2022-09-21 醫療.泌尿腎臟
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糖尿病腎病變
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2022-08-22 醫療.心臟血管
AI助攻心電圖!冠狀動脈阻塞偵測率74%可媲美核醫檢查
王先生胸悶去急診,做了12導程心電圖顯示結果正常,於是王先生回家休息,沒想到卻一睡不醒,死因是心肌梗塞。這類憾事時有所聞,難道心電圖這麼不準嗎?國家衛生研究院、長庚醫療體系、宏碁集團今舉行記者會,公布三方合作開發之「冠狀動脈阻塞智慧偵測系統」,可將心電圖對冠狀動脈阻塞的偵測率從49%提升到74%,預計明年進行臨床試驗,可望幫助醫師及早安排病人做支架或繞道手術,避免猝不及防的遺憾再發生。林口長庚外科部副主任葉集孝表示,心電圖可偵測心肌梗塞,但對於心肌梗塞發生前的冠狀動脈狹窄或阻塞,12導程心電圖偵測率只有49%,大約10%冠狀動脈阻塞患者的心電圖檢查結果是正常的。因此,病人可能前一年心電圖都正常,後一年忽然發現三條冠狀動脈嚴重阻塞,血液都快流不過去了,需要開刀。如果能在血管完全塞住之前就發現並且妥善介入,就有機會預防心肌梗塞這類緊急情況發生。宏碁集團經理蔡宗憲表示,以12導程心電圖訊號和心導管結果作為黃金標準,經過前處理、標記重要心電圖特徵標記,宏碁智醫建立的機器學習平台經過深度學習,可以幫助醫師預測患者是否有阻塞風險。葉集孝表示,經過測試發現,AI能協助醫師看出容易被忽略的細節,及早發現有冠狀動脈阻塞的病人,甚至精準預測阻塞的部位,偵測率從49%提升到74%,可媲美核子醫學檢查。葉集孝表示,林口長庚醫院每年有23到30萬人做12導程心電圖,將利用5年資料進行回溯性研究和深度學習,進一步提升系統準確性、驗證系統有效性。期待未來可發展出軟體,直接安裝在心電圖的機器,瞬間協助判讀原始數據;AI除了判讀原始數據,也能辨識圖檔,未來若能將資源釋出,也可幫助各層級醫療院所都能夠更加精準判讀心電圖。國衛院院長梁賡義表示,國衛院(學研)、長庚體系(臨床)、宏碁與旗下宏碁智醫(產業)三強聯手,2020年1月1日正式啟動「智慧預測系統之建置」,截至目前為止,已經在ECG心電圖及體學領域申請6項發明專利(共計19件),其中3件台灣專利已獲證,為陸續開發完成的商品提供充分的保護。副院長司徒惠康表示,其中「醫療器材軟體(SaMD)」商品的開發,已實際應用3項ECG專利,包括上述冠狀動脈阻塞智慧偵測系統。計畫執行至今,也已發表3篇論文至國際期刊,主題包括心臟病、糖尿病周邊動脈阻塞、糖尿病腎病變, 其中糖尿病腎病變論文,因找到預測糖尿病腎病變的生物標記,並解密多器官溝通之分子致病機制,格外引起高度關注。宏碁集團創辦人施振榮表示,健康醫療是文明的重中之重,但智慧醫療仍需要靠人,AI不可能取代人,只是用來服務人類智慧的工具。宏碁希望以資通訊角度共襄盛舉,透過新的工具,幫助人類智慧發揮地更好,讓台灣的醫療國際化、創造出更高的價值。
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2022-08-14 醫療.新陳代謝
血糖降下來後就可以不用再吃藥了嗎?糖尿病專家解惑
「剛確診糖尿病的時候,對於糖尿病很陌生。雖然有試著控制飲食,但是血糖依然不穩定。」 65歲的模範糖友翁女士說,「每次回診,我都會把關於血糖的問題提出來跟醫師討論,不管是飲食、運動或藥物,醫師都能幫忙解答疑惑。我也遵照醫師、衛教師的指示,按時使用藥物並調整飲食、運動、生活型態,漸漸把血糖控制好。」「一開始認為血糖降下來就可以不用再吃藥,直到經醫師與衛教師解說後才了解,正是因為有藥物發揮作用才能穩定控制血糖,貿然停藥會讓血糖再度失去控制,讓先前的努力付之一炬。」翁女士分享,她參與醫院的糖尿病衛教諮詢已經累積12年,從一開始對糖尿病的一知半解,到現在逐漸累積豐富糖尿病資訊,面對血糖治療也更加得心應手,每次回診檢查,糖化血色素都能維持在6.5%以下,更沒有發生過任何併發症!「請不要害怕,有問題就要提出來和醫師、衛教師討論。了解藥物對身體的幫助、血糖監測的重要性、飲食的內容,都可以幫助血糖達標。」翁女士說,「糖尿病衛教學會推出的糖尿病智慧好幫手LINE聊天機器人對我的幫助也很大,只要有什麼問題或不了解的地方,隨時都可以點進去看,找到正確的資訊。」翁女士強調,「依照醫師的說明服藥、飲食,養成規律的運動習慣,並定期篩檢預防併發症,做個快樂的控糖人也可以很簡單!」良好醫病溝通,幫助血糖達標現代醫學科技進步,藥物研究發展迅速,陸續有許多不同機轉的糖尿病藥物出現,讓糖尿病治療選擇多元化。奇美醫院內分泌科主任楊純宜醫師指出,以往的治療大多是由醫師決定,直接開立藥物,但是隨著民眾知識水準提升,加上電腦、手機的普及,糖友可以從網路上查到許多跟糖尿病相關的資訊還有治療方式,使醫病溝通的角色越來越重要。因為糖友容易受到不實資訊、傳統觀念的影響,而對藥物產生疑慮,進而影響用藥行為,需要雙方充分溝通、釐清。診間確實常常遇到病人本身或家屬,不接受醫師的建議或是溝通不良,楊純宜醫師說,因為網路、廣播、電視的不實廣告非常多,導致患者尋求偏方,而錯過治療時機,甚至造成嚴重心血管、腎臟等併發症。透過良好的醫病溝通,患者才能了解糖尿病的治療目標,除了血糖達標外,也要重視相關併發症,例如心臟、腎臟、血管等問題。導致醫病溝通不良的因素非常多,楊純宜醫師說,有時候是醫師比較強勢,導致病人抗拒或不敢發問,有時候是病人接收到錯誤的觀念或資訊,另外在新冠肺炎COVID-19疫情期間,很多患者不敢到醫院,都會造成醫病溝通的問題。「從剛診斷糖尿病開始,我們就要給予正確的治療觀念,提醒他們不要聽信一些誇大、不實的資訊。」楊純宜醫師說,「許多錯誤的資訊會宣稱治癒糖尿病,事實上糖尿病就是要長期控制,第一個是飲食控制,飲食控制對糖尿病的治療非常重要;第二個是生活型態的改變,例如減重、戒菸、戒酒;第三個是規則運動;第四個是按時用藥。如果合併其他相關疾病,例如高血壓、高血脂、腎臟病、心臟病等,也要加以控制。」因為需要多方面介入,無法單靠醫師來完成,必須許多專業的參與,包括營養師、衛教師、藥師,甚至其他科的醫師,如腎臟科、心臟科、復健科、神經科等。醫療團隊會根據每位患者狀況與需求,提供適切的協助,達成更好的溝通。積極控糖,保護腎臟糖尿病人最害怕的併發症就是洗腎,所以常常會有病急亂投醫的現象,楊純宜醫師說,坊間、網路、電台常推銷一些宣稱可以護腰子的祕方。但是自行服用來路不明的藥反而可能導致腎功能急速惡化,得不償失。糖尿病腎病變是很多糖友面臨的問題,楊純宜醫師說,隨著醫學進步,目前已經有許多糖尿病藥物可以在不造成腎臟負擔的狀況下,幫助腎臟功能不好的病患穩定血糖。藉由醫病溝通了解病人需求,提供正確的訊息,並制定個人化的治療方式,其實相當重要,楊純宜醫師提到,各醫院都有製作相關說明書,可以幫助病人理解,降低他們對於治療糖尿病的抗拒,達到更好的控糖成效。「醫病溝通確實是可以改善病人對於糖尿病治療的許多疑慮,」楊純宜醫師分享,「門診有位病人,血糖一直都控制得不穩定,經過深入的溝通,我們才知道,病人誤以為吃血糖藥會傷害腎臟,所以就自行減藥。我們就跟他說明,其實糖尿病控制不良才更容易使腎功能惡化,甚至洗腎。台灣洗腎的病人中,主要便是血糖控制不良造成的糖尿病腎病變。病人了解到血糖控制的重要性,願意配合藥物治療改善血糖,他的腎功能也較為穩定。」台灣已經有兩百多萬糖友,受限於看診時間,醫師可能沒辦法做長時間衛教,所以需要衛教師的協助。楊純宜醫師,糖尿病衛教學會也有推出「糖尿病智慧好幫手」LINE聊天機器人,能夠及時回覆病人疑問,提供正確資訊,達到事半功倍的效果。因為新冠肺炎COVID-19疫情,很多病友不願意長時間留在醫院,使得數位工具更加重要,能夠發揮更大的幫助。糖友提問:如果發生高血糖的時候,建議處理的方式是什麼?糖尿病的治療目標包括飯前血糖、飯後血糖、以及糖化血色素,楊純宜醫師說,由於每個患者的年紀、本身有的其他慢性疾病皆不相同,控糖目標會略有差異。臨床上是採取個人化,漸進式的降糖目標,配合相關併發症的風險管理,這樣才是比較周全的糖尿病照護。糖友們最好養成監測血糖的習慣,若發生高血糖或低血糖的狀況,要檢視飲食的內容與分量。楊純宜醫師提醒,血糖藥一定得按時使用,才能幫助血糖穩定。運動的強度、時間也都會與血糖有關。維持規律的用藥、飲食、運動、生活習慣,對糖友非常重要。如果血糖還是起起伏伏,便要考慮到可能是藥物本身問題,要盡快回診與醫師討論喔!原文:
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2022-07-11 醫療.新陳代謝
遠離糖尿病腎病變 醫師解析糖尿病患者應該了解的藥物-SGLT2抑制劑
淺談糖尿病治療藥物選擇根據2022年糖尿病學會所訂定的第2型糖尿病照護指引,糖尿病的第一線治療是以病人為中心,思考病人本身相關共病、年齡、認知、高低血糖的風險,去做生活型態的調整,或是以Metformin口服藥物給予血糖控制。因為先前的研究大多認為Metformin可有效控制糖分外,亦可以降低心血管疾病的發生。而在接受這樣的第一線治療後,經評估後病患若還是有高血糖相關的症狀,或是糖化血色素依舊高於個人化目標值的1.5%以上時,此時臨床醫師就會思考是否要加入第二線治療。若高血糖症狀還是存在,建議先以Insulin胰島素治療。若是病人糖化血色素依舊高於個別化目標值的1.5%以上,則會建議使用第二種抗糖尿病藥物,於此同時考量病人是否存在其他糖尿病併發症風險,如:動脈硬化心血管疾病、心衰竭、糖尿病腎病變等,並依此選擇病人所需有器官保護功能的抗糖尿病藥物。而本文所要介紹的藥物,就是上述有器官保護實證的藥物之一,SGLT2抑制劑,也就是鈉葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑。糖尿病腎病變的機制糖尿病腎病變牽涉到許多分子層級的變化,也是許多新興研究的熱門議題。本文以大方向解釋糖尿病腎病變產生的機制。其中大原則是以腎絲球硬化為病理機制的核心,腎臟大約含有數十萬個腎絲球,這些腎絲球會受到生理機制調控去過濾血液中的代謝廢物及多餘的水分。糖尿病腎病變通常是一個長久累積下來所產生的疾病,從一剛開始腎絲球結構出現變化至微量蛋白尿出現就可能需要10年以上的時間。糖尿病病患血液中的血糖長期過高,會使腎臟血管擴張導致腎絲球血管血流增加、腎絲球內壓力升高,過濾率上升。於此同時,腎絲球血管內皮細胞所分泌的一氧化氮減少、對血管收縮素敏感度上升,血管收縮素又會再使腎絲球內的壓力上升。長久下來,腎絲球會逐漸增大,臨床上也會觀察到腎臟體積增加。而這樣不正常的腎絲球內壓力長久下來會使腎絲球逐漸受損、纖維化、硬化,最後腎臟過濾率也逐漸下降且腎功能開始變差,甚至出現蛋白尿症狀。另一方面,血糖的代謝產物也會傷害腎絲球,它們與腎臟細胞結合後,細胞會產生一系列的結構變化,如:纖維化、基底膜增。因此高血糖不僅會使腎臟血流調節機制出現問題,其糖分代謝物也會對直接對腎絲球造成傷害,導致腎絲球硬化,腎臟功能失去代償而無法回復。統整糖尿病腎病變的病程,臨床上可以分為五個階段:1.高過濾期(Hyperfiltration): 此時期腎臟過濾率會上升,腎臟會變大。2.沈默期(Silent): 腎臟過濾率維持在最高點,可能持續數年。3.微量白蛋白尿期(Microalbuminuria):腎臟過濾率開始下降,並回到基準值,同時尿中會開始有微量蛋白尿出現。4.明顯白蛋白尿期(Macroalbuminuria): 隨著過濾率開始顯著下降,蛋白尿也更加嚴重。5.末期腎病變(End Stage Renal Disease)一般而言,大多的病人需要在第三階段前控制,避免往更不好的方向發展。因此在診斷出糖尿病後,往往需要定期去做血液和尿液生化檢查篩檢,盡可能追蹤腎臟功能變化,並且提前預防。糖尿病腎病變的危險因子當罹患糖尿病的時間越長,腎臟病變的風險也會越高,若患者同時有高血壓家族病史,或是本身就有高血壓時,也更容易出現腎病變,主要是因為高血壓會加劇腎絲球所受到的傷害。遺傳因素也是其中之一,若是家族有糖尿病腎病變的病史,這些人比起一般的糖尿病患者也有更高的風險。糖尿病腎病變的預防方式血糖控制為首要目標,因此飲食的生活調控是第一線需要做好的部分。另外,在糖尿病腎病變中病患應嚴格控制血壓,誠如腎病變機制中所提到的,血壓是導致腎病變很重要的因素。目前藥物有ACEI(血管張力素轉化酶抑制劑)、ARBS(第二型血管收縮素受體阻斷劑),都是常被使用的藥物。SGLT2抑制劑首先,我們來談談藥物的作用機制。一般生理狀況下,正常成人每天腎絲球約過濾180克的葡萄糖至腎小管,其中90%會由近曲腎小管SGLT2再吸收至循環當中。SGLT2抑制劑可以抑制這個在腎臟內再吸收葡萄糖的過程,而這些糖分就可以藉由尿液排出體外,不過它的副作用就包含了泌尿道感染等。心臟、腎臟保護的利器目前口服藥物除了希望可以有效降血糖之外,另一方面也希望可以有效降低糖尿病可能產生的併發症。而國際有許多大型研究證明SGLT2的器官保護功效,而結果著實讓人振奮。在2015年一篇刊登於頂級醫學期刊NEJM的研究指出,其中一種SGLT2藥物Empagliflozin,於EMPA-REG OUTCOME試驗中,其可以讓第二型糖尿病合併心血管疾病的患者,比起對照組可顯著減少14%的不良心血管事件的發生,減少38%心因性死亡和35%的心衰竭住院率。同一篇研究也在隔年於NEJM上發表另一項成果,相較於對照組,還可以顯著減少39%糖尿病腎病變惡化的風險。後續,此種藥物類別的其他成員如:Canagliflozin、Dapagliflozin、Ertugliflozin的相關研究,也都陸續於NEJM中發表很棒的結果。像是以canagliflozin治療有心血管疾病高風險的第2型糖尿病患3至4年後,相較於安慰劑組別,可以有顯著減少14%心血管事件的風險、因心衰竭住院之風險顯著減少33%,而因腎功能惡化或因腎臟疾病死亡的風險也減少40%。也因為這些研究結果的問世,讓病人在被診斷後,能有一個好的藥物選擇去延緩腎功能惡化及保護腎臟的效果。台灣FDA也已經核可針對不同類別的SGLT2 抑制劑用於心臟衰竭或是腎臟疾病的適應症,未來隨著更多的研究發展,SGLT2 抑制劑會持續在糖尿病用藥佔有一席之位。實際上目前針對其可以延緩腎功能惡化的療效原理,被認為是SGLT2抑制劑與腎臟間的直接或間接作用所達成的結果,可能背後的原因不僅僅是靠穩定血糖這麼單純,這部份依舊值得研究去探索。但是可以肯定的是,在心血管與腎功能保護上面,它確實是非常值得信賴的藥物選擇。參考資料:1.中華民國糖尿病學會 2022第2型糖尿病臨床照護指引2.Zinman, Bernard, et al. "Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes." New England Journal of Medicine 373.22 (2015): 2117-2128.3.Wanner, Christoph, et al. "Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes." New England Journal of Medicine 375.4 (2016): 323-334.4.Neal, Bruce, et al. "Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes." New England Journal of Medicine377.7 (2017): 644-657【本文獲問8健康新聞網授權刊登,原文標題:【黃彗倫醫師】遠離糖尿病腎病變。糖尿病患者應該了解的藥物-SGLT2抑制劑】
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2022-04-18 醫療.新陳代謝
如何避免腎功能缺失?糖尿病患一定要留意的洗腎危機
前言糖尿病腎臟病變,對於不管是第一型糖尿病病變或第二型糖尿病病變,都是相當嚴重的糖尿病併發症。根據美國腎醫學會統計,台灣的洗腎盛行率是全世界最高(參考資料1),且根據衛福部統計與台灣人糖尿病盛行率較高有關(參考資料2),因此是每一位糖尿病病友不得不重視的問題。腎臟的功能在學時學到腎臟是個排除廢物以及製造尿液的地方,但若覺得腎臟只有這樣的功能,可能就太小看腎臟了。腎臟除了排出身體代謝所製造的含氮廢物以外,還參與了我們身體體液的恆定,更重要的是還有各種離子的平衡。鈉、鉀、鈣、鎂這四個離子都是會影響我們意識的離子,都與腎臟的恆定功能息息相關。腎臟甚至會影響血壓,在遠曲小管與腎絲球的交界有一群特殊的細胞會偵測血壓的高低,如果太低會啟動礦物性腎上腺皮質素的分泌與活化,刺激腎臟遠曲小管留鈉排鉀,維持身體血壓的恆定。不只如此,維生素D的活化,腎臟也起了關鍵性的角色,進而影響我們身體對鈣質的吸收。更重要的是,腎臟會分泌紅血球增生素(EPO),促進紅血球的增生,增加我們身體血液的吸氧量,基本上生活大小事,都跟腎臟脫不了關係。糖尿病造成腎臟疾病的原因糖尿病造成腎病變是一個緩慢的過程,高血糖會破壞腎臟的腎絲球過濾能力,並影響腎臟移出身體廢物及過多水分的能力。時間一久,就會逐漸降低病人的腎功能。不過臨床上醫師們常跟病人說腎臟是個無聲的器官,逐漸降低的腎功能在前期並不太會造成病人明顯的症狀,也很難讓病人察覺,直到很嚴重的狀況,才會出現以下幾種情況:▸因為腎功能的破壞造成維持身體膠體滲透壓的白蛋白逐漸流失,如果這時候製造白蛋白的肝臟來不及補充,就會造成身體水分從微小管流出,流到身體各地的第三腔室(身體內的一些血管外空間),造成四肢水腫、高血壓或甚至肺水腫而影響病人的呼吸。▸糖尿病造成蛋白質流失,肝臟會努力代償生產白蛋白,同時三酸甘油酯的分泌增加,與高密度酯蛋白膽固醇(HDL)過低,造成身體高血脂,讓糖尿病患者更容易出現動脈粥狀硬化,出現心血管相關病變的機率也隨之提高。▸動脈粥狀硬化的出現,也會導致周邊血管的狹窄,影響周邊血液循環的不足,讓身體周圍組織長期處於缺氧狀況。▸腎功能的破壞很可能造成腎臟留鈉離子、排鉀離子的能力受損,造成高血鉀的發生,而血鉀太高則有可能造成心律不整,進而導致猝死,是個不能不輕忽的症狀。▸腎功能的缺失也會造成血中尿素氮(BUN)排出受阻,造成尿毒症,嚴重的時候會影響病人的意識以及容易疲勞。▸因為腎臟排水的功能降低,造成身體體液難以排除,進而導致高血壓。而高血壓也更容易導致心血管疾病的發生,中風的發生率也隨之提高。▸腎臟除了排除廢物及液體功能外,還在造血刺激上有很大的角色。而相對的,腎臟功能的破壞也會導致腎臟分泌的紅血球生成素(EPO)不足,造成身體紅血球生成不足,而有貧血的症狀。▸腎臟也在活化維生素D的機轉上佔有相當巨大的角色,而糖尿病造成腎臟功能的破壞也同樣會造成維生素D無法活化,影響腸道吸收鈣離子的能力,造成鈣離子不足,而鈣離子也是我們骨頭的主要組成成分,長期鈣離子缺失會造成骨質疏鬆,容易骨折。臨床上我們通常用抽血驗肌酸酐(creatinine)計算出腎絲球過濾率(eGFR)來做腎功能的判斷。糖尿病腎病變剛開始的時候,腎臟會先出現腎絲球過濾率提高,大部分這階段會維持約五年,隨之而來的就是腎功能開始逐漸走下坡。這期間,腎功能雖然逐漸下降,但身體代償的能力也會增加,讓病人幾乎無法察覺自己的腎臟有問題。然而,當腎絲球過濾率在糖尿病病人中小於15ml/min,通常就會開始有上述臨床症狀發生,比如疲累、尿毒症、水腫等等。這時候就不得不開始考慮做腎臟移植的評估或血液透析治療了。糖尿病腎病變的危險因子糖尿病的病人中並不是所有人都會發生嚴重的糖尿病腎病變,但有一些族群發生腎病變的幾率會提升:1.血糖控制不良的病友2.高血壓的病友3.抽菸者4.高血脂5.肥胖者6.家族病史有糖尿病與腎病變者如何避免糖尿病腎病變的發生想要降低自己因為糖尿病而讓腎臟功能缺失,醫師建議以下幾點糖尿病病友一定要做到:1.固定追蹤自己的血糖:自己把關自己的血糖,避免糖尿病惡化,減少高血糖造成腎臟的負擔。臨床上一般建議糖化血色素(HbA1c)維持在6.5%以下。2.固定門診追蹤自己的糖尿病與腎功能:讓醫師能隨時因應病友的血糖狀況做藥物調整,且固定抽血檢查腎功能,才能及早預防及早控制糖尿病腎病變的發生。3.高血壓控制:因為腎臟對高血壓其實相當敏感,故定時量自己的血壓,若血壓高盡快與自己的門診醫師反應做控制。醫生通常會建議將血壓控制在130/80 mmHg以下。4.不要亂吃藥:很多藥物的副作用就是影響腎功能,若不經醫師評估亂吃反而會加速糖尿病腎病變的發生。5.維持健康體重:減緩糖尿病病程一個很大的原因跟體重有相關,維持良好體態,才能過得健康又好看。6.不要抽菸:臨床上有非常多嚴重疾病都證實與抽菸高度相關,且抽菸也會加速糖尿病腎病變的發生,若有戒菸上的困難,也可跟醫師詢問戒菸門診或藥物輔助戒菸的評估。總而言之,最佳避免或減緩糖尿病腎病變的發生,就是維持良好、健康的生活方式,做好血糖控制及避免高血壓。早期發現糖尿病且減緩糖尿病的病程,亦可減少腎病變與其他併發症的產生。【本文獲問8健康新聞網授權刊登,原文標題:【蘇家龍醫師】糖尿病的慢性腎臟疾病 — 糖友如何遠離洗腎】
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2022-02-27 養生.運動健身
高蛋白飲食會不會傷腎?腎臟科名醫建議健身重訓前該做一件事
健身風潮持續發燒,年輕人瘋健身,為了練出精壯身材;中老年人健身,為了找回流失肌力。健身飲食成了顯學,除雞胸肉等高蛋白食物,為健身打造的高蛋白粉,是健身一族的熱門話題。但小心!高蛋白飲食能幫你練出肌肉,但也藏著陷阱,近年出現攝取高蛋白粉造成腎臟損傷的患者,肇因對高蛋白飲食一知半解。如何養肌不傷身?正在健身或準備健身的你,不能不知道。腎功能正常者,攝取高蛋白飲食,不會影響腎功能。健身時為增加肌肉量,採取重量訓練,肌肉經訓練受損後,需攝取高蛋白飲食,增加肌肉修復及重建速度,但有些人擔心「高蛋白飲食恐對腎臟造成傷害」。新光醫院腎臟科主任方昱偉說,這觀念並不完全正確,腎功能正常的人,攝取高蛋白飲食或高蛋白粉,不會對腎臟造成影響;但慢性腎臟病患者攝取高蛋白飲食,確實會傷害腎臟,使腎功能更加惡化。蛋白質須經腎臟代謝,方昱偉說,糖尿病、高血壓、高血脂等三高患者容易患有慢性腎臟病,以糖尿病為例,患者易引發類似腎絲球腎炎的糖尿病腎病變,此時腎臟細胞病變,影響蛋白質代謝及回收,若患者攝取大量蛋白質,因腎臟無法回收再利用,蛋白質也會大量流失,如此一進一出,將導致腎臟纖維化、腎細胞凋亡及慢性退化。不知有腎病變,重訓吃高蛋白粉,發現小便泡泡變多。方昱偉門診曾收治一名40多歲女性,上廁所看到小便的泡泡變多,擔心腎臟問題就醫。檢查發現,女子出現蛋白尿,確診為糖尿病腎病變,腎功能嚴重衰退。問診發現,女子體重80公斤,身體質量指數(BMI)33,罹患糖尿病及糖尿病腎病變不自知,她近期正在健身減重,搭配重量訓練,希望增加訓練效果而多攝取高蛋白粉。女子補充高蛋白粉後,讓腎功能更加惡化,引發腎臟過濾蛋白質速度加快,出現蛋白尿等症狀。所幸,經控制蛋白質攝取,限定每天每公斤僅攝取0.6公克蛋白質(正常人為1公克),合併治療糖尿病,目前腎臟病已獲控制。方昱偉提醒,若未警覺異常,一旦腎功能衰退太過嚴重又延誤就醫,腎功能恐無法恢復。對慢性腎臟病人來說,植物性蛋白質對腎臟傷害較小。方昱偉建議,正在健身或準備健身的民眾,要補充高蛋白飲食或高蛋白粉時,應事先檢測腎功能是否正常,避免患有慢性腎臟病而不自知,引起腎功能惡化。另外,健身常補充的肌肉酵素肌酐酸,也會引起慢性腎臟病人腎功能惡化,須提高警覺。不過,方昱偉也提醒,慢性腎臟病患常大量流失蛋白質,使體內蛋白質不足,也容易造成腎功能變差或營養不良,因此仍須補充足夠蛋白質,但患者補充蛋白質時,應避免過猶不及,需由專業醫師、營養師進行衛教,詳細計算補充份量,才能維持營養及健康。蛋白質來源有植物性、動物性等,方昱偉說,對慢性腎臟病人來說,植物性蛋白質對腎臟傷害較小,優於動物性蛋白質。但不論哪一種蛋白質都要總量控管,避免病人攝取及流失過多蛋白質,出現蛋白尿、水腫、蛋白質偏低等情形。提醒三高患者應隨時注意小便有無泡泡,且每三至六個月定期檢查腎功能。建議正在補充高蛋白粉的健身者,應定期檢查腎功能。長庚醫院臨床毒物中心主任、腎臟科系教授級主治醫師顏宗海說,統計顯示,糖尿病患者中約有三成患有慢性腎臟病,三高患者於飲食方面應低糖、低油、低鹽、低普林,而慢性腎臟病還需低蛋白質。他提醒,慢性腎臟病人健身時,不要額外補充高蛋白飲食,以防腎功能惡化。同時呼籲健康的人及慢性腎臟病患者攝取蛋白質,應來自於肉類、雞蛋、牛奶等原型食物,並均衡飲食有助健康。顏宗海說,近年健身風氣持續盛行,補充高蛋白粉可能會傷害腎臟的觀念,深植健身者心中,門診中常有健身的人,在補充三至六個月的高蛋白粉後,擔心腎功能受到影響,而到醫院接受檢查,至今尚未出現健康的人因補充高蛋白粉而出現腎功能衰退情形。如今血液、尿液檢查都很方便,顏宗海建議正在補充高蛋白粉的健身愛好者,應定期檢查腎功能。
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2022-01-16 該看哪科.新陳代謝
注射胰島素會上癮,導致洗腎?降血糖藥品會傷腎?醫師教您打破迷思
據衛生福利部國民健康署統計,臺灣約有220萬名糖尿病病友,糖尿病容易引起多重併發症,例如:腦中風、心肌梗塞、週邊動脈阻塞、腎臟疾病、截肢等,又被稱為「萬病之源」,必須小心控制。食品藥物管理署 (下稱食藥署) 邀請內分泌及新陳代謝科主任蔡明翰醫師分享降血糖藥品的正確知識、破除降血糖藥品迷思,讓大家能安心用藥、生活自在舒適!降血糖藥的作用原理 蔡醫師說明,降血糖藥品可分為口服與注射劑型,醫師會依據病人的病情及身體狀況,提供最適合的藥品。常見的口服藥品種類,主要依據其作用機轉,分為促進胰島素分泌、抑制肝臟製造葡萄糖、改善組織細胞對胰島素的敏感性、減少葡萄糖在腸胃道的吸收、抑制腎臟對尿液中葡萄糖的吸收、以及增加體內腸泌素的濃度。通常注射劑型藥品主要有兩大類:胰島素與腸泌素受體促效劑(GLP-1受體促效劑),前者是直接補充體內不足的胰島素,後者是藉由腸泌素的多重藥理作用(例如:刺激胰島素分泌、抑制食慾、延緩胃排空等)來達到控制血糖的效果。 降血糖藥品會傷腎,這是真的嗎?坊間流傳「吃降血糖藥品會傷腎」的迷思,蔡醫師澄清,目前上市的降血糖藥品,在仿單建議的劑量下正確使用,並不會造成腎毒性;但某些降血糖藥品並不適合腎功能不良者使用,必須調整劑量,以避免產生低血糖或其他副作用。注射胰島素會上癮,甚至導致洗腎? 胰島素是人體本來就有的荷爾蒙,並不會有「上癮」的問題,對許多肝、腎功能異常的糖尿病病人,或是準備懷孕及懷孕中的女性糖尿病病患,使用胰島素反而是最安全的選擇。許多糖尿病病人發生洗腎的案例,常是因病人受到「注射胰島素或吃降血糖藥品會導致洗腎」的迷思,未即時接受治療,造成血糖長期控制不好,處於高血糖狀態,提高糖尿病腎病變的併發症,最後導致洗腎,而非注射胰島素造成。因此,正確用藥控制血糖十分重要。食藥署提醒,降血糖藥品並非一吃就無法停藥,若在初期一發現血糖問題就積極用藥控制,並搭配飲食與運動計畫,幾年內仍有機會減少用藥種類及劑量,少數病患甚至可靠飲食控制、運動及生活習慣調整,而停止服藥,邁向更健康的生活。降血糖藥品,到底要飯前吃、還是飯後吃?不少糖尿病患對於服用降血糖藥品的時間有疑慮,蔡明翰醫師表示:服用降血糖藥品應注意使用時間點,務必依照醫囑、仿單或藥袋標示按時服用,例如:甲型葡萄糖苷酶抑制劑藥品(α-glucosidase inhibitor),必須在第一口飯之前吃藥,飯後再吃藥就沒有效果;而飯後吃的雙胍類藥品 (biguanides),若飯前就吃則會增加腸胃道副作用。 蔡醫師也提醒,服用刺激胰島素分泌的降血糖藥品 (例如 : 磺醯尿素類藥品,Sulfonylurea) 後,若沒有進食,會有空腹低血糖的風險,嚴重可導致昏迷或死亡。 三餐不正常的糖尿病病人,該怎麼吃藥? 有些人生活忙碌,無法定時吃飯服藥,該怎麼辦呢?蔡醫師指出:若有三餐不正常的情況,短效降血糖藥品一定要隨餐吃,長效降血糖藥品則依正常方式使用。例如分三餐吃的短效降血糖藥品,若沒吃飯時就不要吃藥;一天只服用一次的長效藥物,則固定在某一餐(如第一餐)餐後服用。而注射劑型的藥品也是依此道理,例如長效胰島素,可選擇每天任一時間施打,但是速效胰島素則必須隨餐注射。避免低血糖!運動前準備含糖食物 蔡醫師提醒:剛開始吃藥的前幾個月內,有任何不適一定要向醫師反應。由於每種降血糖藥品皆可能導致低血糖,建議要運動或出遠門時,身上一定要帶有含糖食物,如糖果、餅乾、含糖飲料等。若出現低血糖的相關症狀(飢餓感、冒冷汗、頭暈、發抖等),應立刻補充糖分,並提前回診,與醫師討論藥品種類及用量。 食藥署叮嚀:糖尿病病人應積極控制血糖,服用藥品應依照醫囑、仿單或藥袋標示,在正確的時間服用。除此之外,維持正常體重、定時定量、均衡飲食,以及養成健康的生活型態,都是讓血糖控制更好的方法,還能避免藥物副作用、避免相關併發症,讓糖尿病病人過得更加自在舒心。原文引用自:藥物食品安全週報
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2021-12-29 該看哪科.泌尿腎臟
冬季是腎臟病旺季 醫籲患者飲食注意3重點
一名60歲婦人患有糖尿病、高血壓,也知道自已腎功能不太好,日前被家人緊急送醫,醫師診斷發現是因糖尿病腎病變引起的尿毒症、肺水腫,經接受血液透析治療後才返家休養。醫師說,冬季是腎臟病旺季,除了心肺疾病易發作,腎病患者也要特別注意。長安醫院腎臟內科醫師楊雅斐說,婦人送醫前已有多日腳水腫現象,但因為沒有特別不舒服而不在意;直到最近天氣變冷,和家人吃完大餐後,回家開始就有喘不過氣來的情況,後來睡覺時竟然一躺下就不舒服,需要坐起來才會舒服些。楊雅斐說,腎病患者水分和電解質的自我調整能力較一般人不足,天氣冷較少流汗,在大啖美食之後常因水分、鹽及鉀離子的的累積,造成腎臟負擔而需要就醫。另經研究證實,冬季慢性腎臟病病患的病情較容易惡化、住院或進入透析。適逢跨年連假,楊雅斐提醒,腎臟保健預防勝於治療,慢性腎病患者宜注意以下3點飲食注意事項,避免年節時腎臟罷工。分別是:1.適量水分攝取 : 應依照醫師建議控制水分攝取,以免過多出現肺水腫、過少則容易造成結石或使腎功能減退。2.注意鹽分及鉀離子攝取 : 即飲食清淡,不建議使用低鈉鹽 ; 吃火鍋時吃料不喝湯,食材以天然的最好,以免增加腎臟代謝的負擔。3.避免暴飲暴食 : 定時定量為佳,以維持血糖及血壓穩定。楊雅斐呼籲,糖尿病患和高血壓病患應定期做尿蛋白篩檢和腎功能檢查,早期診斷、及早治療,減少糖尿病腎病變發生的機會。
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2021-11-12 該看哪科.泌尿腎臟
「慢性腎臟病」常用的治療藥物有哪些? 醫師詳解告訴你
因腎臟問題來腎臟科就診的患者中,大多已有數種慢性疾病並服用多種藥物,他們不但擔心腎臟衰退,也煩惱藥越吃越多是否會造成身體負擔,在這篇文章裡,將會簡單介紹腎臟科醫師較常開立的幾種藥物。如果腎臟病尚在早期階段,醫師可能只會囑咐患者調整飲食、轉介營養師、積極控制三高等等,但隨著病情進展,患者可能逐漸需要服用下述各類藥物,所以一旦有腎臟病,依據醫囑定期回診追蹤,才是保護腎臟的正確方法。【延伸閱讀】>>為何林杰樑需終身洗腎?一表看懂腎臟發炎如何從急性變慢性控制三高的藥物三高就是高血壓、高血糖及高血脂。三高不但是腎臟疾病的高危險因子,很多研究已顯示,控制血糖及血壓,有助於延緩腎功能衰退,而在醫學上,慢性腎臟病患者等同於心血管疾病患者,需要用較嚴格的標準控制血脂。所以初次腎臟科門診時,醫師會檢視患者的三高狀況,予以適當的醫囑及建議。延緩腎能惡化的藥物血管張力素轉化酶抑制劑及第二型血管張力素受體阻斷劑,這類藥物在慢性腎臟病合併蛋白尿的患者,可以有效降低尿蛋白並延緩腎功能的惡化,但是這類藥物會使血壓降低,在腎功能較差的患者也有引發高血鉀及急性腎衰竭的風險,所以醫師必須依據個別患者的狀況開立相關處方。鈉、葡萄糖共同輸送器2 抑制劑新型降血糖藥,又稱排糖藥,這類藥物會促進糖份從尿中排出而達到降低血糖的效果。排糖藥在糖尿病腎病變合併蛋白尿患者,已證實可以延緩腎功能惡化並降低日後需接受長期透析(洗腎)的風險,有些研究顯示排糖藥對非糖尿病患者也有類似的效果。但這類藥物可能增加生殖、泌尿道感染及酮酸血症的風險,使用上也有腎功能的限制,目前健保僅給付腎絲球廓清率30-45 ml/min以上的糖尿病患者使用。酮酸胺基酸低蛋白飲食已證實可延緩腎功能的惡化,有些研究顯示,較之單純低蛋白飲食,低蛋白飲食搭配酮酸胺基酸對延緩腎臟衰退可能效果更佳,目前健保僅給付腎臟病第五期的患者使用,而且此類藥物需搭配低蛋白飲食才能發揮保護腎臟的效果。治療貧血的藥物腎臟是分泌紅血球生成素的主要器官,其製造分泌會隨著腎功能衰退而減少,而腎衰竭累積的尿毒素亦會使紅血球壽命縮短,故隨著慢性腎臟病進入第三期之後,患者會逐漸出現貧血的現象。腎臟科醫師會定期檢測患者的貧血狀況、血中鐵質、葉酸、維生素B12的濃度等,並予以適當補充。鐵質可以口服或靜脈注射給予,口服鐵劑主要副作用為便祕、腸胃不適及黑色糞便(鐵質顏色),無法耐受者可改用靜脈注射鐵劑,每月一次或兩次給予,惟初次注射時要注意是否有過敏的現象。對於慢性腎臟病第五期合併嚴重貧血者,健保有給付紅血球生成素治療,可以皮下或靜脈注射,門診病人主要使用皮下注射,頻率依劑型及貧血程度、由每週三次至每月一次不等,來院或居家自行注射。控制鉀的藥物鉀散見於各種食物,蔬菜水果尤其含有豐富的鉀,腎臟是排除鉀的主要器官,隨著腎功能衰退,可能會出現高血鉀的現象,血鉀過高會導致肌肉無力,嚴重時可引發心律不整而有生命危險。控制血鉀除了調整飲食,有時還需要服用降鉀藥物,陽離子交換樹脂為常用口服降鉀藥物,粉狀,泡水服用,於腸胃道中吸附鉀離子而達到降低血鉀的效果,需和其他藥物間隔至少3小時服用。環狀利尿劑可促進鉀從尿中排出,但是利尿劑中有一種保鉀型利尿劑,反而會減少尿鉀排除,就不適合血鉀高的患者服用。控制鈣、磷的藥物磷廣泛存在於各類食品,慢性血磷過高,會導致肌肉、神經、皮膚及骨骼病變。當腎臟病進入第四期之後,會逐漸出現血鈣下降、血磷上升及骨骼病變的情形,這時醫師可能會開立維他命D、鈣片或磷結合劑,如碳酸鈣、醋酸鈣、氫氧化鋁等,磷結合劑可減少磷在腸胃道的吸收,降低血磷濃度。控制代謝性酸血症的藥物隨著腎功能衰退產生的酸血症不僅影響營養狀態,也和預後息息相關。已有不少研究顯示,矯正酸血症有助於改善營養狀況及延緩腎功衰退,所以醫師會定期檢測並開立如碳酸氫鈉(口服鹼)等藥物,須注意碳酸氫鈉有鈉的成分,在嚴重高血壓、水腫及心臟衰竭患者須謹慎使用。利尿劑腎臟退化、排除水分的能力下降,患者可能會出現水腫、喘,甚至肺水腫及心臟衰竭的狀況,在飲食上除了限制水分及鹽分的攝取,醫師還會依據患者的需要開立利尿劑,利尿劑有許多種類,不當使用可能導致電解質失衡及脫水現象,避免擅自增減劑量。其他Pentoxifylline (小型研究有助於降低尿蛋白及延緩腎功能退化)及克裡美淨(Kremezin, AST-120),於腸道中吸附尿毒素,減緩尿毒症狀等等。
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2021-10-13 該看哪科.新陳代謝
一天打4針大喊吃不消!她改口服藥+1天1針快樂出遊
台中62歲葉姓糖尿女病患近2年因血糖控制不佳,一天打4次胰島素注射,加上嚴重小腿抽筋副作用讓她很抗拒,控制血糖無奈成效不佳,出現腳底冰涼、麻等周邊神經病變,體重過重,經向中國醫藥大學附設醫院新陳代謝科醫師郭佳茵求診後,改為口服藥加一天打一劑促效劑,配合運動、控制飲食,半年下來解決長期困擾,減重3公斤,看起來年輕許多,還可以開心旅遊了。郭佳茵說,考量葉姓女病患對胰島素注射一天打4次,嚴重影響生活,以飲食、運動控制但仍血糖降不下來,加上患者無法抗拒甜食,建議患者改服藥加上每天在午餐前打一針促效劑,搭配飲食、生活習慣調整,半年下來糖化血色素有明顯進步,不再小腿抽筋,體重減輕3公斤,親友認為她近期看起來健康、年輕許多。郭佳茵說,近年來糖尿病的藥物有了突破性的進展,其中GLP-1受體促進劑除了控制血糖,可保護腎臟、心臟和控制體重。藥物的使用必須考量患者的肝腎功能、是否有禁忌症,或是不能忍受之副作用,因此必須與醫師仔細討論,依病患身體狀況做最適宜的選擇。郭佳茵說明,糖尿病控制不佳所造成的糖尿病腎病變才是國人洗腎的主因之一,更會導致神經血管病變,如中風、心臟病、眼部視網膜病變,腎臟尿蛋白病變等;過去糖尿病患者聽到需要打針治療就避之唯恐不及,現今正確的觀念是糖尿病藥物包含胰島素等針劑,並不會傷害腎臟功能,建議患者好好與醫師充分溝通相互配合,才能真正達到自由自主的理想生活。
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2021-09-20 新聞.杏林.診間
醫病平台/肝苦人生與肝苦醫生
【編者按】本週的主題是「器官移植面面觀」,由一位器官移植的外科醫師敘述自己選擇走上這專業的心路歷程,接著是一位器官捐贈移植協調師分享她本身捐贈自己的肝臟給父親的感人故事,以及另一位器官捐贈移植協調師追憶她事隔多年,有機會與捐贈器官的家屬見面的諸多感觸。編者與鍾孟軒醫師首次見面是在一群初入醫學系的同學主動成立「與病人為友」的活動,看到這些學生仍舊秉持初衷繼續播愛是最令人感到溫馨的。「學長,我們剛剛掃超音波發現肝動脈不通耶!」總醫師在我看門診的時候直接來電,通常都沒什麼好事。「你先安排急做個電腦斷層,然後跟開刀房說一下可能要緊急進去重接血管,主任那邊我跟他報告!」一邊交代學弟事情、一邊在腦中回想昨天的肝臟移植手術到底是哪個環節出了問題?過程明明就很順利,關傷口前血管也都通的呀!想到這病人是院內同事的老爸,不禁暗忖……難道這就是所謂的VIP症候群?速速看完門診,步入往開刀房的電梯,我試著閉目休息一下;這台肝臟移植手術因為病人狀況緊急,所以是臨時安排的,前一天等到下午五點有手術室空出來時,才順利把病人送進去開刀的;半夜結束後為了等病人送回加護病房的抽血報告,索性就不回家了直接睡在辦公室的折疊床,原本打算今早門診結束後再補個眠的,誰知道這下子又得進去手術室了。「老師,你怎麼看起來這麼累?」跟在我身後步入電梯的年輕住院醫師真是觀察入微,我嘆了一口氣回道:「學弟啊,我跟你說,做肝臟移植齁,真的是對自己的肝臟不太好,歹路母湯行啊!」 對呀!為什麼我會這麼想不開的走上這條肝苦人生的不歸路啊?「叮!」電梯來到手術室樓層,門緩緩地開啟,埋在我腦海深處的回憶也被緩緩開啟。應該要從在一般外科當實習醫師的時候講起,那個月我被分派到專長切肝的指導老師,帶我的住院醫師剛好是同校學長,某日看老師用迅雷不及掩耳的速度完成了一台肝切除手術,我忍不住跟學長說,我以後也想跟老師一樣走肝team開肝臟手術!語畢,埋頭縫合傷口的學長抬起頭,見獵心喜地叮嚀我:「學弟,你服完兵役記得要回來北榮外科耶!」等到順利錄取回到北榮外科時,學長已經是總醫師了,領著我這小R1(註一)到各個房間拜碼頭;剛好這天有肝臟移植,也是同校畢業的研究醫師學長正在手術檯上浴血奮戰,「學長學長,我幫你找到一顆新鮮的肝了,學弟說他很想走肝team,以後搞不好也來學肝臟移植哦!」總醫師學長很開心的介紹著。正在埋頭止血的研究醫師學長抬起頭,冷冷地看了我一眼:「是喔……歡迎啊,但是要先祈禱他的肝能撐到那個時候!」語畢學長的視線旋即轉回病人身上。碰了個軟釘子的我趕緊退出手術室不敢打擾大家。 經過五年在刀光血影裡邊廝殺邊學習的日子,完成總醫師的訓練,雖說是領有外科醫師執照,但離可以自信地獨當一面還是有段差距,於是我選擇繼續留下來邊賣肝邊學習,希望能再多學一些、讓自己的能力更上層樓;就這樣,我加入了北榮的創傷團隊,同時也在肝腎移植的團隊裡幫忙打雜。 「可以請整形外科來進行肝動脈的顯微手術了!」我邊喊著邊打開縫好不到一天的傷口,先把膽管的吻合剪斷、再把阻塞的肝動脈也剪開清理,對一個直徑2~3公厘肝動脈,任何一點大意都可能讓脆弱的血管更糟!「輕一點輕一點!」我提醒總醫師不能太用力拉扯到血管,一邊講起往事:「你有聽過我R3時把縫了三次才好不容易縫好的肝動脈扯斷的故事吧?」那是我至今經歷過最久的一台肝臟移植手術,從早上九點開到隔天下午,病人後來順利出院,過了六年後因為糖尿病腎病變開始洗腎,很幸運地等到了一顆DCD(註二)捐贈的大愛腎臟,卻很不巧的遇上當年扯斷肝動脈的小R3,這次要擔當他腎臟移植的主治醫師;總算這次主治醫師有點長進,沒再把什麼不該扯斷的東西扯斷了! 「肝動脈重新接好囉!這次看來應該沒問題了,膽管交還給你們囉?」顯微外科醫師打斷了我的思緒:「OK,OK,謝謝唷!剩下的我們來處理。」把剪斷的膽管重新接好、肚子傷口縫好,總算在晚餐時段平安把病人送回了加護病房;雖然今天有驚無險及早發現及早處置,不過後面還有復原的漫漫長路要走呢!走出醫院大門,仰頭深吸一口氣,瞥見夜空中對著我微笑的上弦月,赫然發現,上次呼吸到醫院外的新鮮空氣,已是兩天前準備走進急診輪值創傷外科的時候了。此時手機鈴聲再度響起:「鍾醫師,外院有個大愛捐贈的腎臟配到我們醫院的病人,預計明天早上進手術室,不過他們說病人血壓不穩怕撐不到明天早上,半夜有狀況的話也可能臨時叫我們凌晨五點過去。」掐指算一下時間,應該夠我回家吃個飯、洗個澡、小憩片刻:「好哦,知道了,計畫沒變動的話凌晨五點前請不要再打給我!」雖然我心底知道今晚應該又有電話得接了,但還是口頭上做個無謂的掙扎。 掛斷電話,手機傳來line的新訊息通知:「動脈重接後還好吧?」是當年那個埋頭止血的研究醫師學長捎來的關心;回頭看了一眼偌大的白色巨塔,其實當年學長的冷淡,跟我今天奉勸學弟歹路母湯行的用意是一樣的,身為已經是肝苦醫生的學長,該說的都說了,如果還堅持加入這樣的肝苦人生來感受人生的甘苦,可是自己選的哦!註一: R1指住院醫師第一年,住院醫師最後會升總醫師,雖然總醫師訓練完即具有升任主治醫師的資歷,但隨著醫學分科愈來愈精細,國內大型醫學中心的醫師大多需要再經過研究醫師的階段才能升任主治醫師。註二: DCD全名為Donation after Circulatory Death (心循環停止死亡後器官捐贈),為早期器官捐贈的主要方式。但因DCD的器官保存時效不如「腦死亡後器官捐贈」,腦死亡但心臟搏動還繼續的時候,各種器官還接受循環送來的血流灌注而得到需要的氧氣。因此在腦死定義有了完整國際規範後,DCD就較少再採用,但由於器官捐贈數量遠小於等候移植病人的需求量,近年國際上又重啟發展DCD捐贈模式,台灣也在2017年底公告開放國內移植醫院採用DCD捐贈器官。
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2021-05-15 醫聲.院長講堂
萬芳醫院院長陳作孝/多站在病患角度思考 提供有溫度醫療
萬芳醫院重視社區醫療及服務,創立24年謹守「品質是萬芳的尊嚴」為最高的管理原則,院長陳作孝期盼,「萬芳醫院能提供有溫度的醫療」,病患、醫院、醫療人員均為一體,滿足病人需求、培養院內人才,共創醫院價值。今年2月接任萬芳醫院院長的陳作孝,於萬芳醫院服務長達20多年,是國內腎臟醫學專家,曾任萬芳醫院內科部主任、事業發展部主任、醫品副院長、醫務副院長等職務,在醫療專業及醫院管理領域,經驗豐富。接任院長後,除了秉持「維持品質、共創價值」理念,院內重視人才培育及教研強化的提升,院外則加強跨領域、跨科別連續性照護,結合社區資源,落實長照2.0政策。此外,國際及偏鄉醫療也是醫院發展重點項目之一。重視病患及家屬感受「多站在病患角度思考,同一件事情才能看到不同面向。」陳作孝做事一板一眼、循規蹈矩,看似冷酷無情,實際上非常重視病患及家屬的心情。他的弟弟曾因車禍送到醫院急診,在急診室陪弟弟時,認知到「做家屬的一分一秒都覺得長久、煎熬」,深刻體驗家屬感受後,看到角度不同,可以做的事情就愈多。陳作孝指出,醫護人員或許覺得這是醫療日常,但「若要提供有溫度的醫療,自己本身也要有溫度」,台灣醫療雖然很好,但若無法體會病人的心情,講出來的話冷冰冰,恐對於病患的需求無法有效提供服務,若能多做一點,病人會更感激。承接國際及偏鄉醫療醫學中心要承接5大任務,包含國際及偏鄉醫療,陳作孝曾到非洲聖多美普林西比、緬甸撣邦省提供醫療服務。其中聖多美普林西比整體衛生環境落後,水力、電力等資源及基礎建設不穩定,需要透析等侵入性治療人口不多,主要以一般疾病及急診為大宗。緬甸撣邦省衛生情況也不好,當地依靠雨水作為生活用水,飲用水及汙水混合在一起,因此,肝炎、消化道出血等消問題為主要看診病況。雖礙於當地法規,無法行醫,但每季仍會去當地5、6次進行協助,其餘時間則透過視訊診斷如皮膚病等病況,並告知醫護人員該使用什麼藥。回鄉服務「有窩心感覺」國內方面,也協助澎湖、馬祖、屏東、南投等地進行偏鄉醫療。作為澎湖人,談到回鄉服務,陳作孝「有種窩心的感覺」,面對中風、腦創傷、急性心臟病等急重症,偏鄉醫療資源較不足,僅能靠大型醫院來支援,「一路走來也許辛苦,但就是靠熱忱來支撐。」陳作孝小檔案專長:透析治療(洗腎)、慢性腎臟病、糖尿病腎病變、高血壓、水腫現職:台北市立萬芳醫院院長學歷:國立陽明大學醫學院醫學系、台北醫學大學臨床醫學研究所博士經歷:萬芳醫院腎臟內科主任、門診部主任、醫務部副主任給病人的一句話簡單生活、健康飲食
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2020-12-02 科別.泌尿腎臟
如何避免腎衰退而洗腎?專家教你14個養腎、固腎方法
本文摘自《常春月刊》453期文∕郭岳潭根據台灣腎臟醫學會調查指出,國內有超過200萬慢性腎臟病患,根據健保署統計,國人洗腎人口已突破7萬人大關;但自知患有慢性腎臟病的比例,卻僅有3.5%。台灣預防保健協會理事長、藥學碩士趙順榮藥師指出,根據美國腎臟資料系統(USRDS)統計,國人洗腎成長率平均每年約有5~6%,洗腎發生率及盛行率已是世界第一。導致腎衰竭的原因許多疾病常會引起腎衰竭,包括:糖尿病、高血壓、高血脂、痛風、心血管疾病、腎絲球腎炎、急性腎衰竭,以及泌尿道感染及呼吸道感染。當造成腎臟細胞損傷,無法有效清除體內代謝廢物及水分時,就會導致腎功能衰竭的症狀,例如:肺水腫、呼吸喘、噁心、嘔吐、食慾差、皮膚癢、過度疲憊、嗜睡等,每個人的症狀表現可能不同。趙順榮強調,當腎功能無法正常代謝及維持體液平衡,會出現尿毒症的症狀,就可能必須洗腎,利用血液透析機器及人工腎臟,將血液經由血液透析機器過濾血液中的廢物以及多餘的水分,以維持身體的正常機能。12招西醫養腎1.控制血糖高血糖會損害血管,造成腎絲球過濾速率增加,導致腎絲球肥大及增生,是腎功能惡化的重要危險因子;糖尿病也會增加患心臟病及腎衰竭的風險,糖尿病引起腎病變,已成為末期腎衰竭重要病因。早期糖尿病的介入治療,可大幅減少及延緩糖尿病腎病變發生及惡化,建議控制血糖在安全範圍內,餐前血糖控制在90~130mg/dl,糖化血色素<7.0%,可以降低糖尿病腎病變的危險。若患有糖尿病,控制血糖建議藉由運動、飲食、藥物等三方面來著手,採用對糖尿病及腎臟有益的飲食,並遵從醫囑服用糖尿病藥物,有助減緩慢性腎臟疾病的進程。2.控制血壓許多流行病學研究顯示,高血壓與腎臟病惡化密切相關,血壓較高會導致腎功能衰退速度加快,高血壓也是慢性腎衰竭最常見的併發症,而通常高血壓腎病變已是末期腎病最重要原因之一。 正常腎臟可倚賴腎素-血管張力素系統,以及抗尿鈉因子等荷爾蒙,維持血壓恆定,長期高血壓會使腎臟的血管結構發生硬化,進而使的腎功能惡化,高血壓也會隨著腎功能衰退而逐漸增加,而高血壓也早已被證實為增加心血管疾病的重要危險因子。理想的血壓應維持在130/80mmHg範圍內,有助於減緩慢性腎臟病的進展,以及減少心血管疾病的危險性;如果是高血壓病患,建議每天定期測量血壓,且勿擅自或隨意停止服用降血壓藥,因為高低起伏的血壓會加速破壞腎臟的血管,一定要由醫師決定是否可以停藥或減藥。3.控制血脂高血脂及異常血脂與慢性腎臟病相關,高血脂會加速慢性腎臟病的進行,且高血脂也是心血管疾病的危險因子。高血脂症是指血液中的膽固醇、三酸甘油酯增加;而血脂異常是指高膽固醇血症、高三酸甘油酯血症或二者合併,都是血管硬化的主因,而慢性腎臟病患者常合併高血脂症。根據研究發現,總膽固醇或三酸甘油酯偏高,以及高密度膽固醇偏低,腎功能下降風險較大,且低密度膽固醇與高密度膽固醇比值越高,腎功能下降速度也越快;相對來說,較高的高密度膽固醇會減少發生慢性腎臟病的風險。理想血脂範圍總膽固醇≦200mg/dl,三酸甘油酯≦160mg/dl;若是高血脂症患者,控制目標為總膽固醇<200mg/dl,三酸甘油酯<150mg/dl,高密度脂蛋白膽固醇男性≧55mg/dl、女性≧60mg/dl,低密度脂蛋白膽固醇<100 mg/dl。4.控制尿酸高尿酸會直接傷害腎臟內的腎絲球及腎間質,造成腎功能下降,且高尿酸血症也會導致高血壓、心血管疾病及慢性腎臟病的發生與病情惡化,而進入末期腎衰竭需要洗腎的階段。由於血中尿酸大部分是由腎臟排出,一旦尿酸升高,在腎臟的濃度也會升高,容易產生尿酸結晶沉澱在泌尿道及腎臟,就會造成尿路阻塞,進而傷害腎臟的功能,理想的尿酸範圍為男性3.0~7.0mg/dl、女性2.5~6.5mg/dl。如果是高尿酸血症病患,降尿酸藥物治療的目標為血中尿酸長期控制在小於6.0 mg/dL;已有痛風結石患者,則應將血中尿酸值控制在5.0mg/dL以下。5.預防心血管疾病 心血管疾病為慢性腎臟病患者死亡的主要原因之一,心血管疾病也是腎臟功能惡化的獨立危險因子,罹患慢性腎臟病會增加併發心血管疾病的風險。但是,心血管疾病在慢性腎臟病患者中,相當容易被忽略,也因此喪失治療的最好時機。根據許多大型研究調查結果,慢性腎臟病患者更容易出現各種心血管疾病,包括:缺血性心臟病、心臟衰竭、心律不整、週邊血管疾病及中風等,而出現心血管疾病,也更容易導致慢性腎臟病患者死亡,末期腎衰竭病患因心血管疾病死亡的風險,比一般人高出20~30倍。6.預防感染疾病 泌尿道感染及呼吸道感染,都會影響腎功能。飲水過少、長時間憋尿,都容易把病菌帶入尿道,引起膀胱炎、尿道炎、腎盂腎炎等泌尿道感染,即可造成急性或慢性腎衰竭,也會加速傷害腎功能。 感染流行性感冒容易發生呼吸道感染,當喉部、扁桃腺等受到鏈球菌感染時,也容易引起腎臟發炎,造成腎功能受損,建議每年接種流感疫苗。7.保持健康體重肥胖會造成腎臟血流增加、腎絲球超過濾,以及腎絲球高壓,加速慢性腎臟病的進展。一項為期10年的研究顯示,身體質量指數BMI越高,腎絲球濾過率以每年3%的速度快速下降,慢性腎臟病的風險越高,即使沒有糖尿病或高血壓也是如此。另一方面,代謝症候群與慢性腎臟病發展有密切關係,擁有的代謝症候群因子越多,發生慢性腎臟病的風險也越高。肥胖會提高糖尿病、高血壓及高血脂的發生率,與增加慢性腎臟病死亡率;如果BMI≧24,或是男性腰圍大>90公分或女性腰圍>80公分,則會建議適當飲食控制及減重,因為減重會使血壓下降,也會降低蛋白尿,有益於慢性腎臟病的控制。8.定期運動定期運動有助保持健康體重,以及減輕壓力、焦慮,可以降低血壓,對腎臟有益,也是幫助控制慢性腎臟病進展的有效方法。建議每星期至少運動5天,中等至激烈程度的運動,例如:快走、慢跑、騎自行車、游泳、舞蹈、跑步機等,每天累積達30分鐘以上,運動後心跳達到130下左右,能夠增進心肺功能的運動尤佳。對於老年人、體重過重、心臟疾病患者,或是平常缺乏運動的人,建議開始運動前,可以先到醫療院所接受醫師或專業人員評估及運動測試,才能選擇最安全又有效的運動方式。9.限制飲酒過量飲酒會引起血管收縮,導致血壓升高,也會造成肥胖,都是慢性腎臟病的危險因子。長期酗酒更可能導致全身肌肉大量收縮,造成肌肉損傷,釋出大量的肌球蛋白至血液中,嚴重甚至發生橫紋肌溶解症,當肌球蛋白在腎小管沉積形成結晶,進而阻塞腎小管,最終可能導致急性腎衰竭的情況。每日的酒精攝取量應限制為20~40克,可以降低慢性腎臟病惡化及心血管疾病的發生。10.避免吸菸吸菸是重要的慢性腎臟病危險因子,與較嚴重的蛋白尿及腎衰竭有關。根據研究顯示,吸菸者罹患慢性腎臟病的風險,男性增加2.4倍、女性增加2.9倍;也有研究發現,每天抽一包菸者比不抽菸者,罹患慢性腎臟病的風險高出4倍,戒菸者罹患慢性腎臟病的風險則高3倍。吸菸會活化交感神經,導致血壓升高,破壞血管內膜細胞,增加腎臟血管阻力,減少流向腎臟的血液,加速腎功能惡化造成腎衰竭;且香菸含有多種重金屬物質,產生腎毒性的氧化壓力,導致腎臟血管收縮,就會造成腎臟損傷,戒菸可以減緩腎功能惡化,降低心血管疾病的發生。11.限制鹽鈉攝取量腎臟是負責調節血壓,以及水分、電解質、酸鹼平衡的重要器官,飲食中的鹽分由腎臟排出體外,如果攝取過量的鹽分,就會增加腎臟的負擔。根據衛福部每日飲食指南,成人每日鈉攝取量不宜超過2400毫克,換算下來約是6克的鹽。除了控制鹽分的攝取外,日常飲食中也要減少食用鈉含量高的食品,例如:麵包、吐司、麥片、餅乾、零食、果凍、布丁、肉乾、火腿、香腸、臘肉、起司、泡菜、蔬果汁、罐頭食品。另外,番茄醬、沙拉醬等醬料,以及湯品也要注意。12.避免自行使用藥物避免未經醫師或藥師指示自行使用止痛藥、抗生素或來路不明的藥物,濫用藥物可能會導致腎臟損害,尤其使用大劑量非類固醇類消炎止痛藥(NSAID),例如:阿斯匹靈(Aspirin)、布洛芬(Ibuprofen)、萘普生(Naproxen),會減少流向腎臟的血液量,從而損害腎臟,長期服用的結果,有可能會造成下肢水腫、腎臟急性衰竭。在大多數情況下,NSAID需要花費數年時間,才會引起慢性腎臟病;若是慢性腎臟病患者使用NSAID,就可能加速病程進展,造成腎臟功能惡化得更快。另外,研究已證實,馬兜鈴酸具有腎毒性,會造成慢性腎臟病,並加速慢性腎臟病惡化為末期腎衰竭,來路不明的中草藥仍未知是否含有馬兜鈴酸,所以也不可以隨意使用。2招中醫固腎中醫師吳宛容指出,從中醫養生的角度來看,「春養肝,夏養心,秋養肺,冬養腎」,中醫認為,腎臟與冬季相應,此時補養腎氣最為適宜。冬季養生的基本原則,就是保養腎臟,不讓陽氣外泄,西醫則認為,冬天天氣寒冷容易使血管收縮、血壓升高,進而減少腎臟的血流量,而且感冒病毒更容易感染腎臟,因此,冬天也要做好保暖。1.護足保腎吳宛容表示,腎經起於足底,而足部很容易受到寒氣的侵襲,因此要特別注意保暖,睡覺時千萬不要將雙腳正對冷氣或電風扇,怕冷的人最好穿著襪子睡覺,以免受寒。建議每晚睡覺前,按揉腳掌正中凹陷的「湧泉穴」,有引火下行助眠、引氣血歸腎的作用,是護足保腎的重要方式。湧泉穴位置:湧泉穴位於腳底中線前1/3交點處,當腳屈趾時,腳底前凹陷之處。方法:將拇指或食指的指端放於足心湧泉穴處,來回按揉,每天揉100次為宜。效果:可以激發腎經的經氣,疏通腎經的經絡,調和腎臟的氣血,使人腎精充足、耳聰目明、精力充沛、行走有力。2.通便護腎中醫認為,「腎司二便」,腎主管大小便的排出。吳宛容表示,一旦大便不暢,宿便停積,濁氣上攻,不僅使人心煩悶脹,也會傷及腎臟,導致腰酸疲乏,噁心嘔吐;而腎氣虧虛,也會引起排便無力或大便稀溏,伴有腰酸膝軟,頭昏耳鳴。因此,保持大便暢通,也是護腎的法寶。 腎俞穴位置:位於人體的腰部,當第二腰椎棘突下,左右2指寬處。方法:把雙掌摩擦至熱後,將掌心貼於腎俞穴,如此反覆3~5分鐘;或是直接用手指慢慢按揉腎俞穴,直到出現酸脹感,且腰部微微發熱。效果:按揉腎俞穴對治療腰膝酸軟及大便難解,都有不錯的效果。延伸閱讀: 全面守護腎功能 多吃蔬菜有益身體健康? 這5種深綠色蔬菜吃多小心患上腎結石
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