超音波就差不多能確定診斷是否為腹水了。 然而,我們剛剛說過最常見的腹水原因是肝硬化或是癌症,因此在診斷腹水之後,更重要的事情是要找到引發腹水的原因。如果患者本身就有B肝、C肝、或酗酒等問題,我們可能會先猜是肝硬化引發的腹水,這時就要抽血檢驗肝功能,做腹部超音波時也要注意患者是否有肝硬化、肝腫瘤等問題;若擔心患者腹內藏有癌細胞,還可以依據身體檢查的結果,考慮利用陰道超音波、腹部電腦斷層、大腸鏡等影像學檢查,找出是否有癌症問題。要了解腹水從何而來之際,也可以直接檢驗,用針抽取做穿刺檢查,抽出一些腹水做檢驗,由化驗來確定裡面白血球高不高、有沒有細菌、是否有出血、有沒有癌細胞等,就能找出引發腹水的原因,再根據病因來做適當的處理與治療。有腹水該怎麼辦?現在體內有個東西「腹水」變多了,我們該怎麼辦呢?方法就是「減少腹水形成」,與「增加腹水排出」。◆ 減少腹水形成飲食少鹽,當減少從食物攝取的鹽量,可以減少身體內水分的堆積。可以請教醫院的營養師,了解如何施行減鹽飲食(每日食鹽攝取量小於1.5克)。記得,不是使用低鈉鹽就沒關係喔,低鈉鹽通常代表的就是「高鉀」,而會讓體內鉀離子升高,這有時也會帶來麻煩事的,請不要想說使用低鈉鹽就可以吃多一點。減少水分的攝取,也能減少體內腹水的堆積。如果平常有在喝酒,就得戒酒了!畢竟酒精還是可能導致肝功能失衡,增加腹水問題的嚴重度。 另外,補充白蛋白也能增加血管內的滲透壓,藉此減少水分滲漏到腹腔的程度。要快速補充時可以選擇點滴的補充製品,若是長期營養不良者,也可以改變飲食習慣,多從食物中攝取優質蛋白質。◆ 增加腹水排出為了增加水分的排出,可以考慮使用利尿劑,利尿劑有針劑也能口服使用,醫師會看患者病情決定使用哪一種。假使腹水已經造成了嚴重的症狀,肚子很緊很繃,甚至腹壓太大,讓胸腔無法好好擴張,吸進的空氣量變少,患者覺得呼吸不順、喘不過氣,就可能要考慮直接從肚皮抽出多一點的腹水,直接減輕患者的腹壓。醫師會先在超音波的指引下,用針頭戳進腹腔,再接上引流的管路,連接空瓶,一次可能引流個一千到三千毫升,甚至四、五千毫升。然而,在這過程中要注意患者的血壓,避免突然血壓過低而休克。另外,直接放水屬於治標不治本的方式,幾個星期後,肚子可能又再度脹起來。那我們該拿一直反覆發生的腹水怎麼辦呢?如果病因是肝硬化引發,可能要考慮的肝臟移植這個最後手段。如果因為癌症而誘發腹水的話,通常代表癌症病情已經比較棘手,這時重點就在於根據不同的癌症狀況趕緊進入化學治療、標靶治療,或考慮手術處理的可能性。原文:是胖,也不是脹氣 – 腹水難收搜尋附近的診所:內科免費註冊,掛號、領藥超方便!
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2020-08-15 名人.許金川
許金川/糖尿病避「甜」,護心肝避「鹹」
許金川(台大醫學院名譽教授、肝病防治學術基金會董事長)老婆傳老公:「你要好好避『嫌』啊!」老公:「我有糖尿病,應該避甜,怎麼叫我要避鹹?」老婆:「你身旁美女那麼多,要小心不要有瓜田李下之嫌!」長久以來,糖尿病的病人要避甜,少吃甜食,而心臟不好或肝硬化有腹水的病友要少吃鹹,是傳統醫學教科書必教的課。糖尿病病友的血糖自動控制系統失調,可能胰臟功能不好,胰島素分泌不足,可能細胞對胰島素的敏感性降低,血液中的糖分無法進入細胞中,血液中的糖分過高,人體組織浸泡在糖水之中,長久以後,容易動脈硬化,容易腎臟病,容易視網膜病變,容易下肢血管堵住,容易心臟血管堵住引起心肌梗塞或下肢黑掉而必須截肢,或眼睛失明,前總統蔣經國先生就是一個例子。國內糖尿病人口眾多,可能四至五個成人就有一個血糖過高,原因除了先天遺傳之外,後天失調亦是主因,例如常喝含糖飲料,飲食過度或缺乏運動,都會種下糖尿病的誘因。至於避「鹹」,少吃太鹹的食物,以減少水分滯留在血液內,減少血液容積,減少心臟負荷,是傳統上對心衰竭病人治療的一個要求,而肝硬化末期病人,水分滯留在體內,減少鹽分攝取可以減少腹水及下肢水腫。但近幾十年來由於利尿劑的進步,可以將體內多餘鹽分、水分排出,因此避鹹就不是那麼重要了。●肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型及C型肝炎暨肝癌治療小手冊,最新好心肝會刊91期已出刊,歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線:0800-000-583或上網 www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。
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2020-08-01 名人.許金川
許金川/酗酒喝到吐血 只能換肝保命
老闆與員工開檢討會。結尾時老闆很嚴肅的說:「我決定下詔『罪』己。」員工聽了個個誠惶誠恐,自己認罪。老闆:「我決定下詔『醉』己,你們想到哪裡去了?還不趕快給我拿『酒』來!」酒與人類文明糾纏了數千年,是社交場合必備之物。「酒逢知己千杯少」,古代詩人李白酒後望著江中明月冥想,跳到河裡去撈月。酒後吐真言,把一些桎梏紓解,讓人與人之間的距離拉近,讓人放鬆。但酒也是穿腸毒藥,它分子小很容易穿過胃壁吸收到血液,少部分由肺部、由鼻孔呼出,因此交通大隊可以叫人吹氣臨檢,但大部分的酒精由胃吸收之後到肝臟這個化學工廠解毒,但同時酒精本身也會傷害肝細胞,引起肝炎、肝硬化、肝衰竭。它會抑制肝細胞合成白蛋白,因此病人會水腫、腹水,也會促進肝纖維化,引起門脈高壓,引起食道靜脈瘤,許多酗酒病人直到吐血那一刻或腹大如鼓,或黃疸那一刻,才知道酒喝太多了,但也來不及了,只能靠換肝才能活命。因此,「下詔罪己」也好,「下詔醉己」也好,一定要適可而止,才能擁有彩色人生。 ※ 提醒您:禁止酒駕 飲酒過量有礙健康 ●肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型及C型肝炎暨肝癌治療小手冊,最新好心肝會刊91期已出刊,歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線:0800-000-583或上網www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。
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2020-07-14 科別.消化系統
影/54歲男肝硬化惡化不放棄 獲捐肝移植獲重生
54歲張姓男子六年前因酒精性肝硬化定期在中山醫學大學附設醫院腸胃內外科門診追蹤,但因肝硬化持續惡化導致肝臟衰竭,在今年3月13日接受肝臟移植重生。張姓男子今天回到醫院現身說法,他感謝捐贈者大愛,以及醫療團隊救治。中山醫學大學附設醫院肝膽消化外科主任李祥麟說,中山附醫在2016年12月19日通過衛福部審核成為具有肝臟移植資格之醫學中心,張姓病患曾於2015年12月因末期酒精性肝硬化併發自發性腹膜炎及休克於中山醫學大學附設醫院接受藥物治療後順利出院,只是因末期肝硬化併發難治性腹水及黃疸指數逐漸上升,藥物治療已達難以控制的階段而導致肝臟衰竭。李祥麟指出,在2018年11月開始進入等候換肝的日子。只是因為本身肝硬化的情況持續惡化而逐漸產生肝臟衰竭的徵候,如腹水、脾腫大及血小板低下等,瀕臨死亡,今年3月有一名頭部外傷的病患大愛器捐,於當天中午摘取肝臟並隨即進行肝臟移植手術。李祥麟說明,中山附醫肝臟移植團隊歷經近12個小時的手術,術後經外科加護病房及外科病房的細心照護下,從控制感染、排斥、移除呼吸器、積極復健到能下床活動,終於順利出院。
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2020-07-09 醫聲.癌症防治
子宮頸癌/抗血管新生標靶「餓死癌細胞」 有助抑制婦癌
最新國人癌症登記報告出爐,子宮內膜癌、子宮頸癌及卵巢癌等三大婦癌,各有消長,子宮頸癌新增罹癌人數下降,但卵巢癌及子宮內膜癌卻明顯上升,且死亡率也明顯增加,令人擔憂。一般來說,婦癌與肥胖、壓力、老化、晚生、少育、女性荷爾蒙分泌以及環境荷爾蒙汙染等因素有關,由於壓力、生育等因素較難控制,肥胖則可透過減重降低罹癌風險。有條件列卵巢癌給付肥胖女性致癌風險偏高,研究證實,如果身體質量指數偏高,則乳癌、卵巢癌及子宮內膜癌等風險就會隨之上升。在治療上,與乳癌相較,有關卵巢癌及子宮內膜癌的藥物研發進度遲緩許多,所幸原本用來治療大腸癌的標靶藥物「新生血管抑制劑」被證實有助於抑制婦癌。為此,衛福部食藥署於去年5月核准「抗血管新生標靶」用於卵巢癌,健保署則今年6月將此藥列入卵巢癌給付範圍,條件為接受傳統第一線治療後六個月至一年之間復發者。類似雞尾酒療法近幾年,癌症治療領域也出現類似的雞尾酒療法,而「抗血管新生標靶」就像是好吃的湯底,醫師就像是廚師,嘗試放進其他食材(藥物),讓這一鍋食物更好吃。舉例來說,臨床證實,「抗血管新生標靶」如果搭配化療,就能有效提升整體存活率。近年「抗血管新生標靶」也分別與免疫療法、「免疫檢查點抑制劑」、「DNA修補抑制劑」等合併使用,醫界審慎樂觀期待研究成果。事實上,「抗血管新生標靶」也被用來治療老年人退化性黃斑部病變,治療效果也不錯。腫瘤會萎縮死亡為何「抗血管新生標靶」具有良好的抗癌效果?如果將腫瘤組織當作一顆小樹苗,而癌細胞就像是樹根,必須吸取足夠的氧氣、營養及水分,小樹才能茁壯,而用了這個藥物,能斬斷樹根,讓樹苗逐漸枯萎。「抗血管新生標靶」可說是抗癌標靶的經典產物,因為血管新生是所有惡性腫瘤的特性,其中又以大腸癌、泌尿道癌最為明顯,一旦新生血管受到抑制,腫瘤就會萎縮死亡。」它的抗癌作用機轉就是「餓死癌細胞」,讓新生血管無法繼續增生,癌細胞得不到養分而生長停滯,且讓腫瘤血管有機會正常化,促使血流正常化,使化療藥物能順利進入腫瘤,強化治療效果。癌友不要輕言放棄以卵巢癌為例,晚期患者容易復發轉移,腹部產生腹水而腫脹,也沒了食欲,在使用「抗血管新生標靶」後,腹水明顯消退,胃口也變好了,延長了無疾病存活期。過去十年,晚期卵巢癌和子宮頸癌並無健保給付的新藥可用,一旦復發,僅有化療一途,健保署有條件給付「抗血管新生標靶」合併化療使用,造福眾多晚期婦癌患者,提醒癌友千萬不要輕言放棄。
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2020-07-03 新聞.健康知識+
醫師的第三隻眼 「急診超音波檢查」知多少!
現代超音波被譽為醫師的第三隻眼,在各科都蓬勃發展。急診所做的超音波檢查稱為重點式照護超音波(Point-Of-Care-Ultra Sound, POCUS),可以說是急診醫學近年來發展最蓬勃的領域之一。「重點式照護超音波」符合急診專科的幾個特色●跨系統評估病患來急診,常有各式各樣的主訴,其常見的症狀包含:胸痛、腹痛、腰痛、喘、外傷...等,評估這些不同的症狀需要跨很多身體的系統,例如:心臟血管系統、肺部呼吸系統、肝膽腸胃統統、腎臟泌尿系統、肌肉軟組織系統,這些都可以用超音波進行初步的評估。因此急診團隊日常使用的POCUS評估也不限於單一系統,可以說是從頭掃描到腳,是跨領域、跨系統式的掃描。●重點式檢查,而非全身體檢急診POCUS與其他次專科執行的超音波不同點在於,急診POCUS強調的是要找出造成病患症狀的主因,尤其需要緊急處理的疾病,讓病患能夠盡快接受到確切的治療,所以會特別針對覺得有問題的部位,或是急診團隊想到最有可能的幾種診斷去做檢查,而不是詳細全面的健康檢查。例如:對POCUS來說良性的血管瘤可能不是重點,但會造成發燒的肝膿瘍則是POCUS需要診斷的重點。更重要的是整合臨床資訊與POCUS,決定下一步的治療是什麼,例如:可以先回家吃藥就好、或需要安排其他進一步檢查後如需再安排斷層掃描、或甚至需手術治療...等。●輔助侵襲性檢查或治療,讓病患更安全除了評估外,POCUS也是輔助急診醫師執行侵入性治療的工具,透過超音波即時性的看到病灶或針的位置,讓病患更安全地接受侵襲性檢查或治療。例如:最常見的腹水或胸水引流,到其他更進階的治療包含:心包膜液抽取、神經阻斷術、中央靜脈導管置入...等。超音波還有許多其他的好處,包含可重複執行檢查追蹤病人狀況,且沒有輻射曝露的風險。●輔助評估治療效果及病情追蹤使用急診POCUS在某些治療後,可以評估治療成效,例如:對於水分不足之病患,在給與輸液治療後,經超音波觀察下腔靜脈來決定是否持續給予輸液治療,又如在腹水引流後,追蹤剩餘的腹水,再決定是否再次引流等。急診POCUS常用的流程●重點式外傷超音波 (Focus Assessment of Sonography in Trauma, FAST)FAST可以說是急診重點式照護超音波(POCUS)中最廣為人知的,顧名思義就是用來評估外傷的病人。就如他的名字「快速」,FAST是個非常方便及快速的評估工具,可以在短短的幾分鐘內完成。掃描的位置包含兩邊側腹、下腹以及劍突下方。主要是要看有沒有內出血或是心包膜積液。有些急診醫師會額外檢查兩側胸部是否有嚴重的氣胸及血胸。如果病患血壓不穩定,配合著急診POCUS有看到內出血,急診醫師更能快速啟動大量輸血,並早期啟動創傷團隊,使病人更快速地得到確切的治療,如直接讓病人去開刀,讓病人的出血盡快得到控制等。●休克、低血壓的評估休克常常分為四種不同的休克(低血容性休克、心因性休克、阻塞性休克以及分佈性休克),不同類型的休克所需接受的治療都不太一樣。低血容性休克的病人需要接受輸液或輸血,心因性休克可能需要打強心針或是去做心導管治療,阻塞性休克則須儘快排除掉循環阻塞的原因,而分佈性休克則是給予輸液、升壓藥或抗生素。因此快速及準確判斷其休克的原因常關係著病患的存活。使用POCUS去評估休克的病人,急診團隊不僅可以準確的判斷病患情況,更能給予適當的治療,而不是血壓低就一味地給點滴。急診POCUS未來●超音波導引止痛疼痛是急診很常見的主訴之一,尤其是外傷患者常合併骨折的情況,傳統上急診團隊使用靜脈或肌肉注射的止痛藥物控制疼痛,如鴉片類的止痛藥。在部分病患的適當情況下,使用超音波可以辨別出相對應的神經,並在超音波導引下給予麻醉藥物的注射,可以有效減輕病患的疼痛,也可以減少鴉片類止痛藥的使用劑量,提供病患更人性化的疼痛控制。心肺循環停止的患者經食道超音波評估評估心臟的超音波有兩種,包含胸前超音波和經食道超音波。經食道超音波類似胃鏡,從病人口中放入食道,從後方去看心臟的狀況。過去,大多在開刀房由麻醉科醫師執行,協助心臟血管外科醫師手術的進行。近年來,經食道超音波也開始被推廣到急診,由急診團隊執行,主要評估的對象為最嚴重的心肺循環停止的患者。經食道超音波雖然執行的難度較高,但是較不會打斷壓胸的進行,也可以評估壓胸位置,主動脈及心臟的狀況...等,來提供更精準及個人化的治療。隨著時代的進步,超音波變得更輕巧更方便,也漸漸成為急診醫師手中有力的工具。有了POCUS的輔助,急診醫師能夠更快、更正確做出判斷,並且選擇對病患最好的治療。所以,下次掛急診時急診醫師說要幫你掃超音波,請不要再跟他說「我又不是孕婦,為什麼要掃超音波?」囉!
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2020-07-03 癌症.肝癌
晚期肝癌又轉移 質子合併免疫治療新希望
大於5公分的晚期肝癌腫瘤可能遇治療瓶頸,長庚醫院臨床發現,質子治療有助控制腫瘤。如果已轉移,搭配免疫治療也有助提升存活期,但如果腫瘤小,開刀和電燒仍是首選。長庚醫院今天舉行記者會分享質子暨放射治療中心治療成果,60多歲林先生2年多前體重一下子掉8公斤,加上腹漲、食慾變很差,經家人苦勸終於就醫檢查,竟是晚期肝癌,腫瘤已大到13公分。晴天霹靂的林先生接受化學栓塞治療,病況仍惡化甚至轉移,轉到林口長庚醫院。為提高治療效果及存活率,接受質子放射治療縮小肝臟腫瘤,且接受免疫治療,共同消滅殘存癌細胞,經8個月治療,腫瘤完全消失。質子暨放射治療中心主任張東杰表示,肝癌居台灣癌症死因第2名、男性癌症死因第1名,估計國內每年約1.1萬名肝癌病患,50歲左右最常見,主要是B型或C型肝炎。張東杰說,原發肝癌主要治療方式以手術、電燒為首選,但如果肝功能不佳、年齡太大、腫瘤位置不佳或有血管被侵犯,不宜手術;腫瘤如果大於5公分、位置靠近血管,也不宜電燒。雖然肝臟移植是好方法,但肝臟來源非常有限。林口長庚醫院公元2015年底開始使用質子治療,從接受質子治療的600多名肝癌病患成功經驗發現,質子有非常精準的特性,病患治療後2年內肝癌局部控制率達94%;對較棘手、大於5公分的肝癌腫瘤控制率也可達93%。不過,張東杰表示,如果腫瘤很大,可能有較嚴重皮膚及腸胃道副作用。早期曾有2名病人因副作用需住院手術,近期因經驗累積,已未見嚴重副作用發生。張東杰說,質子治療對腫瘤第4期、較大腫瘤、肝功能差及年紀較大等不能進行其他治療的病人有好處,但如果病人肝功能非常差、腹水很多且一直反覆發生則不宜,須醫師審慎評估;如果腫瘤小於5公分,仍建議以開刀和電燒為首選。據臨床經驗,張東杰表示,晚期肝癌但沒轉移者,接受質子治療後有超過5成存活期都長達數年;有1/3到1/2患者接受質子治療一段時間後,仍可能在其他肝部位或其他器官長出新腫瘤。如果肝癌已轉移,林口長庚紀念醫院血液腫瘤科主治醫師侯明模表示,以目前臨床試驗結果顯示,晚期肝癌病患單獨使用免疫藥物PD-1抑制劑,約15%病患會有很明顯的腫瘤縮小,甚至消失,如果再搭配標靶藥或它種免疫藥物合併治療,能讓3成病患腫瘤得到良好控制。侯明模說,這樣的治療成果其實比以往有長足進步,但為找出能繼續提升療效的方法,林口長庚醫院追溯近3年接受免疫治療且合併質子放射治療肝癌患者共25人發現,不論療效或存活率都大幅上升,疾病控制率可達8成,且不增加治療副作用。
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2020-07-02 養生.營養食譜
夏天昏沉濕邪入侵 中醫推薦三款排濕食譜
老是覺得昏昏沉沉沒精神、排便濕黏,甚至常起濕疹嗎?可能是因為濕氣太重,需要「體內排濕」啦!夏天是濕邪容易入侵的時節,尤其台灣屬亞熱帶海島型氣候,更是潮濕悶熱,中醫師提供三種排濕食譜,教大家排除體內濕氣,斬斷病根。馬偕醫院中醫師瞿瑞瑩表示,人體的五臟六腑中,最容易遭受濕邪入侵的有肺、脾、腎,其中又以「脾濕」最為常見。由於脾主運化水濕,因此若脾腎陽虛,運化水液的功能就受到阻礙,而體內的廢棄物和多餘水分無法順利排出而成「濕氣」。瞿瑞瑩說,中醫裡說的脾主要便是腸胃功能不好,若是飲食不規則,便容易脾胃積聚濕氣。而「脾濕」會使人頭腦昏沈、「頭重如裹」,肚子也會容易脹氣、大便濕黏。而通常是脾濕沒有好好排出,則會進一步在肺和腎積聚濕氣,因此較常見於老人家或是久病、重病的人身上,通常症狀表現為多痰、下半身浮腫等,必須依靠較強效的中藥調理,較難以食療方式處理。瞿瑞瑩表示,夏天是濕邪容易入侵的季節,因此建議不要太常食用精緻澱粉類,如麵包、蛋糕等,牛奶以及如起司等乳製品也要盡量少吃。另外,瞿瑞瑩也推薦玉米鬚茶、綠豆薏仁湯和冬瓜生薑湯三款排濕食譜,在潮濕燠熱的夏天食用,讓身體多餘的水分排除,恢復乾爽、輕鬆的狀態,也避免濕氣進一步侵入肺、腎,更難治療。【玉米鬚茶】做法:選擇無毒玉米筍,取適量玉米鬚剝下、稍微清洗,接著鍋裡裝水,將玉米鬚入鍋煮開,煮滾後悶一下。濃淡皆宜,不需加糖。功效:玉米鬚茶性味甘平,能利水消腫、清熱涼血、清熱,祛除體內濕熱之氣。【綠豆薏仁湯】做法:15克綠豆,15克薏仁洗淨,加水煮成湯。夏天可酌加冰糖(性味微涼),寒性體質或經期可酌加黑糖(溫性)。功效:綠豆有清熱解毒作用,薏仁有肌膚美白功效。夏天常見皮膚過敏的症狀,可服用綠豆薏仁湯清熱消暑、利尿解毒,且具有改善水腫的效果。【冬瓜生薑湯】做法:1. 冬瓜洗乾淨,去皮去籽,切塊備用。2. 將薑切成薑絲備用3. 將薑絲放入沸水中滾5分鐘後,再將切塊的冬瓜放入,滾至熟爛後熄火4. 加入適量的鹽,健康美味的冬瓜薑絲湯即完成。功效:《名醫別錄》曾提及:「白冬瓜,味甘,微寒。主除小腹水脹,利小便,止渴。」冬瓜性味甘、淡、涼。入肺、小腸、膀胱經。清熱利水,解暑熱,治水腫脹滿、小便不利、瀉痢等,肥人常食之,可助於減重。生薑則性溫,能中和冬瓜之涼性,生薑皮性味辛涼,功能和脾行水消腫,主要用於水腫,小便不利。
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2020-07-02 科別.泌尿腎臟
男子疝氣復發 「微創修補手術」隔天就出院
南投65歲林姓男子三年前左側疝氣手術,半年前發現左側下腹又鼓起一包,因為可以按壓推回,所以也不太在意。但最近出力活動下腹沉重,疼痛難耐,檢查後發現疝氣再復發,經醫師進行微創疝氣修補手術之後,隔天就可以出院回家後可正常活動,兩個月後就可以負重運動。南投醫院外科醫師許家榮醫師說,腹股溝疝氣是外科相當常見的疾病,後天性的疝氣可能會因為人體老化、懷孕、腹水、咳嗽、便秘、過度用力、吸菸、肥胖等等原因,造成腹內壓力上升而導致腹股溝肌肉或筋膜退化,接著腹腔內器官或組織進而被擠壓出來。疝氣不會自癒,許多患者可將腹內器官推回腹腔內,但是久站、彎腰或咳嗽等用力時,就可能又跑出來,因此仍建議手術治療。許家榮醫師提醒,疝氣若不處理,如果腸子等器官卡在腹壁外,血液循環受到影響,可能會引起腸阻塞、器官壞死、腹膜炎,危及生命。而新的微創疝氣修補手術是以腹腔鏡方式來修補腹股溝退化之處,加強腹壁強度,降低復發的機會。對於接受過傳統疝氣手術後復發的患者,更適合接受微創手術。不但傷口小、疼痛感少、復原也較快。醫師也提醒患者在術後應盡量避免劇烈運動,並維持規律之生活作息,減少便秘或感冒的發生,加速傷口修復,也減少復發機率。當發現腹股溝(肚子連著大腿的區塊)凸出腫塊,平躺時會縮回去,就可能是疝氣。建議應至外科、泌尿科就醫,盡早處理,盡早脫離疝氣困擾。
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2020-06-28 科別.心臟血管
經常頭暈、胸悶、喘不過氣?醫師:當心二尖瓣逆流,盛行率比想像中高
我們的心臟瓣膜具有類似門扉的功能,可以在心臟搏動過程中適時打開、關閉,以維持血流的方向。當心臟瓣膜無法完全打開時,就會造成「狹窄」,阻礙血流通過;當心臟瓣膜無法完全關閉時,就會形成「逆流」。臺北榮民總醫院的李慶威醫師表示,二尖瓣是位於左心房與左心室之間的瓣膜,當二尖瓣無法於心室收縮時完全閉合,便會出現「二尖瓣逆流」。「二尖瓣逆流」的病因分成兩大類,一類是原發性或是退化性,意思是二尖瓣損壞,簡單來說就是門壞掉了;另一類稱做功能性或是續發性,意思是心臟瓣膜本身沒有問題,但是因為心臟擴大,造成門框變大,使得瓣膜閉合時,仍有部分空隙,導致血液逆流。 二尖瓣逆流在中老年人較為常見,其盛行率比想像中還要來的高,75歲以上的民眾,可能約10%有二尖瓣逆流,只是有很多患者並不曉得自己有這樣的問題。二尖瓣逆流警訊要留意李慶威醫師指出,左心室收縮時,血液應該往前送進主動脈,若血液逆流回左心房,將導致許多問題。患者可能經常感到頭暈、胸悶、喘不過氣。當血液鬱積於肺臟,會造成肺水腫、肺積水,較容易喘、運動耐受力差。患者可能無法平躺,需要坐起來呼吸,而被稱為「端坐呼吸」。另外,血液也會鬱積在下肢、肝臟、腎臟等處,導致下肢水腫,甚至形成腹水。根據研究,重度二尖瓣膜逆流患者,如果只接受藥物治療,大概5年便有一半的患者因為心臟衰竭或各式各樣的併發症而死亡;即便沒有因疾病死亡,因心衰竭住院的機率也有9成。李慶威醫師強調,早期發現、早期治療對二尖瓣膜逆流很重要,拖得愈久,心臟功能愈差,治療風險也愈來愈高。到最後即使將瓣膜修補好,心臟功能恐怕也無法恢復。該如何診斷二尖瓣膜逆流?李慶威醫師說明道,有蠻多患者一開始都是聽診發現的,他們可能因為感冒、高血壓到基層診所就診,醫師聽診時發現有心雜音,而建議患者轉診到醫院進一步檢查。醫師會安排心臟超音波,心臟超音波可以確定二尖瓣膜逆流的嚴重度,分辨屬於退化性、還是功能性二尖瓣膜逆流。需要做治療時,接下來可能安排「經食道心臟超音波」,把超音波探頭放入食道,經由食道來觀察心臟。因為從胸前作心臟超音波,會遇到乳房、肺臟等,可能擋到一些視野。透過經食道心臟超音波,能夠把二尖瓣的結構看得更清楚,幫助醫師擬定治療計畫。二尖瓣膜逆流有哪些治療方式? 李慶威醫師解釋道,針對退化性、原發性二尖瓣膜逆流,瓣膜已經壞掉,屬於物理性的問題,藥物無法改善。功能性、續發性二尖瓣膜逆流,是因為心臟擴大、門框變形,所以要先用藥物治療,減輕心臟負擔,改善心臟功能,看心臟是否會縮小一點,也許瓣膜逆流就會改善。根據研究,續發性二尖瓣膜逆流,在積極藥物治療三個月後,大概有一半的患者會從重度逆流變成輕度逆流,而不需要動手術去修理瓣膜。當藥物治療沒有辦法改善的時候,就跟退化性二尖瓣膜逆流一樣,需要做手術矯正。 目前的手術矯正,可以採用開心手術,修補瓣膜或置換瓣膜,也可以使用導管瓣膜修補。開心手術是從正中把胸骨切開,接上體外循環機後讓心臟停下來,然後打開心臟修補瓣膜或置換人工瓣膜。這種做法的好處就是視野最清楚,外科醫師可以在心臟停止跳動的狀態下進行,治療效果最好,手術的歷史也最悠久。如果還有其他心臟瓣膜或冠狀動脈的問題,可以一併處理。然而在心臟功能不好的患者,施行手術、體外循環的風險較高。隨著微創手術的發展,部分開心手術也可以用達文西機器手臂來執行,好處是不需正中切開,有助改善術後疼痛,疤痕也會比較小。近年來發展出利用導管做二尖瓣夾合術,它最大的好處就是不鋸胸骨、也不停止心臟,病人的疼痛較少、恢復較快。什麼是二尖瓣夾合術?李慶威醫師道,二尖瓣夾合術是模仿外科的術式,二尖瓣膜為兩片對合的瓣膜,如果有一側脫垂,外科醫師其中一種修補的術式是開刀進去把脫垂的瓣膜跟好的瓣膜對縫,縫起來之後,就能改善二尖瓣膜逆流,後來根據這樣的原理研發出二尖瓣夾合術的器械。導管會從肢體的血管進入,延伸到心臟,調整好位置後用夾子把兩側瓣膜夾起來。因為不用鋸開胸骨、不用接體外循環機、不用打開心臟,患者恢復比較快,可能第二天就可以下床,適合年紀很大、心臟功能很差、手術風險很高的患者。二尖瓣逆流的治療選擇然而導管瓣膜修補跟傳統開心手術比起來,出現瓣膜逆流復發的機會可能稍微高一些。臨床上有時候會遇到較年輕二尖瓣逆流的患者,他們看了報導就想選擇二尖瓣夾合術,認為可以不用開心臟,但是我們都會鼓勵他,導管瓣膜修補比不上外科醫師的手術修補,若能打開心臟修補好瓣膜,患者的存活曲線跟一般人差不多,而且復發的比率大約3%以下。若做導管瓣膜修補,五年追蹤以來的復發率約10到15%。所以對較年輕、狀況較好的病人,醫師會鼓勵接受開心手術,至於老年人、狀況較差的患者,可能較適合導管瓣膜修補。 李慶威醫師回憶道,曾經遇過一個78歲的伯伯,他開過冠狀動脈繞道手術,因為重度二尖瓣膜逆流,喘得很厲害,轉診過來的時候狀況非常差,已經插管也需要洗腎。我們先替他安裝主動脈急救幫浦,後來也上了葉克膜。年紀很大、心臟功能很差、伴隨多重器官衰竭、還靠葉克膜維生,手術風險極高,外科不建議手術,本來我們也告知家屬可以考慮安寧療護,不過家屬希望能夠試試看。在裝上葉克膜兩、三天後,狀況稍微有穩住,人也清醒的狀態之下,我們趕緊替他執行二尖瓣夾合術,過程相當順利。七天之後拔掉葉克膜,兩個禮拜後拔管。老伯伯又回復到他原來的生活,到現在已經3年多了。「每個案例,都能感受到家屬對病患的愛與關懷,相當有感觸。」李慶威醫師道,「台北榮總在2016年1月做了第一例,到現在也陸續有些研究發表,治療成果跟國外做出來的結果很類似。透過這些治療經驗,我們愈能回答患者的問題,為何要作治療?預期達到那些成效?以及可能的復發率。」二尖瓣逆流患者日常保養重點李慶威醫師提醒道, 日常生活中,要好好控制心血管疾病的因子,例如高血壓、高血脂、糖尿病等,因為若發生心肌梗塞,二尖瓣膜逆流的狀況可能惡化。二尖瓣膜逆流的患者要先確定自己的逆流的程度,是輕度、中度,還是重度。作過詳細的檢查後,醫師便能給予適當的治療建議。 中度二尖瓣膜逆流,要定期在心臟科門診追蹤,定期做心臟超音波檢查。重度二尖瓣膜逆流,一定要積極配合藥物控制,若藥物無法改善,便需要跟醫師詳細討論治療策略!原文:
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2020-06-26 養生.營養食譜
吃當季/夏日吃冬瓜利水、退火 皮比瓜肉更消暑
養生很重要的就是要「吃當季」,但當季該吃什麼?元氣網「吃當季」為您整理當季盛產的蔬果,介紹當下適合吃的蔬菜水果,其營養價值、食用注意事項,及最實用的食譜等。炎炎夏日,冬瓜是非常好的消暑聖品,但中醫師和營養師提醒,由於冬瓜加工過程中加入大量鹽、糖,糖尿病、高血壓等慢性病患千萬別多吃,才不會加重病情。【記者陳惠惠 周小仙╱報導,出處/2008-07-14聯合報「元氣周報養生DIY」】(編註:文中受訪者職稱或有變更,敬請包涵) 冬瓜是東方特有的蔬菜,但「名實不副」的是,在台灣,冬瓜盛產的季節並不在冬天,主要是夏季採收。但因冬瓜耐存放,只要沒有傷痕,也沒病蟲危害,可以一直存放到冬季。炎炎夏日,冬瓜是非常好的消暑聖品,還可以加工成冬瓜糖、冬瓜茶跟冬瓜封(醃冬瓜),但中醫師和營養師提醒,由於冬瓜加工過程中加入大量鹽、糖,糖尿病、高血壓等慢性病患千萬別多吃,才不會加重病情。寒涼適中 孕婦也能吃台北市立聯合醫院中醫院區中醫師楊素卿:冬瓜味甘、微寒,可以清熱利尿、降暑解火,非常適合夏天食用。而且,冬瓜的寒涼之性不像苦瓜、白蘿蔔那麼強,就算是孕婦也不必特別忌口。也因為冬瓜利尿,一般人常吃冬瓜,可以加強微血管循環,幫助代謝外,還有助去除體內多餘水分。有痛風、高血壓、心臟病、肝病,以及腳氣水腫的患者,可能有腹水、小便不順暢的困擾,可以將冬瓜煮水後食用,有助利尿、消水腫。一般人煮冬瓜,往往先削除冬瓜厚厚的外皮,挖除冬瓜子後,只取果肉食用。但這些被遺棄的冬瓜皮跟子,可是中醫師眼裡的「好料」,解熱、利尿能力比冬瓜肉更強。皮子同煮 利尿效果好所以,以後煮冬瓜湯時,可別急著先去皮、去子,最好把冬瓜皮洗淨,連肉帶子入鍋煮湯,待熟後,再撈除冬瓜皮跟冬瓜子,可以補強利尿效果。另外,到中藥行買五錢冬瓜子,加上一錢大黃、兩錢桃仁,煮水服用,可治便秘。雖然冬瓜的寒性不算強,但胃寒、經常腹瀉的人還是不宜多吃。煮冬瓜時,可加入少量薑絲,中和冬瓜寒性,或以排骨、蓮子跟冬瓜一塊兒煮湯,也能避免胃寒的人吃了腹瀉。至於餐桌上常見的冬瓜蛤蜊薑絲湯,則適合經常熬夜、眼乾、肝火旺的人吃,由於熱量低,也適合怕胖的人食用。減肥聖品 水多熱量低長庚醫院營養師許美雅:冬瓜最大的特色就是水分多、熱量低。每100公克冬瓜的水分就占了96.4%,也因為水分多,熱量只有區區13大卡,比起一般蔬菜平均是25大卡來看,幾乎只有一半左右。就算是瓜字輩蔬菜裡,冬瓜的熱量也相對低,像100公克絲瓜、苦瓜的熱量分別還有17、18大卡,水分也比冬瓜略少一點。時下很多女性為了身材、美膚,常以瓜類替代主食,或吃水果餐。愛美女性可用冬瓜、薏仁跟枸杞一塊煮湯,不但能消水腫,冬瓜的水分、薏仁的高纖,都可以增加飽足感,當成正餐吃,每碗熱量不會超過100大卡,就算吃兩碗,熱量也很低,稱得上是「減肥聖品」。維生素B1 含量也不少值得一提的是,冬瓜的維生素B1含量也不少,B1可以幫助醣類轉換為熱量,只要轉換得順利,醣類就不會變成脂肪,讓人發胖。另外,冬瓜含鉀量也不錯,每100公克冬瓜約含120毫克的鉀,有助於心臟病、糖尿病患排尿更順暢,糖尿病患多吃冬瓜,可以增加代謝速度,降低血糖濃度。冬瓜不管是炒煮、蒸滷,或做為湯品,都能顯現它鬆軟、入口即化的特性。對咀嚼能力不好的老人家,或住院病患來說,易入口的冬瓜是絕佳的膳食纖維來源。
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2020-06-09 科別.心臟血管
夜晚喘不過氣醒來…心臟衰竭是慢性病 但症狀卻常突發
我們常說心臟像是個幫浦,能推進血液到全身各處。然而當心臟無法足夠推進血液時,可能就是「心臟衰竭」了。對年紀大於65歲的人而言,心臟衰竭是最常見的住院原因之一。心臟衰竭可分成兩型態,收縮型心臟衰竭是指心臟無法從心室擠出足夠的血液供應全身需求。舒張型心臟衰竭起因於心臟肌肉無法在心跳之間放鬆,導致血液停滯於心臟腔室及血管中。無論是收縮型或舒張型的心臟衰竭都會導致水腫,讓液體堆積在肺部及身體其他各處。這時,心臟會試著彌補功能的不足,而讓心臟腔室逐漸擴大,或讓心臟壁越來越厚。心臟衰竭是個慢性病,但症狀及徵兆可能是突然出現的。● 運動時喘不過氣● 躺平的話很難呼吸● 在夜晚突然因為喘不過氣而醒來● 疲倦勞累或虛弱● 下肢或足部腫脹● 肚子有腹水堆積而腫脹● 半夜常需起床上廁所(夜尿)● 因為水腫而體重上升● 心律不整(感覺自己的心跳很快或是不太規則)任何會破壞心臟的狀況都可能造成心臟衰竭,因此危險因子如下:● 高血壓絕對脫不了關係,血壓持續升高,心臟就要更努力做工,這個幫浦也就更容易壞掉。● 罹患冠狀動脈疾病時,就像是機器管線阻塞及鏽蝕,當冠狀動脈血管變細,能獲得的動脈血變少,心臟肌肉就不夠強壯有力。● 心臟梗塞會損害部分心臟肌肉,部分心肌壞死後就像機器的一部分壞了,運轉就無法順利。● 呼吸中止症代表睡覺時沒法好好呼吸,就像會突然當機一樣。血液中的氧氣含量變少,心跳節律也不正常,都會影響心臟的功能。● 心臟瓣膜疾病:大家可以想像成機器的控制閥出了問題,幫浦功能就受到影響。● 心律不整:像是機器失去了自己的節律,不按照正常節拍運轉,那機器壞掉的機會就高了。例如造成心跳變快速且不規則的心房顫動,就可能會引發心臟衰竭。除了以上原因外,使用菸草、過量使用酒精、病毒感染,也都是會讓我們心臟幫浦壞掉的原因。下一次,我們會繼續介紹心臟衰竭的治療,敬請期待!原文:
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2020-05-31 養生.健康瘦身
瘦了肝指數仍超標? 這5種食物通通不能吃
體重逼近破百的19歲小陳,在參加兵役體檢時,意外發現肝指數超標,起初醫師診斷為脂肪肝,建議他開始減重,一年後雖然瘦身有成,肝指數卻仍居高不下,轉而追蹤發現尿液中的銅離子異常飆高,確診為威爾森氏症。 亞洲大學附屬醫院肝膽胃腸科主治醫師林佑達表示,威爾森氏症是一種遺傳疾病,異常的基因使銅離子代謝出現問題,導致過量的銅在肝、腦、眼角膜等處沉澱,進而造成該器官的功能異常,這些症狀常發生於青少年晚期,常以肝臟或神經系統的症狀為主,有些人的眼睛甚至會因為銅離子堆積而有典型的棕綠色環。據統計,約有一半的患者,肝臟是唯一受影響的器官,在罹病初期常見肝指數輕微高於正常值,隨著肝炎持續進展惡化,會出現黃疸、肝脾腫大及腹水等症狀。此外,過量的銅也會累積在腦部而損傷神經,患者會逐漸出現不正常的神經學表現,如顫抖、不自主運動、口齒不清、步伐不穩,或其他精神疾病,如憂鬱症、躁症、人格改變,甚至自殺行為;若未治療,病人的肝臟和腦部會持續受損,並提早死亡。林佑達提到,關於威爾森氏症,發病時間愈久,對身體器官損傷也愈大,故治療計畫應盡早執行,最常見的藥物是銅螫合劑,可以結合血清中的銅,並促其排出,達到減少銅在全身各組織堆積,而其他的輔助藥物還有醋酸鋅鹽,此類藥物可阻止小腸對食物中銅的吸收。威爾森氏症是一種基因異常疾病,故患者應終身服藥,林佑達提醒,一旦停藥,相關症狀恐捲土重來,至於平日飲食上,含銅量高的食物如巧克力、核果、動物肝臟、有殼類海鮮、菇類等,應盡量避免食用,由於患者的兄弟姊妹亦有罹病機率,無論是否有症狀產生,建議皆須接受篩檢。 延伸閱讀: 小小年紀就罹脂肪肝! 罪魁禍首非油炸物而是「它」 無油=健康? 錯誤觀念快丟掉!吃對護心、抗發炎 
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2020-05-27 科別.消化系統
瘦身後肝指數仍高 醫追出罹罕病威爾森氏症
一名體重近百公斤的19歲男生參加兵役體檢時,意外發現肝指數超標,起初醫師診斷為脂肪肝,建議他開始減重,不料一年後雖然瘦身有成,肝指數卻仍居高不下,轉而追蹤發現尿液中的銅離子異常飆高,確診為威爾森氏症,透過藥物治療並搭配低銅飲食後,才阻止肝炎繼續惡化,並避免衍生損傷神經疾病。亞洲大學附屬醫院肝膽胃腸科醫師林佑達指出,威爾森氏症是一種遺傳疾病,異常的基因使銅離子代謝出現問題,導致過量的銅在肝、腦、眼角膜等處沉澱,進而造成該器官的功能異常,上述症狀常發生於青少年晚期,常以肝臟或神經系統的症狀為主,有些病人的眼睛甚至會因為銅離子堆積而有典型的棕綠色環。據統計,約有一半的患者,肝臟是唯一受影響的器官,在罹病初期常見肝指數輕微高於正常值,隨著肝炎持續進展惡化,會出現黃疸、肝脾腫大及腹水等症狀。此外,過量的銅也會累積在腦部而損傷神經,患者會逐漸出現不正常的神經學表現,如顫抖、不自主運動、口齒不清、步伐不穩,或其他精神疾病,如憂鬱症、躁症、人格改變,甚至自殺行為。若未治療,病人的肝臟和腦部會持續受損,並提早死亡。他說,威爾森氏症的患者除了表現出肝臟及神經相關症狀,也可在血液生化檢查中發現異常的血銅結合蛋白下降、血清銅下降,及24小時尿銅過量。另外,針對肝臟切片檢體,若能特別計算乾燥標本的含銅量,可看到超出標準的沉積,而專屬的基因檢測,也可以提供診斷的支持。林佑達說,威爾森氏症發病時間愈久,對身體器官損傷也愈大,所以應及早治療;最常見的藥物是銅螫合劑,可以結合血清中的銅,並促其排出,達到減少銅在全身各組織堆積,而其他的輔助藥物還有醋酸鋅鹽,此類藥物可阻止小腸對食物中銅的吸收。他提醒,威爾森氏症是一種基因異常疾病,患者應終身服藥;一旦停藥,相關症狀恐捲土重來,至於平日飲食上,含銅量高的食物如巧克力、核果、動物肝臟、有殼類海鮮、菇類等,應盡量避免食用,由於患者的兄弟姊妹亦有罹病機率,無論是否有症狀產生,建議皆須接受篩檢。
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2020-05-13 科別.心臟血管
婦人腹瀉5個月掉5公斤 罹患罕見淋巴血管平滑肌增生症
彰化市60歲的馮姓婦人連續5個月腹瀉,因腹部疼痛就醫,經電腦斷層掃描,找出病因是罕見基因性疾病「淋巴血管平滑肌增生症」,經藥物治療3個月後,呼吸喘促及營養問題獲得改善,乳糜腹水也減少,再追蹤腹部電腦層檢查,已無發現新生淋巴結,病情穩定。馮姓婦人說她日前有水瀉的問題,持續快5個月,2個月體重已掉了5公斤,後來因為腹瀉次數增加合併下腹部疼痛到秀傳就醫,外科醫師黃漢斌安排腹部電腦斷層掃描,發現腹主動脈附近多處淋巴結增生,最大病灶達4.1公分,再進一步進行腹腔鏡手術取得增生淋巴結並做病理切片檢查,組織報告證實為淋巴血管平滑肌增生症。彰化秀傳外科醫師黃漢斌表示,淋巴血管平滑肌增生症是一種罕見疾病,主要侵犯肺部而導致瀰漫性肺間質改變,及造成淋巴、血管平滑肌異常增生,屬低度惡性腫瘤,以往除了支持性療法,對於較嚴重的患者,只有肺移植能有效改善健康與存活率。黃漢斌說,馮女士擔心是否會遺傳下一代子女,因而進行了「次世代基因檢測」,報告發現有TSC2「體細胞突變」,沒有遺傳下一代所謂「性細胞突變」的疑慮,目前以藥物穩定肺功能,治療乳糜異常積液,並縮小異常的腎臟和淋巴結生長,改善患者的生活品質。
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2020-04-30 新聞.生命智慧
老婆堅持放鼻胃管灌補品,老公2天後去世...一個病房裡的故事看「過度照護」為何錯了?
愛,從來都不是一個人的事我的住院醫師很難過。「不是說過不要放鼻胃管的嗎?什麼併發症都出現了!」我靜靜坐在她的身邊,體會著多年前我也有過的懊惱和自責。我在安寧病房見到丁先生的時候,便知道他時日無多了,但是他與他的家人都不知道。正確來說,他們也不是不知道,而是家人處於否認狀態,丁先生也處於配合否認的狀態。所以雖然私下丁太太與2個女兒都說丁先生的後事,已有準備,只希望他能存著鬥志,多活一陣子,但因為丁先生的老媽媽還不知道兒子病重得快要走了,所以我們還是感到棘手。當病人家屬堅持放鼻胃管丁太太想為丁先生放鼻胃管。丁先生曾經私底下向居家護理師表示過,放鼻胃管在他僅存的生命中,是很痛苦而且無益的,他完全不想接受,但是如果太太一定要他放了,灌食才會安心,他會點頭答應。知道了病人的心意,也知道了鼻胃管在末期生命的百害而無一益,哪有不捍衛的道理。但現在的情境非常尷尬。看起來反對放鼻胃管的,只有安寧照護人員,因為在太太面前的丁先生是為了愛而臣服的。他既希望我們代言與堅持,卻不願拂逆太太的愛,也不忍扛下太太的哀傷。逐步失去吞嚥功能,進入輕微脫水狀態,其實是人生終末之時,身體為了保護自己少受苦而啟動的機制。減少攝食,不但可以減輕器官衰竭之時的水分蓄積(如肢體水腫、腹水、胸水、痰液、喉頭分泌物),也減少腸胃道的負荷,使得嘔吐或是排泄量降低,而強行置入鼻胃管灌食,或是輸注大量的點滴,不只破壞了這個自然的平衡,甚至會因為灌進去的食物成為身體負擔,而引發腸胃道出血,有些人更會在臨終躁動的狀況下,無意識的拔除這些讓他不適的管路,而遭到家屬或是看護的手腳約束。「以丁先生的狀況,我們假設若身體的狀況,還能維持1個月。那麼,放了鼻胃管,也無法延長多少的時間,卻可能面臨更多受苦的併發症。」丁太太把我拉到病房外頭,語氣仍柔軟,但身體姿態、眼神,以及用詞遣字,顯然對我充滿了不諒解。「我先生從來都沒有跟我說過他不想放鼻胃管,他只是不了解鼻胃管的好處。」「我們從來沒有讓我先生知道,他的時間可能只剩1、2個月那麼短。現在,你竟然讓他知道了。」「知道時間會讓他失去鬥志的。他最捨不得我婆婆,這樣,他就不能為了她活下去了。」我向她道歉。但其實我並不真的需要道歉,我只是完全能體會她的心情與焦慮。我已經花了1小時在他們的病床邊,握住丁先生的手超過半小時。討論照護的時候,眼神沒有忽略過丁先生、丁太太或是女兒,並不時停下來詢問疼到說不出話來的丁先生,是否曲解了他的原意,是否還希望我們繼續,甚至所有選項的語調與遣詞,都是盡可能的柔軟與寬厚,以他們的感受和需求為出發點,作為每個建議的立場。我也坦白告訴他們,我為何如此心急。那些沒有準備的病人,沒有達成的心願,沒有說完的話,才是真正走得充滿遺憾與痛苦,而很顯然(雖然我們並不輕易吐露病人的預估存活時間),丁先生僅剩1、2週的生命了。丁太太理性上明白我們的出發點以及顧慮,但對自己的想法非常堅持。她說,嗎啡勉強先接受一天,然後她會問到先生點頭說要放鼻胃管為止。愛的證明她認為這已經是尊重,而且先生是個自主性非常高的人,不會因為愛她就答應放鼻胃管。若是先生答應了,一定是自己也想要灌營養。心理師、社工師、醫師、護理師、志工,安寧病房團隊的每個成員鎮日穿梭在他的病房,促進家人共同談話,並交流感情,找時機偷偷確認病人真正的意思,探詢未完成的心願,以及病人面對死亡的準備程度。非常可惜的,如此努力了1週,當病人的疼痛已經得到較好的控制之時,甚至也讓病人最掛念的媽媽來到醫院陪伴他之後,益發虛弱的他,某日在太太又要求放鼻胃管之際,向我們說:「你們每天問我要不要放鼻胃管?要不要打止痛藥?我已經連自己的答案是什麼都不知道了。」接下來,他清楚地表示同意放鼻胃管,因為他的身體已經沒有什麼值得堅持的了。如果,這是他離世之前能為太太做的最後一件事,那麼便承受吧!身體的虛弱並不影響末期病人意志的強度,但是當意志繳械的時候,我們為他所共同捍衛的堅持,忽然都變得毫無所依了。於是,他被放上了鼻胃管。這時,我相信我的痛苦勝過丁先生與丁太太。因為這是一個無效醫療,也可能會讓他承受更多我早有預期,也已告知的併發症。但病人將這條管子視為是愛的證明,主動同意我們置放。突然失去重力的彷彿是我。我以為我拉住了病人的手,但其實他一直拉住的是太太的手,而不是我的。那條鼻胃管置入之時,太太緊繃的臉龐,第一次和緩下來。反手打開病床旁邊的櫃子,一盒盒的營養食品與補品被搬上了檯面。灌了2瓶後,病人的腸胃完全無法吸收,通通被引流出來。隔日,果然開始出血,從鼻胃管中淌出濃黑的血液。我的住院醫師很難過。「不是說過不要放的嗎?什麼併發症都出現了!」我靜靜坐在她的身邊,體會著多年前我也有過的懊惱和自責。現在也不是沒有這樣的情緒了,只是對自己的心理反應,有預期與調適的訓練,也懂得某些受苦,有它無可被取代的意義:對個人的、對所愛的,那是一道道人生的刻痕。安寧照護者最深刻的學習,便是如何看著刻痕落在我們所關懷的病人和家屬身上,涔涔滲血,卻能跨越自己的不忍,而沒有轉頭離去,留下他們獨自面對。腸胃出血的隔日,病人又把媽媽請來醫院。清晨,母子叨絮了好久好久的時光。然後,病人向太太和女兒綻出笑顏,道謝。旋即陷入混亂的意識,然後昏睡,不到半天就過世了。最後一哩路的安心錦囊末期疾病的病人,幾乎都會出現惡病質的現象。身體會開始先行代謝蛋白質,也因此無論是否有補充營養,身體仍會持續消瘦,因此和使用嗎啡或是因嗜睡,無法進食,一點關係也沒有。此時,應注重讓病人吃得愉快。倘若補充太多的點滴,反而會讓病人僅剩的食欲,都被注入的熱量或營養取代,而更沒有進食的欲望,甚至會造成水量過多,肢體會水腫、腹水、胸水累積造成腹脹腹痛、噁心嘔吐、呼吸喘等不適症狀。當然,也不需要額外使用補品,因為身體無法吸收,反而造成傷害或負擔。倘若希望在飲食上調整,或是配合傳統藥方的輔助,可以告訴治療的醫師,讓他們協助會診營養師與中醫師來建議與診視。延伸閱讀: 一支吹風機通氣血、治久咳!中醫師傳授「吹風機溫灸術」:持續吹5分鐘,還能改善經痛●書籍介紹因死而生:一位安寧緩和照護醫師的善終思索作者:謝宛婷出版社:寶瓶文化出版日期:2019/03/11作者簡介/謝宛婷醫師奇美醫學中心奇恩病房(緩和醫療病房)主任。曾獲頒院內傑出教師與跨職類教學特殊貢獻的終身獎。1983年生,臺南人,因為渴望工作不要一成不變而選擇踏入醫療,從此對那屬於同一個疾患章節的百樣病貌入迷。本身是安寧緩和醫療、家庭醫學與老年醫學的專科醫師,長年推動緩和醫療教育與社會宣導。工作場域從病房到民宅,治療意圖從病徵到人心,對文學、哲學、法學、社會學、心理學和行為經濟學充滿興趣,目前就讀成大法律研究所,正力行成為法律和生命科學之間的轉譯者。近年擔任衛生福利部推廣「病人自主權利法」計畫的專家顧問以及核心講師,協助推動該法案,也是安寧緩和醫學學會專科醫師培訓課程的講師與醫療法規因應工作小組的委員。
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2020-04-19 癌症.卵巢.子宮
個人化的治療非常重要 國內卵巢癌5年存活率達4成
卵巢癌曾超越子宮頸癌,成為國人十大癌症死因中第十位,是女性癌症的一大殺手。婦科權威醫師提醒,第一次的腫瘤減積手術極為關鍵,務求把癌腫瘤清除徹底。而隨著免疫與標靶藥物的進展,個人化的卵巢癌治療非常重要。各項婦科檢查 別忘關照卵巢林口長庚醫院副院長暨亞洲婦癌研究團體榮譽理事長賴瓊慧指出,臨床上,卵巢癌患者症狀沒有特異性,因此往往缺乏警覺,內膜異位症與巧克力囊腫的患者也是卵巢癌的高危險群。雖然目前卵巢癌沒有公認有效的篩檢工具,仍建議婦女定期超音波檢查、骨盆腔底檢查、CA-125檢查,每年的子宮頸抹片檢查時,也別忘了關照卵巢。中華民國婦癌醫學會理事長、雙和醫院副院長賴鴻政指出,巧克力囊腫多數是良性,但是若陰道超音波顯示,巧克力囊腫內皮有不規則突起或有異常高的CA-125,有可能是亞洲人較常見的亮細胞卵巢癌的風險。賴鴻政指出,臨床上,常常接到轉診來的患者巧克力囊腫腹腔鏡手術完,才發現是卵巢癌,卻因為先前的手術沒做好減少癌細胞擴散的準備,導致後續抗癌手術的困難與治療效果。減積手術成果 存活期關鍵過去認為,BRCA1、BRCA2基因變異較常出現在歐美女性,這個迷思已被打破。賴瓊慧說,BRCA1、BRCA2基因變異所導致的卵巢癌,亞洲女性與歐美女性占比無分軒輊,約占國內卵巢癌患者的一成到一成五,因此家族中有乳癌、卵巢癌、子宮內膜癌,家族男性有攝護腺癌的女性,都必須格外注意。對於已經確診的卵巢癌病患,賴鴻政指出,卵巢癌患者第一次的減積手術是影響病患存活期的最關鍵因素,手術的目的是徹底清除癌腫瘤,卵巢癌手術最好能做到R0程度,也就是完全切除所有可見的腫瘤,並且手術切除邊緣乾淨。賴鴻政説,卵巢癌手術在臨床上非常困難,若腫瘤的生長位置不好,或是在橫膈腔位置,侵襲到輸尿管等,非常不容易拿乾淨,往往得動用一般外科、直腸外科、泌尿外科醫師團隊共同手術。新藥研發緩慢 合併治療增效果目前健保也給付腹腔溫熱化學治療,也就是進行廓清手術同時,以加溫至42至43℃的化療藥劑在腹腔內循環灌洗。賴瓊慧說,術前化學治療有效果且減積手術可做到R0-R1程度,利用高溫的物理傷害,化療藥劑可以穿透3mm以內破壞看不見的殘存癌細胞,以達到更徹底的清除效果。不過賴鴻政呼籲,腹腔溫熱化學治療有延長手術時間與術後照顧的風險,應該審慎評估。醫師坦言,手術之所以重要,正是因為卵巢癌的新藥研發進度緩慢。賴瓊慧說,卵巢癌的化療以鉑類化合物為主,但自從2006年後,卵巢癌幾乎沒有新的化學藥問世。近幾年,終於有標靶藥物出現,包括血管新生抑制劑,作用是抑制供應腫瘤養分的血管,令其萎縮。另一種是PARP酵素抑制劑,主要功效為抑制腫瘤細胞進行修復的過程。賴鴻政指出,免疫治療在卵巢癌上的運用,單獨使用的效果並不顯著,需與其他藥物合併使用,很多臨床實驗正進行中。將血管新生抑制劑與免疫檢查抑制劑合併使用,初步報告顯示,即使是對鉑金類藥物敏感的卵巢癌,反應率都能到六成。賴鴻政強調,許多相對罕見的卵巢癌,傳統化療效果不好,免疫藥物與標靶藥物的應用,或許能有意外的效果。個人化的治療,在卵巢癌非常重要。至於時下正夯的細胞療法,賴鴻政持保留態度,他呼籲,不少病患對細胞療法抱高度期待,私下尋求細胞治療,甚至在診所、旅館偷打,但是療效不明確,病患務必謹慎與醫師討論,才決定要不要進行。不要放棄國內卵巢癌五年存活率達四成根據研究,其他國家卵巢癌約七成五在晚期發現,國內有近半數是在早期發現,且國內卵巢癌的五年存活率達到四成,卵巢癌治療過程雖然艱辛,賴瓊慧呼籲,不要放棄。她曾收治一名40歲的旅美患者,初次發病已經是大量腹水、脖子淋巴腺腫大,在美國第一次化療緩解。停藥八個月再發,且腹腔腫瘤巨大,淋巴腺到處都是轉移,才回台治療。經過減積手術,配合密集化療與放射治療,得到完全緩解,回美國繼續工作。十個月後,骨盆腔再發,第二次手術切除直腸與大腸,頸部淋巴腺也發現腫瘤,進行三線化學治療,頸部淋巴腺切除也進行加強放射治療。過了兩年,使用血管新生抑制劑,病情穩定維持一段時間後,腋下淋巴又發現腫瘤蹤跡,再度切除化療。此時被查出有BRCA基因突變,進行標靶PARP酵素抑制劑恩慈治療,再度得到緩解。去年在肺部再發,進行手術切除,合併免疫治療與化療,然後以PARP酵素抑制劑為維持性治療。十年的抗癌路,多次再發,該病患將自己照顧得很好,仍舊可以維持上班,與卵巢癌共存。
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2020-04-19 癌症.卵巢.子宮
避孕又可防癌 哈佛研究:服用避孕藥可降低卵巢癌風險
卵巢癌被喻為婦女寧靜殺手,因早期症狀不明顯,確診時每兩人中就有一人轉移,在國內婦癌死亡率中,僅次於子宮頸癌,嚴重危及女性健康。卵巢未休眠 恐致基因突變台灣大學醫學院腫瘤醫學研究所教授、婦產部主治醫師鄭文芳表示,卵巢癌患者以40歲以上女性居多,最近十年來,患者年輕化,應與提早確診有關。此外,生育率逐年下降,沒有懷孕、未生育過的女性變多,也增加了卵巢癌風險。鄭文芳指出,青春期開始卵巢功能成熟後,為孕育下一代而工作,如果初經早、又停經晚,中間沒有懷孕、哺育,卵巢始終處於忙碌狀態,就會增加罹癌風險。研究:口服避孕藥 降罹癌機率高雄醫學大學婦產科教授、台北博仁醫院海扶刀治療中心執行總監鄭丞傑表示,未曾生育過的女性,卵巢不得閒,一直排卵,卵泡不斷地破裂、修復,可能導致基因突變。此外,致癌物質也可能從卵泡的破裂處進入卵巢內,也提高致癌風險。「口服避孕藥可以避孕,又可防癌。」鄭丞傑說,國外不少醫學文獻證實,服用避孕藥物,可以減少罹患卵巢癌風險。哈佛大學研究發現,服用避孕藥一年,可降低一成卵巢癌罹患率,如果服用五年,則可降低五成罹患率。鄭丞傑建議,沒有懷孕、生育過的女性,或初經早(11足歲之前)、停經晚(52族歲後),及連續打針或服用排卵藥物一年以上等危險族群,最好在醫師評估下服用口服避孕藥物,讓卵巢暫時休息。三大婦癌 與基因遺傳相關「基因遺傳也是卵巢癌的原因之一。」鄭文芳說,從臨床分析,卵巢癌、乳癌、子宮內膜癌等三大婦癌幾乎可說是綁在一起,如果罹患乳癌,則日後出現卵巢癌、子宮內膜癌的風險就比一般女性要高出許多。鄭文芳指出,這三大婦癌均與兩大基因有關,在門診收治婦癌個案時,都會詢問家族女性成員是否也罹患相關癌症,如果一個家族出現兩名以上的乳癌、卵巢癌病患,就會強烈建議所有女性成員接受基因篩檢。是否預防性切除 須審慎評估由於卵巢癌成因迄今仍不明,因此無法有效預防,透過篩檢,瞭解基因是否突變,就成為唯一降低罹癌風險的方法。鄭文芳指出,如果基因篩檢報告證實帶有致癌基因,而患者年齡超過40歲,已無生育需求,也可考慮預防性切除卵巢。鄭文芳說,台大醫院已完成一、二十例預防性切除卵巢個案,均有遺傳家族致癌基因。年紀最輕的患者40歲,因為姊姊確診晚期卵巢癌,而有所警覺,經基因篩檢也證實自己帶有此基因,不想活在癌症陰影之下,決定還沒有罹癌前,就先切除卵巢。停經前切除 增骨鬆、心血管風險不過,停經之前就切除卵巢,茲事體大,除了心理層面之外,也會提高骨鬆、心血管疾病風險。因為卵巢分泌女性荷爾蒙,少了雌激素保護,就容易罹患骨鬆及心血管疾病。鄭文芳建議,陷入兩難的女性,可先與醫師充分討論,得知利弊得失後,再做決定。如果選擇預防性切除,就必須定期回診,接受追蹤,並從飲食及運動著手,減少罹病風險。鄭丞傑則提醒,有卵巢家族病史的女性,除了考慮接受基因檢測,在35歲以後,每三至六個月回診追蹤,做一次陰道超波音及CA-125、HE4抽血檢查。另外,鄭丞傑也提供卵巢癌九大徵兆,包括,脹氣、腹部腫脹、下腹疼痛、停經後出血、消化不良及食欲減退、頻尿、體重異常減輕、腹水及四肢水腫,以及腹壁、肚臍、腹股溝、頸部等部位出現不正常腫塊,如出現上述症狀,務必提高警覺。
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2020-03-11 新聞.長期照護
醫病平台/是否該接受安寧緩和治療?
【編者按】這星期的主題是「什麼是善終」。一位醫師在接受安寧照護的臨終病人的最後一刻,因為家屬的不忍而轉院追求那遙不可及的奇蹟,促使他自省並道出心得:「也許問題不在病人能不能善終,而在於不自覺的,我們已經把我們的主觀變成我們自認的客觀,不只表現在溝通解釋上,甚至到連善終都由我們來定義。」他也體悟到:「下次我會更用心聆聽,屏除成見,嘗試理解病人和家屬的處境,保持希望,和他們一起走過。」照顧同一位病人的醫學生,也提醒自己在習醫過程需要自我警惕,不能因為「知識」、「技術」的精進,而漸漸失去學生時代具有的「同理心」。我們也剛好收到一位安寧照護的醫師及時寄來:「選擇安寧不是放棄希望,更不是放棄生命,而是要以整體觀來看待病人,甚至包括家人。」希望這三篇文章可以讓我們對這議題有更深入的了解。身為一位剛進臨床不到三個月的實習醫學生,在之前學醫的道路上,常常聽老醫生或學長姐無意間回憶起他們第一次面對自己照顧病人死亡時,充滿複雜的情緒和難過的心情,「初聞不知曲中意,再聞已是曲中人。」而我正巧也剛經歷過,那位曾被我照顧過的阿嬤,離去後在我心中留下震驚、難過、反思,種種心情反覆交錯。阿嬤是一位七十二歲的國中退休老師,老伴是高中退休校長,平日有空便和老伴到處遊玩,享受退休生活,底下育有一個兒子和一個女兒。關於疾病,阿嬤來到和信急診室準備辦理住院的前一個月,她除了感到全身無力外,並沒有出現其他的症狀。而從我第一眼在急診室見到阿嬤,到她離開人世,只有短短的三十九天。生命的無常讓我感到震驚,阿嬤的死亡令我感到難過。想想阿嬤和她老伴打拼了大半輩子,一塊磚一片瓦的建立起一個幸福恩愛的家,阿嬤已不必再為生計奔波,為養育子女煩惱; 可是卻在這時候,第四期膽道癌驟然而至,醫療團隊用盡努力,查不出原因,找不到解藥。死亡前我最後看到阿嬤時,她四肢浮腫,肚子因大量腹水高高凸起,眼神呆滯,滿臉蒼白病容,口中喃喃低語,似乎在用她最後的生命,掙扎地告訴我,她很不甘心,過去她辛苦耕耘,努力建立的幸福,只需短短三十九天,轉眼成空。反思醫學體系的教育,大多會強調,當病人的疾病來到末期,死亡已不可避免,安寧緩和對病人是最好的選擇。可是在阿嬤的例子上,我卻看到了截然相反的效果。我還記得阿嬤在為數不多、意識清楚的時候,她抓緊我的手,說道:「很不甘心得到這個疾病,希望能接受治療,很想很想活下去。」當時醫療體系人員把主要的心思放在如何說服病人,接受醫學教育裡認為對末期病人最好的安排——安寧緩和,結果造成醫療決定遲遲沒有達到共識,決議一改再改,在標靶治療與安寧緩和之間不斷拔河,最終錯過了可能延長生命的希望,也在家屬和醫療團隊間形成無法抹去的芥蒂和鴻溝。我想如果我是阿嬤,在這麼短的時間裡,怎能夠放棄接受治療、怎能放棄掉和老伴共享退休生活的日子、怎能放棄掉親眼見證兒子成家立業、怎麼接受得了安寧緩和的建議。如果時間能再倒回來一次,是否該建議治療或安寧緩和,我沒有答案;但我會選擇回歸病人的意志,或許明知不可為,仍陪著阿嬤朝她想走的路走下去。阿嬤辭世數月後, 在偶然機會下和一位資深的醫師老師提到阿嬤的情況,老師聽後有感的提點我:「在學醫過程中,要銘記在心的是,不僅僅要勤於學習『知識』與『技術』,也要時常提醒自己,不能因為有了學識經驗、得到自信,卻遺忘了學生時代對病人、家屬的初心,所謂『同理心』。」老師當下的指引和勉勵,在我的心中泛起了漣漪。我意識到,未來努力精進醫術的同時,也不要忘記最初關懷病人的赤子之心;因為醫學生長時間在醫院學習照顧病人、提升醫學技能、逐而累積更多未來行醫的能量,卻也逐漸視生老病死猶如四季循環、理所應當,不自覺的認為病人不應該對死亡做痛苦掙扎、不應該強求延續無意義的生命,甚至覺得病人寄望醫療奇蹟為非理性的行為。在陪伴阿嬤最後生命的經歷和老師的話語下,使我更加成熟;照顧病人、習得醫術,不應有志得意滿或倨傲的心態,應仍永保初衷,視病如親,不僅能醫病,也能懂得病人的心。結語阿嬤,謝謝你!我對您有說不完的感謝。您最後生命的餘光,是我一堂寶貴的課,永遠記得您在病床上發脾氣的神情,那是您最有活力的樣子。獻上最誠摯的祝福,願您在天上一路好走。
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2020-03-09 新聞.杏林.診間
醫病平台/病人未能善終,是醫師還是家屬的問題?
【編者按】這星期的主題是「什麼是善終」。一位醫師在接受安寧照護的臨終病人的最後一刻,因為家屬的不忍而轉院追求那遙不可及的奇蹟,促使他自省並道出心得:「也許問題不在病人能不能善終,而在於不自覺的,我們已經把我們的主觀變成我們自認的客觀,不只表現在溝通解釋上,甚至到連善終都由我們來定義。」他也體悟到:「下次我會更用心聆聽,屏除成見,嘗試理解病人和家屬的處境,保持希望,和他們一起走過。」照顧同一位病人的醫學生,也提醒自己在習醫過程需要自我警惕,不能因為「知識」、「技術」的精進,而漸漸失去學生時代具有的「同理心」。我們也剛好收到一位安寧照護的醫師及時寄來:「選擇安寧不是放棄希望,更不是放棄生命,而是要以整體觀來看待病人,甚至包括家人。」希望這三篇文章可以讓我們對這議題有更深入的了解。A女士已經在加護病房待兩個星期了,昏迷,插管使用呼吸器,肝腎衰竭全身水腫,敗血症使用強心針升壓劑。 一早,A女士的先生和兒子急切的告訴我某大醫院通知有病床了,他們決心要轉院,這是唯一的希望。 A女士是一位七十多歲的國中退休老師,原本有些福態的臉現已泛黃憔悴,這個月初被診斷罹患第四期膽道癌,腫瘤已擴散至肝、肺及多處淋巴結。這個腫瘤來勢洶洶,住院前一個月A女士體力急速衰退,發現時大半的肝臟已被瀰漫性腫瘤佔據,住院期間幾乎完全臥床,連自己吃東西的力氣都沒有,需要先生半哄半騙的餵她,移身到床邊便盆也足以耗盡她剩餘的體力。 A女士很少說話,大部分都是先生代替陳述,有幾次我直接詢問A女士自己覺得如何,不出幾句話,先生總是很快的接續回答。我對A女士的病情,包括身體狀況,醫療影像和各種檢驗數據暸若指掌,不過我從來不知道她真的在想什麼,住院期間我沒有看A女士笑過,也沒看過她表達疼痛、不滿或憤怒,她的表情好像在擔心或回想著什麼,問她有什麼希望,她只說想回家,不過隨著病情進展,A女士更常出現的是空泛的眼神,需要叫她才能回神。 A女士住院期間還有感染、多種電解質不平衡、全身水腫及腹水,和營養不良,雖然我們盡力處理這些問題,她的體力衰弱似乎毫無改善,也因此腫瘤團隊認為目前無法進行抗癌治療,建議以安寧緩和照顧為主。A女士的兒子在網路上找到一份將免疫及標靶治療合併用於膽道癌的報導,是中國北京一家醫院的新嘗試,我們並不完全同意報導的療效,病人身體的狀況也無法承受其可能的副作用,還要考慮一劑十多萬元起跳的自費藥價,因此與家人討論後並未使用。 住院第三週,A女士似乎暫時穩定,安寧緩和團隊也參與共同照顧,目標是安排A女士轉至住家附近的醫院持續居家安寧,家人拿了病歷摘要,聽說也已經在準備後事。這時候我的不安終於稍稍解除,雖然A女士的病情讓人措手不及,但大家總算達成共識,之後應該能安穩的度過最後這一段日子。 三天後,A女士開始發燒並陷入昏迷,是新的黴菌感染合併敗血症。先生因病情急速變化而顯得很激動,這時他才告訴我們他兒子去請教過某大醫院的權威醫師,家人得到的訊息是有抗癌新藥可以嘗試,現在在等病床,他要求我們一定要盡全力救A女士,他決定撤回DNR (不急救) 同意書,於是A女士轉入了加護病房。 我輾轉聯絡到那位權威醫師並告訴他A女士的病況,他也不認為依目前狀況A女士能接受新藥治療,建議先處理敗血症,眼前不適合轉院,他會嘗試和家人聯絡。 A女士的病情持續惡化進入多重器官衰竭。 那一早,在先生和兒子的強烈堅持下,A女士轉院了。辦理離院手續時,先生一反往常負面的情緒,笑著謝謝我們。 後來得知A女士在當天就過世了。 病人未能善終,是醫師還是家屬的問題? 「問題在於溝通」,我想這是大多數人的回答,可是這樣的回答不能讓我們避免重複的事情發生,也無助於減少我心中的罪和痛。 醫師最重要的能力之一在做出各種診斷:診斷疾病、診斷預後、診斷治療效果、診斷副作用,還有一項我們從來沒被教過的——診斷病人真正想要什麼。 醫學教育和臨床經驗的累積不斷加深我們醫師前項的診斷能力,但同時,不自覺的,我們也逐漸失去一個「普通人」在面臨生死病痛時應該會感到絕望、害怕、慌張和不理性的天性。我們以為憑藉科學和經驗,我們能客觀的判斷並給予最好的建議,尤其是在癌末病人生命終了前,當結局是這麼的確定不可改變時,所有積極治療都是無效不理性的。 不過病人和家人也許不是這麼想。 A女士過世後,我寫了一封信給A女士的先生和家人,和他們說對不起,讓A女士在最後的日子還經歷這麼多波折。一個月後,我都收到了回信,從回信的內容看來,家人確實是將轉院治療當成最大的心願,我可以感受到這最終的轉院,雖然在我們看來是如此得不恰當和多餘,對家人來說卻是達成了對病人的承諾。 我重新回想A女士和家人經歷的這一切,也許問題不在病人能不能善終,而在於不自覺的,我們已經把我們的主觀變成我們自認的客觀,不只表現在溝通解釋上,甚至到連善終都由我們來定義。 有了這一層體悟,是不是能避免類似的事情再度發生?我想大概不能,但是這回,我會更用心聆聽,屏除成見,嘗試理解病人和家屬的處境,保持希望,和他們一起走過。
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2020-02-25 科別.消化系統
C肝帶原者捐肝成功案例 奇美醫學中心今率先發表
近年酒精性肝炎患者越來越多,因而被迫換肝個案日增,奇美醫學中心今天發表「台灣首次C型肝炎帶原者成功捐肝」案例,至今兩年仍相當健康。45歲陳姓患者與妹妹現身說法,感謝醫療團隊細心醫治,陳姓患者感謝妹妹兩年來一直照顧,她還感謝教會會友為他們禱告,感謝神庇佑,呼籲民眾不要喝酒傷肝。陳姓患者多年熬夜工作又喝酒,發病到重症腹水短短3個月,2017年11月因茶色尿液腹脹就醫,檢查發現罹患酒精性肝炎併代償不全;12月因酒精性肝炎致肝硬化產生大量腹水及自發性細菌性腹膜炎,反覆住院治療。奇美移植醫學科主任暨一般及消化系外科主治醫師孫定平表示,當時患者腹水已多達4公斤的酒精肝患者45歲陳姓男子,因要捐肝的患者妹妹有C型肝炎原本不能捐肝,美國也只有6%採用,近年因新藥物出現採用率已提升到16%,但台灣仍未見帶原者捐肝成功案例。院方表示,陳先生狀況危急且苦等不往生者大愛肝,43歲妹妹不捨哥哥受苦,自告奮勇決定捐肝給哥哥,但由於是C肝帶原者無法捐贈,2018年與奇美醫學中心肝膽內科主任郭行道討論後,考量妹妹C肝病毒量較低,先給C肝抗病毒藥物,病毒檢驗為完全為陰性後安排活肝移植。2018年03月移植醫學科主任孫定平率領肝移植團隊執行「國內尚無前例C肝帶原者經治療後捐贈給完全未曾感染過C肝之親人活體換肝手術」。院方表示,術後已近兩年,兄妹恢復狀況良好,雙方未在日後的血液檢查中發現C肝病毒的蹤跡,肝功能也都正常。「算是一次非常成功也是C型肝炎活體捐贈的創舉」。內科部部長暨胃腸肝膽科肝膽內科主任郭行道表示,以往C型肝炎帶原者治療以干擾素為主,對國人常見的基因第一型C肝治療效果不佳,因此C型肝炎帶原者的大愛肝往往被捨棄不用,對於大愛捐贈極度欠缺的台灣無疑是雪上加霜,雖然DAA藥物的問世讓C肝有了革命性的進展及高達95%的治癒機會,但醫界對於C肝帶原者經治療之後立即執行活肝捐贈的手術還是採取比較保守的態度,因為一旦移植後捐肝者及受肝者的安全都還需要時間的驗證。目前國內採行的方式在大愛肝方面是C肝捐贈者給C肝接受者,C肝是不可以捐給未曾感染過C肝的接受者。在活肝方面目前還未做到C肝帶原者接受過DAA治療後(視同C肝已痊癒)立即捐贈給未曾感染C肝的親屬。奇美醫學中心肝移植手術中,目前仍以屍肝居多,活體捐肝前需進行全面、審慎的評估捐贈者的意願、身體狀況、肝臟的健康等,以避免「兩敗俱傷」的不幸後果。國內需要肝臟移植的病人很多,成人大部分以病毒性肝硬化為主,其次是肝癌或酒精性肝硬化導致的肝臟功能受損,幼兒則以膽道閉鎖等因素居多。
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2020-02-25 科別.心臟血管
稍微動一下就累或心悸?看看你的心衰功能性在哪一級
心臟像馬達一樣,持續把血液打出去供全身器官使用。光田綜合醫院心臟內科黃世忠醫師表示,心臟衰竭的定義就是,從心臟打出去的血液供應不足,無法滿足全身器官的需求。這是一個供需的問題,供需失衡就會出現各種問題。造成心臟衰竭最常見的原因是「缺血性心臟病」,也就是大家熟悉的心絞痛、心肌梗塞,另外還有心律不整、高血壓、瓣膜性心臟病等。心臟瓣膜的功能是讓血液朝一定方向推進,倘若瓣膜打不開,或者瓣膜關不攏,皆會影響心臟功能。所謂的心臟肌肉病變,是心肌纖維化導致心臟無力收縮,例如擴張性心肌病變,心臟變成很大顆、很無力。先天性心臟病、高血糖、高血脂、嚴重貧血、甲狀腺機能亢進、或者有心臟疾病家族史,都可能造成心臟衰竭。 為什麼心臟變大顆卻反而沒有力量呢?黃世忠醫師解釋道,正常時候血液從心臟打出去,然後由靜脈系統回流到心臟,要把血液打出去之前心臟要先放鬆,放鬆到要收縮前的狀態,叫做舒張末期,心臟內的血液若是100c.c.,用力收縮把血液打出去後可能只剩下30c.c.,也就是一次把70c.c.的血打出去。一般人正常心跳大約每分鐘70跳,每一分鐘的心輸出量就是70 X 70 = 4900c.c.。當一個人的心臟沒力之後會代償,舒張時有更多血液回到心臟,比如說現在心臟擴大了,可以容納120c.c.血液,每次收縮還是打70c.c.出去,心臟裡留下50c.c.,我們會計算一個心臟功能的指標,叫做「左心室射出分率」,射出分率的意思就是原來100c.c.把血打出去後剩下30c.c.,射出分率就是70/100 = 70%。心臟擴大以後,同樣打出70c.c.,射出分率就變成70/120 = 58%。雖然心臟變大顆,但是心臟功能卻愈來愈差,射出分率漸漸從70%、60%、50%,變成剩下20%。因為心臟變大顆是把心肌纖維撐開,收縮力道比原來差很多。心臟衰竭初期通常有哪些表現?黃世忠醫師指出,心臟衰竭症狀常見的有幾種,一個是呼吸困難。呼吸困難的程度不同,初期是休息的時候沒事,但是活動的時候會出現困難。原來爬三層樓不會喘,現在爬三層樓會喘,因為活動的時候身體需要較多血液供應,來不及供應就會喘,活動受限制。心臟衰竭導致肺部積水的時候患者沒辦法躺平,要坐起來比較舒服,叫「端坐呼吸」。有時候是已經睡著了但在半夜喘醒,這叫做「陣發性夜間呼吸困難」。若肺部積水很嚴重,患者連坐著不動也會喘。肺部積水還可能造成持續性咳嗽,尤其是夜間咳嗽,患者的痰通常比較稀,甚至出現粉紅色帶點血液,跟肺部感染、肺炎、感冒那種濃稠的黃痰不一樣。 患者會出現體液滯留,多餘的水分就滯留在體內,最常見的是下肢水腫,壓下去就會凹陷,有時候不只下肢水腫,還會往上腫到大腿、會陰部、腹部。如果水分滯留於腹腔內,可能造成腹水、肚子會脹,腸子也都腫腫脹脹,胃口就不好。當一個人出現水腫,體重會明顯增加,可能超過4-5公斤,就是4000-5000c.c.的水分。我們會請病患每天量體重,如果體重多一公斤,隔一天又多一公斤,通常都是水分滯留,長肉不可能長這麼快。如果已經出現水腫,就表示已有4-5公斤的水在體內。因為心臟要推動全身血液循環,心臟衰竭時病患會疲倦無力,很容易累。當心臟血液供應不足時可能會出現心絞痛,若腦部血液供應不足,還可能神智不清。心臟衰竭患者的死亡原因通常有兩個,一個就是心臟衰竭持續惡化,最後死於心臟衰竭,另一個是心律不整,他可能突然出現心室顫動或是心室頻脈,心臟就停掉,造成猝死。究竟是老了體力差?還是心臟衰竭?黃世忠醫師提醒道,容易感到疲倦或走路會喘時,很多人會覺得自己老了、體力變差,其實我們可以由幾點來區分,第一是呼吸,如果是端坐呼吸、躺下去容易喘、睡覺時枕頭要墊很高、陣發性夜間呼吸困難,這些較像心臟衰竭。下肢出現水腫也不是老化的現象。心臟衰竭患者晚上睡覺會比較頻尿,因為心臟輸出量不足,白天腎臟製造的尿量比較少,到了晚上平躺睡覺,腎臟血流量增加,尿量就會相對增加。然而夜間頻尿跟攝護腺肥大的症狀相似,所以要綜合幾個症狀來評估。心臟衰竭分四級黃世忠醫師表示,美國紐約心臟學會把心臟衰竭分成四個等級,這是依照身體活動會不會受到限制來分級。心臟衰竭第一級,身體活動幾乎沒有受到什麼限制,從事日常活動不會引起疲倦、心悸、呼吸困難、心絞痛等症狀,心臟衰竭第一級幾乎沒有症狀。心臟衰竭第二級,活動輕微受到限制,從事日常活動大概沒有什麼問題,譬如說爬一、兩層樓梯、掃地、吃飯、洗澡等都沒有問題,但是做劇烈運動的時候,就可能出現呼吸困難、疲倦、心絞痛等症狀。 心臟衰竭第三級,活動受到限制更嚴重,只要從事日常活動可能都有困難,但是他休息的時候可以緩解,只要不動休息,症狀可以緩解。患者可能連刷牙、吃飯、洗澡都會有症狀,只能躺著休息。心臟衰竭第四級,患者連在休息狀態也會出現呼吸困難,胸悶、心絞痛這些症狀,幾乎沒辦法做任何活動。心臟衰竭第四級的患者通常都會住院,至於第一級的病患常常自己不曉得,因為不太有感覺,而不會就醫。好好治療,心臟功能有機會進步黃世忠醫師回憶道,曾經有位患者因為喘、腳水腫去就醫,這才發現心臟功能已經很差,射出分率大概只有20%,心臟很大,可能要考慮心臟移植,然而換心不容易,器官來源非常有限,所以他覺得沒什麼機會。其實,心臟衰竭的治療近年來有長足進展,這位患者在接受幾個月的治療後,他的心臟射出分率就從20%漸漸增加到30、40、50%,我就告訴他說應該不用換心了,他也可以回到日常活動,從原來心臟衰竭第三期到第四期,回到大概第一期,看起來跟一般人沒有兩樣。貼心小提醒黃世忠醫師再次強調,若有躺著會喘、半夜突然喘醒、半夜一直起來尿尿、咳個不停等症狀,可能要考慮是心臟衰竭的問題,務必盡早就醫,盡早接受治療。原文:最近容易累?比較喘?竟是心臟功能出狀況搜尋附近的診所:心臟內科免費註冊,掛號、領藥超方便!
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2020-01-25 科別.消化系統
肚子鼓鼓的,是脹氣是肥胖還是腹水?醫師教你判別
60歲的林太太,突然腹脹如鼓,她以為是脹氣引起,到藥局買消脹氣藥服用,但是一週後,腹部脹得愈來愈大,下肢也出現輕微水腫。家人建議她到醫院檢查,一到診間,醫師經超音波檢查發現,林太太腹腔內有嚴重積水。再更進一步檢查,揪出她一肚子水的原因,原來是卵巢癌末期,癌細胞轉移到腹腔,刺激腹膜引起腹水,發現3個月,就離開人世。 當發現有腹水,首先要先揪出產生腹水的原因。最常見的就是因為肝臟出了問題,導致肝門靜脈壓力上升或血中白蛋白過低所引發的腹水,如肝硬化、肝衰竭或是肝血管阻塞。根據統計,有8成腹水是因為肝硬化,而腹水可說是嚴重肝硬化的指標之一。 為什麼肝硬化會引起腹水? 肝硬化病人產生腹水的原因主要是:肝臟組織因纖維硬化的關係,造成由肝門靜脈回流的血液無法順利進一步回到下腔靜脈。接下來,因為門脈壓升高、灌流不足,所以分泌血管擴張荷爾蒙,進一步使得周邊臟器動脈的血管擴張。如果進一步惡化,因為有效血流量不足,腎動脈就會受刺激而收縮及產生抗利尿的荷爾蒙,促使腎臟回收較多的水跟鈉,來增加體內的有效血流量。但是這些回收的水跟鈉又會因腹內臟器動脈擴張以及仍然偏高的門靜脈壓,由血管內滲透至腹腔,造成腹水。 嚴重肝硬化患者肝臟製造白蛋白的能力也不足,更會造成血中白蛋白太低、血管內滲透壓下降,使血管中的水跟鈉更容易滲透至腹腔,而形成腹水。 不過,不是所有的肝硬化病人都會產生腹水,只有當較為晚期時,腎動脈收縮,造成過量的鈉跟水存留在身體裡,及血中白蛋白太低時,水跟鈉才會從血管滲出至腹腔,而產生源源不絕的腹水。 其他疾病也會造成腹水 值得注意的是,腹水不一定只限於肝臟出問題,也可能是身體其他臟器出狀況,例如腎臟、心臟衰竭也會產生腹水。此外,血液中的白蛋白太低也會引起腹水,如腎病症候群、腸道蛋白流失症候群及嚴重營養不良的患者。血液中白蛋白的主要功能是維持血液的滲透壓,在血管中可以留住水分,幫助血液在血管中維持一定的容量。體內白蛋白不足時,血液中的水分就會滲透到腹腔內引起腹水。 有時腹腔內有癌細胞轉移也會引起腹水,如胃癌、大腸癌、子宮頸癌、卵巢癌等。癌症產生的腹水,臨床上稱為「惡性腹水」,腹水內通常可以偵測到癌細胞。 腹膜炎也會造成一肚子水。這是因為腸道內的細菌跑到腹腔內,引起腹膜炎、產生腹水。此外,外傷造成的內出血也可能出現腹水。 如何診斷腹水? 腹腔內出現腹水不見得有明顯症狀,若腹水量不多如100至200cc,病患不會有任何症狀;500至3000cc時,會覺得腹脹不舒服,多數人會以為是「脹氣」。而當腹水量多到3000cc以上時,有可能會出現呼吸困難、下肢水腫等症狀。為了解是否有腹水及嚴重程度,通常會安排以下幾種檢查: 一、腹部超音波檢查腹腔內有沒有腹水,腹部超音波一掃馬上就可以診斷出來。還可以知道肝臟有沒有硬化或腫瘤。 二、抽血檢查抽血檢查可以了解病患血液中白蛋白的量是否足夠,再找出白蛋白不足的原因。白蛋白只由肝臟製造,一旦肝臟出現硬化,肝臟就無法製造出足夠的白蛋白,這些具有調控人體組織內體液作用的物質減少,血液的滲透壓就會下降,水分就有可能會跑出血管進入週邊組織,因而出現下肢水腫及腹水。 三、穿刺檢查穿刺檢查的主要目的是抽取腹水做細菌培養、細胞學檢查、生化分析等。檢查結果若只是單純的腹水,且量很少,通常沒關係,身體會自行吸收。但若是疾病引起的腹水,須先揪出病因,才能做進一步治療。 腹水如何治療?目前臨床上,針對腹水依病況採取以下治療方式:一、給予利尿劑輕度腹水可服用利尿劑讓腹水減少或消失。但要注意的是,每天體重下降不可超過1公斤,因為體重降太快,有可能影響腎功能。 二、補充白蛋白如果是因為血液中白蛋白不足引起的腹水,可以補充白蛋白。若是嚴重營養不良造成白蛋白過低引發腹水,建議先從飲食中多攝取蛋白質食物,增加血中白蛋白著手,若成效不彰,再使用利尿劑,幫助排除體內水分。 三、抽取腹水若服用高劑量的利尿劑,仍無法有效消除嚴重的腹水時,就必須採取抽腹水的治療方法,緩解腹脹不適症狀。病人腹水量太多時,甚至可一次抽取4至5公升以上的大量腹水,但需同時注射白蛋白,以避免引起血壓降低,而影響腎功能或休克。 四、插管排水對極少數頑固性腹水(抽水後極短時間內腹水又回復原狀)的病患,才會進行腹腔中插管排水。此種治療危險性較高,感染機率也高。 五、使用抗生素當腹水有細菌性感染,但身體其他部位沒有明顯的細菌感染病灶時,稱為自發性細菌性腹膜炎。臨床上大約有70%至80%的病人會有發燒及腹痛的情形,但也有20%至30%的病人可能不會出現症狀,若有細菌感染需搭配使用抗生素治療。 六、飲食需少鹽或無鹽有腹水的病人必須限制鹽分的攝取,採取少鹽或無鹽飲食。因為食鹽的成分是氯化鈉,鈉會讓水留在體內,但是因為肝門靜脈系統阻力偏高的關係,這些鈉會帶著水分滲出到腹腔。建議一天鹽分攝取量不超過1至1.5公克,少吃鈉含量高的加工食品如沙茶醬、番茄醬及醃製食物。水分攝取也要斤斤計較,一天不超過1500cc。 嚴重肝硬化引起之腹水需換肝 不過,透過這些治療,只能讓腹水問題暫時緩解,要根本治療,必須解決引起腹水的病因。有些人確實「腹」水難收,例如嚴重肝硬化病人,因為肝硬化問題未解決,腹水仍可能源源不絕。所以,當所有「放水」方法都無法奏效時,最後只能選擇換肝,才有機會脫離反覆不斷抽取腹水的生活。 Q&A/疑惑解除補給站Q.腹水和腹部肥胖如何區分?A.要辨別是肥胖還是腹水,醫師透過超音波檢查,馬上就可以診斷出來。此外,如果是腹部肥胖,通常是長時間累積脂肪下慢慢變大。疾病引起的腹水,肚子會在1至2週內突然鼓起,肚臍膨出且肚皮像顆水球般光滑,躺下來時,肚子鼓起的部分會隨著姿勢而改變。此外也可能合併下肢水腫,皮膚失去彈性,用手按壓後無法自然恢復。如果肚子大如蛙腹、伴隨下肢水腫,極有可能是肝硬化引起的腹水。 Q.有肝硬化且出現腹水,還可以做肝臟移植嗎?A.可以。肝硬化且出現腹水,意味肝硬化病患的病情嚴重,就算抽腹水治療,通常2至4週後,甚至數天之內腹水又回復原狀,因此根本解決之道就是做肝臟移植。【本文轉載自全民健康基金會《好心肝雜誌》第76期(2016-10-15出版,原文連結】)
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2020-01-24 養生.聰明飲食
五大慢性病友年節怎麼吃?腸胃科醫師給建議
年尾將近,又快到了年節時分,過年時和家人團聚圍爐總免不了大快朵頤一番,以慰勞一年的辛勞,但是在過年期間的飲食需要避免大魚大肉通通來者不拒的情況,才能保住腸胃的健康,以下針對不同體質的病人給予一些飲食上的小建議。胃食道逆流 辛辣、酸性、甜食別吃多一般來說有胃食道逆流症狀的人應適量飲酒、咖啡和茶類,避免辛辣、酸性、甜食及巧克力的大量食用,而且睡前兩小時內避免吃宵夜以及水果甜點,以免在過年期間飽受胃食道逆流症狀的困擾。若是曾有過胃潰瘍的病史,也需特別注意上述飲食的攝取,以免引起腸胃不適。糖尿病病友的飲食 定時定量、減少零食若是有血糖控制不好或糖尿病的人,除了固定服藥控制血糖,在飲食的攝取上應儘量維持三餐飲食,減少餐與餐之間零食的攝取,避免攝取太多熱量的零食和甜點,定時定量的飲食習慣,可以有效維持血糖控制,避免血糖升高控制不佳,而在過年期間或過年後出現身體不適的情況。少部分長期糖尿病控制不佳的患者會同時合併胃排空功能異常,常常吃完之後卻消化不良,要吃下一餐時,胃裡面還有上一餐的食物,飲食上要避免攝取牛奶以及油脂的攝取。三高、心血管疾病、腎臟病 避高鹽醃製有高血壓、心血管疾病及慢性腎臟病的人應避免圍爐時喝太多湯,食物也避免高鹽份和醃製類食物,一旦吃下過多鹽分、會導致高血壓以及慢性心衰竭難以控制,也造成心臟以及腎臟的負擔。適當水分攝取對心臟和腎臟功能不好的人也要特別注意,病人和家屬可以藉由觀察下肢水腫以及是否有活動喘的症狀評估是否需要就醫,此外肝硬化病人也要特別注意水分攝取,否則腹水增加也會讓生活產生不便。圍爐火鍋中的海鮮、高蛋白高普林類飲食和酒類可能導致痛風,適度攝取以免痛風引起年節間的不舒服。同時年節的時候避免剩下過多飯菜,若有隔夜菜應該避免保存冷藏不足,以免細菌滋生導致腸胃不適或是腸胃炎的情況。年假期間要年年有餘,吃魚的時候千萬小心魚刺魚骨,細嚼慢嚥以避免不慎吞下魚刺,若是不幸被異物哽塞到食道,不建議使用喝醋或是吃米飯再吞入的坊間作法,還是建議先暫停飲食,稍微嘗試能否咳出,若咳出困難,到時可能還要到醫院尋找專業協助,卻也干擾了過年遊玩的心情與行程安排。便秘脹氣、腸躁症 避免發酵性食物平常就有排便不順容易便秘脹氣或是有腸躁症的人,飲食上避免發酵性食物,食用太多寡糖、雙糖、單糖和多元醇等食物,攝取過多時,因無法在小腸被吸收而直接進入大腸,帶入水分、造成腹瀉;一旦經過腸道細菌發酵,會產生氣體並引起腹脹、腹痛。若平常就有腸躁症的人,在過年期間應該避免或減少小麥、豆類、牛奶、奶粉、優酪乳等等的食物。過年飲食除了注意上述不同的飲食的攝取,更要提醒「定時」以及「多種類」的攝取,玩樂之餘也要維持規律的生活作息,期間大魚大肉外更要記得蔬菜水果的補充。期間適度的運動如:走路散步等,除了可以幫助腸胃蠕動使消化更好也可以促進排便,也維持身體健康。過年飲食小叮嚀過年期間要享受愉快的連續假期,又要兼顧享受年節佳餚,就得要注意飲食的選擇,除了針對不同身體狀況,調整自己的飲食外,避免吃太多、太鹹、太甜、辛辣或刺激性、生食、隔夜或放太久的食物,減少太多豆類或容易發酵的食物,注意適當的活動和運動,一方面享受假期和家人團聚的時光,同時吃得開心健康。