2019-10-13 癌症.其他癌症
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2019-09-24 該看哪科.兒科
台南腸病毒再添重症病例 小心痊癒仍有嚴重後遺症
台南市腸病毒重症病例再添一例,總數達到5例,新增病例為永康區8歲男童,出現高燒不退、精神不濟等情況,住院後確定感染腸病毒71型,引起腦炎,還好在治療後症狀改善,目前已出院。台南市衛生局表示,目前全台累計腸病毒重症已有40例,其中71型的有31例,目前仍是腸病毒疫情高峰,上周就診人數達到2398人,只要超過910人就算是流行期,提醒民眾注意。這名患者8月30日因疱疹性咽唊炎至附近診所就醫,仍持續高燒不退,精神不濟、食慾減低等情形,家長於9月2日至臨近區域醫院就醫後收治住院,經檢驗確認個案感染腸病毒71型引起腦炎,所幸經治療後症狀改善並已於9月8日出院。衛生局提醒,腸病毒疫情仍處於高峰,尤其腸病毒71型於台南社區陸續檢出,容易引發重症,感染幼兒童造成腦炎或肢體無力麻痺,即使痊癒也可能會留有嚴重後遺症,如肢體麻痺、顱神經麻痺、吞嚥困難、肺部換氣不足等,且可能反覆肺部感染。衛生局再次呼籲,家長特別留意嬰幼兒健康,一旦出現嗜睡、意識不清、活力不佳、手腳無力、肌躍型抽搐、持續嘔吐與呼吸急促或心跳加快等重症前兆病徵,請儘速送醫治療,本市腸病毒重症醫療網責任醫院共有5家(成大醫院、永康奇美醫院、郭綜合醫院、台南新樓醫院、麻豆新樓醫院),以便掌握治療之契機。
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2019-09-15 癌症.攝護腺癌
健保大數據/區域、地區醫院 攝護腺癌手術人數不輸醫學中心
攝護腺癌可依期別或年齡等考量,透過手術、放療、荷爾蒙藥物等方式治療。健保資料庫大數據分析,國內攝護腺癌治療仍以手術為主,健保署106年通過攝護腺癌使用達文西機械手臂輔助手術比照腹腔鏡給付後,接受達文西手術人數明顯飆升,超越腹腔鏡與傳統攝護腺手術,其中以在醫學中心動手術的人數最多。北榮泌尿科醫師多手術件數居冠分析健保大數據,雖然因攝護腺癌就醫者,以75~79歲最多,但可能因考量年齡等因素,103至107年男性因攝護腺癌就醫進行手術者,以60至79歲男性為主,其中以65至69、70至74歲兩個年齡層比率最高。健保署醫務管理組科長王玲玲表示,以107年為例,各有751、581人,占全年手術人數2887人的46%,接近五成。腹腔鏡加達文西攝護腺手術,依各院所層級來看,107年醫學中心以台北榮總169位手術人數最多,台中榮總與林口長庚以155、111位分居二、三名,台大則以106位位居第四。王玲玲表示,因各醫學中心重點發展項目不同,北榮執行攝護腺癌手術較多,可能因泌尿科醫師人數多,也可能因為過去照顧較多榮民。達文西手術實際執行比數據更多另外,經健保專家會議討論,攝護腺癌使用達文西機械手臂輔助手術,雖不符合健保給付的經濟效益,但具安全及療效實證基礎,自106年1月起,可以「攝護腺癌根除性攝護腺切除術併雙側骨盆腔淋巴切除術」加「腹腔鏡檢查」的醫令代碼申報手術費用,並向病患收取健保給付的差額。台灣男性學醫學會理事長、台大醫院泌尿部主任張宏江表示,數據結果可能與各醫院申報有落差。以台大醫院為例,健保統計顯示,去年接受腹腔鏡與傳統攝護腺手術者分別為106、86位,就他所知,近五年內,該院幾乎九成五以上是達文西手術。但健保數據卻顯示,台大醫院仍有部分執行傳統攝護腺癌手術,張宏江認為有兩因素,一是有些醫師不了解醫令代碼,致申報時誤報;另一則是醫師考量到患者經濟狀況不佳,手術不報腹腔鏡,而以健保給付的傳統手術申報,故使數據統計上有些落差。因此,在台大接受傳統攝護腺癌手術的人數中,可能有八成是接受腹腔鏡手術,人數與台北榮總相當。區域醫院腹腔鏡手術 居全國第一另外,107年攝護腺癌手術統計中,部分區域醫院與地區醫院施術人數不輸給醫學中心,例如台中沙鹿的童綜合醫院,腹腔鏡攝護腺手術有170例,為全國第一;全國地區醫院共57例腹腔鏡攝護腺手術,位於高雄市燕巢區的義大癌治療醫院,就占了56例。王玲玲表示,可能該醫院具特殊性,如治療癌症或以攝護腺癌為重點發展項目等有關。選擇放療患者近年人數不少攝護腺癌患者除手術治療外,放射線治療是另一選擇。依近五年數據來看,攝護腺癌友接受放療以醫學中心與區域醫院為主,每年約近三千的治療人數中,各佔五成與四成五;醫學中心前三名為台大、林口長庚、北榮,區域醫院為北市聯醫、嘉義長庚、雙和醫院。王玲玲說,部分攝護腺癌患者雖能動手術,但因考量如勃起障礙等副作用,常選擇放療,因此近年人數不比手術低。健保署醫審及藥材組科長連恆榮表示,若為攝護腺癌晚期、無法以手術治療的患者,醫師常以荷爾蒙治療方式,抑制患者攝護腺癌生長。目前臨床上荷爾蒙藥物治療分為一線與二線,一線多為注射、二線則是口服藥物;在醫院層級上,醫學中心、區域、地區及西醫基層診所都相關治療。
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2019-09-13 新聞.杏林.診間
醫病平台/智能障礙者醫療需求及資源運用
編者按:兩年前「醫病平台」曾經刊載蔣理容老師的一篇「火車火車過山洞, 誰來照顧失能者?」以及一位醫師以「老年父母照顧失能兒女的悲歌」的回應。我們非常高興這星期我們邀到三篇探討這問題更具深度的文章,包括身心殘障病人的父親寫出親情的不忍、收容這種病人的教養院院長陳述經營的困境、以及專們照顧殘障人士的醫師分享這種病人的特殊需要。希望這系列能使社會大眾更了解這種病人以及他們需要的照顧。印度聖雄甘地曾說:「一個國家的文明程度,端看其對待社會最弱勢者的態度而定。」台灣在物質經濟方面已經步入「已開發國家」,我們是否也應該更關心這些比我們不幸的人?「醫病平台」誠懇地呼籲政府制度、社會大眾與醫療界更正視這問題。壹、前言智能障礙者由於先天在智力發展的限制,並伴隨語言表達的困難,難以具體描述疾病的癥狀,以致於經常被醫護人員誤診、不當的治療甚至不做任何的治療,導致許多疾病未能及時有效的處理。其次,智障者較一般人有較高的心臟血管疾病的危險因子,而且他們在口腔疾病、感官疾病、營養方面疾病、癲癇、精神疾病、腸胃道疾病、骨質疏鬆症等疾病的盛行率也很高。貳、智能障礙者常見的健康問題 智能障礙者主要的健康問題為神經性疾病(含癲癇)、精神疾病、及消化系統相關疾病;機構內的智障者常見的疾病為口腔疾病、皮膚病、脊柱側彎、及營養失調;癲癇、精神疾病、皮膚病、氣喘、甲狀腺功能異常等。因此,針對智障者較常見的癲癇、精神疾病、以及肥胖問題等疾病分別說明之: 一、癲癇 智障者有明顯的癲癇發生率,國內研究指出智障者合併癲癇的比例為13.2%,他們有較差的健康狀況與較高的醫療利用率,這些智障者定期服用藥物的比率也高達81.2%,而且障礙程度越嚴重,癲癇盛行率也越高。國外學者的研究也發現,癲癇對於智障者的死亡率有顯著的影響,一般而言,智障者的死亡率為一般人口的1.7倍,若智障者合併癲癇則死亡率升高為5倍。二、精神疾病 智能障礙者罹患精神疾病的問題近年來備受重視,有關智能障礙者的研究發現,智障者整體精神疾病的盛行率為14.4 %,與一般人口精神疾病的盛行率相當;但若單獨將某些類型的精神疾病盛行率與一般人口比較後可以發現,智能障礙者罹患精神分裂症與恐懼症的比率較一般人高。研究也指出,智能障礙者精神疾病的盛行率約為12.1%,而且智能障礙者服用精神科藥物的情形非常普遍,在身心障礙機構的工作者也深受智能障礙者精神疾病與行為問題的困擾,造成機構在健康管理方面的一大挑戰。三、肥胖問題 智能障礙者由於自我認知能力較弱,無法有效進行自我營養管理,使得肥胖成為智障者常見的營養失衡問題。研究結果顯示女性智障者肥胖率高達58.5%、男性智障者肥胖率則為27.5%,而且安置在機構的重度障礙者有最低的總肥胖率,研究者解釋結果可能是較少限制的環境反而增加食物的易取得性。叁、智能障礙者醫療資源運用情形 從智障者常見的健康問題分析得知,智障者因疾病類型多元化且較一般人口有較高的疾病盛行率,導致其醫療需求也比一般人口群高。一、門診利用情形 只有16.36%的智障者可以獨立就醫,而無法獨力完成掛號以及交通問題難以解決是就醫的主要障礙。其次,根據調查發現,智障者門診次數為16.3次,其門診的主要就診科別為內科24.4%、精神科16.7%、及牙科13.8%;雖然影響智能障礙者門診次數的因素很多,例如障礙的程度、是否合併其他障礙、是否需要定期服藥、以及就醫的可及性等,無論是居家或機構內的智能障礙者其門診次數皆高於一般人,由此可見智障者的醫療需求高於一般人。 二、復健及藥物治療情形 以智能障礙為主的身心障礙福利機構提供的醫療服務也以「復健服務」的比率最高,但由於人力成本的考量,大多以簽約或其他合作模式提供智障者復健服務。此外,在服用藥物方面,智障者因有較高的罹病率,長期服用藥物的情形非常普遍。根據研究顯示,34.0%的智障者有定期服用藥物的情形,服用藥物的種類則以癲癇藥物最高13.1%,其次為精神疾病的相關藥物10.9%。綜合上述,智能障礙者的醫療照護模式說明如下: 一、健全基層醫療照護網路根據研究顯示,智能障礙者就醫困難當中交通問題無法解決以及社區醫療資源的可及性不足是主要的因素。而且,到大醫院看診往往需耗費相當多時間,不僅智能障礙者無法忍受,對帶他去看病的主要照顧者而言也無異是一種精神折磨。如何建立基層醫療院所與醫院間的合作關係,促進分級醫療及雙向轉診,以減少醫療資源的浪費。此外,要滿足智障者的醫療照護需求,除了健全並普及社區醫療照護系統之外,還應加強家庭醫師及護理等專業人員的訓練課程,增進他們對智障者身心特性的認識及了解。二、落實有效的轉診制度 由於智能障礙者有較高的精神疾病和癲癇的盛行率,更有高達34%的智障者必須定期服用藥物,社區小型診所可能無法滿足他們的需求,主要照顧者往往必須求助於較大型的區域醫院或教學醫院的精神科、神經內科、復健科等。三、健全的復健制度 調查顯示,約有15-25%的智障者需接受復健,其中以接受語言治療最多,心理諮商次之。機構的重度智障、或合併其他障礙的智障者,復健治療對於增進其生活的獨立自主、身體重要機能的持續有其必要性。四、結語 智能障礙者由於先天或後天因素,導致其醫療問題比一般人複雜與嚴重,雖然全民健保對智能障礙者已提供基本的醫療照護,但是就醫的交通問題、醫療費用負擔過重、以及醫療福利相關資訊的宣導不足等,均是影響智能障礙者醫療資源未能充分利用的因素。因此,可行的醫療照護模式,強調為確保智能障礙者理想的醫療品質首先應健全基層醫療照護網路,以及規劃健全的復健制度等,期能有效提升智障者的醫療品質。
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2019-09-06 新聞.杏林.診間
醫病平台/注重詢問病史、身體診察和專業知識
1982年,我在高雄市三民區開業内兒科。1987年發現登革熱。2003年到2007去當衛生局長。至今,我在高雄市做醫療和公共衞生服務已經三十六年了。最近我出了一本「敍事醫學」的書,分享我三十幾年來的行醫經驗。一、問診、身體診察和專業知識的重要性下面先舉幾個例子來說明:病例一、非典型肺炎五十幾歲的女性發燒咳嗽已經六天了,到區域醫院去看病,被診斷是肺炎,但是治療後病情一直沒有改善,被介紹到本診所看診。我聼了患者主訴之後,就問了一下:「咳嗽有沒有痰?」她回答說:「沒有什麼痰。」那時候我就開始有疑問了,通常一般肺炎,病人咳嗽會有痰,而且是濃痰,甚至是黃色的痰。在醫院時有照過X光,確實肺部有浸潤病變,肺炎沒錯。接下來就幫病人聽診,真的呼吸聲沒有聽到痰的聲音。所以我就依據專業的判斷,應該是「非典型肺炎」,然後照非典型肺炎的診斷給予治療。患者就逐漸退燒,咳嗽減少,肺炎好起來了。從這個例子,可了解問診、身體診察和專業知識的重要性。病例二、藥物引起的胃炎患者是七十幾歲的阿伯。由於上腹痛和腹漲到醫學中心去看病。一共看了一個多月,做了許多的檢查,例如抽血、超音波、胃鏡、甚至電腦斷層,一直服藥,但是症狀都沒有改善,體重甚至下降了四公斤。後來被介紹到診所來。首先經過詳細問病史和和身體診察,發現這位患者一共服用九種藥物,其中有兩種藥物(阿司匹林Aspirin和Metformin)會傷胃,就把這兩種藥停掉,再給他一些胃藥 。看了兩次門診之後,上腹痛和腹漲就明顯地好起來了。這位病人也是一樣透過詳細問診、了解用藥的情形,加上專業知識,判斷是藥物引起的胃炎。當他在大醫院治療的時候,做了一系列的檢查,診斷是胃炎,但是沒有診斷出真正原因是由於藥物引起的。病例三、來看腸胃炎卻意外發現卵巢腫瘤五十幾歲的婦女由於嘔吐、拉肚子來求醫。經過詢問病史和身體診察之後,診斷是急性腸胃炎。但是在做身體診察時,卻發現下腹部有腫脹,可觸摸到硬塊,後來經進一步做X光和超音波檢查,發現是婦科的腫瘤,由腹部X光可以發現下腹部有一相當大的軟體組織腫瘤陰影(Soft Tissue Mass Shadow)。後來轉診到醫學中心,最後診斷是卵巢癌第一期,開刀拿掉即可,也不用做化療。病人本來是來看腸胃發炎,但是經由身體診察,卻意外發現她有腹部腫瘤。後來被診斷是卵巢癌第一期。由於是早期發現,只要開刀拿掉即可,也不用做化療。病人減少許多的痛苦,而健保也省下不少的資源。從這個病例可知道,看病時,身體診察的重要性。總之,由上面三個病例可以看出診斷疾病時,詢問病史、身體診察和專業知識的重要性。其實在醫學院的正規教育中,一直強調診斷疾病是先從詢問病史、身體診察,然後透過專業的判斷,如果能夠診斷就下診斷治療,如果需要進一步檢查,才做儀器檢查做最後的確定。很可惜的是現在台灣目前的醫療有點本末倒置,太注重貴重儀器檢查,而不注重基本的問病史、問用藥情形和身體診察。健保應該設立制度,鼓勵醫生注重問病史、身體診察以及簡單的實驗室檢查來診斷疾病,而昂貴的儀器檢查不宜過度使用,節省珍貴的健保資源。二、大部分的疾病在基層醫療即可獲得照顧我的診所在2013年11月有做過一次統計:百分之76.4門診病人,只要從詢問病史和身體診察就可以診斷出來,而百分之22.3的病人需要進一步檢查才能得到正確診斷,例如抽血、X光、超音波,或胃鏡等等。只有百分之1.3需要轉診到大醫院,做進一步的檢查或住院(見圖)。第一部分:經由問診及聽診、觸診即可診斷的病人。第二部分:需再經實驗室檢查,才能確立診斷的病人。第三部分:需要轉診的病人。希望醫界同仁,能堅持在醫學院所學的,一步一步從詢問病史、身體診察,然後透過專業的判斷,配合病情的需要再作相關的檢查,一步一步邏輯分析和安排,做出正確的診斷和治療。建議一般民眾看病的時候,不必一開始就往大醫院就診。可以在社區找到你相信的醫師,做為你的家庭醫師。身體健康方面有問題時,先找家庭醫師幫你診斷和治療。家庭醫師比較有時間問病史、做身體診察,也較有時間和你討論病情以及治療計劃等等。真的有需要時,再幫你轉診,落實分級醫療,達到醫病雙嬴、健保永續的目標。讓大醫院專心照顧急診、重症、罕見疾病。其他的疾病,原則上就讓基層診所和地區醫院照顧。
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2019-08-22 癌症.抗癌新知
為人篩癌發現自己也罹癌 「疑癌追緝王」幫到自家人
我們與癌的距離有多遠?羅東博愛醫院今天指出,有多數人不明白自己有時原來離意外這麼近,醫院有員工平日主責協助民眾篩檢乳癌,在旁人不經意的提醒下,竟發現自己也罹患乳癌的原位癌,還好及早發現,積極治療後,目前只要持續追蹤即可。院方表示,這名員工在乳房超音波室工作,因屆滿45歲,院方提醒,可篩檢乳癌,她在篩檢後,意外得知罹患乳癌原位癌,驚訝之餘,積極配合醫師的治療計畫,接受手術,術後癌症治療,目前只需定期服用口服藥物與定期追蹤即可控制,復原狀況良好。羅東博愛醫院指出,原位癌雖名為「癌」,但與大眾熟知的「癌症」不同,治癒率達90%以上,通常只需以手術切除病灶,可視為尚未病變或侵襲至器官組織的癌症0期。羅東博愛醫院腫瘤醫學中心主任陳培勳表示,極早期發現原位癌,治癒率高,也可避免後續治療上讓人難忍的不適感和繁瑣治療過程。羅東博愛醫院指出,院方自民國99年起,為民眾規劃癌篩單一窗口,讓民眾一天內可完成就診和篩檢流程,以口腔癌症篩檢為例,癌篩窗口與耳鼻喉科、牙科之間已建立快速篩檢通道,民眾填寫完檢查單後,由癌篩個管師為民眾掛號、帶領民眾至診間,就可免排隊、優先檢查,是一條便民的「綠色通道」,且若是篩檢報告異常、需要回診,癌篩個管師也會為民眾安排特別門診或醫師門診諮詢。院方統計,每周6天在門診醫學大樓顧客服務中心開設癌症預防篩檢窗口,提供民眾免費四癌篩檢,包括口腔癌、乳癌、子宮頸癌、大腸癌,去年全年度服務人次達1萬7935人,並確診出30例癌症病人,其中多為0期的原位癌,且篩檢呈陽性的個案追蹤率也達99.12%,高出全國陽性個案追蹤率94.07%,因此蟬聯衛福部國健署今年四癌篩檢「疑癌追緝王」區域醫院第一組第一名殊榮。癌篩個管師陳惋晴表示,從大力鼓勵民眾接受健康篩檢,到檢查異常複檢這過程,個管師其實投入相當大的心力,像是女性最害怕的乳房攝影檢查,她們會分享自身的檢查經驗,以減少病人的不安感,後續檢查若有異常,也常需居中安撫與解說,協助穩定的情緒,有時甚至會陪同回診或聽取報告解釋。陳惋晴說,這些年,她看見很多早期癌友,因及早發現,在後續治療上都能減緩不適感和繁瑣的治療過程,這些欣慰再再化成管理師們工作上的動力及成就感,而此次獲獎,不僅大大激勵癌篩小組,也逐步實現羅東博愛醫院引領宜蘭鄉親成為全國最健康縣民的願景。
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2019-08-11 科別.腦部.神經
如果失智症無法逆轉,那還要去看醫師嗎?專家這麼說
醫師建議:確診後 回鄰近院所追蹤如果退化性失智症的病程無法逆轉,那還要去看醫師嗎?是不是看哪家醫院都一樣?不少失智症家屬心中有這些疑惑。其實,失智症就醫仍有必要,持續就醫才能因穩定用藥而延緩退化,也能透過醫護人員接觸照護資源。失智症診斷不易,雙和醫院副院長胡朝榮表示,失智症分許多種類,懷疑罹病的民眾可先至對失智症治療有經驗及資源的醫療院所檢查與確診,隨後可循各縣市失智共照中心推薦,回鄰近院所追蹤,每年進行心智評估時,再回到確診院所。實際狀況:持續就醫率差 恐加速惡化不過,健保大數據顯示,失智者有往大醫院集中的現象,過去七年,各級醫療院所收治失智症病人占率變動不大,以去年為例,醫學中心32.7%、區域醫院44.8%、地區醫院24%、基層診所11%,且近六成診所病人持續就診未滿一年 。醫學中心與區域醫院失智症就醫人次最多,台北榮總逾四萬人次,林口長庚加上桃園長庚與之相當,部分區域醫院如北市聯醫、新北市雙和醫院、耕莘醫院、高市大同醫院的就醫人次也不少;基層診所收治患者占比最低,且近六成診所患者持續就診未滿一年 。不只診所病人未持續就醫比率高,國內高達四成失智者並未持續就醫。中斷就醫原因多 被迫停藥 或感覺無效101年因失智症就醫有16萬7458人,42%持續就醫未滿一年,18.7%持續就醫1到2年,10.9%持續就醫2到3年,僅28.4%就醫3年以上。101年到106年維持上述比率,到了107年,因失智症就醫21萬3441人,持續就醫未滿一年39.5%,1到2年為18.7%,2到3年為11.4%,持續就醫3年以上達30.4%。台北榮總神經醫學中心主治醫師王培寧表示,即使扣除當年新確診個案、再扣除病程走到重度而不一定需要用藥者,推估仍有三成左右患者未穩定就醫。可能原因包括患者面臨給付限制而停藥、因用藥副作用或用藥無效,或者是罹患其他重大疾病而無法持續就醫。林口長庚醫院神經內科部失智症科主任徐文俊表示,健保數據僅能看見就醫人數,而非確診人數,也不包括未曾就醫的黑數。因此理論上,未持續就醫的失智者比率應該更高。醫療分布不均 精神、神經科集中六都醫療資源地理分布可能也有影響。中華民國醫師公會全聯會統計各縣市執業醫師人數,以去年度為例,精神科與神經科執業醫師集中六都,台北市(617人)、高雄市(418人)、台中市(311人)、新北市(306人)、桃園市(249人)與台南市(220人),醫師數最少的縣市為連江縣(0人)、金門縣(4人)、澎湖縣(7人)。其中,專門診治失智症的醫師人數更少。取得台灣臨床失智症學會培訓學分、由學會公開推薦的失智症醫師,北部74人、中部41人、南部39人,東部與外島僅4人。基層診所的精神科與神經科醫師數不少,但平均照顧病人數較低。對照健保署與醫師公會全聯會去年度統計資料,醫學中心有808名精神科與神經科醫師,除以就醫人數,平均每位醫師照顧87名病人;區域醫院663名醫師,平均每名醫師照顧145名病人;地區醫院醫師最少,僅255人,平均每名醫師照顧病人數202人;基層診所醫師567人,平均每名醫師照顧41.2名病人。上述數據並未考量到大醫院醫師分工更細、失智者往往集中到專看失智症的醫師手上,王培寧指出,以北榮為例,每名專看失智症的醫師平均有500至600名長期追蹤的病人。若有多重疾病 小院所難全面照護林口長庚醫院神經內科部失智症科主任徐文俊表示,失智者面對的問題不只是失智,同時還可能有糖尿病、高血壓等多重疾病,規模較小的院所較難持續提供全方位照護,因此部分患者傾向轉往科別較多的大醫院「一次解決」。雙和醫院副院長胡朝榮認為,這個現象也可能與轉診便利性有關。由於失智者每年須進行一次心智評估才能獲得健保用藥給付,而醫學中心與區域醫院多有臨床心理師,因此可能有失智者乾脆每次都到大醫院看病。優化轉診制度 有必要再跑大醫院徐文俊表示,未來或許能研議推動社區中的精神科、神經科診所與其他科別診所合作,讓同時有其他慢性病等多重疾病患者,在社區就能即時獲得更完善照顧。胡朝榮也說,健保署可思考優化基層診所與各級醫院轉診順暢度,讓民眾可在鄰近基層診所就醫,需心智評估時再轉給確診院所;若病情突然劇烈變化或出現新的精神行為問題且基層診所無法解決,再轉回確診醫院或醫學中心進一步檢查。
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2019-07-14 科別.精神.身心
6萬多人1年只看診1次 憂鬱症就醫不足增加惡化風險
憂鬱症患者都在那兒就醫?健保大數據分析國內憂鬱症患者就醫現況,發現患者人數以基層診所最多、其次依序是區域醫院、醫學中心、地區醫院,顯示不少被憂鬱症所擾的患者,直接找「厝邊好醫師」協助。全年看診 三次以下占比多另外,憂鬱症應持續治療一年,但健保統計發現,全年看診次數在三次以下的患者占32.42%,顯示短期就醫、早期中斷,仍是國內憂鬱症治療的普遍現況。統計顯示,105至107年憂鬱症患者就醫人數最多的是基層診所(46.4-47.7%),其次是區域醫院(25.2-26.2%),再來是醫學中心(15.9-16.5%),最後是地區醫院(10.9%-11.1%)。有別於許多其他疾病患者喜歡往醫學中心跑,從統計來看,區域醫院及基層診所,其實肩負診療憂鬱症患者的重責大任。107年統計,全國診治最多憂鬱症患者的醫學中心是台北榮總,患者人數7171人,所有醫學中心診治患者人數為69701人;基層診所就醫人數最多的是高雄市樂群診所,所診治的憂鬱症患者為3435人,全國基層診所總就醫人數為208604人,相當於全國全年憂鬱症就醫人數的一半。多因失眠就醫 診出憂鬱症健保署長李伯璋指出,基層診所近年精神醫療資源豐沛,除了精神科醫師近年開業比率增加,不少家醫科或神經內科診所也能提供憂鬱症治療,民眾不需要去大醫院,就能在基層診所或區域醫院得到合適的醫療照顧。健保署專門委員谷祖棣分析,許多憂鬱症患者並非因為心情不好或沮喪而就醫,很多人一開始是失眠、睡不好而早醒、醒來就不易入睡等,或身體其他方面的不舒服、疼痛,而先去求助於家醫科或一般內科診所,經過評估後診斷為憂鬱症。台灣憂鬱症防治協會理事長張家銘指出,近年因健保醫院總額,在醫院工作的精神科醫師人數成長有限、開診數也有限制,開業精神科醫師則增加許多。根據醫師公會全聯會統計,105至107年在醫學中心工作的精神科醫師人數由368人下降到360人,但基層診所精神科醫師由388人增至454人。精神科開業醫 能力多不差張家銘指出,開業精神科醫師許多是大醫院訓練出來的專科醫師,對憂鬱症第一線處理具有足夠能力。至於憂鬱症患者應如何選擇就醫場所?張家銘建議,若是單純的憂鬱症,基層診所絕對可以處理,但若合併其他身體症狀或許多慢性嚴重的身體疾病,病況較為複雜,可考慮精神科規模較大的綜合醫院。精神科開業醫師劉鴻徽則分析,基層診所收治較多憂鬱症患者,應與患者症狀有關,許多患者容易緊張、憂鬱、焦慮,且不耐煩,就怕到人多的地方,而醫學中心進出患者及病家眾多,因此,許多憂鬱患者習慣至人少的診所就醫,除非急重症,出現自殘、輕生等行為,才會轉至大醫院就醫。精神科醫師江漢光則提出「憂鬱症患者會認醫師」看法,許多精神疾病患者只要看到自己心目中的好醫師,聊一下,抗憂鬱效果似乎比藥物還要好,因此,醫師到哪開診,就會跟著跑。他也說,以前所謂精神科名醫、資深教授,九成五都在醫學中心、區域醫院執醫,近年越來越多醫師自行開業,這也帶走了許多病患。6萬多人 一年只看診一次憂鬱症就醫不足 增惡化或自殺風險如何找到「好」的身心科醫師,協助度過憂鬱症病程?台灣俗諺:「先生緣,主人福。」「先生」是指醫師。台灣憂鬱症防治協會理事長張家銘也說,「要看緣分!」意思是應該找一位可以良好溝通的醫師,並信任他。張家銘強調,大多數接受過精神醫學訓練的精神專科醫師,應該都能勝任憂鬱症的治療,除了藥物,由於憂鬱症患者七成合併外在壓力,患者必須學會處理面對失落、感情問題等,也常需要適時轉介心理師給予心理諮商治療。 同時,患者也須與醫師合作,持續治療。健保統計發現,107年憂鬱症患者一年平均門急診33.6次,其中6.8次因憂鬱症就醫,門診就醫最多次數是一次,總計6萬多人一年只看一次醫師,近4萬人只看二次門診,有三分之一的憂鬱症患者一年憂鬱看診次數在三次以下。張家銘指出,憂鬱症的短期治療與提早中斷治療,容易導致憂鬱治療不完全,憂鬱症狀惡化,甚至增加自殺的風險。江漢光指出,憂鬱症患者就醫順從度偏低,病識感不高,就他執醫經驗來看,約有九成初診憂鬱症患者不會回診,以為可以靠著意志力戰勝憂鬱。另外,憂鬱症患者一次可以拿一個月的藥物,理應一個月回來一次,但許多人一個月藥量可以吃上兩、三個月,想到才吃,這也是治療效果不佳原因。張家銘說,隨著社會變動多元,壓力與失落增加,憂鬱症只會越來越多。世界衛生組織認為,投資憂鬱的治療一元,可以回收四元。台灣憂鬱症防治協會也呼籲台灣應該仿效部分歐美國家,固定舉辦憂鬱症的全民覺察與促進運動,才能真正下降憂鬱症的發生與社會經濟負擔。※107年各縣市憂鬱症門診人數前5大醫療院所擺脫憂鬱症,他們怎麼做到的?藝人歐陽靖、家醫科醫師林青穀,都曾被憂鬱症所困,幸運的是,在家人陪伴下,最後靠著治療與自身的復原力,走出憂鬱深谷。影片中他們分享自己如何擺脫憂鬱症糾纏,並請來專科醫師提供建議。《藍色病毒一》無所不在影片網址: https://youtu.be/SvNEq3XvTbM《藍色病毒二》我和我們影片網址: https://youtu.be/8bMfJeea40Q《藍色病毒三》輔助治療影片網址: https://youtu.be/C7l3npuk3Vs《藍色病毒四》亡羊補牢影片網址: https://youtu.be/XhOTWsTHreM
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2019-07-12 新聞.杏林.診間
醫病平台/「看見」病人的需要
最近拜讀了張先生的「眼疾讓我看到了醫師的委婉親切」一文,道出了他失明的經過及心路歷程,更指出他所經歷的醫療關係,身為眼科醫師,心中頗有感觸,以「看見病人的需要」作為迴響。非常敬佩張先生對於「失明」所採取的正面與積極的態度,創造他的人生,對於一個每天醒來打開眼睛就得面對那種害怕恐懼無助,即將失去光明與絕望的壓力,那種痛苦的煎熬不是一般人可以想像。我們一直強調醫師最基本該具備的「同理心」,了解病人的感受,才有所謂的「視病如親」。一般在診療病人的過程中,除了比較困難複雜的病情外,醫師其實在問診及基本檢查中,由看、聽、聞、觸摸、敲診等,就大致上已經知道診斷了,其它所做的血液、尿液等等的檢驗及影像學的檢查,再度地證實醫師原先所做的初步診斷。除了上述的詳細檢查之外,必須對病人或家屬進行告知病情及衛教,所要花費的時間,絕對不是半天可以應付四、五十個或上百病人的狀況,尤其遇到比較嚴重的病情及不良的預後,更必須諄諄的叮嚀,確定病人真的已經全然了解,並由雙方共同做出如何處置的決定。為了要建立這種良性的醫病溝通,因此我們一直地建議門診限號以及預約制度,避免病人長期間的枯等,也為了確立醫療的品質。在眼科病人中我們常會遇到有失明之虞,或已經達到法定「盲」及低視力的狀況,我們除了殷殷的衛教,也會想辦法去維持、拯救或提升剩餘視力的品質,來改善工作的能力及生活的品質。除了積極的治療,眼科醫師尚可主動幫忙病人申請身障證明,及失明的保險給付,在領有手冊之後,更可以轉診輔具中心接受評估,在政府補助之下申購適合的輔具,接受視力重建,改善生活的機能及品質,建立病人自己的生活模式。而不是讓病人處在失明的痛苦之餘,又無法去面對接下來的人生,這一部分的工作在目前驗光師法通過之後,合格有證照並有戊類證照的驗光師及職能治療師,將可以適切地去幫忙這些失明的病人。除了這些可行的辦法中,也鼓勵病人參加一些俱樂部、互相支持。我們也會給予病人一個未來的希望,以目前醫學的進步情形來展望不久的將來,可以期待的基因療法、視網膜移植、甚至人工電子眼,都已經有了初步的結果,希望病人可以照顧好自己,迎接這些可以預期的未來重見光明。在這裡我想分享的是另一種特別的「醫病關係」,當病情無法控制或治療無效的情況下,就必須面對某些器官功能的喪失。這常常是疾病的過程,而無法避免的狀況,不只醫師們不願意遇到這種情形,病人們也常常無法承受這種結果。其實這個時候,醫師還可以為病人開立診斷書,讓病人申請殘障補助或是身障證明,由於這些診斷書跟一般的診斷書不同,醫師必須承擔更多的法律責任,所以大多的醫師不會主動告訴病人應該如何申請,也不是一般的醫師就可以出具證明,必須是區域醫院或醫學中心等級以上的主治醫師才有資格出具此種證明書。我記得我剛到花蓮,成立東區視力保健中心進入社區服務,就發現相當多的失明個案,從未申請殘障手冊,甚至退休了也未申請殘廢補助。我們都將這些個案轉診回院建立檔案,等到適當時機再為他們開具特殊的診斷書,也因為如此而在短時間出具太多這種性質的診斷書,而引起相關單位的注意,被懷疑是否與保險黃牛有勾結的疑慮。由於視力是由當事人所表達的結果,為了申請補助款項,就有所謂的「詐盲」情形,在病人這一方想盡辦法讓視力表達到殘廢的標準,在醫師這一方則必須非常有經驗及簡單的方法,來辨別疾病的嚴重度是否已經影響病人的視力,而達到殘障的程度。這種情形常常造成雙方的緊張與猜疑,而使得醫病關係對立,尤其是視力喪失的程度在法定殘障的邊緣時,常常會有兩難的情形,甚至造成困擾的誤會。其實只要病人信任醫師,醫師體諒病人的需求,站在病人的立場,想想還能為病人做些甚麼來幫助病人,面對他們的失能,主動為病人或家屬提出建議,也就是看到「病人的需要」,再由醫院的行政人員甚至社工人員幫忙這些需要的人,就更能改善醫病關係造福這些失明的個案。(本文轉載自民報醫病平台2017/11/7)
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2019-06-09 癌症.肺癌
健保大數據:七成早期肺癌患者 選擇至醫學中心動刀
根據健保大數據分析,台灣肺癌就醫人數每年以近一成幅度增加,105年疑似肺癌就醫人數為4萬7143人、106年為5萬715人,107年增加至5萬5334人。非侵入性 CT檢查遠高於切片為了進一步確診,疑似肺癌就醫患者均會接受肺部電腦斷層掃描(CT)或切片、病理檢查,由於肺部電腦斷層掃描不具侵入性,因此執行次數遠高於切片、病理檢查。為了確診 可能受檢二~三次健保署醫審及藥材組科長連恆榮表示,不管是肺部電腦斷層掃描,或是切片、病理檢查,均含檢查或追蹤,因此,執行次數會高於就醫次數,也就是一個癌友在一年內可能做了兩、三次檢查。例如,107年共有3萬8653人接受肺部電腦斷層掃描,但當年度次數卻有7萬8932次,平均每名疑似肺癌就醫的病人,一年中做了兩次斷層掃描。連恆榮解釋,有些患者為了確診就做了一次CT,後續回診確認是否切除乾淨,藥品治療或基因檢測,又必須再做一次。有些癌友先以斷層掃描確認是否有結節或其他狀況,後續再做切片病理檢查等等,因此一年可能至少受檢二至三次。肺部切除 幾乎都用胸腔鏡一旦確診罹患肺癌,如為一、二期患者,可以開刀切除,都會建議盡快手術。健保大數據顯示,106年共有5492名肺癌患者接受肺部切除手術,5374人選擇胸腔鏡手術,僅164人接受傳統手術。進一步統計發現,七成早期肺癌患者選擇至醫學中心動刀,其中以台大醫院開刀人數939為最多,二至五名為林口長庚401人、台北榮總355人、台中榮總239人、成大醫院232人。至於一年執行肺部切除手術人數超過百人的區域醫院,只有彰化秀傳醫院(110人)、和信治癌醫院(105人)。標靶或化療 近年新藥輩出在用藥方面,106年肺癌用藥人數與金額上,化療和標靶藥物金額與人數相差不遠。臨床顯示,肺癌治療上,標靶藥物療效較好,但價格較高。不過,近年來,化療出現新藥物,副作用較低,治療上亦很有療效,因此,價格也不低。在就醫方面,不管在外科開刀或標靶用藥上,台大醫院均名列第一,這也反映在就醫人數上,光是106年就收治了6161名疑似肺癌患者,第二名則是台北榮總的4096人,第三是林口長庚3668人。對此,連恆榮說,「國內各大醫學中心在癌症治療上均有一定水準。」民眾常有找醫界龍頭就醫的迷思,例如,北部台大,南部則是成大、高雄長庚等,但進一步分析,雙北地區原本居住人口就較多,因此,台大、北榮等就醫人數當然就多,呼籲民眾勿有迷思,有疑似肺癌前兆應就近至醫院檢查,以免延誤黃金時間。用藥前需檢測基因65%肺癌 使用EGFR標靶藥物目前標靶藥物給付上,可分為EGFR、ALK等兩大類藥物,使用之前均需檢測基因,如為基因變異,才能使用。連恆榮指出,目前肺癌患者中,使用EGFR標靶藥物者約65%,ALK則用藥人數明顯較少,僅占5%。由於持續使用標靶藥物,均會出現抗藥性問題,屆時可再檢測某特定基因,如有變異,則可使用第三代標靶藥物,但健保尚未給付。針對部分專利已過,已有學名藥進入市場的標靶藥物,連恆榮表示,健保署尊重專業,但也希望藥廠在原廠藥價格上能較有彈性,讓患者獲得最妥適治療。至於醫院處方肺癌標靶用藥上,使用EGFR類標靶藥物前五名醫院,分別為台大醫院(872人)、林口長庚(784人)、台北榮總(618人)、高雄長庚(525人)、台中榮總(495人)。使用ALK類標靶藥物前五名醫院,則為台大醫院(46人)、林口長庚(37人)、高雄長庚(29人)、台中榮總(24人)、台北榮總(22人)。連恆榮表示,肺癌患者在治療上不見得都會使用藥物,會依個別情況而給予不同治療方式。例如,確診時屬於原位癌時,多以手術切除,一般來說,醫師會鼓勵先手術再考慮藥物治療。
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2019-05-12 科別.牙科
牙周病手術治療案件數 健保署統計:醫學中心做最多
根據健保署統計,106年接受過牙周病治療的患者,多達279萬9000多人,其中高達八成以上,是在基層診所接受牙周病治療,其次依序為區域醫院、醫學中心、地區醫院。健保署分析,地區醫院位居最後一名,與國內地區醫院多發展特色醫療有關,使多數的地區醫院,並沒有設置牙科,也使申報數最低。就醫年齡 51歲到60歲最多治療牙齒,多數民眾第一個想法就是到診所掛號,也使治療牙周病的患者,統統都在基層診所出現。若依就醫的縣市來看,治療牙周病的人口,以人口集中的六都為大宗,106年因牙周病就診的患者,人數最多的縣市在新北市,其次為高雄市、台北市、台中市、台南市、桃園市,其餘縣市僅有彰化縣的牙周病就醫人數破10萬人,其他皆落在3到5萬人左右。因牙周病就醫的年齡,以51歲到60歲為最大宗,人數達64萬多人,件數也是唯一突破百萬申報件數的年齡層。台北醫學大學口腔學院副教授周幸華說,牙周病的病程與潔牙習慣有關以外,更與年齡增長、骨質是否流失有關,該年齡層也是女性更年期的時間,人數最多、件數也最多,並不意外。診所申報前10大 台北市沒上榜健保署統計106年全台牙周病申報案件數前10名診所,牙醫診所密度最高的台北市,卻一家都沒上榜。第一名的診所還是牙周病申報總件數偏低的嘉義市,為嘉義市的維欣牙醫診所。牙醫師公會全國聯合會理事長謝尚廷分析,前10名診所有4家位在高雄,人口密集的六都僅有2家診所進榜,這與牙醫師在各縣市的人數與治療患者比例、及牙醫診所朝向精品化經營有關。20年前,牙醫師從業人約大約有7000到8000名左右,今年已達到1萬4000多到1萬5000多人,而全國診所的家數一直維持在6000家左右,每年增減不到10家。牙醫診所 走向專科、精緻化謝尚廷說,人數增加,診所、醫院數沒有變化的狀況下,使得診所規模愈做愈大、愈精緻,像是牙周病案件數申報第3名的高雄市聯盟牙醫,診所內的牙醫師多達30多名,院內有60張治療椅,走向專科化、細緻分科。他也說,雙北1位牙醫師平均服務不到1000名患者。新北市執業牙醫師約有2800多名,人口數近400萬人,每位牙醫師可服務約1500人;台北市為牙科診所的一級戰區,執業牙醫師約有3200多人,北市人口約260多萬人,1位牙醫師平均服務800多名患者,高雄則是1位牙醫師平均能服務到1500名患者。他分析,也是這樣的原因,分散了台北市診所的服務量,不過,若是以單一醫師個人來看數字,恐怕就能知道高下。他也提到,既然北市服務的人數低,為什麼牙醫師仍積極擠進台北市?謝尚廷說,主要是台北市民接受自費的意願高,且消費力高,像是齒列矯正、植牙、假牙、美白貼片等,常常皆以萬計價。推動牙周病照顧 中山醫院居首牙周病申報件數前10名的醫院,以台中市中山醫院位居第一,謝尚廷認為與教學醫院及學校積極推動牙周病照顧有關。目前牙周病治療,並非牙周病專科醫師才能做,牙醫師全聯會呼籲所有牙醫師都能參與,並一路追蹤患者狀況,降低牙周病復發,具有教學責任的醫院,應更加積極協助推動。根據健保署的數據顯示,治療牙周病,並且要手術的案件數申報,106年有1萬1000多人申報,案件數為1萬8000多件,依照層級分類,醫學中心做最多,其次為區域醫院、地區醫院,再者為基層診所,做最多的醫院為林口長庚,其次為國泰醫院,診所則多在新竹、彰化等地。健保署醫務管理組支付標準科科長王玲玲說,依照健保署的規定,與牙周病相關的手術有兩項,牙周骨膜翻開術(局部)、牙周骨膜翻開術(1/3顎),只能在醫院執行。但是在牙周病手術的申報上,也有診所申報,主要是那些診所是因應當地醫療資源不足,診所申請可以「跨表」執行手術。