2023-05-08 焦點.杏林.診間
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2023-05-06 醫聲.醫聲要聞
「善終三法」全台首套生命教育繪本出爐 觀念向下紮根
根據器官捐贈移植登錄及病人自主推廣中心統計,器官捐贈意願2017年有4萬3626件、2018年4萬0808件、2019年4萬3510件,但2020年變為3萬2496件、2021年2萬2793件、2022年1萬7145件。衛福部醫事司長劉越萍指出,器官捐贈人數於新冠疫情前後有落差,因疫情期間政策規定醫院分艙分流,禁止醫護人員進入其他家醫院,除非只有緊急狀況才會例外,因此案件數才會下滑,然而隨著疫情解封,今年度器捐登錄人數已有回流。每年約有1萬多人等待器捐,最多為腎臟、眼角膜、肝臟、心臟、胰臟、肺臟、小腸等。劉越萍指出,等待腎臟移植患者,可以用洗腎處理,因此等待洗腎患者人數最多;而心臟捐贈需要有來源包括意外等,而新冠疫情期間減少移動,意外事故相對少,不過疫情也提醒我們,如果不提前面臨善終,當生命快到盡頭時可能留下遺憾,希望持續推廣器官捐贈移植、病人自主法,有機會多救一個是一個,讓生命活得更有價值。歷經3年新冠疫情,深刻體會到生命無常、家人間情感交流的重要性,而疫後新生活展開,更應將生命教育應融入生活,如同空氣般無感卻重要的存在,也是開啟談「愛」、談「生死」的重要契機。器官捐贈移植登錄及病人自主推廣中心今推出全台首套談論「善終三法」的生命教育繪本,鼓勵親子共讀,深耕生命教育觀念。器捐病主中心副執行長柯彤文表示,生離死別是日常,從小形塑正確觀念就顯得重要,此次推出《小紅機器人》、《豬二哥的歡樂派對》、《樹懶爺爺的心願》等3本親子繪本,用可愛的動物角色作為討論媒介,透過家長和孩子的互動,將《人體器官移植條例》、《安寧緩和醫療條例》及《病人自主權利法》的概念慢慢地放到了大小朋友心中,希望將生命教育的觀念往下扎根。《小紅機器人》以器官捐贈為主題,主角兔寶寶心愛的小紅機器人機芯不能動了,而貓妹妹願意捐出手上壞掉無法修理的機器人零件,延續了玩具的功能,進而帶出器捐核心的價值「分享」。《豬二哥的歡樂派對》是討論安寧緩和醫療,在導讀時,小朋友或許好奇豬二哥生了嚴重的病是什麼病?這時就能和他們淺談癌症及醫療的治療層面,而最重要是開放式結局,停在了豬二哥與好友們愉快及溫馨地舉辦完派對後的告白,讓死亡不再是恐懼的陰影。而《樹懶爺爺的心願》則是提到病人自主權利,藉由在森林中備受大家敬重的樹懶爺爺,他在醫院見到自己的好友牛伯伯在治療過程中,家人間對治療選擇時的拉鋸,而決定開啟一趟自己做主的醫療決定過程。同時也提醒小朋友,表達自己的想法是很重要的事。繪本作者王元容分享自身經歷,父親癌症末期時醫師曾建議家屬讓父親如同睡覺般離開,但身為子女的她不願放手,仍想試試最後的機會,「但是個錯誤決定」,決定執行化療後2天,父親就陷入昏迷再也沒醒來,「這件事讓我走不出去,我沒有好好跟父親道別,他似乎還有些心願想跟我說,但我不知道」。在完成這本繪本後,自己也獲得療癒,希望每個人能尊重他人生命及意願,最後做好道愛、道謝、道歉、道別。繪本繪者黃淑華表示,議題需要靠社區所有人一起來推廣,繪本中故事透過主角個人,一路延伸到社區,讓小朋友閱讀時,自己慢慢了解故事內容,並可以與自己的朋友分享,在同儕間推廣器捐移植、安寧緩和及病主法議題。教養KOL「神老師」沈雅琪表示,預立遺囑、安寧病房等名詞,對小孩來說太陌生,如果寫成教科書沒有人想看,做成橋樑書透過圖文故事,讓孩子好閱讀,也體會生老病死,如果孩子對於善終三法有興趣,繪本最後也有整理法令、相關QA,都能從中找到答案。這三本親子教育繪本不只適合學齡期孩子閱讀,更適合全家人一起共讀分享,有國民奶奶之稱的譚艾珍女士在讀了繪本後,深有所感地說:「我們沒有辦法決定生命長度,但能自己決定生命的厚度。」期待藉由系列專書,讓大人及小孩能瞭解生命自主的意義,進而尊重自己與其他人的決定;除此之外,也希望社會大眾及企業能共襄盛舉,讓生命教育系列繪本能接觸到更多民眾,為國內善終生命教育的啟發共同努力。
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2023-05-05 焦點.生死議題
癲癇兒沒去過動物園…北榮「Oba」陪走最後一哩路 母了心願放手拔管!
台北榮總於護師節前夕,舉辦「Our Nurses,Our Future 有護理師、才有未來」活動,讓護理師分享服務的故事及感動。護理師劉曉菁說,大德病房於105年7月,引進導盲犬轉職為輔助治療犬「Oba」成為全台第一隻駐點在安寧病房的輔助治療犬,陪伴、療癒無數病人及家屬。護理部主任明金蓮呼籲,護理師是應該被尊重,受保護,社會大眾應投資護理,讓護理持續創造無限的價值。107年10月,經過3個月訓練,護理師劉曉菁、副護理長楊婉伶正式成為輔助治療犬Oba的合格寄養家庭,108年2月開始,Oba正式開始工作,由兩位護理師輪流每天帶著Oba一起上班,參與團隊運作及服務,增加陪伴病人及家屬的時間與機動性。Oba陪伴案例一副護理長楊婉伶說,在一次安寧共照的過程中,接觸一名嚴重癲癇的小朋友,接了呼吸器不久於人世,但媽媽遺憾孩子出生後,沒有去過一次動物園,沒有聞過動物的味道,卻已不適合搭救護車前往動物園,最後讓Oba陪伴小朋友,舉辦了生前告別式,護理團隊最後完成了媽媽的心願,見到Oba的隔天媽媽就決定撤管,不再讓孩子痛苦。Oba陪伴案例二劉曉菁說,還有一名頭頸部癌症病人於生命末期時,體重已不到28公斤,甚至比Oba體重29.8公斤還輕,病人一直希望讓Oba能在病床上陪伴,在一次機會下,讓Oba陪伴病人睡了2個多小時,完成病人的心願。她說,每當大德病房中若有人離世,團隊成員為病人鞠躬送行,Oba也會低頭跟著一起鞠躬,撫慰陪伴病人與家屬。劉曉菁於假日或放假,帶著Oba到各地演講教學,跑遍全國多家醫院及長照機構、安寧居家、社區據點及學校,漸漸民眾開始對於服務於安寧團隊的輔助治療犬有更多的認識與了解。疫情解封後,包括宜蘭陽大附醫、羅東聖母醫院開始與台灣導盲犬協會合作,培訓團隊成員成為合格寄養家庭。認識「動物輔助治療」動物性輔助性治療在國外行之多年,國內動物輔助性治療則以狗兒為主,應用領域包括護理之家、安寧病房,長照機構等。常針對老年人的失智症、帕金森氏症及中風病史住民;中壯年為腦傷病患,兒童以亞斯伯格症、自閉症及腦性麻痺進行輔助性治療。而無論國內外的研究,都發現動物輔助性治療對患者產生互助的效益。輔助治療犬「Oba」小檔案導盲幼犬O胎橘老二 男生2015年6月23日出生父親:Nasa 母親:Zona臉書粉絲專頁:Guide dog Oba(責任編輯:葉姿岑)
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2023-05-05 焦點.生死議題
拔管的決定:輪到自己時「放手」談何容易!一位神經科醫師的艱難抉擇與成全
「能不能拔管,讓親人安然離去?」,對於親人有插管的家屬而言,是很兩難的課題。重症名醫陳志金在臉書粉專「ICU醫生陳志金」分享與一位病患家屬的經歷。這位病患的兒子是位神經科醫師,面對母親瀕臨死亡的困境,與主治醫師陳志金討論治療方案時,兒子果斷決定停止母親的升壓劑並同意拔管。雖然陳志金理性上同意這樣做是對的,但在情感上仍無法克服內心的不捨。而該位病患的兒子(神經科醫師)對病人負責任的態度跟責任感也值得佩服,即使是面對至親生命垂危,仍堅持完成所有的工作,才去見病危的母親。家屬也是醫師 同意主治醫師替媽媽拔管陳志金表示,該位病患家屬是位神經科醫師,而他的母親正在生死邊緣徘徊。「媽媽目前的腦幹反射都測不到,升壓劑停掉以後,血壓就會掉,可能很快就會心跳停止,但是,也有可能會再維持一段時間。」面對眼前的神經科醫師,即使他是專家,我還是一貫的說明,因為此刻的他,身份是家屬、是阿嬤的兒子。「升壓劑停掉,管子也一起拔掉。」家屬忍住淚水,說出這句話。陳志金停頓了一會,點點頭:「好的,我們來安排。」陳志金表示,很少看到這麼果斷決定的家屬,但是,因為他是專家,他很清楚,這樣的決定對媽媽是最好的決定,再維持下去,其實只是延長死亡,增加痛苦而已。「陳醫師,如果是你,你會怎麼做?」家屬的淚水已經止不住了。「如果是我媽媽的話,我也會做跟你一樣的決定。」陳志金拍拍家屬的肩膀。陳志金表示,家屬作為專家,會知道這是最好的決定,但是情感上的不捨讓家屬猶豫不決。自己深刻理解家屬所肩負的責任,因為當所有家人都給予信任時,必須要做出最好的決定,這責任遠遠超過一位專家的責任。在至親命危的情況下 仍對病人有責任感在這樣的時刻,陳志金想給家屬最好的陪伴!特別安排專科護理師在家屬抵達時通知自己,讓自己能夠給予他適當的支持。雖然所有家人早上已經做了決定,家屬卻忙到中午才能趕過來,因為他要先完成早上的門診病人的付託。陳志金表示,非常佩服他對病人的責任感,即使在至親命危的情況下,仍然能夠忍住悲傷,先完成病人的付託。他清楚知道,母親能夠體諒,也會希望他這麼做。最終,家屬做出了最好的決定,停止升壓劑,讓母親能夠安詳離世。在母親節前夕,陳志金深刻體會到了作為醫護人員所肩負的責任,以及家屬所承受的痛苦。在這個特別的日子裡,希望能夠給所有的母親和家人,送上最深刻的祝福,並向所有醫護人員致敬,感謝他們所做的一切。放手,是最好的祝福與決定此篇貼文一發,引起大批民眾留言,有許多網友表示不捨,好希望能給家屬一個擁抱。「真是心疼!在最後的時刻仍然堅守工作崗位,把工作完成後才跟媽媽做最後的告別,媽媽一定也很以他為榮的」、「繼續看診,停升壓劑,拔管!這些都是好不容易的決定~真心佩服」、「在攸關生命的課題上,任何一項決定都是艱難與不捨」、「很感動!心有戚戚焉⋯⋯,因為我也經歷過這樣的情境!」、「醫生也是人,面對生離死別,也會徬惶無助」、「放手真的很難,如果還有時間,跟親人道謝、道愛、道別,至少心裡不要太多的遺憾」、「簽下DNR也是讓她可以不再痛苦的離開。」>>>延伸閱讀:生命自己做主 用DNR拒絕無效醫療也有網友分享自身的經歷:網友1:「我是牙醫師,去年,我也面臨類似的抉擇。站在加護病房的床邊,看著陷入深度昏迷,醒轉無望的母親,在把媽媽送醫的時候,壓根沒想到,這次她永遠不會再回家了。我知道母校的醫師學弟已經盡全力救治,但人力畢竟有其極限,而我自己空有一身學識,卻毫無用武之地,那種完全地茫然與無助,在那當下我與一個大字不識的文盲根本沒多大差別。我恨,我痛恨自己沒用,讀書學習那麼多,在關鍵時刻挽救不了最親的人。基於所學,我自己心裡也有數,拔管送她離開,是讓媽媽體面登出人生最好的方式。我知道我做的是對的,果決而不拖泥帶水,媽媽昏迷的隔天,與主治醫師討論過後,就決定三天後拔管,所有親戚、長輩、朋友都認同我的決定,也讚許我的勇敢,只是大部分人看不到我所承受比泰山還沈重的悲痛。」網友2:「身為護理人員,雖然我沒簽到DNR,但當自己母親已經從外院的ICU轉到躺在自己平時工作的急區時,腦袋真的是空白的,感謝當時正在工作的學姐特意出來給我一個大大的擁抱~讓我好好哭了一場!」網友3:「我前陣子也第一次簽放棄急救這件事,雖然我是哭著簽,但是當急診醫生問我要不要幫爸爸插管,或是鼻胃管之類的,我都很果斷的說不要,電擊急救插管都不要,如果萬一怎麼了,就讓他自然乾淨的走,身上不要插任何管子,我也常常跟我爸聊這樣,最後我爸康復出院囉」網友4:「我也面臨過一樣的事,只是我們不知道可以拔管。在主動要求簽完放棄急救後,爸爸多躺了4.5天,因為管子也多被抽痰了4.5天。拍背真的沒什麼,抽痰對我跟媽媽來說是最直接的衝擊,每次抽痰爸爸的身體都在抽蓄,可能是神經反射的抽蓄,但在家屬看來就是很痛很痛的反抗。好在,我們沒有同意氣切,不然這個折磨不知道是折磨爸爸還是折磨家屬。我好謝謝當初的急診科醫生,謝謝他們願意跟我解釋爸爸的狀況。也希望跟陳醫生一樣好的醫生可以更多更多,幫助病人善終。從這之後,我跟家人都有共識,無論是誰面對這樣的狀況,都不要幫對方急救!」在醫療科技不斷進步的今天,當親人的生命走到盡頭,家屬面臨決定是否拔管而讓親人安然離去,對於有插管家屬來說是一個艱難的抉擇。「如果是你,會做出怎樣的決定?」延伸閱讀:.癌逝妻子留下紙條!其中「一句話」讓人動容 每年做1件事不留遺憾.「最後一刻,我讓父母急救插管」諮商心理師:放下悔恨,有時我們的選擇不多.安寧之路─我們能為臨終病患做些什麼?責任編輯:陳學梅
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2023-04-29 焦點.元氣新聞
淡大交換生誤食老鼠藥 醫:嚴重恐致「這些部位」出血
24歲淡江交換生肖雷(Alex Shorey),傳出疑似在台灣吃路邊攤小吃時誤食老鼠藥「超級華法林」,導致器官衰竭、呼吸困難命危,正在臺北醫學大學附設醫院治療。台北醫學大學附設醫院急診醫學部主治醫師高偉峰說,老鼠藥型態常分為固體及液體,主成分是「華法林」,用途是抑制凝血功能,讓老鼠流血死亡,但有些老鼠藥會添加氟化物,毒性更強,如果人類誤食,嚴重恐導致腎衰竭、腦出血。高偉峰指出,一般固體老鼠藥的「華法林」含量不多,即便誤食對人體傷害不大,而液體型態的老鼠藥,往往劑量無法估算,誤食對人體傷害較大。不過,不論是那種劑型的老鼠藥,服用大量後都可能出現嚴重症狀,如內臟器官或組織出血、腦出血,嚴重還可能導致腎臟等器官衰竭。高偉峰說,誤食老鼠藥後,需使用抗凝血的拮抗劑,也就是維他命K,治療困難度不高,但若病情嚴重時,治療時間將長達半年至一年。至於肖雷爸媽希望將兒子接回澳洲治療,高偉峰說,這必須由患者的主治醫師加以判斷,選擇符合患者最佳的醫療方式。北醫附醫三點聲明 患者自述與小吃無關29日下午北醫附醫發出三點聲明。發布日期:112 年 04 月 29 日有關媒體報導,臺北醫學大學附設醫院說明如下1.該名病人因噁心、嘔吐、流鼻血、血尿至本院就醫,因凝血功能異常,醫療團隊先予以維他命 K1 治療,綜合凝血因子檢測的結果及病人對維他命 K1 治療出現效果,醫療團隊診斷為第二代抗凝血劑類滅鼠藥中毒,亦即超級老鼠藥中毒。 2.因治療過程中病人對藥物出現過敏等反應,轉入加護病房觀察處理,經醫療 團隊調整用藥,目前情況穩定,昨(28)日由加護病房轉至普通病房,家屬也 對醫療團隊的處置表達感謝。3.經醫療團隊詢問病人於發病前的進食情況及生活起居,病人自述應與街頭小 吃無關,但亦不明白為何會接觸到滅鼠藥。責任編輯:辜子桓
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2023-04-23 名人.林思偕
林思偕/醫師會被AI取代嗎?
2040年,每個人手機上都有AI醫師的App。隨叫隨到。24小時,全年無休。只要輕滑一下,螢幕上便會出現一張「症狀檢查表」。點選幾個項目後按「輸入」,螢幕上便會迸出一個穿著白袍, 戴著黑框眼鏡的「生化人醫師」。長得人模人樣,漿過的白袍,纖細的手,像代表所有醫學專科之神的「奥斯勒」,精湛,冷靜,超然……只是不知道他是否仍遵守「希波克拉提斯宣言」?每個人的AI手錶上有個「病人端」, 隨時接收鉅細靡遺的生化數據。不再有醫師告知病情這回事,直接簡訊發出:「X先生,你得的是第四期大腸癌。」這可不是危言聳聽,AI變得越來越強,最近已經通過美國國家醫師考試。只是目前,它在提供優質醫療服務所必需的「同理心」和「創造力」上,還有一大段路要走 :它能分析病人的症狀,但它不能同情地點點頭說:「人生真難,不是嗎?」它能讀懂醫學期刊和研究報告,卻不會講一個冷笑話,讓病人暫時忘記疼痛。它能在手術台上精準切割,但不會術後繞到病房,握著病人的手說:「一切都會沒事的。」它可以分析病人的細菌培養報告,卻無法在戰勝一個頑強的感染症後,和病人擊掌歡呼……它不會說善意的謊言。寒冷時不會適時遞上一條毛毯。病人情緒潰堤時,不會遞上紙巾。它不會擁抱病人,給他一種被撫慰的信任感……與一個「第四期腫瘤」病人坐在一起,它更是束手無策。因為只有「人性」才能療傷,陪他步上未知而充滿險阻的旅程。確實。我們無法讓自己比AI更聰明,我們只能更加「人性化」,盡量延遲被AI全面統治的時間。新一批大五的醫學生又進來了,我忝為導師,突然覺得雙肩沉重:AI時代,理想中的「醫學人文教育」該是什麼模樣 ?當代醫療環境不再是栽培新血輪的沃土。功績主義下,「愛」與「同理心」無關緊要,人與人互動越來越少,互信基礎薄弱。一個完美風暴正在形成。天知道AI會把世界變成什麼?醫師這一行有未來嗎?我告訴學生,如果你把醫學當作「生命科學」來追尋,那就有點難。所幸,除了「科學」之外,我們能為病人做的事還很多。親切地向病人打招呼,用真誠的話語,探尋疾病背後的那個「人」,給他一些你認為對他最好的建議。花一點時間談話,解說,鼓勵。在混亂中找到一點秩序。規畫一條向前的道路。告訴你的病人,他並不孤單。你會和他一起面對。這才是當醫師的「基本功」。你還沒給藥呢,病人已經覺得疾病的威脅不再迫切,恐懼不再劇烈,無助感減弱,希望重建。你不一定能用「科學」找到解圍之道,卻能給病人一種「一切被妥善照顧」的感覺。他會感激你在他生命危急時守在他身邊,感激你為他而戰。面對面,晤言一室之內。傾聽病人真實的感受,也把自己最真實感受表達出來。這是AI最弱的一環,也是生而為人的可貴價值。責任編輯:辜子桓
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2023-04-20 新冠肺炎.回首SARS
「我也是人,可不可以不勇敢?」醫師看《疫起》:覺得痛快淋漓地被同理了!
在歷經了三年新冠病毒(COVID-19)疫情終於常態化,以及嚴重急性呼吸道症候群(Severe acute respiratory syndrome, SARS)和平醫院封院二十周年之際,我看了由林君陽執導,劉存菡編劇,王柏傑、薛仕凌、曾敬驊、項婕如、張永正主演的「疫起」(預定4月14日上映),一部改編自2003年SARS和平醫院封院事件的電影。當年封院時,我工作的醫院並沒有發生大型的院內感染,但仍然清晰記得當年社會的混亂與四處瀰漫的不安。在2003年3月至6月的SARS傳染期間,台灣總計一共造成346人染疫、81人死亡,死亡率達23.4%;而在和平醫院封院期間有員工57人感染、7人死亡,包括第一位殉職醫護人員的陳靜秋護理長,當時女兒只有八歲;28歲與未婚妻在三月中旬試拍了婚紗照,也付了訂金的內科住院醫師林重威;護理部鄭雪慧副主任、林佳鈴護理師;蔡巧妙檢驗師;工友陳呂麗玉、楊淑媜(註1);院內民眾97人感染、24人死亡,其中1人是自殺。如果您看過「疫起」,就會發現編劇巧妙的將其中幾位人物的事蹟與形象融入在劇情之中。當時這些醫護人員與民眾的犧牲,為台灣社會帶來了反省,也讓政府與人民都提高警覺,從法規、制度、感染控制都做了許多變革。雖然當年的SARS死亡人數遠遠不能和現在的新冠病毒相比,17年後,林醫師同學林育靖醫師撰文感嘆,如果當時能像今日新冠疫情這樣處理,或許年輕的林重威醫師就不會離開了。【延伸閱讀】醫病平台/如果SARS時代可以這樣,林重威就不會離開了吧!?電影的重現度、臨場感十足 編劇呈現醫護人員樣貌回到電影,我被醫院、病房場景與手術房的重現度驚艷到,逼真程度讓身為醫護人員的我不斷告訴自己:「那個血(傷口…)一定是假的!」周刊記者金有中(薛仕凌 飾)潛伏在醫院內蒐集證據,讓真相傳出醫院也是功臣一位,計程車司機(張永正 飾)雖是底層小人物,無私著照顧被封在醫院裡的小孩;其他演員們的動作與專業度也十分到位,臨場感十足;閉上眼還依稀看見演員們臉上的口罩壓痕,眼罩裡的霧氣,雨衣、隔離衣下的汗水。編劇劉存菡本身是急診護理師,劇情中真實呈現醫護人員的樣貌,是讓我最有有共鳴的部分。我們就是那個時時刻刻軋在病人、工作、長官、健保抽審和家人間,疲於應付的夏正醫師(王柏傑 飾),總是用盡100%的力氣,但在家人眼中永遠不及格;也是那位染煞的8B護理長,不僅照顧不了女兒,連自己都照顧不了;是那位充滿正義感的安泰和護理師(曾敬驊 飾),自不量力地想要幫助所有的人;是那位堅持理想而憤怒拍門的李心妍實習醫師(項婕如 飾);更是那群害怕染疫,而自我隔離在安全區域的醫護人員。面對疫情 醫護人員內心一樣糾結電影海報上的文字非常貼切地反映出醫護人員內心的糾結:安泰和護理師那張海報上的是:「選擇害怕,你要怎麼救人?」夏正醫師的則是:「我也是人,可不可以不勇敢?」多數的醫護人員就像影片中,封院後在隔離區走廊跌倒的護理師一樣,想著病人不能沒有人照顧,掙扎著爬起來,硬著頭皮踏進病房。夏正醫師原本可以撤離了,卻又自願去隔離區為染疫的孕婦手術,他可是想到了自己多日不見的女兒才這麼做?手術後打電話給女兒時,他是後悔還是慶幸自己留下來? 必須承認,「疫起」這部電影讓身為醫師的我,痛快淋漓地被同理了。我相信醫護人員會繼續做自己覺得正確的事,忍受著外人無法理解的辛苦,雖然致死的病毒在擴散,希望和絕望都會傳染,我們不會忘記當年殉職犧牲的陳靜秋護理長和林重威醫師,心中亮著圍成台灣形狀的燭光,因為我們見證了愛在SARS和COVID-19疫情下,無處不在地不停蔓延。【延伸資訊】註1:維基百科:嚴重急性呼吸系統綜合症疫情期間殉職醫護人員列表
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2023-04-20 醫療.心臟血管
心臟內外科醫療團隊整合已是國際趨勢 振興醫院長魏崢身先士卒
醫療科技日新月異,新式醫材、治療方式,讓傳統內外科診療界線,愈來愈模糊。振興醫院院長魏崢走在時代尖端,早已看出此一趨勢,大力整合醫院心臟內、外科醫療合作,處處為病人著想,給予最好的治療,讓振興醫院成為有溫度的醫院。魏崢說,醫學發展之初,大多都是內科診療,也就是吃藥治病,外科醫師起源則由理髮師而來,當時人的身上,如果有需要割除的地方,理髮師就用剃刀割除,因此早期醫師是不分科別,一種疾病由內、外科同時處理,但隨著醫療進步,才有內、外科之別,走向醫療專科化。『醫療專科化是為了專精醫療技術,但結果卻是內、外科「一刀分」,可是很多疾病是跨科別的。』魏崢舉例,隨著醫學進步,很多治療方式已經改變,有些開刀逐漸被侵入性較少的介入手術取代,外科醫師須改變過去的治療方式;相同的,內科醫師原本只需要開藥,但現在有導管手術等侵入性治療,讓內科醫師愈來愈積極,提升介入治療的範圍。「但要結合內、外科,其實相當困難,很多醫院都沒有成功。」魏崢說,主因是內、外科的任務如果過於模糊,沒有界定清楚,就會因為本位主義,各自爭取業績而影響治療的計畫,這種競爭關係對患者來講可能是不利的,振興醫院有鑑於此,將心臟內、外科整合,大家不分彼此,一起救治病人,這樣才能達到最好的效果。魏崢為了打破心臟內外科各自為政的傳統,減少內外科競爭關係所造成的隔閡,規定心臟內外科每周開會至少一次,每次時間約一小時,共同討論病例的治療計畫、培養共識,甚至安排內外科醫師在同一台手術檯上為患者施行手術,如導管置換心臟瓣膜與心臟瓣膜夾等,利用內外科醫師不同的專長與技術,讓患者得到最好的結果,他對患者治療的大前提就是「用什麼方式對病人最好,就用什麼方式,只要公正,就不會有人反對了」。「為了讓病人獲得更好的醫療品質,我常常需要罵人,罵到大家都討厭我了。」魏崢說,心臟手術如果沒做好是會死人的,「病人完全沒有第二次機會」,因此對心臟內外科的要求特別嚴格,除了要按照原則做事,還要求把治療選項、方式等,跟患者與其家屬詳盡解說、討論,他認為這是醫師無可旁貸的責任,如此,心臟團隊做的好,病人滿意度高,自然就會介紹朋友來治療。心臟內外科有相互依存的關係,比如有一位同事,因為冠狀動脈阻塞而需要由心臟內科醫師放置心血管支架,但是因為他的血管鈣化,放支架的風險很高,魏醫師會主動詢問內科醫師是否需要外科醫師在一旁待命,沒想到術中真的發生血管破裂情形,病人大量出血、休克,所幸魏醫師就在一旁,馬上親自執行心血管繞道手術,救回同仁一命。魏崢說,心血管支架置放手術發生血管破裂的機率很低,約為千分之一,但即便此同事自己也是醫師,也無法預估手術時可能會發生突發狀況,如果沒有立即進行開心手術,「同仁就會當場死亡」,由此可見內外科合作的重要性,一定要有團隊的概念。振興醫院心臟醫學中心主任張忠毅說,任何疾病治療不是只求眼前過關,更非術後就可一勞永逸,還要尋求長遠的效果,然而一般民眾對不同手術所要承擔的風險不是那麼了解,因此術前一定要擬定治療計畫,與患者充分溝通、說明,往往手術不是單獨內科或外科就可以解決,而是內、外科一起合作才能達到最佳的效果,大家要一起「手拉手」解決病人的問題。張忠毅指出,尤其是手術前,病人的狀況是隨時變動的,好的醫療團隊應熟悉如何利用各種治療方法,提供給病人,讓病人選擇,畢竟治療最重要的是「安全」,有些患者不瞭解某些手術的風險,只是追求手術傷口小,但最後手術沒有成功,所有的努力都會歸零。張忠毅說,特別是心臟外科手術涉及心肌保護、體外循環,術後回到加護病房的呼吸照護、疼痛控制等都會影響手術成果,只要有一個環節疏忽,病人可能就會死亡,因此健全的團隊合作十分重要,再小的細節都須十分留意。振興院長魏崢要求自己的學生要有自信,但不能自傲,必須「虛懷若谷、大智若愚」,把自己的姿態放低,才可聽到更多聲音。張忠毅說,這是因為醫師面對新醫療科技也是在摸索,摸索中若遇到問題,就要反覆修改,「好還要更好」,並誠實面對自己的成果及仔細觀察與檢討,用良心來面對患者。振興醫院心臟血管內科主任曹殿萍說,診間收治主動脈瓣退化、狹窄的病人,常出現走路呼吸很喘,甚至昏厥症狀,此時病情已十分嚴重,因此會出現心絞痛、昏厥、心衰竭三大症狀,如果不接受治療,一年死亡率高達30%,五年死亡率達60%,十年死亡率高達82%。這時須進行心臟內、外科評估,找尋最適合病人的治療方式,再和病人及家屬討論,此為醫病共同決策。曹殿萍指出,在心臟內、外科評估時,就會針對病人年齡、病情嚴重程度、有無共病、外科手術風險高低等進行討論,選擇病人最好的治療方式,這是該院以病人為中心的團隊治療方式。
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2023-04-19 醫療.精神.身心
失眠、多疑可能是思覺失調症發病警訊!自行停藥易復發 一治療可望解套
震驚社會的鐵路殺警案、小燈泡案,使精神疾病照護成為近年我國政策關注重點。為幫助思覺失調症病友穩定控制疾病,衛福部健保署連續2年編列長效針劑專款27億元,用於精神疾病治療,衛福部心理健康司長陳亮妤表示,計畫施行後,長效針劑使用比例從不到30%增至54%,幾乎是2倍快速成長,此外國衛院研究顯示,使用長效針劑後,預防患者再住院比例高達25%。思覺失調症病友缺乏「病識感」 自行減藥易復發阿正(化名)是一名思覺失調症患者,大學時開始出現幻聽,後續卻變為被追殺,時常睡夢中被嚇醒,不敢睡覺,總在公園待到天亮才回家,但他不覺得自己生病,認為是外界干擾,爸爸認為他「走火入魔」,不得已只好報警,將阿正強制送醫治療。治療初期,阿正使用口服藥與第一代長效針劑,住院期間病況穩定,但出院後又開始幻聽,甚至走在路上感覺別人打擾、觸碰與毆打他,因此他時常一邊走一邊雙手亂揮。隨著醫藥進展,阿正使用新一代長效針劑治療,迄今超過一年,幻聽改善顯著,「原來聽不到聲音是這麼安靜!」阿正從不相信醫療、不相信自己的大腦生病,到一步步跟著醫療團隊規律用藥、回診,現在在規律治療下,也回歸職場,在教會從事清潔工作,他如今回想,坦承以前自行減藥的行為是不對的,未來會充分相信醫師的治療指示,也會定期打針。三軍總醫院北投分院社區精神科主任楊蕙年表示,不同於身體其他器官生病如骨折、肚子痛容易被察覺,思覺失調症起因於大腦生病,病友常常不知道自己生病,缺乏「病識感」,家屬若不曉得如何求助,通常會耽誤及早診斷與治療的時機。三軍總醫院北投分院社區精神科醫師陳泰宇表示,思覺失調症是一種嚴重、慢性,會造成思考能力與知覺功能失調的精神疾病,研究統計大約每100人就有1人罹患,首次發病年齡多在15至20歲,男女比例相當。且研究統計,思覺失調症等病友因缺乏病識感,首次發病後平均將近1年半才就醫,耽誤搶救大腦功能的時機。專注力變差、失眠、多疑…思覺失調症發病前警訊陳泰宇提醒,當患者發病前的數月至數年前,可能出現工作和社交能力減退、思考、記憶、專注力變差、失眠、多疑、甚至幻覺、妄想症狀,甚至還會容易情緒悲傷、憂鬱、易怒不定,都可能是思覺失調症發病前驅的警訊,需盡早就醫做進一步診斷。思覺失調症四大類警訊症狀正性症狀:幻覺、妄想、語無倫次、躁動不安、思想紊亂。負性症狀:情感淡漠、動機缺乏、社交退縮。認知症狀:注意力低、記憶力差、執行力低、判斷力差。情感症狀:莫名焦慮、莫名緊張、莫名恐懼、情緒穩定度差。思覺失調症自行減藥易復發 及早使用長效針劑穩病情陳泰宇表示,治療思覺失調症之所以困難,根據研究資料顯示,約有59%的思覺失調症患者,在第一年用藥順從性較差,症狀容易復發,光是停藥10天,疾病復發導致重新再入院機率就提升2成,若停藥1個月,疾病復發再入院機率高達3至4成。陳泰宇說,思覺失調症過去被污名「卡到髒東西」、「中邪」,病人生病第一時間不是被帶到醫院,而是帶到宮廟祭改,導致延誤治療,近年在健保支持下,思覺失調患者可以及早使用長效針劑,血液中至少保持3至6個月抗精神病藥物濃度,即可穩定病情,減少疾病復發,降低社會醫療資源支出,家人也不會一天到晚追問「有沒有吃藥」,減少彼此衝突。陳亮妤表示,早期台灣思覺失調症患者使用長效針劑比例僅10%,近年國內外已有許多研究,針對使用長效針劑後,降低思覺失調症病人再住院、再自殺及壽命延長比例。新冠疫情期間,我國思覺失調症患者經核定使用長效針劑比例,從不到30%增加至54%,在疫情期間許多病房關閉情況下,使用率還能增加超過半數已相當不錯。陳亮妤表示,部分病人對長效針劑帶有偏見,會認為是「被打針」,甚至戲稱長效針劑是「乖乖針」,且長效針劑昂貴過去沒有健保給付,病人反而比較願意吃藥,看似較具有主動性,但患者有時忘記吃藥,斷藥容易造成疾病復發;如今長效針劑透過健保專款專用,提供病人除了口服藥以外多一項選擇,也無需擔心負擔高額藥費,醫師也能放心開藥,讓病人維持體內一定藥物濃度,穩定病況。陳亮妤表示,無論一代或二代長效針劑,目前皆有健保給付,根據國外資料,使用長效針劑治療思覺失調症,可預防約15至25%再住院比例,我國國衛院最新調查也發現,可下降患者20至25%再住院比例。不過施打長效針劑,主要是抑制幻聽、妄想等脫離現實症狀不再復發,但仍有部分焦慮、失眠等副作用,患者仍應定期回診追蹤,必要時搭配口服藥。心理健康前司長諶立中表示,近兩年推動長效針劑計畫,讓病友獲得更好照顧品質,接近國際水準,更貼近人民及社會需要。三軍總醫院北投分院院長楊斯年表示,北投分院除了守護國軍健康,發展軍陣精神醫療以外,也積極強化社區精神醫療照護,包括大台北居民心理健康照護,擴及北市12個行政區、新北17個行政區,整合資源外並積極找出潛在病友,給予全面照護。★珍惜生命,若您或身邊的人有心理困擾,可撥打安心專線:1925|生命線協談專線:1995|張老師專線:1980(責任編輯:葉姿岑)
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2023-04-17 醫聲.癌症防治
2023癌症論壇/跨界藝術家眼球先生:放鬆心靈珍惜當下
戴著一顆碩大的眼球出場,身為跨界藝術家的眼球先生介紹,這是創作理念「睜一隻眼、閉一隻眼」,但並非消極的態度,反而是要看開,貼切地反映在照顧罹患腦癌父親的歷程,他從接獲到訊息時的恐懼到調整心情後的接受,過程中更加深深地體悟到家人陪伴對病人的珍貴與重要。父親在70多歲時罹癌,他形容是趟「生命教育旅程」,記得父親開完刀、摘除腫瘤後,感覺氣色都好轉,他心中希望在父親人生最後階段能留下珍貴的回憶,因此和哥哥替父親安排了一趟日本自助旅行。照顧爸爸這幾年的經驗,讓眼球先生認識到要有隨手可得能放鬆心靈的招數,鼓勵照顧者們,可以聽音樂、靜心冥想,他也在芳療師朋友的介紹下,學會了精油薰香,自我放鬆更替爸爸按摩穴位療癒。「過去是過去,未來也不知道,所以更要珍惜當下。」眼球先生現在與癌症希望基金會開設「藝術心療癒」,同時透過癌症希望基金會的牽線,在五間醫院的癌症病房妝點彩繪,期盼自己創作能溫暖更多病患及家屬。👉🏻【更多精彩內容】2023癌症高峰論壇線上策展👈🏻
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2023-04-17 焦點.杏林.診間
醫病平台/Bon Voyage,祝您順風
編者按:本週的主題是回應過去數週有關臨床醫學的教與學的文章。一位一般醫學住院醫師因為看到過去他指導過的醫學生追憶他們共同照顧過的病人,有感而發寫出他對這位已經過世的病人的祝福。兩位關心醫學教育的臨床資深醫師分別寫出他們為何鼓勵醫學生書寫他們照顧病人的心得。一位引述心理學文獻,闡述由書寫反思、感謝之後可以使學員油然而生感恩之情,而帶來更快樂的生活。一位引述「敘事醫學」的醫學教育文獻,強調在臨床醫學的學習階段,養成「專注」、「書寫」與「建立醫病密切關係」是訓練醫學生成為良醫的好方法。「醫師,有一位家屬打來總機很急著想要找你。」晨會中我被突如其來的電話打斷,電話裡太太焦急地說道最近先生的狀況越來越差,她已經無法負荷卻不知道該怎麼辦,能不能來醫院尋求協助,自從上次伯伯出院之後我就一直掛念著這對老夫妻,只是沒想到疾病惡化地如此迅速。數週前這位患有肺腺癌的伯伯開始出現神經學症狀,腫瘤科醫師懷疑有腦部轉移,希望住進我們病房進行腦脊髓液穿刺診斷。我和實習醫師一踏進門,兩位眼神炯亮的長者笑笑地迎接我們,短暫自我介紹後為了爭取時間,我們很快就開始腦脊髓液穿刺。這是一項很不舒服的檢查,病人需要側睡並蜷曲身體,我們要將一根細長的針刺進脊髓腔內抽取液體,在我執行檢查時實習醫師們感受到了逐漸堆積起的緊張氣氛,很機靈地開始跟這對老夫妻聊天,才知道原來伯伯是位機師,而太太旅居歐洲教授外文。他們退休之後遊歷世界,直到伯伯生病了才暫時待在台灣,而小孩都在國外,在台灣就是他們倆互相照顧。在等待病理報告的這幾天沒有什麼額外的檢查,每天查房我和實習醫師都會去和老夫妻聊聊天,在護理站工作時也常看到倆老彼此攙扶,愜意地在走廊間漫步。直到伯伯預計出院那天,腫瘤科醫師打給我,請我跟他們討論對於安寧照護的想法,那時我有點訝異,伯伯的日常生活幾乎可以完全自理,甚至還覺得自己的癌症有治癒的可能,怎麼在這個時機想要討論安寧?腫瘤科醫師回道當癌症擴散到腦脊髓液將會進展得非常迅速,而且伯伯其實已經有明顯的退化了,只是在我們面前不會輕易表現。當天下午我與腫瘤科醫師、安寧科醫師一起拜訪,花了數個小時慢慢解釋目前狀況及可能選項,原來伯伯因為怕太太擔心,一直都是獨自來看門診,因此太太並沒有太多的心理準備面對末期疾病,這是我第一次看到兩位從容的長者眼中流露出無助與恐懼。「平常都是我大病小病一堆,都是他來照顧我,現在他一生病就這麼嚴重,那我怎麼辦?」太太泛著淚的雙眼直盯著我,我一時不知如何回應,很殘酷地對於末期癌症醫學上我們已經沒有什麼武器可用,已經跟兩夫妻培養出深厚感情的實習醫師也感到十分挫折,難道我們真的沒辦法幫忙了嗎?走出病室我想到一本名為Listening for What Matters的書,這本書在倡導醫療脈絡(Contextualized medicine)的重要,在照顧病人的時候我們不僅要了解他們身體上的病,更要了解病後面的人,了解他的背景,他的脈絡。書中提到十個切入點我們可以運用,包括醫療可近性、社會支持、競爭責任、財務、與醫療人員的關係、技能、情緒狀態、文化及靈性、環境及對疾病的態度。我們能不能從這些角度進一步的了解病人,並且從中梳理出我們能夠協助他們的方法?在腦中重新回想起這些面向後,我再次走進病室,探尋著他們是否想要住到安寧病房,還是想要回家休養。太太提到她還有許多事情需要處理,沒辦法一直待在醫院,因此希望能回家照顧,我仔細詢問他們家裡的環境,及來醫院的便利性,並解釋著伯伯接下來可能會因為急性的神經系統惡化而失去行動能力,如果這樣的狀況發生能怎麼辦。同時也跟伯伯討論對於疾病的想法,以及希望我們能怎麼幫助他們。這些對話中我漸漸釐清了一些問題,包括太太在照顧伯伯及處理家務之間的責任競爭,包括太太如果在伯伯突然失去行動能力下可能的技能不足(無法抬他下樓等),包括他們在台灣沒有別的親戚朋友也不想讓孩子知道等等。透過這樣系統化的了解病人,我們不僅找到許多可以幫忙的地方,更在過程中跟病人建立起了信任,因為我們想認識的不再只是生理的疾病症狀,而是伯伯作為一個人,伯伯太太作為一對互相扶持著的伴侶,而我們也不再只是穿著白袍的他者,而是希望能幫上忙的朋友。當治癒(Cure)不再可能,療癒(Care)就更加重要,而我很榮幸得到一群認真的實習醫師協助,繁雜醫療業務之餘他們總會花時間去跟夫妻倆聊天,並與我們分享他們的觀察和想法,在定期的醫學人文討論會中他們也與資深醫師討論如何能夠幫助這位病人,也許實習醫師們的醫療專業尚未成熟,但當他們被引導去看見病人的脈絡時,往往會成為醫療團隊非常重要的資訊來源,因為他們有時間好好的聽病人說話。也許因為如此的信任,當伯伯有天急性惡化站不起來時,我們成為太太怎麼樣也想聯絡上的人,他們很快就住進了醫院的安寧病房,這時伯伯的意識狀態已經不太穩定,而太太仍然處在挫折與恐懼之中,但至少看到熟悉的醫療團隊心情都有舒坦一些。隨著每天跟他們的相處,也漸漸能了解他們許多情緒或決定背後的故事,每個人都有獨特的生命經驗引導著他們的行為,我們不應該在尚未了解全貌時就用所謂「常理」去評斷,而是應當仔細地、用心地與病人相處,完整地了解他們的生命故事,不帶先見之明的去探索他們的苦痛、他們的想望,並嘗試給予最適切的陪伴與扶持。伯伯漸漸地進入彌留,我每次悄悄溜進病房都會心裡一震,數週前還精神爽朗地拍拍我的肩膀說著「年輕人啊再見!」的他,如今正以肉眼可見的速度消逝著。伯伯是位基督徒,也許在這最後的時光,我們能做的就是靈性上的陪伴了。我請實習醫師向基督徒的同學詢問有沒有什麼可以幫助他的,熱心的同學們主動集結在一起,為伯伯唱聖歌與禱告。實習醫師跟我說當時昏睡中的伯伯流下了眼淚,手握緊了替他禱告著的同學,幾天後就安詳的離開了。身為醫療人員的我們在這段時間並沒有做到什麼「醫療行為」,但我相信大家的投入為病人和家屬帶來的寬慰絕對不亞於尖端的化療或藥物。病人的苦痛並不是數字、並不是癌症的組織型態或期別,而是生理上的不適失能、心理上的落寞絕望、和社會靈性上的無助孤單,唯有坐在床沿靜靜地聽著他們說話,陪著他們流淚,我們才有機會真切地碰觸到受傷的靈魂,碰觸到重重防衛背後的那個人。這是機師伯伯的最後一趟旅程,我希望我們有成為一個溫暖的避風港,讓他在風暴之中有處安適之地能稍作停留,準備好之後再啟航,祝您順風,Bon Voyage。
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2023-04-16 焦點.健康知識+
孤獨最高等級「一個人動手術」!一個人住院需要準備哪些?5撇步把自己照顧好
隨著社會變遷,「一個人」的比率愈來愈高,獨自一人就醫、甚至住院開刀,開完刀回家自己照顧自己,將逐漸成為愈來愈普遍的經歷。許多人可能覺得自己照顧生病的自己有些悲涼,其實不然,及早準備、調整心態,自己也能照顧自己。如何克服獨自住院時的孤獨感?當被推進手術房前看著白色天花板上寫著的打氣字句,想到自己獨自一人,醒來後還要面對麻醉未退、怎麼去浴廁等問題。沒有經歷過的人,可能覺得好像很淒涼,其實醫院不乏一個人住院的患者,有人選擇花錢請看護,如果實在需要協助,醫院可幫忙排解困難和連結社福資源。如何克服獨自住院時的孤獨感?國泰醫院社會服務室組長林麗玲表示,在身體健康時,就著手建立起強大的心理素質,學著一個人在外用餐、看電影,甚至出國,等到住院,就當成一次短途旅行;另外,身邊一定要有閨密、好友,在住院時有人探視、打氣,心情會好許多。另外,可以主動與社工、護理師聊天,主動說出需求,林麗玲說,曾協助一名獨自住在安寧病房的退伍老兵圓夢,因為他小時候住在大陸沿海的小村落,希望在死前到海邊走一走,看看海景,在社工、護理師等協助下,一行人來到宜蘭海邊,在海邊待半個多小時,「到現在都還記得伯伯滿足的神情。」一個人住院 留意3件事北市聯合醫院和平院區資深護理師李蓉臻表示,一個人看病,如果遇到問題,不知道去哪做檢驗、批價、領藥,還有志工從旁協助,但如果住院、開刀,可能連洗澡、換衣服都成問題。一個人時你應該主動說出需求、要有人際連結、存夠錢才能請得起看護。「想要一個人好好過生活,前提是存夠錢」李蓉臻說,即使克服了手術前後的孤獨感,還必須擁有一定經濟能力,例如,請人幫忙洗澡,就得花好幾百元,如果找看護,每天三千元,可不是每個人都花得起這筆費用。台北醫學大學附設醫院護理督導曾郁心表示,面對一個人住院的病患,通常護理師會特別注意,但畢竟護理師的工作不是照顧單一病患,因此也會請社工協助,詢問病患是否需要請看護,或使用衛福部推動的「住院友善照顧共聘模式」,由醫院聘請照顧輔佐員來協助術後照料。「孤獨等級表」一個人手術最孤單網路流傳「孤獨等級表」,級別最高的是「一個人手術」,但有些獨自住院開刀的人並不感覺孤寂或無助,關鍵在於事先充分理解手術本身及術後恢復、理性面對醫療風險、善用通訊軟體與家人連結感情,有朋友可託付重要物品和事項。責任編輯:陳學梅
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2023-04-16 焦點.健康知識+
獨自就醫者愈來愈多!每個人都要面對就醫孤獨,自己顧自己更須超前部署
隨著社會變遷,「一個人」的比率愈來愈高,獨自一人就醫、甚至住院開刀,開完刀回家自己照顧自己,將逐漸成為愈來愈普遍的經歷。許多人可能覺得自己照顧生病的自己有些悲涼,其實不然,及早準備、調整心態,自己也能照顧自己。你知道自己的孤單等級嗎?網路上流傳著孤獨等級量表,從一個人看電影、一個人吃火鍋,把孤獨分為十個等級,第十級便是一個人住院開刀。照顧許多老少病患,乳癌權威專家侯明鋒表示,一個人就醫情況日益普遍,原因在於單身獨居,或與家人分隔兩地的人口逐年增加,「每個人都要面對就醫孤獨,必須做好心理準備。」超高齡社會即將來臨,獨居者愈來愈多,弘道老人福利基金會副執行長林博樺表示,獨自就醫、住院的患者變多,從弘道對高齡者提供的服務觀察,整體來說,六成老人都有家人陪同就醫、一成左右有對應的服務社工陪同,自己一個人就醫者約占兩成,且愈來愈多。七旬癌友 回診途中分次休息侯明鋒發現,除了高齡者,許多四、五十歲乳癌患者,最近幾年來,獨自門診就醫、癌症化療、住院動刀的「超孤獨」情形變多。在詢問病人「有沒有家人或親友陪同」時,須小心翼翼,就遇過癌症病友當場嚎啕大哭,場面尷尬,讓人不忍。七十多歲乳癌晚期患者陳太太幾乎都是一個人回診、做化療,日前病情惡化,肺臟肋膜積水,稍微走路就喘,身體相當不舒服,但還是一個人開著老爺車回院接受治療,途中因為太喘、頭暈,好幾次將車停在路旁,趴在方向盤上休息;警察向前關心時,看到她胸前的引流管,嚇了一大跳,直問,「需要幫忙嗎?」侯明鋒說,這位病人是典型的「獨自就醫」個案,一開始確診罹癌時,兒子還曾陪同就醫,但幾年後北上工作,成家立業,就醫之路就剩她一人踽踽獨行,獨自回診、手術、化療,當醫護人員問起「怎麼沒有家人陪著一起來時?」總是眼眶泛紅,回說「兒子忙、沒空。」目前家庭型態多為小家庭,老後未和子女一起住的比率愈來愈多,林博樺表示,「這就是社會趨勢」。但他也發現,過去獨居可能因為經濟考量,尤其是老人不得不留在老屋慢慢變老,成為弱勢的象徵;但觀察現況,新世代老人不乏希望老後保有自己的生活空間,選擇不和子女同住,僅維持日常聯繫,當然也就自己就醫。中年獨居 自我挑戰住院六天更年輕一些的人,本來就獨立且行動力強, 做好萬全準備,能夠挑戰自己一個人住院,完成另一種人生成就解鎖。四十六歲的徐先生單身獨居,半年來因骨刺壓迫神經導致嚴重背痛,保守治療無效,今年三月他住院六天接受頸椎微創手術,從頭到尾都是自己一個人。徐先生說,不想麻煩家人、朋友或請看護,就靠自己做好萬全準備。除了因獨居而須獨自就醫、住院,嘉義基督教醫院家醫科主治醫師安欣瑜觀察,親子關係也是影響因素之一。有人年輕時忙於工作或曾和孩子發生衝突,導致子女不願照顧。她曾遇過一位七十多歲奶奶,住在山區,因肝功能不佳而出現腹水,經救護車緊急送醫,兒子雖陪同,但一到醫院將老奶奶「丟下就跑了」。好在透過醫院提供資金,加上社工協助,奶奶在安寧病房的最後一周,家屬終於出現 ,彼此和解並做最後的道別。安欣瑜也表示,一個人住院,若經濟許可通常會請看護、照服員,但對經濟困難的人來說,在醫院請看護行情一天約兩、三千元左右,若住院時日較久,是筆不小的負擔。心態準備篇/自己顧自己 先沙盤推演一般刻板印象可能認為一個人生病、自己照顧自己,相當悲慘和無助,其實,如果平常就獨立生活、能積極解決問題,遇上病痛時也能發揮思考力和行動力,自己照顧自己。卅八歲的田小姐,兩年前因闌尾炎開刀,在沒有家人陪同下,她事先準備好束腹帶、透過無障礙扶手幫忙,開刀隔天就能自行下床。四十六歲的徐先生三月接受頸椎微創手術,在術前就把生活流程都想了一遍,住院六天和術後照顧,從頭到尾都是自己一個人。田小姐兩年前有天夜裡上吐下瀉,到急診觀察,原以為是急性腸胃炎,沒想到檢查是闌尾炎,緊急被送進病房,辦住院、等開刀。辦手續時,院方發現她沒家人陪同,就照流程問她是否要請看護,但她知道看護有時不見得排得上,既然只是小手術,靠自己應該沒問題。辦理住院時,沒有單人病房,她知道病房沒有可上鎖的置物櫃,就打電話將錢包等重要物品託付同事,同時也列出清單,拜託同事幫忙準備住院時物品。徐先生頸椎動手術,他先找好友當緊急聯絡人,也跟醫師問清楚手術方式,確定可以自己換藥,還事先知道術後可能會有幾天吞嚥困難,先買好流質飲品;術後無法立即恢復活動度,也先和公司商量,將原本外勤工作暫改為內勤。徐先生術後必須戴護頸圈、不能低頭,為期兩個月,他術前把生活流程想了一遍,包括準備即食品、將生活用品擺在好拿的地方。還先上網看看其他人遇到什麼問題、怎麼解決,再根據自己的狀況演練、微調。責任編輯:陳學梅
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2023-04-12 焦點.杏林.診間
醫病平台/打破醫病對立的自我實現預言
編者按:這星期的主題是「醫學生如何成為良醫」。高雄醫學大學一位資深肺癌專家以病人的照護,說出許多富有哲理的話,「除了這些藥物治療之外,我們其實還有很多可以幫病人做的事」、「醫療工作很忙所以很重視效率,但這樣久了會失去對病人的敏銳和溫柔」、「每一個病人都有他自己的故事,無論是誰,都希望你們能放慢腳步,蹲低下來看看這些跟你不同世界的人,多了解他們才能夠真正幫助他們」。接著一位臨床實習醫學生更睿智地指出,處處以「醫病對立」的立場,只怕「如果不這麼做,會被告」,反倒可能被告,唯有發揮「同理心」,隨時「將心比心」,才能根本性翻轉醫病對立的關係,預防醫療糾紛的發生。最後,醫病平台回顧當年成立這電子報就是為了改善醫病關係,而誠懇的向各醫學院校師生邀稿,分享各校對改善醫病關係的努力。延伸閱讀:醫病平台/一步一步陪著病人慢慢走「為什麼我們治療病人要照著準則走呢?」這個問題當我在加拿大英屬哥倫比亞大學 (University of British Columbia)就讀藥學系的時候,老師們的答案大多會圍繞在準則集結了最佳的實證,能最有效的改善病人臨床實效。但是在台灣,從我過去這六年在醫學系上課的經驗,老師的回答大概會是:「如果不這麼做,會被告啊!」的確,加拿大跟台灣的人文風情不同,藥師及醫師所面對的訴訟風險也不同,台灣的醫師或許被告的機率比較高。但是回過頭來,老師的這種回答方式,難道不會造成一種「自我實現預言」(self-fulfilling prophecy)的現象嗎?「自我實現預言」是社會學家Robert Merton所提出的一個著名理論,內容是指一個人害怕某事情發生的想法會使他改變他的行為模式,但是這個改變卻間接地增加了原本他所害怕的事情發生的機率。舉例來說,某人非常害怕得到癌症,於是注重健康身體,熱衷健康生活。同時他也堅持純天然飲食,拒絕西藥及西醫治療,因為擔心其化學物質及輻射線會傷害身體。但卻也因此錯過了早期癌症的診斷發現機會,最終可能仍然死於他當初所害怕的癌症。現今台灣的醫學教育與醫療爭議之間的關係正是一種「自我實現預言」的現象。有些老師們以切身經驗,立意良善地提醒同學們注意醫療糾紛,卻在不經意間傳達了「醫病對立」的觀念。久而久之,醫學生習慣站立在病人的對立面,無法同理病人的需求。然而許多研究卻一再顯示,同理心才是預防醫療爭議事件的關鍵。缺乏同理心的醫療人員有更高的機率面臨醫療糾紛,當醫療糾紛增加時則又加深了最初那個要隨時提防醫療糾紛的想法。這個惡性循環持續在台灣發生,醫病關係始終得不到改善。從「自我實現預言」的角度去思考,改善醫病關係、降低醫療糾紛的關鍵,正是從醫療人員的養成教育開始,打破醫病對立的關係。可是具體又該如何著手呢?我認為最重要的是多接觸病人,花時間和他們說話、相處,不只醫「病」,更是醫「人」。但是現實上,醫療人員整天忙到焦頭爛額,最能有時間跟機會改善關係的正是臨床醫學生的階段,從主要照顧開始。以下,我想簡短的分享一個我主要照顧過的病人,他是第一個讓我萌生夥伴感受的病人。這是一個我在當實習醫學生第一年時在外科遇到的病人。病人因為手術的併發症在醫院多待了一個多禮拜,眼睜睜看著和他同時間入院,開一樣刀的病人一個個出院了,只剩下他一個人仍在住院,身體狀況依舊沒有好轉,病人逐漸感到沮喪。有一次我去病房看他的時候,他忍不住用有點不耐煩的語氣問我:「我到底還要這樣多久才能出院啊?」當時,身為一個連聽診器都會拿反的菜鳥實習醫學生,我只是愣在那邊,不知道要回答什麼。還是對方自己回答,化解我的尷尬。他說:「唉,我講這些也不是要讓妳不好受,我知道妳只是學生可能也不懂,只是妳每天來我這裡,我就把妳當朋友這樣,我心裡有什麼想法就直接跟妳講,抒發一下,這種事情我又不敢去跟醫生他們講。」這一番話瞬間轉換了我跟他的對立關係,我發現醫生不用處處跟病人進行攻防戰,而是可以當病人的朋友,多點傾聽就會產生同理心。尤其是醫學生,身為醫療團隊中較有時間陪伴病人的人,我們可以給病人最多的支持與陪伴,在養成教育中扭轉醫病關係。沒有人希望發生醫療糾紛,但是當我們因為害怕而封閉自我,將病人定義為「敵人」時,這只會助長更多的醫療糾紛透過「自我實現預言」的方式發生,使這個惡性循環不斷上演。當我們打開心胸,用對待一般朋友的方式去了解、認識病人時,我們才能開始建立同理心。也許以法律攻防戰的角度所發展出的防衛性醫療,能幫助醫療人員打贏醫療糾紛的官司,但是唯有發揮「同理心」,隨時「將心比心」,才能根本性翻轉醫病對立的關係,預防醫療糾紛的發生。
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2023-04-10 養生.家庭婚姻
李坤城小40歲爺孫戀引關注 老少配是各取所需還是有真感情?
2013年音樂人李坤城與小他40歲且當時還是17歲高中生的林靖恩交往,成為當年轟動一時的「爺孫戀」,如今10年過去,9日林靖恩在臉書發文透露李坤城的死訊,讓外界感到震驚和惋惜。據報導,林靖恩透漏原本沒有結婚的計畫,直到李坤城因大腸癌住院期間,因為一些醫院文件需要家屬簽名,面對這樣的現實問題才決定辦理結婚登記,在醫護人員的見證下於病房完簡單的結婚儀式。為什麼老少配容易引關注?受到傳統禮教影響,老夫娶嫩妻常被以「老牛吃嫩草」、「老男人愛呷幼齒」、「老不修」等不堪入耳的形容詞嘲笑,並且往往惹人側目,像是諾貝爾得主楊振寧以82之齡,娶了28歲的翁帆,兩人相差達54歲。而演藝圈也有不少案例,例如已故的「青蛙王子」高凌風和第三任妻子金友莊就相差19歲。樹德科大性學研究所教授林燕卿曾受訪表示,「老少配」之間因年歲的落差,不論在言語溝通或生命經歷,都有代溝存在。例如楊振寧就曾坦承,由於年齡的差距,和翁帆兩人的確存在代溝。通常在男方年長女方年幼的組合中,男性較常擁有高社會地位和成功事業,為情場或婚姻中的老手;女性則擁有年輕的身體和稚嫩的心智,更容易被操控。年長一方可獲得掌控感的快樂,而年輕的一方只需順從,就能獲得周全的呵護。婦科權威鄭丞傑曾受訪指出,男女結婚的情況多半是男性年紀稍長一些。這是因為年長男性通常擁有較穩定的經濟基礎,心智上也較成熟,有更多的魅力吸引對方。此外,他們也能容忍太太一些小錯誤。然而,若年齡差距超過15歲,兩人可能會面臨社會壓力。不過,只要兩人情投意合,心靈契合,並做好心理準備和相互調適,就算受到外界的看法,他們仍能擁有美滿的婚姻。至於老夫少妻或老妻少夫的情況,同樣需要承受社會壓力和下一代的接受度。因此,關鍵是要冷靜思考並問自己選擇對方為終身伴侶的原因是什麼,而且要有相當的心理準備和彼此調適,才能擁有長久的幸福婚姻。老少配最常遇到的問題是性生活?統計資料顯示,「老少配」婚姻普遍存在性生活不協調的問題,主要原因是40至60歲之間的中老年男性勃起障礙,如無法勃起或勃起硬度不足,進而導致夫妻感情和男性自信心受到影響。泌尿外科醫師吳政哲在受訪時曾推測,很可能與現代人晚婚、工作壓力大、生活作息不正常以及缺乏運動等因素有關。性慾會隨年齡增長而降低,這是自然的生理退化現象。除了年齡因素,代謝症候群、肥胖、熬夜、抽菸、酗酒等也都會導致睪固酮濃度降低,進一步影響勃起功能。因此,男性超過40歲後應注意身體的變化和健康管理。無論是「老少配」還是「姐弟戀」,年齡差距過大會對生理和心理產生影響。建議雙方互相溝通體諒,嚴重情況則需尋求醫師協助。最好夫妻一起到門診,以便了解實際情況,避免誤解。老化是正常的過程,男性進入中年後也應了解自己身體的變化,並預防和治療相關問題。必要時可以尋找適當的醫療和身心治療方式。另外,一般人認為,年紀大了就不應有性行為,甚至以為老年縱欲過度有害身體。但泌尿科醫師吳季如曾受訪指出,對於銀髮族性生活應保有開放態度,並擁有規律性生活,即使因高血壓、糖尿病會引起男性勃起功能障礙,但經適當的治療和控制,擁有「性」福美滿的性生活,反而有助於身體健康。
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2023-04-07 焦點.杏林.診間
醫病平台/ 用心與病人交流
編者按:本週的主題與兩週前同樣是「醫學生從病人學習到的心得」,但每個醫學生都有不一樣的故事。一位醫學生寫出兩篇很久以前的病人給他留下的印象。他由一位病人康復後送給他的手作娃娃,想起自己與病人的各種對話,而說出令人感動的「謝謝那些愛與勇氣們,讓我們(醫學生)在成長的路上變成更好的人(醫師)。」同時也回想起另一位在安寧病房照顧過的病人與其夫人的互動,說出自己的感觸,「只但願那些捨不得離開的愛都能保有溫暖,讓分隔人世與天國的人們記得彼此的存在,來生再聚。」另一位醫學生在一位癌末病人在安寧病房過世好幾個月以後,以「用心與病人交流」為題,寫出自己與病人及其家人的互動,而最後道出「一直都陪在臨終病人的至親和照顧者們,你們默默地付出、承受在旁愛莫能助的痛苦和心理壓力,是很勇敢也是願意無私奉獻的一群人。」這些習醫者都因為有這些令人感動的時刻支持著,他們才有辦法一直走下去,成為有同理心的好醫師。延伸閱讀:醫病平台/謝謝那些愛與勇氣們延伸閱讀:醫病平台/那些捨不得離開的愛這篇文章想表達對這一位病人的敬意,也想對一路陪伴在癌末病人身邊並默默付出的至親們說聲辛苦了。初次見面打開病房的門,病人正站著和太太在閒聊。我和學長向他們自我介紹,說明我們是接下來負責照顧他的團隊,想先來了解他的病況。這一位病人是年屆七十的伯伯,他在五年前曾罹患肺腺癌並接受了外科治療,病況穩定。一直到兩年前常覺得頭疼,且影像追踪發現有小腦的轉移,才重新接受抗癌治療,接著便持續追踪。而近半年發現左下肢麻痛以及無力,加上最新的影像檢查顯示薦神經出現了新的腫瘤,所以這一次入院主要目的為調查這新的症狀是否和腫瘤的轉移和壓迫有關。伯伯衣著乾淨整齊,非常有禮貌,雙眼專注地看著我們,對我們的提問也耐心地回應,且口齒清晰。在理學檢查時他的配合度極高,簡直是個標準病人。身體診察在神經系統的確發現伯伯有左下肢無力和辨距不良的狀況。從問診結果得知伯伯目前的生活自理能力和精神狀態仍不錯,自覺身體狀況良好。因此,他倆對住院檢查這一件事感到非常錯愕,好奇已穩定追踪幾年的病況到底發生了什麼樣的轉變?太太滿臉的焦慮和懊悔,不時質疑過去所做的治療。從談話找中我們得知伯伯退休前是機師,在退休以後就帶著太太一起周遊各國。好景不長,追踪和治療限制了他們倆原先悠遊自在的生活,這幾年只能待在國內,兩人互相扶持。問診的過程中太太常搶著回答,看似比先生還要理解他身體的狀況,同時毫不掩飾地碎念丈夫的一些生活上的小事,兩位的互動不自覺地流露出十分緊密的夫妻之情。就算不是過著理想中的生活,兩人有著彼此的陪伴,看似也非常地富足。尊嚴伯伯個性爽朗健談但有些倔強,即使提著瘦弱的身體也不願讓身旁的人幫忙,常說「我自己來可以」,甚至我們離開病房時還站起來送我們出去。隔天主治醫師來查房的時候說些讓他休息的話,伯伯卻回應「不需要,我現在比你還壯叻」,讓我們覺得可愛又好笑。這一次住院主要的檢查是腰椎穿刺,藉此去確認腦脊髓液裡面是否有癌細胞。這個檢查需要病人高度配合,讓他保持著「蝦米彎」的屈曲姿勢好長一段時間。學長用超音波確認了位置、消毒、止痛、入針、靜待脊髓液慢慢流出。在一旁協助的我留意到伯伯緊張害怕的眼神,於是為了轉移他的注意力,我們開始和伯伯聊了起來,問他在飛行的生涯中最喜歡哪個國家、和太太怎麼認識等等生活上的大小事。伯伯的話匣子瞬間打開,開始侃侃而談。印象深刻的是伯伯在檢查順利結束之後,拍了拍學長的肩說了一些鼓勵的話。即便是面對檢查本身的恐懼,還有檢查結果所帶來的未知命運,當下伯伯還是保有寬容的心去對待晚輩,這寬大的心境讓我打從心裡地敬佩。在和腫瘤科的主治醫師討論病情時他說了一件令我們非常驚訝的事。事實上伯伯在最近一次的回診時其實已經有行動不便的狀況,但他拒絕使用輪椅,從醫院門口走到診間竟花了1小時。這和我們在病房當中所問出的病史有很大的落差。雖然小腦的平衡和雙腳的控制已經開始不如以往,但伯伯仍不喜歡讓別人攙扶或幫忙,所以寧願謝絕他人好意自己慢慢來。這讓我意識到在病房這小小的空間和短短的幾十分鐘內,我所了解的病人是經過他言語修飾的,當中包含了病人對自身的期待和他想要展現的面貌,而經驗不足的我自然沒有察覺當中的蹊蹺。不過可以確定的是,只要還能自我表達的時候,他都想用自己的意識去生活。我的病情真的已經那麼糟糕了嗎?早上打開病房的們,耳邊傳來的是很愜意的indie folk音樂,就像在公路之旅時會邊開邊哼的歌。眼前兩位正在吃早餐,畫面很好看。入院的這幾天太太都沒有留下來過夜,因為伯伯說他沒有什麼需要照顧的地方,讓她回去休息。太太調皮地回應說「他就是嫌我煩,我不在讓他耳根清淨點」。於是早上都通勤過來醫院陪伯伯,很甜啊!檢查結果出來的確有發現異常的細胞,雖然無法確定是否為癌細胞,但搭配臨床症狀和影像檢查,腫瘤已經開始有腦脊髓液的轉移幾乎是不容爭辯。這樣的病情進展速度變得非常快,時間開始變得緊迫。按照規定病情解釋這一件事情必須由主治醫師來說明,所以在伯伯詢問我們檢查結果的時候我們只好說結果還沒出來,需要再等一等。就算我們有權責能夠傳達病情,當下的我也真的不知道該如何開口。對我來說揭露壞消息是一個艱難的任務,因為這對病人來說是改變生命篇章的轉捩點。人真的是情感非常豐富的個體。整理的過程中發現醫學知識就像醫病關係的基底,與人交流的過程是讓人更深刻於心的元素。二者必須兼顧。這次住院的最後一天,腫瘤科和安寧團隊的主治醫師一起來向伯伯解釋病況,說明了惡性腫瘤的腦脊髓液轉移的預後不佳,放射治療效果差強人意且副作用大,所以接下來的治療主軸為緩和醫療,同時說明他們所能提供的照護內容。這消息讓夫婦倆非常錯愕、無助。原以為入院找到原因即可接受治療,一如既往地接受追踪就好,但事情卻有了不一樣的展開,最讓他們無法接受的是生命開始倒計時。由於當下已無住院需求,接著他們便辦理離院,先回家休息。終末之旅約莫一個月以後,伯伯再一次入院。走進病房,他緩緩地站起來跟我打招呼,舉步維艱,不怎麼說話,但雙眼仍與我對視並專注地聆聽。他變得非常消瘦,坐著讓我聽診的時候撐著身體的手甚至在發抖。問他這幾週在家裡身體有哪裡不舒服,他含糊地說吞東西有些困難,接著主動帶我慢慢地逛起與病房連通的會客室來,生硬地岔開話題,說要請我吃飯。伯伯依然倔強,想要平淡地帶過自己的病況。依太太的敘述,伯伯自上一次回家以後吞嚥困難的問題也越來越嚴重,導致胃口不佳、全身無力,生活起居的照護完全需要依靠太太。以她一人的體力實在無法支撐伯伯的居家照護。所以主治醫師建議他們入院接受安寧團隊的治療。伯伯的病情每況愈下,而身邊的太太是最清楚不過,所以在這時主動向醫院尋求協助。和上次一樣,太太看到我們時不自覺地分享兩人的往事,唯一不同的是,她表達已不再奢望伯伯能夠好起來,只希望減緩任何疾病所造成的痛苦。我們見證了太太心理階段的轉變,從否認、氣憤,到妥協,心理實在有些不捨。看著活潑健康的親人因為癌症的吞噬而走向生命的尾聲,至親們愛莫能助的心無時無刻都在消耗他們的精神和心靈。雖然她不曾喊累,但疲倦的神情無法被掩飾,無助和悲傷展露無遺。常聽到這一句話,「日子還是要過」,被逼迫著成長和堅強的人們總是能在逆境中找到一絲希望並堅持下去。既然無法治愈,那就求痛苦的消弭吧,充滿韌性的人們。已經開始忘記如何呼吸的中樞接下來幾天我都抽空去病房看伯伯,大部分時間他都在睡覺。身旁是一位剛請來的看護阿姨,在吃飯時間把伯伯叫醒,並幫他擦身、換尿布。我嘗試跟伯伯聊天,他勉強能發出一些聲音來回應,已經無法完整的對話。伯伯的呼吸開始變得不規律,出現呼吸停頓,接著快深的呼吸,再來變得淺慢然後停頓,周而復始,是所謂潮式呼吸(Cheyne-stokes breathing)的表現。病情進展的速度非常快,短短的幾天內,伯伯進入了昏睡的狀態,對外界的刺激沒什麼反應。我嘗試詢問太太的踪跡,想和她聊聊天,但看護說她已經好幾天沒來了。想必是無法接受丈夫現在的病況吧。照顧癌末的親人需要很大的勇氣,也要強忍著無止盡的擔心和害怕,害怕離別那一刻的到來,害怕無法承受離別的自己。小妹妹你有信仰嗎?曾經在聊天的時候伯伯有問我是否有宗教信仰,接著分享他在迷失方向的時候會到祈禱室靜坐禱告,說假如你進來病房沒看到我,那我應該是在六樓(祈禱室)了。在伯伯開始進入昏睡狀態時,和我一起照顧伯伯的學長提醒我可以帶身邊信仰基督教的同學一起到床邊為伯伯唱聖歌、禱告。我本身沒有特別信仰哪一個宗教,也不太了解宗教能如何給予人們力量,但我還是去執行了,因為當下我認為這個舉動非常貼心,再來是我們能為他做的事也不多。非常感謝三位善良可愛的同學和我一起到病房去做這一件事。播著背景音樂,同學們開始吟唱,在平靜溫暖的旋律下,伯伯閉著眼安靜的聆聽,溫暖的手輕輕地被我們握著。聖歌結束後同學用禱告做結尾,那些話語非常溫暖、堅定、有力量,像是在告訴伯伯他不會孤身一人,背後還有強大的靠山給予支持和指引。這時昏睡中的伯伯開始呻吟,濕潤的眼角流下了眼淚,手開始緊握。應該是有聽見吧,我們想。同學問我有什麼想對伯伯說,當下我的腦袋真的一片空白,淚水也不聽使喚直流。最後只說了「 伯伯辛苦了,好好休息」。宗教溫柔的一面,讓在世者善別,臨終者善終。在病人在無法表達、處於孤立無援的狀態時,信仰就像大海中的浮木,讓他可以在漂泊的過程中找到一些依靠。而在世的人也藉此機會好好的面對臨終的病人,勇敢說出內心的話。尊重病人的信仰,並且嘗試給予病人精神上的力量,或許無法給予病情任何正面的改變,但卻能給予心理上的療愈,無論是病人或是照顧者,心理都能得到某種程度的救贖。感謝一直都陪在臨終病人的至親和照顧者們,你們默默地付出、承受在旁愛莫能助的痛苦和心理壓力,是很勇敢也是願意無私奉獻的一群人。
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2023-04-05 焦點.杏林.診間
醫病平台/那些捨不得離開的愛
編者按:本週的主題與兩週前同樣是「醫學生從病人學習到的心得」,但每個醫學生都有不一樣的故事。一位醫學生寫出兩篇很久以前的病人給他留下的印象。他由一位病人康復後送給他的手作娃娃,想起自己與病人的各種對話,而說出令人感動的「謝謝那些愛與勇氣們,讓我們(醫學生)在成長的路上變成更好的人(醫師)。」同時也回想起另一位在安寧病房照顧過的病人與其夫人的互動,說出自己的感觸,「只但願那些捨不得離開的愛都能保有溫暖,讓分隔人世與天國的人們記得彼此的存在,來生再聚。」另一位醫學生在一位癌末病人在安寧病房過世好幾個月以後,以「用心與病人交流」為題,寫出自己與病人及其家人的互動,而最後道出「一直都陪在臨終病人的至親和照顧者們,你們默默地付出、承受在旁愛莫能助的痛苦和心理壓力,是很勇敢也是願意無私奉獻的一群人。」這些習醫者都因為有這些令人感動的時刻支持著,他們才有辦法一直走下去,成為有同理心的好醫師。延伸閱讀:醫病平台/謝謝那些愛與勇氣們 「你有聽說嗎?之前照顧的那位先生,他過世了。」 那天步出電梯之前,邂逅的社工捎來如此消息。 雖然沒有很意外,聽聞時還是不禁感嘆,哇,他真的走了。 病人當初能轉到外院的安寧病房,其實已很不錯的結果。反反覆覆的腸阻塞與營養不良讓他漸失活力,夜間的護理師也觀察到他出現了好幾次譫妄。 某天到醫院時,學長緊急吩咐我去推心電圖,只見病人大腿發紫,理當接近一百的血氧,如今低到只剩九十。 「他可能撐不過這一次。」一向樂觀的醫師說道,後來證實是敗血症,幸好及時治療才逐漸改善。 即使情況不樂觀,我們仍每天兩回到病床邊報到。 「伯伯,我聽一下肚子喔。」我解開病人服的釦子,將聽診器置於皮膚上,咕嚕咕嚕聲逐漸傳來,起初異常的金屬音不見了,我輕輕露出微笑:「今天腸胃蠕動正常喔。」 木訥無語的他,讓這些檢查變得有點像例行公事;但有時候在幫忙穿回衣服時,我又覺得這似乎是他現階段生命裡僅有的溫柔。 伯伯的病榻旁有一半的時間是空的,他的外籍妻子似乎白天都會回家處理事情。「I love you, daddy.」我總記得那黝黑而單純的臉龐上,他的妻子用充滿口音的方式傳達著愛意。一天推開病房時,牆上掛了幾顆大氣球,正當我納悶著發生什麼事時,「Today is his birthday.」妻子的眼神裡帶著光芒,對自己的傑作感到十分自豪,後來還拿出蛋糕,慶祝得來不易的七十歲大壽。護理師常抱怨伯伯一直按護士鈴,明明太太就在身邊,卻要她們做一些諸如拿衛生紙等非常基本的事。「可能他就是覺得很孤單吧。」因為疫情被隔離的我,重新回想起這些事時,突然這麼感受到。在伯伯生命的最後一個月裡,安寧團隊、社工師、物理治療師和我們輪番上陣,但最親近的人只剩下太太一人在身邊,兒子女兒紛紛因為在國外或是各種複雜的法律問題,無緣見面。「我要宣布一件重要的事,」那天從敗血症清醒過來時的他,吃力地坐了起來──如此莊重的場面嚇到了我和安寧團隊,趕緊洗耳恭聽,「我不要違背上帝的指示,我要順著他的指引。你們都聽見了。」當時的我還沒想到,他那麼快就跟著上帝走了。如今伯伯已前往天國,當時團隊的成員,偶爾在醫院還會遇到,每個人都忙著新的工作,但每次碰面時,我都會再想起當時二十多天照顧的點滴。我也沒再聽說他的妻子過得如何。他們最後合照的畫面仍舊烙印在我腦海裡──一直以來,我都搞不清楚他們是怎麼愛上對方的,兩人用不流暢的英文溝通著,個性似乎也相左──一個沉默易怒,一個天馬行空地活在自己的世界,但在兩人互相握住的手裡,卻又訴說了滿滿的愛與扶持。他的妻子會傷心流淚嗎?還是滿足地珍惜最後一次慶生?醫療人員終究不是上帝,即使盡心盡力,一起經歷那些不安、痛苦和感動,生命依然有自己的去向。看著病歷號旁的小人圖示,從代表男性的藍色轉為灰色,我們也只能默默接受。放下總是很難的吧,我想像著那又哭又笑的面容,只但願那些捨不得離開的愛都能保有溫暖,讓分隔人世與天國的人們記得彼此的存在,來生再聚。
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2023-04-03 焦點.杏林.診間
醫病平台/謝謝那些愛與勇氣們
編者按:本週的主題與兩週前同樣是「醫學生從病人學習到的心得」,但每個醫學生都有不一樣的故事。一位醫學生寫出兩篇很久以前的病人給他留下的印象。他由一位病人康復後送給他的手作娃娃,想起自己與病人的各種對話,而說出令人感動的「謝謝那些愛與勇氣們,讓我們(醫學生)在成長的路上變成更好的人(醫師)。」同時也回想起另一位在安寧病房照顧過的病人與其夫人的互動,說出自己的感觸,「只但願那些捨不得離開的愛都能保有溫暖,讓分隔人世與天國的人們記得彼此的存在,來生再聚。」另一位醫學生在一位癌末病人在安寧病房過世好幾個月以後,以「用心與病人交流」為題,寫出自己與病人及其家人的互動,而最後道出「一直都陪在臨終病人的至親和照顧者們,你們默默地付出、承受在旁愛莫能助的痛苦和心理壓力,是很勇敢也是願意無私奉獻的一群人。」這些習醫者都因為有這些令人感動的時刻支持著,他們才有辦法一直走下去,成為有同理心的好醫師。「當你覺得無助難過的時候,只要把娃娃握在手裡,它就會帶給你勇氣。」看著書桌上病人送的勇氣娃娃,我總會想起這段話。我很幸運地遇見了她,即使是在她最脆弱的時候。「今天的肚子還會痛嗎?」「痛死了,張醫師。」她會頑皮地苦笑著,雖然我一眼就看穿了那是故作坦然的微笑。身為一位手作娃娃老師,她曾在風災時送暖到受災社區,即使突如其來的癌症亂了生活,她仍不忘教育的使命和堅強過生活。我把手放到她的肚子上,她臉上立刻皺了起來,「沒關係,你壓吧!嗯,彈起來比壓下去痛。」腹膜炎讓她只要變換姿勢就會疼痛,伴隨的腹瀉更是讓她苦惱不已。該怎麼幫助她呢?連續見面幾天後,得知她喜歡畫畫,我馬上翻出那許久沒用的水彩,把它放進背包,好不容易確定沒有感控的問題後,才又意識到水彩在醫院實在過於不便,趕緊隔天改帶一盒色鉛筆。反反覆覆的過程有些繁瑣,但只要想像她開心的樣子,就讓我期待不已。進病房前我先用酒精消毒過一遍,色鉛筆和畫紙讓她眼睛亮了起來,不敢置信我真的把它們帶來了。後來主治醫師查房時瞥見新玩具,笑笑問道「你去哪弄來這些東西?」 「我偷來的。」她俏皮的回應,讓那疼著的肚子好像變得不那麼嚴重了。她出院後回門診追蹤,我因為有課沒機會再見面。公務機無預警地響了,「張醫師嗎?我這邊是收發室,有位病人要還你色鉛筆,還做了娃娃,但是因為疫情要分艙分流的緣故,我請傳送送過去病房的護理站好嗎?」我答應了,表情不知透露了多少驚訝。那天加班到晚上十點才離開醫院,在人煙稀少的捷運月台上,我把娃娃仔細端詳一番──是個可愛的小男孩,穿著靛青色衣裳,腮幫子襯著害羞的紅潤,外盒還簽上了名字,心情格外愉快。後來在電話彼端聽聞那是她出院後親手做的,更是暖心不已。雖然我只是個小小的Clerk(實習醫學生),在大五懵懂無知的年紀裡,我們常笑稱自己是路障,總是不知該何去何從,不時還會擋住大家工作的路線。即使如此,我們的優勢是時間相對學長姐、老師們多,更有機會好好聽病人的故事,我也慶幸自己涉獵不少課外活動,因而有更多共感能和病人分享。曾經在一堂表演課上,聽到這麼一句話──「舞台上的脆弱是很強大的力量。」人們習慣把黑暗面隱藏起來,向世界證明自己是有用的,但有多少時刻,面對內心的恐懼和徬徨,我們是那麼的無能為力。醫院不如舞台的光鮮亮麗,這裡赤裸裸的塞滿了衰老和痛苦。其實我也是很害怕的,深知自己做不到疾病上的專業幫助。一直以來,我總在逃避著醫學知識,靠著考古題應付接二連三的區段,進了醫院以為能找到熱忱,卻發現那些挫折和不良的態度只是繼續延伸。有一回,我把這些話跟一位病人說了。她笑著說「我們都在面對人生的難題呢。」在公司身為領導階層的她,因為乳癌變得虛弱,一個血小板低下就發燒,得要住院治療。「其實兩年前我們家狗狗就發現了,牠有段時間一直聞著我的乳房,我後來想想才知道,原來牠想告訴我:『媽媽,你趕快去看醫生』,但我那時候不懂……」她講到一半就哭了,「對不起,我也不知道怎麼會突然就哭了,很抱歉浪費你的時間。」「不會,謝謝你願意跟我說。說出來有讓你覺得舒服一點嗎?」我知道自己再不踏出病房,勢必得要留下來加班,但還是決定多陪陪她。她點了點頭。離開前,她握住了我的手,淚中帶笑地說道:「我們互相加油,你在醫學的路上繼續努力,我和我的病魔奮鬥。」不知怎麼地,我竟因為她的鼓勵泛淚了。「也許是因為我們都帶著傷痕,才更能了解對方的痛吧。」醫學這條路上著實是辛苦的,醫院裡更充滿了悲傷與哀號,但正是因為有這些令人感動的時刻支持著,我們才有辦法一直走下去吧。我會記得那被緊握的雙手,期盼每次照料後蘊含希望的未來。謝謝那些愛與勇氣們,讓我們在成長的路上變成更好的人。
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2023-04-01 醫聲.領袖開講
院長講堂/黃暉庭尊重病人的選擇!推行「新起點飲食」,讓病患受完善照顧
「台安醫院是一家精緻的醫院,致力提供完善的全人照顧。」台安醫院院長黃暉庭強調,醫院積極發展「軟實力」,與國際接軌,更秉持「SHARE」精神,提供優質的醫療服務品質,尤其尊重病人的選擇,塑造一種文化,多次獲得國際醫院評鑑(JCI)認證。台安醫院積極朝向「軟、硬實力」轉型台安醫院的前身為「台灣療養醫院」,1955年由美國米勒醫師來台揭幕,早年多以婦科、牙科、慢性療養服務為主,經歷多次轉型為本土醫院,目前以三高健康促進、減重門診享譽國內,並發展國際醫療服務,一路成長蛻變成小巧精緻的區域型基督教醫院。現年71歲的黃暉庭,擔任院長至今已17個年頭。他說,台安醫院是教會醫院,過去較為封閉、少與外界溝通交流,學術專業較為不足,為了讓醫院有實力站穩國際、自立自足,近十年來積極朝向「軟實力」、「硬實力」雙管齊下轉型,讓醫療品質走在最前端。推行「新起點飲食」觀念 讓病患受完善照顧在醫院轉型過程中,黃暉庭堅持使用原廠藥、捨棄利潤,大力推行「新起點飲食」觀念,使用低鹽、高纖、低油、無精製糖的食物,提供全素、蛋奶素飲食,兼顧營養並改善飲食口味;更大幅改造病房的空間設計,規畫為療癒空間,讓病患能從心理及生理得到完善且安心的照顧。台安醫院更積極參與國際醫療品質認證,讓醫護人員從設備和人員服務煥然一新,除了多次獲得國際醫院評鑑(JCI)認證外,更成為亞洲第一個加入全球最大的健康促進醫院網絡(HPH)的首家醫院,榮獲HPH健康促進卓越獎。近年台安醫院致力發展微創手術與國際特約醫療。微創手術在骨科、胃腸科、胸腔科、心臟科、泌尿科等部分患者的治療上,均有不錯成效;國際特約醫療方面,則將醫療服務觸角延伸至醫療環境缺乏的塞班島、關島、帛琉等東太平洋群島國家,協助安排心血管外科及骨科手術,提供完善的專機規畫與安心的醫療環境。醫療服務以「SHARE」為中心概念從醫40多年的黃暉庭,是胃腸肝膽科醫師,最早在馬偕醫院服務,後來至台安醫院服務,並自2006年起擔任院長。「我遇過一位懷孕的媽媽因猛爆性肝炎昏迷,家人跪在床邊祈禱哭泣,讓人格外心酸;也遇過好不容易將病人從鬼門關救回,回醫院感謝醫師的。」種種經驗都讓他更體會病人的心。在醫院管理上,黃暉庭強調,醫療服務品質以「SHARE」精神為中心概念,促進醫病共同決策及溝通。S代表Sense,了解病人的需求;H代表Help,要互相幫忙;A代表Acknowledge,能感同身受;R代表Respect,尊重病人的決定;E代表Explain,主動向病人說明。「若病人的選擇與醫師的專業有所牴觸,也要學習慢慢接受。」養生祕訣/飲食不忌口,靠冷水澡醒腦提振精神「十幾年來,一年四季我都洗冷水澡。」台安醫院院長黃暉庭有獨特的養生法,他習慣早上出門上班前、睡前各洗一次冷水澡,如果下午打球後,也會洗一次。「即便遇到寒流,也照洗不誤,我不要讓好習慣中斷。」很怕熱的黃暉庭,在十多年前的夏天,一次打球後,皮膚出現過敏、乾癢,體溫偏高的他,於是試著洗冷水澡降溫,竟讓他感到身心舒暢,從此開始洗冷水澡至今。「早上洗冷水澡可以醒腦提振精神,睡前洗則讓我睡得很安穩舒適。」黃暉庭認為,洗冷水澡的好處多,能降低新陳代謝,原本急躁的心也會冷靜下來。冬天若去泡湯,最後必定會「讓身體浸泡在冷泉裡冷卻。」就像家裡養的紅貴賓狗「阿Doudou(阿豆豆)」一樣,夏天曬太陽後,都會跑到石頭上趴一下,讓自己涼爽一下。曾打棒球、羽球、保齡球等運動的他,由於工作忙碌,運動機會變少了,現在則是抽空到醫院附近的公園跑步,或下樓走路,每兩個月會去打高爾夫球。黃暉庭很愛吃麻辣鍋,幾乎是「無辣不歡」,舉凡買外食也會交待「幫我加辣一點」,他還愛買麻辣湯底回家烹煮,加上最愛的豆腐皮、炸豆腐、炸芋頭或牛肉、魚漿、甜不辣、玉米、蔬菜等。有人問黃暉庭:「腸胃科醫師這麼愛吃辣好嗎?」他笑說,中醫理論吃辣有健胃整脾效果,辣椒含有辣椒素、維生素,如果胃健康的人,吃點微辣有益健康,也不影響排泄。但提醒有腸躁症、腸胃炎、胃潰瘍等問題的人,不適合吃重口味餐點,平常吃飯也要細嚼慢嚥,「很多年輕人吃飯太快,缺乏咀嚼,很容易腹瀉。」黃暉庭小檔案年齡:71歲學歷:台北醫學大學醫學系現任:台安醫院院長、胃腸肝膽科主治醫師經歷:馬偕醫院內科、胃腸內科主治醫師台安醫院醫務部主任台安醫院醫務副院長專長:胃腸肝膽科一般內科消化系內視鏡檢查及治療給病人的一句話尊重患者的選擇,促進醫病溝通。責任編輯:陳學梅
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2023-03-30 焦點.長期照護
拔除氣切管後怎麼樣了?過來人4個字訴心聲!到底該不該氣切,這因素是關鍵!
做決定的人,是要扛責任的。這根氣切管是哥哥的心頭刺,他的決定雖然救回母親的命,但母親用這樣的方式續命活著,終究讓他很難接受。哥哥樂觀地認為,只要正面思考,移除氣切管並不難,但事實卻不如醫生說的那麼簡單,陸續安排過三次去醫院拔除氣切管,結果都失敗,其中一次還差點嚇死我們,醫生在拿掉氣切管後,媽媽的氣管塌陷頓失氧氣,甚至全身發黑失去意識,哥哥慌了,醫生趕快把氣切管插回去,再緊急轉進加護病房照護。折騰過幾次仍不想放棄,還去求診耳鼻喉科名醫,尋求更好的建議,想讓母親可以說話。在診間等候時,遇見一位年約四十歲的女士,她喉頭上的疤痕引發我的好奇,我冒昧趨前詢問:「對不起!請問妳曾氣切過嗎?」女士點頭,開始訴說她的經歷,幾年前因車禍插管,而後氣切救回一命,但拔除氣切管後,感覺生不如死,走幾步路就喘得不能呼吸,無法運動也不能逛街,睡覺也要經常變換姿勢,枕頭要墊高再墊高,即使半躺著還是喘不過氣。這雖不代表全部氣切患者的感受,卻是我真切的擔憂。如果你問我要不要氣切?我會說,先評估年紀吧!正值壯年,體能好恢復力佳,人生路還很長,當然要救;但如果像母親七十幾歲了,早餐店退休多年,孫子都帶大了,據我所知她也沒有遺憾,沒有夢要追,也沒有願望想實現,能夠善終對她而言就是禮物。續命是為了兒女,真的不是為了她自己。關於氣切,我問過其他醫生:「如果是你媽媽,遇上相同的狀況,你會選擇氣切嗎?」他想都沒想,斬釘截鐵就說:「不會!」有一位本來非常反對氣切的朋友,在他母親病情緊急惡化下,無法詢問媽媽的意見,又必須馬上決定,天人交戰後他決定氣切。母親活下來了,但面臨和我一樣的狀況,回家照顧才是挑戰,他的媽媽每天用充滿怨恨的眼神看著他,尋死意志堅定,消極抵抗不肯進食,加上親友的微詞,讓他自責不已。走到這一步,他很後悔決定幫媽媽氣切,問我自己是不是做錯了?我說:「沒有,你很勇敢扛起一切,你給了媽媽最好的環境。」事已至此,我不忍落井下石,所有選擇都沒有標準答案,木已成舟,要讓奉獻付出的人能走得下去,沒有道理再去苛責。我們是人,不是神,沒有人可以決定另一個人生死,不是嗎?我們只能處理好事情,無法決定命運。離開醫院回家照護是新生活的開端,安置母親的房間,備有電動床和抽痰機,所有醫療照護的耗材也準備妥當,希望一切都能順利。結果第一個晚上,母親就伸手自己拔掉長長的鼻胃管,我氣到罵母親:「妳這樣沒辦法吃東西,妳會死掉的。」這時候已是大半夜,只好先撐到天亮再說。看著扯下的鼻胃管,我真的嚇到,這麼長的一條管子從鼻孔穿到胃,很難受吧!看了都覺得害怕。隔天我熬了粥,試著餵食,我跟母親說:「是妳自己拔掉鼻胃管的哦!那妳就要有本事自己吃!」沒想到堅毅的母親,真的一口一口地吃起來,還伸手去抓桌上的雞腿,卻無法對準嘴巴,一個不穩,雞腿碰到嘴脣就掉在地上。看見她的求生欲,我滿心佩服。母親就這樣在沒有醫護協助下,脫離了鼻胃管。(本文摘錄自采實文化《不逃跑的陪伴:在陪病相伴的路上,如何選擇面對、學會轉念、正向克服,讓自己好好喘息?》)(責任編輯:葉姿岑)
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2023-03-29 新冠肺炎.預防自保
防疫病友群像/罹癌免疫低下又遇疫情 抗癌鬥士被迫擱置留學夢
「當大家越放鬆的時候,身為免疫力低下族群的我們,反而必須更加小心。」今年將滿25歲的陳紹軒,曾獲選台灣癌症基金會抗癌鬥士,4年前被確診罹患何杰金氏淋巴癌,嚮往日本文化,計畫赴日留學的他,先後因癌症治療,加上遇到新冠疫情高峰,不僅一再順延出國計畫,在疫情期間,更是過得提心吊膽。病友團體呼籲,在疾病治療之外,應重視免疫力低下病友的人生規劃,幫助此族群獲得應有的保護力。曾夢想赴日 因抗癌、疫情延後至今陳紹軒說,他在大二暑假確診淋巴癌,滿心期待升上大三可以申請到日本留學交換,因為治療被迫擱置,心裡滿是遺憾。歷經六個月的化療,醫師告訴陳紹軒,體內癌細胞受到控制,可以回校復學。陳紹軒原以為可以重新踏上逐夢之路,卻在留學申請的體檢報告書中,發現癌細胞復發,出國再次夢碎。發現復發後,陳紹軒開始第二次的治療,並進行自體幹細胞移植,長達一個月的時間都住在形同「無塵室」的移植病房中。所幸治療後,至今病情獲得控制。陳紹軒表示,第二次癌症治療期間,他申請上赴日交換的資格,並保留資格一年。然而,2021年療程結束,陳紹軒原以為終於可以赴日留學,卻遇到新冠疫情高峰,被迫選擇線上授課。他感嘆,「想出國主要是想體驗當地文化,跟在地有所連結,只能線上上課心裡充滿遺憾。」【延伸閱讀:防疫病友群像/罹血癌免疫功能低下 「單株抗體」成為37歲業務新冠疫情中的浮木】免疫力不穩定 卻面臨疫情高峰陳紹軒表示,醫師告訴他,自體幹細胞移植三年內,免疫力皆會處於不穩定狀態,需要格外注意防疫,我們面對新冠疫情壓力比一般人還大,每次出門都戰戰兢兢,除了口罩、護目鏡不離身,也必須儘量避開人群,減少在外逗留時間。即便如此謹慎,他仍在今年初不幸染疫。台灣年輕病友協會副理事長劉桓睿表示,像陳紹軒一樣的年輕病友,正處在求學、實現理想的階段,除了癌症治療,還要面對新冠疫情雙重夾擊,在自體免疫低落的情況下,身處危險之中。病團:應幫助年輕病友自由逐夢劉桓睿說,這群病友正值人生起步階段,卻因為面對新冠疫情的保護力不足,在多數民眾回歸正常生活的同時,他們的人生規劃、日常生活仍處處受限。指揮中心去年專案引進能夠增加免疫力低下病友保護力的新冠病毒長效型單株抗體,現規劃6大類免疫低下患者可透過公費使用。劉桓睿表示,在疾病治療之外,政府應更多關注患者面臨的人生轉折,和日常生活中的種種挫折。陳紹軒則表示,若有更多不同藥物、疫苗能夠強化免疫力低下族群的保護力,「是非常有幫助的事。」他建議病友主動和醫師討論,遵從醫囑進行選擇。此外,部分癌症患者在治療期間,亦可能出現免疫力低下問題,卻未被納入公費使用的資格。劉桓睿直言,這群不適合接種疫苗、卻因免疫力低下面對新冠病毒威脅的患者,也應受到保護。他呼籲執政者回歸「以病人為中心」的理念,增列預算將其納入給付範圍,讓真正有需求的患者獲得應有保護力,而非以財務負擔為由,限縮使用對象。
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2023-03-26 焦點.生死議題
「不救到底=不孝?」、「該告訴病人剩多少時間?」 病房裡的兩難:救他,還是讓他不得善終?
當以治癒為目的的醫療措施,仍無法控制病情的惡化,這時安寧療護就是最適合病人的處方,透過疼痛控制、舒適護理等方式,直到生命自然結束。只是,許多人將安寧簡化為「等死」,使家屬不願接受、也難以向病人開口,形成醫病間溝通鴻溝,甚至可能因後續醫療處置不符家屬期待,進而導致醫療爭議。安寧療護是醫療 疼痛控制為優先長年從事安寧療護的許禮安醫師指出,許多人認為「安寧療護」就是醫療端什麼都不做讓病人等著死亡,事實上,安寧療護是全民健保給付的醫療方式,顧名思義是透過醫療和護理,讓疾病已不能治好的末期病人,在死亡之前可以減少痛苦,而且有生活品質的活到最後。安寧療護在醫療的重點是「症狀控制」,當中又以「疼痛控制」為優先;在護理的重點是「舒適護理」,包括:翻身、擺位、移位、洗頭洗澡、口腔護理、美足護理、美手護理等,這些作為都是要讓病人感到舒服,讓末期病人有機會好好交代後事、完成心願、了結心事,因此安寧療護其實是積極促進末期病人「安樂活」、在生命到盡頭時「自然死」。不加工縮短生命 協助緩解病人痛處國人對死亡議題的態度隱晦,臨床上常見到家屬排斥安寧療護,卻又在病人面對求生不能、求死不得的痛苦時,出現提倡安樂死的聲音。許禮安分析兩者大不同:「安寧療護」是為病人緩解痛處;「安樂死」則是因為痛苦就讓病人以加工的方式縮短生命。提供正確資訊 末期病人正確自主決定家屬常誤以為:只要不講,病人就會以為自己沒病?許禮安表示,末期病人頂多不知道診斷名稱,但一定知道自己在生病,他強調提供末期病人正確的資訊,對方才會有正確的自主決定,提出確切可行的心願,「當他誤以為自己會好,他會說『等我好了,我要去環遊世界』,這是不切實際的期待,如果知道自己已經不會好,他可能要求『帶我去老家或母校走走』,這才是真實可完成的心願。」安寧非放棄救治 而是見死不亂救安寧療護也常被解讀為放棄救治,許禮安說明,正確的意涵應該是「預立醫療決定」,醫療人員不會因為病人簽署意願書後,在還有救的情形卻見死不救,這個意願書是避免末期病人在疾病無法治好、生命救不回來時,因為家屬不捨而迫使醫療人員硬要急救,或是靠維生機器延長病人的痛苦,這叫作「見死亂救」。預立醫療決定最好是病人清醒時能自主決定,臨床上家屬往往擔心醫師對病人講出「癌症」和「末期」會過度刺激病人,其實不講出這兩個關鍵詞,也可以透過描述疾病的處理方式,讓病人表達意願。安寧病房非終點站 你有這些選擇許禮安強調,若醫師對病人說:「已經沒辦法治好。」請病人和家屬不要當場發脾氣,畢竟在醫療現場,更多的是被家屬要求不能告知病人真相的醫師。建議病人和家屬對醫師說:「請幫我們會診安寧專科醫師,我們想要討論後續的照顧計畫。」如果還在住院中,可以先進行「安寧共同照護」;需要繼續住院,就可以安排轉入「安寧病房」;如果病況還算穩定,就可出院回家接受「安寧居家療護」服務。醫療決定應早談 走向符合期待的善終安寧病房的定位是「中途休息站」,而不是「終點站」,許禮安提及,臨床上許多末期病人想趕快出院,以完成心願或是想待在家比較舒服,但家屬往往抗拒病人出院,因為擔心病人一回家就會死亡。事實上對末期病人來說,講求的並非不死,而是如何在活著時感到舒適、自然走向死亡。恐懼死亡是生物本能,然而並非不談死亡,人就不會死,許禮安建議,死亡是每個人必經的路,為何不提早做準備?從健康時就可以跟家人討論自己在末期的醫療決定,有充分時間預先做好溝通與理解,對比於毫無準備下的驚慌失措,更能讓臨床處理符合意願並達到圓滿。責任編輯:陳學梅
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2023-03-24 醫療.感染科
美CDC示警耳念珠菌「驚人速度傳播」,近半患者3個月內死亡!台累積3例
新冠疫情趨緩,但美國聯邦疾病防治中心(CDC)近日發表研究,具有抗藥性及致命性的「耳念珠菌」(Candida auris),在疫情期間以「驚人速度」傳播,有近半數的患者會在感染90天內死亡,CDC更將耳念珠菌視為緊急公共衛生威脅。我國疾病管制署副署長羅一鈞表示,台灣曾有3例耳念珠菌病例,其中2人輕症、1人重症,3例皆不屬於多重抗藥性,疾管署也將持續和醫院合作進行防治。耳念珠菌具多重抗藥性羅一鈞表示,耳念珠菌感染的危險因子大致與其他念珠菌相似,包括皮膚有傷口、黏膜破損者、具有多重慢性疾病者、住院患者、洗腎或使用侵入性靜脈管路(如氣管內管、鼻胃管)等,皆屬感染高風險群。耳念珠菌一般情況下,使用抗黴菌藥物治療即可,但若感染具有多重抗藥性菌株,藥物選擇上較受限,增加治療困難度,但台灣目前尚未發現多重抗藥菌株,與美國正在流行的多重抗藥性菌株不同。台灣三病例我國第一例耳念珠菌病例,為一名南部50多歲男性,有糖尿病和天疱瘡而服用類固醇及抗生素治療,於2018年4月時,因皮膚感染引發蜂窩性組織炎,在門診採檢培養出耳念珠菌,無特殊抗藥性,在門診治療追蹤,屬於輕症。第二例為南部60多歲男性,越南台商,有糖尿病、中風病史,2021年5月因意識混亂,診斷為敗血性腦病變,收治於當地醫院,7月轉診回到台灣,因有洗腎及中央靜脈導管等管路,住院3周後因發燒、血壓偏低,血液培養檢出耳念珠菌,因無特殊抗藥性,使用注射型抗黴菌藥物後培養轉陰性,病況改善轉出加護病房。第三例為南部40多歲男性,本身有外耳道膽脂瘤病史,曾因復發多次手術,2022年2月因耳漏、耳鳴、聽損、頭暈1個月,就醫培養檢出耳念珠菌,因無特殊抗藥性,在門診治療追蹤,屬於輕症。美CDC示警:近半患者90天內病逝美國CDC發表研究指出,耳念珠菌是一種真菌,依附在皮膚及衣物上,具有高度傳染性,通常會侵害免疫系統較弱的年長者,症狀包括發燒、畏寒等,短時間內病情就會加重,如果不幸擴散到血液或心臟等器官,可能直接死亡。據統計,感染耳念珠菌的患者有三分之一在90天內病逝,但數據過少,難保證是耳念珠菌直接致死。美國自2016年至2022年,已有2377人感染耳念珠菌,目前擴散美國華府及30個州,推估病例增加與新冠肺炎有關,耳念珠菌透過附著護理袍、手套及其他個人防護裝備傳播。CDC將耳念珠菌視為緊急公共衛生威脅,也警告耳念珠菌對全球健康構成嚴重威脅。認識耳念珠菌特性:依附在皮膚及衣物上,具高度傳染性、高度抗藥性。症狀:發燒、畏寒傳播方式:主要透過醫院受污染的介面,會黏附在靜脈注射導管和壓脈帶上,且難以清除。高風險群:皮膚有傷口、黏膜破損者、具有多重慢性疾病者、長期住院患者、洗腎或使用侵入性靜脈管路(如氣管內管、鼻胃管)患者、配戴呼吸器患者、免疫力差之癌患。死亡率:約在30%至53%之間【延伸資訊】.新興抗藥性念珠菌的威脅:耳念珠菌(責任編輯:葉姿岑)
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2023-03-24 焦點.杏林.診間
醫病平台/ 醫院裡的痛苦和折磨
編者按:本週的主題是「醫學生從病人學習到的心得」。一位醫學生在即將離開實習醫院時,寫出自己六個月來如何從教室、課本,在臨床老師的指導下,應用到醫院、病人的心路歷程,並且給「醫病平台」帶來作者別具匠心畫出的「插圖」。另外兩篇是由一位有一段時間沒有聯絡的學生,仍舊不忘以「敘事醫學」的方法,追述自己一位病人由最初無法接受診斷到後來欣然同意接受治療的故事,以及聆聽病人分享治療引起的副作用。這些都是只有透過病人才能學習到的重要醫學知識。希望這三篇醫學生的動人敘述可以使社會大眾更了解醫學教育需要病人與家屬的參與,將來我們的子孫生病時才有好醫生可以照顧他們。延伸閱讀:醫病平台/ 內科實習之震撼教育延伸閱讀:醫病平台/確診前的不安與徬徨 夜間學習時,我接到護理師通知的一床術後發燒病人,推開門時他靜靜的躺在床上,虛弱地微微顫抖著,嘴裡不知囁嚅著什麼,我將耳朵湊近, 「太痛苦了。讓我死一死好了。」 我的心漏了一拍,在這過於安靜的空間裡,生命在疾病面前變得好脆弱。 公務機劃破了無助的空氣,是另一床痔瘡手術後,止痛藥無效的病人。見到他時,他側著身,緊抓著床緣的欄杆,不停顫抖著。他轉過頭,從那強忍著痛楚的眉宇間透露故作的堅強。一旁的太太伸出手,握緊住丈夫的手,彷彿給他最後一點支持,「他從恢復室回來,麻藥退了之後就非常非常痛,能再給他一點止痛嗎?」 「如果最不痛是1分,最痛是10分,你覺得現在有幾分痛?」 「超越我所感覺過的痛。」 不容拖延的氛圍讓我退出了病房,打給老師,想到每延遲一分鐘,他的牙關就得多咬緊一刻,我的心就彷彿被無形的勒住,在那一呼一吸之間感受著持續而不定時的抽痛。 換了另一種止痛藥後的一小時,我再去見了他,僅稍微緩解,大約還有9分痛,決定再和老師討論一次。「開痔瘡手術的第一天本來就會很痛,我們給他的止痛藥已經很多了,再更多怕會有藥物過量的問題,但是病人痛一下不會怎麼樣。」和病人說明時,他硬擠出了微笑地說他知道了。回家的路上,我都還在想著那對夫妻握緊雙手的畫面,接下來整夜他大概都不用睡了吧,即使無聲,傷口撕裂般的痛是不是讓他在心裡嘶吼呢?癌症是場漫長的奮鬥,在醫院更能明確感受到。病人們的病歷往往長長一條,除了每隔幾週要回來打化療,種種免疫力低下造成的問題亦讓人傷透腦筋,那些不知道癌症是否會復發、漫長的治療儼然是種折磨。一天午後,我碰上了難度極高的病史詢問。頂著光頭的中年阿姨,表情用力的闡述著化療的煎熬,「喔,真是太痛苦了。」在那段日子裡,她睡不好也無人陪伴,對於患有憂鬱症的她宛如人間煉獄。崩潰的回憶不停被重複著,偶然被踏入病房的個管師中斷了節奏,離開時一句「你繼續跟我們的學生講化療有多痛苦吧。」讓我差點沒昏倒,畢竟在過去的一小時內,同樣的故事我已經重複聽了四遍,眼看下班時間逼近,平均要花兩小時以上才能打完的入院病摘,至今還隻字未寫,令我焦慮不已。按捺著耐心再聽了好一陣子,直到公務機打來,阿姨趕緊叫我先去忙,才終於鬆了口氣,脫離這無限輪迴。「辛苦了。」從病房出來時,學長這麼對我說道,迎來我的苦笑。當時真的很想逃開,覺得自己投入了大量時間,但沒得到相對應的回報,晚點還要邊加班邊面臨挨餓的煎熬,實在有苦說不出。時隔多日重新回想,我才意識到這場心力的損耗雖令人無奈,可是尚能被公務機打斷,癌症卻是牢牢的根植病人身上,想掙脫都無能為力。後來的她因為看護確診新冠肺炎,被轉到隔離病房。獨自一人被關在房間裡,身邊甚至沒了還算有點時間的實習醫學生,只剩在疫情下忙得團團轉的醫療人員。我不禁擔心,會不會那些負面情緒和念頭在她腦中徘徊不去,像橫在心上的枷鎖,一次又一次地勒住發狂的意識?近日我確診了新冠肺炎,居家隔離期間,每次躺下便咳嗽不止,難以入眠。不能去醫院實習的日子裡,我重新想起了照顧過的那些人,他們的夜好睡嗎?隨時可能出現新問題的身子承受得住嗎?面對疾病的預後,是帶有希望,還是只剩無窮無盡的苦難?每個問題都像未爆彈,令人傷透腦筋後,依舊無解。醫院就是個這麼特殊的地方,大部分的人不會帶著笑容走進來。「沒有痛到受不了的人,是不會來醫院的。」一位胸痛的病人曾這麼對我說。生理上的病痛、心理上的折騰,在醫院裡赤裸裸的呈現著。因為實習,我很珍惜自己有機會貼近這些疾苦,感受那常被隱藏卻最真實的艱辛。
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2023-03-22 醫聲.醫聲要聞
影/人生最後一哩路怎麼決定?這本書讓你一「掃」就通
「期待走出加護病房那天,帶著捐贈者的肺臟,繼續實現『我們』的心願。」財團法人器官捐贈移植登錄及病人自主推廣中心(後簡稱器捐病主中心)去年底出版、月初正式上架的20週年紀念專書「穿越生命之河 預見未來的自己」,紀錄肺臟受贈者、國內不孕症權威林禹宏從罹癌、移植到復健的生命故事。器捐病主中心執行長暨衛生福利部醫事司司長劉越萍說,書名中「預見未來的自己」是病人自主的核心概念,希望民眾在走入生命末期之前,能夠進行臨終規劃,不論是透過預立醫療決定或選擇安寧緩和醫療,讓自己不受非必需的醫療行為所苦,或者捐贈器官讓生命意義延續,都能讓自己走得安穩,留在世上的親友也能安心,「更圓滿地去完成這條人生必經的道路。」跳脫官方框架 紀錄真實故事「『穿越生命之河 預見未來的自己』絕對不是一本照本宣科、制式化的官方書籍。」劉越萍強調,書中以器官捐贈移植、安寧緩和、病人自主權利三大主軸,第一章節就以有血有淚的個案故事為開頭,真實紀錄他們面對生命抉擇的思慮過程,以及臨床現場的獨家目擊,讓讀者能夠更有臨場感。紀念專書第二章節是全書重點,紀錄「十個改變生命意義」的故事,以及默默推動重大里程碑進展的各界人士。劉越萍表示,透過他們的分享,期待讀者一窺改變當下的時空背景和社會氛圍,與法案、制度推進時的艱難險阻,「電影『可可夜總會』裡面說,死亡不是終點,真正的終點是被遺忘,我們希望這些努力被歷史記得。」書中寫道,腦死判定和器官移植立法的濫觴,是40年前肝臟移植權威陳肇隆進行的亞洲首例肝臟移植手術:某日,長庚醫院加護病房中,一名僅19歲的肝昏迷病人,亟須換肝救病;同時,急診室送來一名車禍「腦死」的病人。陳肇隆當時只是一名資歷尚淺的主治醫師,他冒著被起訴坐牢的風險,取出腦死病人的肝臟,移植到肝臟衰竭病人身上,完成移植創舉,掀起各界討論腦死判定的輿論巨浪,也催生了器官移植立法。談到現今都廣為民眾接受的安寧照護,淡水馬偕醫院開先例之風,民國79年成立全台第一個安寧病房的故事,也在本書第二章詳載。台灣安寧照顧基金會榮譽顧問賴允亮回憶,社會談論生死的風氣仍相對保守,在馬偕設立安寧病房後,安寧療護的理念才在全台開枝散葉,進而促成《安寧緩和醫療條例》的立法。另外,善終三法的最後一哩路,則是前立法委員楊玉欣奔走促成《病人自主權利法》。身為罕見疾病病友的楊玉欣在書中談及,深知重病患者受盡病痛磨難的煎熬,思考著建立一條「安全防線」,不要再讓更多家庭和病人落入痛苦深淵。最終,她在立法委員任內立法完成,讓民眾可以依法簽署「預立醫療決定書」,預先說明若遇到重病情形,願意、不願意接受何種醫療行為。該書第三章節則以「他山之石」為題,內容比較世界各國的器官捐贈制度。劉越萍說,各國制度主要分為與國內相同的自願捐贈制,以及預設默許制兩種。她指出,制度並無孰優孰劣,除了需視當地民情及文化背景而異,也須設置完善配套措施,才能真正提升捐贈比例。QA設計 解決常見疑惑另外,民眾常見的問題,本書也有專章幫大家解答,例如「會不會因為簽署捐贈同意書,而在送醫時被放棄救治?」、「安寧照護一定要在醫院進行嗎?」、「預立醫療決定書的簽署流程是什麼;當緊急情況發生時,若家屬意見不同,醫院會如何處理?」為了解決大家的疑惑,紀念專書設計QR Code讓民眾透過手機掃描即可連結相關網站,獲知更詳細的資訊。及早臨終規劃 人生圓滿謝幕「在醫學走到盡頭,沒有治癒可能的時候,如何把握僅剩的時間,做更有意義、價值的決定,需要及早準備及規劃。」劉越萍說,人終究有離開世上的一天,不論是藉由器官捐贈延續生命意義,或是透過安寧緩和醫療、預立醫療決定書讓人生的最後一哩路更加安適好走,能夠與家人、朋友好好告別,讓逝者人生圓滿謝幕,生者心裡平安,需要民眾儘早開始規劃。她強調,讓人生的最後一段路活得更精彩,就是書名中「預見未來的自己」的意義。
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2023-03-21 醫聲.癌症防治
2023癌症論壇/急性骨髓性白血病「3關卡」攻擊,不治療只剩3個月生命
急性骨髓性白血病是一種急性血癌,常來勢洶洶,不治療的話,平均存活期只有3個月,加上病患多為年長者,常面臨三大關卡,讓病情急轉直下。究竟急性骨髓性白血病病患常面臨哪三大關卡?臺大醫院內科部血液腫瘤科主治醫師、中華民國血液病學會AML/MDS工作組召集人侯信安提醒,急性骨髓性白血病病患常出現感染、出血、貧血等三大關卡,進而導致多種症狀。舉例來說,感染症狀為反覆發燒,或有呼吸道感染、泌尿道感染等,出血症狀為皮下有瘀青、出血點,或產生腦出血、腸胃道出血,貧血症狀為容易頭暈、疲倦、臉色蒼白,病患往往不會只出現一個問題,可能同時感染、貧血,或感染合併出血症狀,因此若發現上述其中兩大類症狀警訊,就要趕快就醫,這樣才能趕快救命,避免情況急轉直下。急性骨髓性白血病,又稱急性血癌侯信安指出,急性骨髓性白血病主要成因在於不正常的壞細胞(造血芽細胞)異常增生,導致白血球、血小板與紅血球等正常細胞大為減少,當白血球減少,就會影響身體抵抗力、免疫力,感染問題便層出不窮。若血小板減少,凝血功能就會異常,除了皮下容易產生瘀青、出血點,也容易有各項凝血功能異常症狀,紅血球減少,便導致貧血,心肺負擔也會加重。由於急性骨髓性白血病的病程變化極快,病患的健康狀況可能在短短一、兩星期就急轉直下,所以被列為一種急性血癌,除了嚴重感染,也可能產生嚴重休克,甚至必須進加護病房、接受插管、輸血治療,不僅醫療花費很高,病患、病患家人也因此措手不及,如果沒有積極治療,病患平均存活期只剩三個月,多數病患、病患家人聽到這消息如晴天霹靂,生活,心情都大亂。年長病患,常無法承受化療副作用急性骨髓性白血病的病患族群中,約半數為65歲以上長輩,年齡越大,發生風險越高,20年來,疾病發生率逐年上升,許多年長病患帶有糖尿病、高血壓、心臟病或腎臟病等多種疾病,治療就會更棘手。一般來說,急性骨髓性白血病的標準治療以化療、骨髓幹細胞移植為主,不過許多年長者無法承受化療副作用,若為了減輕副作用而減少藥物劑量,化療效果又會大打折扣,導致年長病患被迫在化療副作用、治療效果間取捨,當藥物控制不佳,骨髓幹細胞移植手術也很容易失敗。標靶藥物問世,病患延命機會大增所幸隨著標靶藥物、精準治療推陳出新,加上根據最新世界衛生組織(WHO)資訊與急性骨髓性白血病「國際共識分類」(ICC),對於急性骨髓性白血病,已有新的診斷分類標準,若搭配個人化精準治療,傳統治療困境便有所突破,患者預後也會產生明顯改善。近年來,科學家發現,病患體內的BCL-2蛋白質就與壞細胞的存活、複製有關,病患若使用標靶藥物BCL-2口服抑制劑,藥物便可針對壞細胞作用,好細胞則較不受影響,治療副作用輕微許多,病患平均存活期也可從3個月延長到12個月,有的病患控制良好,還可接受骨髓幹細胞移植,痊癒希望大增。目前像75歲以上或較年輕卻合併心、肺、肝功能異常族群使用這類藥物,可獲得健保給付,病患的治療負擔減輕不少。病患治療、診斷需求,期待獲得滿足侯信安認為,目前國外所使用的急性骨髓性白血病標靶藥物,約有10種之多,但國內現在引進、獲得健保給付的標靶藥物只有兩種,分別為BCL-2口服抑制劑與FLT3抑制劑抑制劑,期待國內引進藥物的速度可以加快,也希望台灣加入更多國際臨床試驗,讓更多病患可以得到新藥醫治。另外,由於健保給付相關藥物趨於嚴格,像病患條件過於限縮、藥物使用時間較短等,皆讓病患治療受到限制,侯信安也期盼政府正視患者迫切的治療需求,加速許可、給付,並放寬健保給付條件,若將NGS (NGS-Next Generation Sequencing,次世代基因定序)納入給付,自然更為理想,在疾病診斷分類上,也會更為精準。病友、專業團體支持,後援更有力量侯信安認為,對於急性骨髓性白血病病人而言,家人的關心、照護誠然重要,若能得到病友團體的支持,或透過中華民國血液病學會得到最新、正確的資訊,病友將有更大的支援力量,生活、心情也將更為穩定、踏實。● 侯信安醫師現職:臺大醫院內科部血液腫瘤科主治醫師臺大醫學院內科教授中華民國血液病學會AML/MDS工作組召集人● 「給神隊友的一句話」「家人扶持雖重要,但串聯病友團體、專業學會,能交流且得到正確資訊,支持力量也會更緊密!」聯合報健康事業部響應今年 #世界衛生組織 的新計畫,除了關注癌症本身外,更要重視癌友、家人與醫療團隊,因此我們邀請2位知名癌友家屬分享照顧歷程、20位癌症權威開講,讓這些神隊友提供癌友身心靈全方位的支持。👉🏻點擊報名2023年癌症高峰論壇【擁抱您,不會一個人】👈🏻報名人數:共計100名。(依網路報名優先順序決定錄取及備取順位,需待主辦單位確認順序後,以簡訊發送報名成功通知為主。)📍時間:DAY1:04月08日(六)上午10:00至16:00 (09:30開放入場)DAY2:04月09日(日)上午10:00至15:20 (09:30開放入場)*備午餐餐盒📍地點:集思交通部國際會議中心3F (台北市中正區杭州南路一段24號)💡主辦單位:國家衛生研究院、中央健保署、國民健康署、聯合報健康事業部、元氣網、那些癌症教會我的事粉絲專頁
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2023-03-21 醫聲.癌症防治
2023癌症論壇/陪伴癌友,三種「地雷話」千萬別說!楊月娥母女檔真情告白
名主持人楊月娥的女兒、22歲星二代正妹盧妍蓁(小蓁)在17歲高三確診罹患急性骨髓細胞白血病(俗稱血癌),在八個多月的抗癌治療期,歷經四百四十小時的化療針劑注射、六次骨髓穿刺,還有上百次靜脈抽血插針,其中五個多月是在醫院病房度過,談到「陪伴、探視癌友時,哪些話語可能是地雷?」這話題,她認真想一想後認為,陪伴、探視癌友,上述三種「地雷話」最好少說為妙。不要強迫對方,才能減少爭執、摩擦小蓁解釋,面對親人罹癌,不少陪伴者希望親人多做「健康的事」,甚至強迫罹癌者要吃哪些健康食物,或哪些食物一定要全部吃下肚,這種作法常讓罹癌親人備感壓力,有時罹癌者真的吃不下,便容易爆發衝突,建議讓罹癌者有點彈性「做自己想做的事」,雙方壓力減輕,相處摩擦也會比較少。此外,小蓁也提到,接受化療後,癌友臉色常黑黑的、乾乾的,或因藥物副作用影響外觀,此時如果有人探病時說:「妳氣色好好喔!」常讓人感到言不由衷,癌友並不會感到高興或受安慰。或者,有時癌友非常疲累,親人一句「要加油喔」,往往讓癌友更心累。陪伴有智慧,雙方都開心小蓁建議,當親友探望比較年輕的癌友,可以直接詢問癌友需要哪些幫助,或盡量講些讓癌友感到快樂的事,若能肯定癌友所付出的努力,更能讓癌友感受到自我價值,也感到深深被理解、支持。楊月娥觀察到,小蓁和同學見面,總會特別開心,主要原因在於,同學探病時,聊天話題常圍繞校園趣事、八卦,並不會特別將小蓁當成病人,聊天氛圍較輕鬆,小蓁的心情自然比較開朗、放鬆。陪伴氣氛緊繃時,如何避免戰火蔓延?楊月娥不諱言,在陪伴親人抗癌的過程中,兩方難免會有負面情緒,多少也會產生一些爭吵、摩擦,她以自身經驗建議,在這時候,有一方要懂得適時「閉嘴」,同時以上洗手間、買東西等理由暫時離開現場,即使只是下樓呼吸一下新鮮空氣也好,當場景一轉換,情緒、想法也會出現變化,若能轉換負面念頭,想想對彼此的愛與不捨,此時委屈、不平、難過、挫折等負面情緒也會逐漸舒緩,而這些陪伴過程的點點滴滴,也都呈現在她新書「不逃跑的陪伴」當中。對於那段抗癌的歲月,小蓁回憶道,每次身體不舒服的時候,她堅信,不舒服的感覺總會過去,「保持信念」成為很重要的動力,加上她的家人不離不棄地守在身邊,讓她很有安全感,病房氣氛就會樂觀、歡樂,許多孩子會來她病房一起玩拼圖、玩玩具,她也會主動關心其他病房的病童,長時間相處,她和其他病童也成為朋友,常互相扶持、打氣。楊月娥:陪伴要趁早,才不會有遺憾!「陪伴要趁早,未來才不會有遺憾!」楊月娥認為,每段陪伴的歲月,都像是一份禮物,讓家人可以好好相處、互相陪伴,也可以好好道謝、說說心裡話,往後回首這一歷程,較不會後悔、遺憾。小蓁則建議病友要「放過自己」,不需要假裝堅強、勇敢,也不用強迫自己正向思考,當心情放鬆,壓力就不會那麼大,情緒也會比較穩定、平靜,對於未來、家人關心,也較能理性思考、看待。👉🏻點擊報名2023年癌症高峰論壇【擁抱您,不會一個人】👈🏻報名人數:共計100名。(依網路報名優先順序決定錄取及備取順位,需待主辦單位確認順序後,以簡訊發送報名成功通知為主。)📍時間:DAY1:04月08日(六)上午10:00至16:00 (09:30開放入場)DAY2:04月09日(日)上午10:00至15:20 (09:30開放入場)*備午餐餐盒📍地點:集思交通部國際會議中心3F (台北市中正區杭州南路一段24號)💡主辦單位:國家衛生研究院、中央健保署、國民健康署、聯合報健康事業部、元氣網、那些癌症教會我的事粉絲專頁
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2023-03-20 焦點.杏林.診間
醫病平台/ 內科實習之震撼教育
編者按:本週的主題是「醫學生從病人學習到的心得」。一位醫學生在即將離開實習醫院時,寫出自己六個月來如何從教室、課本,在臨床老師的指導下,應用到醫院、病人的心路歷程,並且給「醫病平台」帶來作者別具匠心畫出的「插圖」。另外兩篇是由一位有一段時間沒有聯絡的學生,仍舊不忘以「敘事醫學」的方法,追述自己一位病人由最初無法接受診斷到後來欣然同意接受治療的故事,以及聆聽病人分享治療引起的副作用。這些都是只有透過病人才能學習到的重要醫學知識。希望這三篇醫學生的動人敘述可以使社會大眾更了解醫學教育需要病人與家屬的參與,將來我們的子孫生病時才有好醫生可以照顧他們。剛進臨床實習的我,才脫離一階國考與學校瘋狂區段如急診、眼科、麻醉、法醫考試的魔咒。由於一直以來因過度仰賴共筆、重點整理式學習,腦袋中的知識其實已固著成既零碎又缺乏架構的模式。「反正靠短期記憶和口訣,還能應付應付考試咩」,我心裡想著。殊不知,這樣的學習方式和心態,一到了臨床,全部砍掉重練。第一站就來到了重視知識連結的內科,學習的方式從課堂中的被動式學習轉換成必須能在臨床過程中主動學習。醫院的生活就是各科別單位的合作,層層堆砌在難以預料的疾病節奏之間。熟練的醫師、護理師如同指揮家與演奏者,經驗老道地指揮著整個病房的合作;而相較之下,我們這群菜鳥醫學生,就如同誤入一場大師級音樂會的觀眾,拎著好不容易到手的入場券,試圖擠到最前方的座位,一窺專家們是如何讓整場音樂會得以行雲流水地進行著。不再是學校裡按表操課、直截明瞭的課程進度,醫院裡的一切總是來的措手不及。老實說,這整個身分上的轉換和適應,對我來說,是一件不小的衝擊。但很慶幸的是,我得以在實習第一站來到和信,見識到原來在這博大精深的醫學之途中,能有著充滿熱忱的師長前輩手把手帶領,臨床教育竟能如此地精彩萬分。「快九點半了,超哥查房囉!」我迅速從五南工作室的電腦椅上跳起,抱著夾滿各種筆記和臨床數據的厚重板夾,噠噠噠地趕到護理站就位。 標榜著「每日手寫病歷」的超群醫師,步伐飛快、動作迅速,查起房來如軍事訓練般講究效率、口頭報告更是要求精闢扼要且概括重點。每一天,我們必須先查過病人,然後查房時站在病房外報病人的狀況、並一項項討論問題與後續的處置。光是口頭報告就會被老師電得慘兮兮,更不用說疾病背後複雜到爆炸的病生理機制、層層疊疊的臨床標準和讓人腦袋抽筋的各種臨床藥物。記得一開始,當我們回答問題不如超哥的預期時,他都會說:「停!你不要再傳遞錯誤訊息了。」然後以招牌手勢「你覺得呢?」指向下一個人。或是當覺得我們報病人報得很沒邏輯時,他就會叫那個人停下來,然後一個個人要求報一次,最後再用超群式霹靂旋風版本,簡潔俐落地報一次給我們見識見識。好不容易戰鬥查房結束後,在後頭等著我們的,是「每日手寫病歷」。我們這群衣衫挺挺卻腦袋鈍鈍的醫學生,看著個管師豆姊抱出一大疊白花花的病歷紙,滿臉心疼地跟我們說:「加油!不要寫到太晚。」而我們便開始每天努力地擠出一些勉強還能放上檯面的文字,並時不時自娛娛人,在那邊比賽看誰最早交卷完工。當然,超哥也不是省油的燈,每天都很用心地幫我們修改病歷,或是在上面提問題,讓我們知道應該要去查哪些重點、哪裡須詳加查考。到最後,我們漸漸能抓到老師的口味,越寫越順,同時對於臨床的處置也更有概念。那一個月,我用掉了整整兩支墨水芯,但厚厚堆砌的病歷紙,承載著是更無價的臨床經歷。超哥在床邊做理學檢查,可說是慎重仔細。舉看頸靜脈壓為例,老師會手把手地確保我們都有動作正確、眼到手到腦子到。聽心音的時候,會手按著聽頭,一個個讓我們輪流戴著耳竇聽,並確保我們每個人都有聽清楚並且聽懂。霎時間,臨床學習不再如學長姊耳聞般地冷酷無情,我何其有幸能在此分享著這份喜悅。其實在超哥的組裡僅是內科課程中的一段環節,還有許多值得效仿的臨床導師、學長姊們的拉拔指引,有待我詳加分述呢!三個月的內科,讓我更加看見自己知識上的不足、能力上的沒自信。但我更知道可以怎麼去克服,並更不會害怕去嘗試及犯錯。即便尚不知未來何去何從,但期盼這份對醫學教育的敬畏和熱忱,會持續成為我臨床學習的腳前燈,在未來學醫之路的徬徨和迷茫之中,指引著我。
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2023-03-17 焦點.杏林.診間
醫病平台/如何讓人生的樂章有完美的結束
編者按:本週的主題是「醫護、家屬、習醫者對生命末期的體驗」。一位專科護理師敘述自己的母親在生命末期的遭遇以及自己與醫療團隊如何化危機為轉機的經驗。一位熱心醫學教育的安寧療護專科醫師敘述如何處理這種困難的臨床情境,同時也分享他如何幫忙習醫者在臨床實習階段參加病人的照護,成為有經驗的醫師。一位資深安寧療護專科醫師在詳讀這兩篇文章後,分享他個人對生命末期的照護心得,並說出「病人、家屬與各科醫療團隊,就像合作無間的交響樂團,讓病人的人生樂章,可以畫下完美的休止符。」延伸閱讀:醫病平台/當醫療人員成為家屬延伸閱讀:醫病平台/ 病人照護與醫學教育同步進行的經驗分享看到黃醫師與杏莉的文章,有著很複雜的感觸,一方面是我們在臨床做安寧緩和照護時,最不願意看見的場景發生了;二方面又敬佩本身是醫護人員的家屬的善解與體諒,與接手照護的安寧團隊共同協助病人移除呼吸器而能尊嚴善終;其三是黃醫師領導的安寧團隊,能夠讓醫學生與PGY醫師共同參與照護,這是重要但很不容易做到的。真的很遺憾,杏莉的母親雖然先前已經接受安寧居家照護,但是在生命徵象出現變化的時候,於急診接受了心肺復甦術與接上呼吸器等維生醫療。這是我們最不願意見到的事情,但是如果了解醫療的複雜性,以及現行醫療體系的標準作業流程,實在不忍苛責當天送病危的病人到急診的家屬,與現場施行急救的急診團隊同仁們。因為對家人來說,雖然知道病人的病情已經到了末期,但是畢竟並沒有醫療專業,所以當病人的心跳血壓呼吸變差的時候,實在無法判斷這是跟本來的末期疾病有關,或是臨時發生的急症,因此叫救護車送往急診,是合理的做法。而在急診現場的急診同仁們,看到焦急崩潰的家屬希望急診團隊進行搶救,面對心跳已經停止的病人,應該沒時間查閱健保IC卡有無註記DNR,或是翻看病歷是否為接受安寧照顧的病人,標準的流程就是開始心肺復甦術與接上維生醫療儀器。而心跳停止的原因是否與末期疾病有關,也只能等到緊急的抽血檢驗,或X光、心電圖等檢查結果出來的時候,才有辦法判定。所以記得有一位院內員工(自己也是醫療人員),來做預立醫療照護諮商的時候,半開玩笑地談到,之前簽署DNR的時候就有想過要在胸前刺青,刺上大大的DNR,因為他充分了解即使簽署過不急救與接受安寧緩和照護的意願書,當他心跳呼吸停止、失去意識,被送到急診時,急診的團隊並不會有時間去讀健保IC卡上有無DNR註記,而萬一了解病情的家屬又不在身邊,急診的SOP一定是第一時間馬上開始急救。而現在預立醫療決定的內容又繁雜許多,他開玩笑地說,整個胸膛應該不夠刺青那麼多字。這不僅是一個黑色笑話,而是真實會發生的事。為了預防這樣的事情出現,安寧團隊的醫師、共照師、居家護理師,都會在開完家庭會議,確定安寧緩和照顧的決定後,提供主要照護的家屬,一份清楚載明病人想要接受的安寧緩和照顧內容的病歷摘要或診斷書,以便於當緊急狀況發生時,可以提供給急診的醫療同仁,作為如何施行適當醫療照護的依據。同時也會提供聯繫安寧照護團隊的緊急電話,當危急狀況出現時,可以打電話給安寧團隊的成員,提供家人最符合病人需要的醫療照護建議,如此才可盡量避免遺憾的事情發生。但這也只能預防一部分不必要的急救措施,因為有時接受安寧照護的病人,是輪流由不同的家人照顧的,有些家人是因為不夠了解,也有些家人是因為慌了手腳,或者是心中有十萬分的不捨,無法在緊急的時候給急診團隊正確的訊息。而本院的電子病歷系統,會將已經簽屬DNR的病人的病歷畫面,以顯著的方式標註此病人已選擇DNR,讓急診或是值班的同仁第一時間就可以了解。很感佩杏莉與他的家人們,事情發生後並沒有責怪急診的同仁,也沒有責怪未提供正確訊息的家人,對於一切發生的事情都能夠善解與體諒。而接手照護的安寧團隊,雖然不是由原本的安寧主治醫師負責,能夠迅速的瞭解掌握整體的狀況,安撫家屬與急診同仁合作。克服困難,以最快的速度讓病人可以脫離痛苦,也讓家人能陪伴病人善終,真是令人佩服。要知道在生死面前,家人的情緒都是緊繃到了極點,醫療團隊必須有極大的同理以及溫暖的心,才能涵容正在經驗極大悲傷的家人們。而黃醫師領導的安寧團隊能夠讓醫學生與PGY醫師共同參與照護,這是很重要而不容易做到的。醫學生與PGY醫師在一般的病人與家屬眼中,不外乎就是正在實習、技術不純熟的菜鳥。因此安寧緩和照護,這種必須在身體照護、心理支持、撫慰悲傷的家人等層面,都必須做到非常好的領域中,醫療人員的專業知識、臨床經驗、心理素質必須更成熟,醫學生與PGY醫師要能夠參與照護更屬困難。但是醫學生與PGY醫師學習專業的安寧緩和照護,卻是非常重要的。因為在醫學院課堂教學與臨床實習的過程中,大多著重於如何治好疾病,卻缺乏對於如何協助病人善終的教學。然而醫學如果只能做到治療疾病,但是卻不知道生命末期的病人如何照顧,就像事情只做了一半,是不及格的。因此像我服務的醫院,第2年的PGY醫師,一定有一個月要到安寧病房訓練,就是要補足目前醫學教育中,只知教導醫「生」,卻沒有教生命末期照護的不足。黃醫師也分享了他如何有技巧的讓醫學生與PGY醫師,能夠融入安寧緩和團隊的照護,我想這個經驗,對於這些年輕醫師未來行醫的生涯是非常寶貴的。所以很感謝黃醫師與杏莉,分享這一個一開始令人遺憾,但最後卻能夠圓滿的真實經驗。期待透過這樣刻骨銘心的案例,讓醫療體系對於如何能夠落實安寧緩和照護,在流程上能夠更完滿,避免遺憾的事情發生。同時希望病人、家屬與社會大眾,對於生命末期照護,能有及早的省思,保障每個人善終的權利。病人、家屬與各科醫療團隊,就像合作無間的交響樂團,讓病人的人生樂章,可以畫下完美的休止符。
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2023-03-16 醫療.中醫
水煎藥效果比較快?中醫師分析水煎藥與藥粉差別及如何選擇
診間與病房的患者與家屬常問我:『醫師,水煎藥與藥粉哪個效果好?』飲劑、熏劑、洗鼻劑…中藥湯劑(水煎藥)形式多 大家口中的『水煎藥』就是中藥湯劑(decoction),是指藥材以水或其他溶劑,加熱熬煮後,去渣而成的液體藥劑;而液體藥劑再加上濃縮的製程,則特指為『煎劑』。《禮記》記載:『君有疾,飲藥,臣先嘗之』,可見最遲在西元前八百年,湯劑已是治療疾病的藥物劑型之一。七世紀中期大醫王孫思邈所著的《千金要方》也記載:『凡古方治疾全用湯法』、『卒病賊邪須湯以蕩滌』,可知一千多年前湯劑已廣泛地應用在疾病的治療。一直到現代,產婦坐月子服用的『生化湯』,我們臨床上常用的『桂枝湯』、『歸脾湯』,常見的『四物湯』、『十全大補湯』都是湯劑;大家耳熟能詳的『逍遙散』也是將中藥材斲為粗末後,再加水、薑、薄荷一同煎煮而成的湯劑。我們可以說,湯劑是兩千多年來中醫治療的主要劑型。而且湯劑變化多端,可以就使用方式再細分為飲劑(口服)、洗劑(外擦)、浴劑(浸浴)、熏劑(熏蒸)、滴耳劑、洗鼻劑、含漱劑⋯等。濃縮中藥(科學中藥) 便於攜帶、保存、服用臺灣健保給付的『濃縮中藥』(又稱『科學中藥』),可以說是傳統中藥湯劑的現代應用。濃縮中藥的製作過程是將以水萃取的中藥湯劑以高溫汽化的方式,噴灑在澱粉賦形劑上(spray drying),形成中藥顆粒而成。雖然『濃縮中藥』粉末看起來頗似『丸散膏丹』中的『散』劑,但中藥『散劑』是由藥材研細為末而成,與『濃縮中藥』水萃、濃縮、造粒的製備過程並不相同。『濃縮中藥』是新興的科技發明,中藥湯劑的現代應用。『濃縮中藥』便於攜帶、保存與服用的特性確實也為就醫民眾帶來很大的便利。中藥湯劑與濃縮中藥哪個好?『中藥湯劑與濃縮中藥哪個好?』中藥湯劑與濃縮中藥的差異,主要取決於疾病的種類、患者的需求,以及臨床的診斷與治療的方向。例如坐月子期間的產婦需要『補血養陰』的治療處方,中醫師依此開立的熟地、阿膠⋯等中藥湯劑,『補血養陰』的效果比濃縮中藥好。民眾感冒,常常病勢變化迅速,用藥及時是療效的關鍵,便利的『濃縮中藥』是臨床上的好選項。但在費用上濃縮中藥為健保給付,中藥湯劑則需民眾自費負擔,費用視藥材而定,通常都在新臺幣數千元以上。2020 年發生的鉛中毒新聞事件,大家依然餘悸猶存。但其實衛福部早在 1991 年 9 月 18 日(衛署藥字第 990010 號通函),敘明不得使用鉛丹調製口服藥品。也在 2005 年 4 藥 29日公告「自 5 月 1 日起禁止中藥用硃砂製造、調劑、輸入、輸出、販賣或陳列」。針對 1990 年首度在歐洲被報導的馬兜鈴酸腎病變(Aristolochic acid nephropathy),也在2003 年 11 月 4 日公告禁用廣防己、青木香、關木通、馬兜鈴、天仙藤等五種含馬兜鈴酸之中藥材。目前衛福部針對進口中藥材,還設有邊境查驗(包括書面審查與抽批查驗),並訂定市售中藥材砷、鉛、鎘、汞、重金屬、二氧化硫與黃麴毒素的監測標準。至於濃縮中藥,在 2005 年 9 藥 30 日後,臺灣中藥廠已全面符合藥品優良製造規範(Good Manufacturing Practice, 簡稱 GMP),民眾可以安心服用中醫師所開立的濃縮中藥處方。準確的中醫診斷與治則是療效的基礎,在此基礎上,中藥湯劑、濃縮中藥各有所長,選擇適合病症或臨床需求的治療方法或劑型,就是最好的選擇。(責任編輯:葉姿岑)