2021-02-07 新聞.長期照護
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在宅醫療
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2020-12-25 新聞.生命智慧
居家安寧占比降三成 想要在宅善終原來這樣難
台灣民眾對於安寧緩和醫療的接受度達七、八成以上，許多人希望能夠在家裡善終。但當人們開始尋求資源，卻處處碰壁。台灣醫療改革基金會派神祕客抽查77家健保署公告提供在宅安寧的院所或機構，結果發現，近三成沒提供服務，其餘大多是在特定條件才有服務。醫改會全面分析341家院所，發現在宅安寧出現分布不均、給付不足、服務斷裂等問題，民眾若處處碰壁，最終還是得回到醫院。醫改會董事長劉淑瓊指出，2011年到2019年，醫院安寧服務人數從1萬5114躍進到6萬2421人，大增三倍多；反觀居家安寧服務，人數卻僅從4753上升至1萬2748人。這九年間，居家安寧占總安寧服務人次的占率由23.92%下降到16.96%，降幅達3成，離政府宣示的「在地善終」目標甚遠。醫改會針對健保署公告的341家可提供「社區化安寧居家療護」醫療院所或居家護理機構，比對其分布狀況，並以神秘客電話調查其中77家的實際服務狀況，結果發現有三成未提供服務。有提供服務的院所或機構，則大多是有條件提供服務，例如個案必須住在車程30分鐘內區域，或是要有出院準備計畫的個管師轉介。這341家院所或機構也分布不均，南部最多，東部最少，有七個縣市少於十家。以南投縣為例，11家院所就有9家是衛生所，屏東縣37家有24家是衛生所，但衛生所受限醫師人力與後援不足，通常很難提供服務，就算有醫院搭配，也只能提供給藥服務。台灣在宅醫療學會秘書長張凱評表示，現在社區安寧制度缺乏彈性，導致機構住民常常需要往返醫院或乾脆住院。當居家或機構的末期病人需要止痛、止喘、鎮定的藥物處方，就算基層醫師能開處方，也很難找到藥局或醫院願意配合調劑，因為管制藥品保存管理，成本和難度都比一般藥品更高，流程也更繁瑣。最後，這些需要用藥的病人常常只能回到醫院，失去在宅善終的機會。張凱評表示，醫療團隊離開案家，還要24小時接電話、回訊息，才能讓個案家屬安心，但健保給付的個案管理費，一整年才600點，不論是穩定個案或病情複雜、變化很快的個案，只有這一種標準，醫療團隊簡直是做功德。張凱評建議，健保署應改善安寧給付長期過低的結構，並且根據個案的症狀、嚴重度、類型，訂定不同的給付模式，才能真正支持更多有心的院所機構或醫療人員來投入這個領域。健保署醫務管理組科長陳依婕表示，健保署同意申辦社區化安寧居家療護的院所機構共有360家，目前只有166家有提供服務，確實有落差，可能原因是團隊支援不夠完整，也可能因為未接觸到有需要的個案。針對健保給付，相關學會和單位都可以向健保署提案，目前安寧在總額中雖有預算限制，健保署仍會盡力讓大家獲得更合理的支付。
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2020-11-09 新聞.生命智慧
安寧緩和新里程 衛福部擬設基地醫院助在家善終
今年是安寧緩和醫療條例施行20年，衛福部次長石崇良今天說，未來將更著重在宅安寧服務，研議分區指定基地醫院，整合在宅醫療、長照機構、診所等團隊，讓病人在家善終。衛生福利部、台灣安寧照顧協會上午舉行頒獎典禮，表揚預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書註記健保卡有成的醫療院所。包含醫學中心共15家、區域醫院11家及地區醫院2家。台灣安寧照顧協會理事長蘇文浩表示，台灣在民國89年通過第一部善終法案「安寧緩和醫療條例」，至今20年，統計註記安寧緩和醫療意願的民眾超過72萬人。從歷年註記人數趨勢來看，接受安寧緩和醫療者逐年快速上升。石崇良表示，台灣接受安寧照護人數至108年底已攀升5.7萬人，相較102年增加超過2.2倍；癌症病人死亡前1年安寧療護利用情形也超過60%。不過，石崇良說，除了癌症病人使用安寧緩和醫療頗具成效，其他也可使用安寧資源的八大非癌，如末期漸凍人、心衰竭、慢性呼吸道阻塞等，對安寧資源使用率確實較低。尤其108年初才上路的病人自主權利法，擴充了安寧緩和醫療的適用範圍，但截至目前僅1.8萬人完成預立醫療決定（AD）健保卡註記。石崇良說，病主法簽署推動緩慢，可能因專法剛起步、且簽署程序確實比較複雜，簽署者多是健康人，要特別到醫院完成諮商才能簽署。加上今年受2019冠狀病毒疾病（COVID-19，武漢肺炎）拖累，民眾減少上醫院，也不利簽署。安寧緩和醫療分成4大塊，包含住在安寧病房的住院安寧、安寧共照、社區安寧和在宅安寧；石崇良接受中央社記者採訪時說，未來將更著重推廣在宅安寧，但確實難度更高，如設施、醫療可近性和醫療團隊的建立，都要努力。石崇良表示，未來將分區指定基地醫院，和轄下的診所、長照機構、在宅醫療團隊等組成在宅安寧醫療輸送團隊，透過跨專業合作，讓末期病人在家尊嚴善終。但石崇良也坦言，現在安寧緩和醫療給付偏低，確實不利服務養成，未來若健保費有機會調漲，有足夠資源，可優先研議調整安寧緩和醫療團隊的診察費。衛福部醫事司長劉越萍則說，安寧緩和醫療立法20年，民眾觀念的建立仍是當前最大的課題。包括安寧緩和醫療、病人自主權利法和器官捐贈都屬尊嚴善終範疇，未來將整合宣導方向，透過官方介入，讓宣導更有力。
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2020-11-03 新聞.杏林．診間
醫奉30／唐氏症兒讓他感同身受！其他牙醫「懼收」的特殊族群，黃明裕都看
很多被其他牙醫「懼收」的特殊需求族群，例如唐氏症、自閉症、身心障礙、罕見疾病、失智症、在家或機構而很難出門的長者，都是牙醫師黃明裕長期照顧的個案兼老友。黃明裕之所以能做到別人所不能，關鍵在於他的獨生子黃于軒，也是一個特殊的孩子，「我的初心就是因為他。」「破天荒的美好治療經驗，讓我開始固定在陽光牙醫就診，黃醫師不僅照顧我的牙齒，還挑戰矯正我的大暴牙，證明了他的超高技術以及過人的膽識。這麼多年過去，我與黃醫師早已化敵為友，他總是有辦法安撫我的抗拒和衝動行為，懂得如何與我對話、相處。更重要的是，他有身心障礙家長的同理心，少了醫師高高在上的壓迫感，也沒有對特殊病患的嫌惡表現，這些都讓家長及病患安心、放心。 」這是一位從不開口說話的自閉症青年阿哲，透過文字回憶五歲起在陽光牙醫診所看牙的經過和感想。這位黃醫師，就是陽光牙醫診所院長、第30屆醫療奉獻獎得主黃明裕。當黃明裕首次窺見這位沉默病人心裡對自己的想法，內心很激動，原來他什麼都知道、什麼都記得。更加確認自己在面對每一位病人時，不論對方有無反應，都誠心誠意好好對他說話，是多麼正確的決定。唐氏症兒子 讓他更能感同身受黃明裕說，33年前從牙醫系畢業後，他本與大部分牙醫一樣投入植牙和矯正。直到民國83年患有唐氏症的兒子出生，黃明裕與同為牙醫的妻子積極投入孩子早期療育、校園生活、支持團體，夫妻倆的牙醫專業生涯也開始逐漸轉向。民國91年開始，黃明裕在住家附近的早療機構，提供學齡前幼兒口腔衛教和義診。他發覺自己跟一般牙醫最大的不同，是他很能「感同身受」。「因為我本身就是家長，看到他們每個人，就像是在看我自己的小孩一樣；我跟那些爸爸媽媽的不同，也只在於我是牙醫，他們不是。」民國94年，黃明裕發現台灣特殊族群牙醫的學習資源很少，這時候上天安排了林鴻津、蔡鵬飛這兩位志同道合的學長跟他一起找資源，另一位學長黃世英介紹他們認識東京齒科大學校長金子讓，帶來全新契機。黃明裕雖不會日文， 民國97年仍毅然動身前往日本攻讀齒科麻醉博士，因為日本正是亞洲發展身心障礙牙醫最早、最完善的國家。黃明裕在日本四年期間，不放過任何學習機會，齒科麻醉醫學會年會、身心障礙者齒科學會、老年齒科學會的研習活動，他都參加。47歲畢業口試隔天發生311震災，黃明裕與其他在日本的台灣牙醫還二度組團去當地義診，才帶著博士學位回台。回到台灣，黃明裕繼續走在「老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼」這條人煙罕至的特殊牙醫之路上，這句話直到今天仍是他的座右銘。臥床口腔照顧 推動照服員認證黃明裕發現，照顧服務員在口腔照顧的教育訓練不足，照顧者也常誤以為放鼻胃管的人，口腔不需要清潔。其實不論是身心障礙者或失能、失智長者，即使放鼻胃管的人嘴巴也會有因溢奶而來的奶垢，且唾液本來就有礦物質， 久了一樣會有牙結石。於是黃明裕推動一套36小時課程，幫助照服員取得「特殊需求口腔指導員」資格認證，以及牙菌斑指數、牙齦發炎指數等兩個品質指標。他希望長照能將需要特殊技巧的「口腔清潔」，從身體清潔項目中獨立出來，機構評鑑也能夠要求一定的口腔指導員比率，如此才能確實幫助特殊族群口腔清潔有正確頻率和好品質，照服員也能因此多得到一筆收入。揣摩孩子心情 院生最愛的溫柔牙醫長照項目和機構評鑑雖然還沒改變，黃明裕服務超過十年的陽明教養院，卻因院方的重視和自我要求，率先展現成效。黃明裕回想，民國98年教養院剛成立醫療團時，院生牙菌斑和口臭都很嚴重，後來他固定每周造訪，培養多位口腔衛教指導員、改掉院生睡前吃點心的習慣，要求餐後潔牙，現在院生口腔問題已經大大改善，幾乎沒有問題。教養院的一位自閉症青少年阿德，因為曾經被洗牙的水嗆過，所以很怕水。過去有些牙醫師為了達成洗牙任務，覺得應該要約束他的手腳，結果就是一場醫病大戰，根本無法幫阿德洗牙。黃明裕用心揣摩孩子的心情，如果一個人已經很怕水了，還被綁起手腳丟到水中，豈不是要嚇死了？於是，黃明裕把洗牙的流程拆到最細，從練習漱口、吐水、吞水，慢慢培養阿德的安全感，牙齒是一顆、一顆慢慢洗，終於完成洗牙任務，黃明裕也成為阿德唯一指定願意洗牙的醫師。「很多人說我是俠客，其實我只是一個比較雞婆的獅子座，路見不平而已。」黃明裕說，現在念茲在茲的就是「醫療平權」，因為現在在家或在較具規模機構的長者，健保給付牙醫去長者居住地服務，但在一些小型機構安養的長者，卻只能自費，或得先出院回家才能申請「在宅醫療」的牙醫治療，看完牙再回機構。在宅醫療資源不足 需求卻很大黃明裕強調，老人一但失能，要在哪裡照護，已經不是他自己能決定的，所以在日本，老人住的地方無論是自家或是機構都算「宅」，都可以申請在宅醫療。但在台灣，很多機構都不算，「我去到那邊要收錢的時候，都覺得手發軟，因為這個錢應該是政府要出的，拿這個錢我就好像是幫凶。」為什麼要倡議醫療平權？黃明裕以台北市為例，醫療資源那麼豐富，但就是有醫療資源到不了的地方，例如老公寓，「動輒五、六十公斤的一個活生生的人，要怎麼扛下來？」現在全台灣做身障牙醫不超過兩、三百人，台北市做到宅牙醫的不超過十個人，需求很大，能夠服務的人很少。「一般人看牙、洗牙，運氣好可能當天就排到了，但是特殊族群得經過審核、訪視、申請，等上數周甚至一、兩個月這麼久。」黃明裕希望有一天，在宅服務的範圍將所有真正需要的人做好分級，能做在宅的牙醫都接受過完善的訓練，有需要的民眾只要上網就能找到家附近可到宅的牙醫，特殊族群都能像一般人一樣預約看牙。制度的改革牛步，黃明裕可等不了。他每天只開診半天，另外半天就開車到處跑，載著重達37公斤的移動式器械、馬達等大包小包，再一階一階扛上四樓、五樓。病人或躺或坐，黃明裕診療時就配合著彎腰或單膝跪地，他也不以為意。載著器械到處跑 病人是他珍貴資產支持黃明裕的，不只是跟他跑遍機構和公寓的妻子和兒子，還有一位照顧植物人兒子16年的老父身影。年近90歲老父日復一日用毛巾拉起五十多歲、僵直性脊椎炎臥床兒子的膀臂，堅持不肯放棄；練習用粗吸管喝水的漸凍病人、裝上全口假牙的失智長者吃著芭樂的燦笑，還有躺在床上的寶島歌王文夏老師說：「你們來，我很方便，如果是我去，要一大隊人。」黃明裕有優異的技術、亮眼的學歷，當牙醫卻有一半以上的時間，都在做賺不了錢的事或做義工。他在電腦裡為病人細心建立檔案夾，存著珍貴照片影片，就算病人過世，他還保留著。沮喪的時候，黃明裕就會拿出藏在辦公室櫃子上，漸凍病人與妻子合寫的小卡片「每每想到您，總是不由自主流下幸福的眼淚！」心情就能重新振奮起來。黃明裕做小學生校園塗氟，專門接收陽明山上距離遠、人數少的八所小校，而不是去搶一般牙醫偏好人多、交通方便的大校。但談起這事，黃明裕卻是眼神閃閃發亮地細數，這間小學有好多百年樟樹、那間小學是古蹟別墅改建，是多美的學校、多美的山。在沒有人願意去的地方，欣賞最美的風景；在看似沒有回報的地方，得到無可取代的喜悅。這似乎就是黃明裕行醫33年的寫照。第30屆醫療奉獻獎 特別報導個人獎之6 姓名 黃明裕年齡 59歲出生地 台北市現職  陽光牙醫診所院長、牙醫師公會全聯會口腔衛生委員會主委、台北醫學大學牙醫學系校友總會會長、台灣口腔顎顏面麻醉醫學會理事長學歷 台北醫學大學牙醫系、東京齒科大學齒科麻醉學博士經歷 台北市牙醫師公會理事長、台灣特殊需求者口腔照護學會理事長主要事蹟 建立身心障礙機構牙科診療機制、提供多元特殊族群口腔照護服務、提升特殊需求者口腔保健及照護專業人員知能、發起北市學童窩溝封填防齲計畫、推動國小學童含氟漱口水防齲計畫、協助越南及蒙古兒童推動口腔健康促進。☞ 點我進入《第30屆醫療奉獻獎 永晝的奉獻》專題
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