2020-10-23 新聞.生命智慧
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加護病房
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2020-10-19 名人.李伯璋
李伯璋／病人是醫療人員最好的老師
能解除病人的痛、病人家屬的苦，是我們醫療人員行善的好命？瞎忙的苦命？正向思考或負面看待全在自己一念之間。我依然記得60年前在虎尾小鎮的往事：唸幼稚園時半夜發燒，媽媽抱著我去「李內科」求診，唸小學時幫媽媽洗碗，碗滑溜劃傷右手腕而流血，媽媽趕快帶我去「楊外科」縫合傷口，點點滴滴感恩醫界前輩仍在心頭。今年初我開始感覺有可能攝護腺肥大造成排尿不順的輕微症狀，也開始服藥。有一天，突然有嚴重便祕而導致完全無法解尿，便祕與解尿困難是會互有因果關係，我到成大醫院急診室時就先被導尿，果然舒服多了。但是，兩個當醫師的兒子卻擔心我的便秘是否因為大腸直腸長腫瘤的症狀？就安排電腦斷層檢查攝護腺與大腸。攝護腺是有肥大，不像長癌症；大腸沒事，沒看到癌症；卻意外發現右腎中間位置有個腫瘤，不知是良性是惡性？面對同時有攝護腺肥大與腎臟腫瘤的治療策略，真的是有故事可探討！攝護腺肥大通常先以藥物治療，再來有傳統以內視鏡經尿道電刀刮除手術，或更進一步用雷射刀切除手術。吃藥有藥物的副作用，開刀卻常聽見少數人有不可預期的漏尿合併症，醫療選擇就完全取決於醫病的溝通與相互信任。我很幸運！二兒子是高醫泌尿科醫師，他願意接受我先裝戴導尿管下要先用藥物治療的方向。於是他倆兄弟每週末都回家合作幫我拔除尿管，看看是否能順利解尿，若不行，就再為我重新放置導尿管，經過四周，在藥物治療下，終於能順利排尿，也排除因開刀合併症的風險。我利用這機會就跟兒子討論所有醫療行為均要以病人最大利益做考量，他說最近在診間若遇見病人抱怨「怎麼吃藥兩周了還沒好？」，他就舉出治療老爸的經驗為例，鼓勵病人接受治療要有耐心。我也告訴兒子，做為好的外科醫師不要只會要病人接受侵入性的外科手術，我們隨時檢視我們對病人的醫療決定，若能適用我們的親人那就對了！在腎臟中間位置那顆小的腫瘤是另個更大的挑戰等著我，雖然沒能有病理切片在術前證實是良性或惡性腫瘤，和哥哥討論後，避免腎臟部分切除的流血風險，我們決定請醫師給予全腎手術摘除。對我而言，是平常心面對與接受這必要的開刀，對照我昔日為病人進行親屬間活體捐贈腎臟的移植手術，這個內視鏡手術摘除病變腎臟應該比較單純。但出乎意料的，是因為我的腎臟周圍脂肪多，手術後出現有小血管不斷滲血的狀況，因此我很快再進入開刀房進行止血手術。從住院到復元的過程中，我最大的感想是醫學有許多是無法預先掌握的，臨床上有太多的千變萬化。術後進加護病房的數日，尤其感謝高醫呼吸照護團隊協助我肺部呼吸運動來恢復心肺功能。目前健保給付肺部呼吸運動每次支付只有85點，而且一天只能計價一次，加護病房病人如果能多做幾次，確實有助於增加病人活動能力並減少急重難症住院天數，給予較合理的醫療給付，必然能更提升醫療照護的品質。有次陪部長向蘇院長面報健保業務，院長手比開刀手勢問我有沒有好些？我有感的說以前開刀的病人順利出院時，總以為他們的病都好了；這次我自己當病人，發現元氣要回復正常應該要一個月，可是，我當時只請假7天就回來上班。俗話說「生死有命，富貴在天」，這次我因攝護腺肥大做檢查病，意外發現毫無疼痛、血尿等症狀的腎臟腫瘤，要感謝高醫醫療團隊悉心照顧，讓我可以迅速康復回到工作崗位。也由於我的病痛，更拉近了我們一家四人的感情，感受到家人悉心照料的幸福感，我會更珍惜當下活出自己的生命價值！
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2020-10-17 新聞.生命智慧
母親臨走前去旅行他不能諒解、事後卻氣自己 暖醫：有時，需要被救的是「家屬」
失去至親的痛，要經過多久的時間，才能走出傷痛。我覺得即使是三十年，那個痛還是無法遠去，尤其當這個痛是伴隨著無限的內疚與自責時。所以，我現在行醫，很常做的一件事，就是要設法解除家屬的內疚與自責。對我來說，五月是一個困難的月份，尤其看著大家都沉浸在歡慶母親節的溫馨氣氛中。我很不喜歡母親節，甚至可以說「我想要逃避母親節。」我最想逃避的節日「母親節」我的母親在我17歲的那年往生了。當時的她，心臟衰竭、雙腳浮腫、頻頻咳嗽、半夜睡覺完全無法平躺、沒走幾步路就氣喘吁吁。還記得，我陪著她坐了1小時的公車，到達醫院的時候，她直接就被送進加護病房了。再過幾天，她就要接受心臟瓣膜置換手術了。這個手術，她整整等了2年。在2年前，醫生告訴母親「如果妳不接受手術的話，妳就沒辦法看見妳兒子結婚了。」只是她同意進行手術，依然來不及看見自己的兒子結婚，來不及看見自己的孫子出生，也從未享受過什麼好一點的物質生活，更沒機會讓她兒子替她看病，因為馬來西亞是公醫制度的國家，醫療費用不高，但就是要「等」。即將動手術的前2天，我因為當天學校有重要的考試，就沒去醫院。心裡想著「不差這一天，隔天考完試再去就好了。」結果，這個念頭成了我一輩子最大的遺憾。我在考最後一個科目的時候，接收到來自校長室的廣播，直奔醫院。趕到時只剩下空床，母親已經被送到太平間了。我的母親在手術前一天往生了。籌備喪禮的期間，當阿姨們（母親的姐妹）正煩惱著，該去哪裡找媽媽可以沖洗成遺照的照片時，竟然發現家裡的衣櫥裡，藏著一張裝好框的放大照片。原來，媽媽早就考慮到這一點。我看得出來，那張照片是2年前就照好的，大概就是媽媽答應手術的那段時間。照片裡，媽媽的眼眶紅紅的。每一次想到她在為自己準備遺照時的孤獨身影，我的眼淚也會不聽使喚的掉下來。然而，更讓我感到自責的是，這張遺照是在她準備（等待）要手術的期間，獨自去旅行時所拍的。依稀記得那時只有十幾歲的我，很不能諒解她，明明身體這麼不好，加上家裡經濟狀況也差，她為什麼非得選在這個時候去旅行，而且堅持要去。其實，那不過只是一趟從吉隆坡到檳城的旅行。後來，我才明白，媽媽是在為自己辦人生的「畢業旅行」。這是一趟只有一個人參加的畢業旅行，也是一趟回來之後就要拍遺照的畢業旅行。她貼心的替家人安排這一切，大概是知道我們幾個孩子都還小，萬一她走了，我們一定不知道要怎麼安排與處理。小時候的我太不懂事，竟然還強烈反對。至今，我仍無時無刻都在為自己的無知與不貼心，感到生氣。有時，需要被救的是「家屬」某年農曆年的前夕，一位男性患者突然腦幹出血送醫。面對這樣的惡耗，他的太太依然表現的相當堅強，一個人帶著兩個孩子，仔細地聽著我解說她先生的病情。她雖然眼眶裡泛著淚水，但眼淚始終不曾潰堤，即使我告訴她「你先生的情況很不樂觀，大概就是這幾天了。」最後，她決定不再CPR，同意DNR。這是多困難的決定，但她知道這是對先生最好的決定。Q：什麼是DNR？Ａ：DNR（DoNotResuscitate）即為「拒絕臨終急救」之意願，最主要的目的是讓末期病人能夠安詳離世，避免為了讓患者能短暫延命，一再遭受急救的痛苦，諸如插管、電擊、胸外按壓、強心針劑等。2000年後，國人可以根據「安寧緩和醫療條例」選擇臨終時DNR的權利，並可將此意願註記到健保卡晶片中。所謂末期病人除了指癌症末期患者外，還包括漸凍人、老年期及初老期器質性精神病態（即失智症）、其他大腦變質、心臟衰竭、慢性氣道阻塞、肺部其他疾病、慢性肝病及肝硬化、急性腎衰竭、慢性腎衰竭，以上都是健保定義符合安寧照護的範圍。必須釐清的是，即使同意DNR不代表放棄治療或拒絕治療，只是改採緩和醫療。由於末期病人多半治癒無望，其治療目標已不再是治癒疾病，而著重於解除或控制患者因病症產生的痛苦與不適，提升患者剩餘時日的生活品質，達到真正的善終。【編輯推薦：法律上形同是殺人！為了讓父親善終 「台灣安寧照護之母」做好了坐牢的準備】要說失去至親的痛，要經過多久，才能走出傷痛，我覺得即使是三十年，還是不行，尤其當這個痛是伴隨著內疚與自責。因為曾經體驗過那種痛不欲生的感觸，我心裡很清楚，當病人無法救治時，要想辦法救家屬。那時，我腦中想的是，一定要想辦法解救這位太太，解除她的內疚與自責，阻止先生的兄弟姐妹們或旁人對她的指責。這是我現在行醫，很常做的一件事。我期許自己無論在什麼位子，都要當個有溫度的人。有些話，不能只對太太（或主要照顧者）說，而是要公開來講，最好當著所有家屬的面說，為的是要阻止其他家屬的指指點點。我直接了當地說：「先生是洗腎的病人，本來就是容易發生腦中風或腦出血，更是很難避免。」這麼說，是因為有些家屬，會責怪太太怎麼沒有把先生照顧好。「所以這個腦幹出血的狀況，幾乎是無法避免的，而且常常是來得非常突然。可以是前一刻還好好的，還在說話、吃東西，下一刻就突然昏倒，心跳停止。這是真的，這個狀況就是會來的讓人如此措手不及！」這麼說，是因為有些家屬不明就裡，會一股腦兒地責怪太太怎麼沒有提早發現。「太太平時就照顧得很好了。事情發生的當下，緊急處理也做得很好，她馬上就打電話叫119，也依照119電話中的指示，為先生進行急救CPR，把心跳血壓都拉回來，現在我們才能有這個機會來討論後續。要不然的話，現場就往生了。」這麼說，是要肯定太太的付出，解除她的內疚與自責。「我們已經急救過一次了，現在腦幹因為出血，已經沒有功能了。腦幹沒有功能，就不是會不會清醒的問題，而是根本無法存活下去。最長不會超過14天，最關鍵的時間則是第３天與第４天。如果心跳停止，再去壓胸、電擊，對病人而言，只是折騰，不會有實際的幫助。所以我會建議不要再壓胸、不要再電擊，讓病人好好的離開。不曉得大家覺得如何做比較恰當？」就算DNR是太太決定的，但我還是會跟其他家屬說「這是我建議的。」這樣說，他們就不會去想是太太不想照顧，才決定放棄的。「當然，如果有什麼習俗上的需要，例如拜過的衣服，求來的符或符水，都可以拿過來，我與護理師們都可以幫忙處理。」通常聽到這裡，家屬都會露出不可置信的表情，然後如釋負重的從包包裡取出一道又一道的符。這些都是家屬的一番心意，他們也想盡自己的努力，醫護絕對會盡力成全。這樣的場景、類似的對話，我不知道經歷過多少遍了。只是這一次，我用了比平常更慢的速度、更清楚的咬字在講，因為，這位太太是位外籍配偶。我知道，她每一個字都聽懂了，因為在我跟其他家屬說明完畢後，她眼淚就潰堤了。也許是她的辛苦，被我肯定了。也許是她的內疚，被我解除了。也許是她擔心的責怪，我替她擋下來了。「醫生，我能不能有一個要求？」太太跟我說，「我先生走的時候，能不能讓我親自幫他（拔管），一直以來，他都很信任我。」聽她這樣說完，換我的眼眶紅了，忍住淚水，我告訴她「當然可以，你的先生會很感謝你的。」畢竟，彼此信任是一件多麼珍貴、多麼不容易的事啊！幫辛苦照顧病人的太太（或家人）說話，尤其是相對弱勢的太太，對我而言，只是舉手之勞而已，對他們而言，可能是很大的支持力量。他們往往在照顧方面付出最多，卻通常得不到正面的肯定，反而還經常被那些「只出一張嘴」或「偶爾看一眼」的親戚朋友責怪做的不夠多、做的不夠好。每一個家庭都有自己的價值觀和在乎的事，無論做什麼決定，都是家人一輩子要去承擔的。阿金醫師在說，你有沒有在聽！身為醫療人員，家屬要做的每一個決定都是很困難的，需要很大的「愛」與「勇氣」去承擔、去面對可能的指指點點。至親的離去難免內疚與自責（可能會一輩子），醫療人員只要多說一句話，多一些同理，就可以解救「活著的人」。最後，奉勸那些「旁人」，若沒有要出錢養人家一輩子或幫忙照顧，拜託管好自己的嘴巴。※本文摘自《ICU重症醫療現場：熱血暖醫陳志金 勇敢而發真心話》／出版社：原水／作者：陳志金
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2020-10-10 新聞.生命智慧
簽DNR就是不孝？媒體請別再說這句話
伯伯離開已經 1 個月了。端午節這一天，伯伯的女兒回到 8AI 加護病房來，跟所有醫護人員表達感謝，感謝每一位曾經照顧她父親的人。她告訴我們，她爸爸的後事都處理好了，而且現在兄弟姐妹和媽媽都過的很好，要我們不必擔心。這是一個令人印象深刻的家庭，即使父親長期臥病在床，幾個子女仍然非常孝順，照顧更是無微不至。對於醫療同仁的付出，始終心存感激。最後，他們家人共同決定讓患者善終，不再讓自己的爸爸辛苦地活著。在醫護的引導與協助之下，完成了道謝、道歉、道愛、道別的四道人生，了無遺憾。對比現今動不動就提告、上媒體爆料的社會氛圍裡，這一段良好的醫病關係與互動，讓人感動，也格外珍貴。一般人對加護病房的印象都不太好，覺得加護病房冷冰冰的，二十四小時燈火通明、氣氛緊張。裡頭有著各種高科技的機器與設備，隨時都有讓人心驚膽戰的警示聲，經常都在進行CPR（心肺復甦術）……。不只是一般人，連非加護病房的醫療工作者，大多數也有著同樣的感覺。加護病房（Intensive Care Unit, ICU）是專為需要高度密集醫療照護的重病患者所設置的病房，裡頭住的是命懸一線、處境危急的病人。好死，真的那麼困難嗎？危急時刻，這些重症患者身上往往插著大大小小的管子，可能是呼吸器，可能正在洗腎，可能得施打升壓劑與強心劑，甚至嚴重到裝上葉克膜（ECMO，體外循環維生系統），最後再經過 30 分鐘的「壓胸」與「電擊」才能宣布死亡。臺灣第一個急診與重症加護專職醫師就曾感慨的說：「這些病人和我們無怨無仇，為什麼我們要讓他們『不得好死』呢？」對於明知救活機率極低的人，為什麼醫師還是要給予急救措施（CPR）。有些時候，這是因為病人家屬與醫療人員之間缺乏互信的關係。「這就是救給你看的，因為不救怕會被告。」醫護人員只差沒把這句話直接說出來吧！Q：什麼是『葉克膜』？A：葉克膜（ECMO，體外循環維生系統）是一種醫療急救設備，除了能暫時替代患者的心肺功能，減輕患者心肺負擔外，也為醫療人員爭取更多救治時間。主要是在心肺手術（如重度心肺衰竭、心臟移植等手術）時，為患者進行體外的呼吸與循環。近年來，隨著醫學進步，技術愈來愈純熟，使用葉克膜的併發症（如腎衰竭、血栓等）逐漸能被克服，於是應用範圍開始變大變廣，甚至被做為重度昏迷、腦死患者的維生設備。不過，卻也因此面臨無效醫療的爭議與倫理問題。有些醫師認為必須壓到最後一分鐘，才能讓家屬知道「我們盡力了！」才能交待、才不會被挑剔。有些醫師是無法承受病人在自己手中往生的挫敗感（覺得病人死在自己手上，就代表醫術不精），因此情願讓病人「賴活」，也不讓他「好死」。在這樣的情況下，醫療人員害怕家屬誤以為醫院不願進行積極作為，忌諱提出 DNR（即不進行心肺復甦術等任何延命措施）的建議與說明，家屬則怕被人說不孝不應該，即使理解卻不敢主動提出DNR 的請求。結果就是大家都在逃避，於是只好「順其自然」完成 CPR，救到最後一刻。不要再說：家屬決定拔管，放棄治療！新聞媒體經常下的標題「家屬決定拔管，放棄治療！」這樣的說法不只不符合臨床實際情況，還會加深家屬的內疚感。尤其是「放棄」這個字眼，不僅增加家屬的心理負擔，更加深他們的「內疚感」與「自責感」，對承諾「盡全力搶救到最後一刻」的醫療人員來說，也很不公平。在心跳停止以前，任何醫療團隊都不會放棄患者。然而，在心跳停止時不進行 CPR，也不代表醫療團隊就是放棄了。全力以赴卻無法攔截死亡的發生時，醫護的唯一選擇是和家屬一起面對，並試著讓病人好走。有時，醫師（尤其外科醫師）反而比家屬更放不下，總覺得「還可以再多一點努力！」只是心裡也了解，接下來的努力恐怕只是在讓不可避免的死亡晚一點發生罷了。面對無法救治、心跳停止的病人，不實施CPR（包含壓胸和電擊），其實只是讓病人自然的走（allow natural death），絕對不是「放棄治療！」而是「治療無效！」改用以下幾個說法，不僅符合臨床實際情況，也是站在同理家屬的立場，減少對他們的傷害，同時協助家屬與醫療團隊真正放下。「治療無效，家屬決定讓他好走。」「選擇不進行 CPR，家屬讓他好走。」「醫療團隊盡力了，家屬選擇不再讓他痛苦。」「感謝醫療團隊搶救，家屬選擇安寧善終。」不要被「病人於幾點幾分拔管後，宣告不治！」的報導干擾了，一般都是宣告不治之後，再移除管子的。除非是在心跳沒停止之前就「撤除維生系統」的程序中拔管（以目前的現況來說，要走這個程序，心理的負擔更高），否則「拔管」都是在心跳停止以後才會進行，也就是「死亡」後拔管。急救簡單，決定不急救反而困難其實，對醫師來說，替病人進行插管等急救措施，是簡單的事。然而，要決定「不進行 CPR」，無論對於家屬或是醫師，都是比較困難的。但是，為了要減少病人的痛苦，為了要讓病人更有尊嚴的往生，我們還是得要花時間好好的討論。有人覺得在臺灣過去的醫學教育裡，沒有教醫生有關生命的哲學，也不知道該如何跟病人家屬溝通，於是學成之後，只知「醫生」，不知「醫死」。所以，最放不下的，常常是醫療人員。進行不必要的 CPR，迎來的是「四輸」的局面，患者本身、患者家屬、醫護人員與其他患者等四方，全盤皆輸。明明知道是救不活的人（指傷病嚴重者，經醫師診斷不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者）卻施予 CPR，不論是對病人或對家屬而言，都是折騰，此外，醫護同仁也會因為忙亂而無暇顧及其他重症病人，因而增加其他病人病況惡化的風險。當然，也無法有效運用有限的醫療資源。安寧善終，始於關懷。身為重症醫師應以關懷為出發點，不厭其煩地向家屬說明病人病情及預後，若是病情屬於無法救治的，也應該坦白告知，以進一步說明急救與否的結果，雙方共同討論出對病人最好（受苦最少）及符合家屬期待的治療方式。我期許自己能成為他們親人生命末期的領航者，同時也要成為他們在做出困難決定後的最大支持者。即使決定 DNR（拒絕臨終急救），在醫療上，並不是代表改採消極作為或無所作為，反而是應該更積極的減少病人痛苦（著重止痛、止喘、消腫等），增加家屬陪伴時間、鼓勵家屬與病人接觸，並引導家屬完成道謝、道歉、道愛、道別的四道人生。病人得以善終後，也要進行家屬的哀傷輔導，讓家屬可以走出悲傷。同時，醫護同仁也必須進行「團體療傷」。這是個不容易的使命，需要醫護人員、社工師、患者、患者家屬等各方協力合作才能達成。身為經常性面對生離死別的第一線醫護人員，這幾年來，我與團隊成員不斷學習，與病人家屬一起成長。如今能看到病人家屬對我們的回饋與感謝，我們就知道「這是對的事情！」阿金醫師在說，你有沒有在聽！別讓你以為的急救，成為最殘忍的折磨。透過重症安寧醫療的推廣，讓無法救治的病人，都能善終。從旁協助與輔導，讓家屬了無遺憾，讓醫療人員學會放下。良好的生命末期照顧，始於對生命的尊重，對家屬與病人的真誠。良好的溝通不僅可以改善醫病關係，減少醫療糾紛發生也讓病人得以善終。※本文摘自《ICU重症醫療現場：熱血暖醫陳志金 勇敢而發真心話》／出版社：原水／作者：陳志金
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2020-10-09 新聞.杏林．診間
醫病平台／生命的共在，怎麼樣才是「順順的走」？
【編者按】這星期的主題是醫療團隊對生命末期的看法。一位年輕的神經內科醫師利用兩個真實的故事，一位老人家對於讓老伴接受氣切的後悔，道出當初沒有給她機會好好把心中的掛慮說出來，「大家就要我決定了……」，另外一位年輕人在老父生命末期時，拒絕回答醫師問他對電擊等急救處置的意見而有「無可理喻」的行為。作者由此呼籲病人與家屬最好都能在生前好好討論生死議題，家人間盡可能提早敞開心胸談論生命末期的相關安排。同時醫療人員因為具有醫療知識和實務經驗，應該能理解家屬心中說不出的苦，願意調整制式的處理方式，多給家屬多一分尊重和多一點時間，引導他們走過最艱難的生死關卡。另一位中生代的腫瘤內科醫師回顧自己多年來照顧病人經驗的累積以及態度的轉變，悟出自己需要竭盡所能，根據每個病人的不同狀況給予最適合他的建議，陪伴他走完全程。不管結局如何，希望能夠達到「寧靜」的目標。一位安寧療護的資深護理教授在詳讀這兩篇文章以後，認為如果醫療團隊能以同理溫柔地對待陪伴病人與家屬，那些未能說出口的想法與期待就會被看見，同時這二位醫療照護的生命經驗，提醒了我們，除了「醫學」的科學實證性，也正因生命之沉重與其影響深遠，更須重視「療癒(healing)與關懷 (caring)」的柔軟與涵容的力量。參加2020年ICN於台北世貿中心舉辦為期數天之「國際護理會議(International nursing conference)」會場，返回醫院的捷運上，一路閱讀此二篇醫師撰寫之短文，思緒不自覺地跌落至短文敘及醫師與病人、家屬(家庭)相遇且獨一無二的生命經驗，以及所激盪的照護情境，也讓讀者有機會反思生命現場的諸多健康議題與倫理困境。甫步出捷運站，天空不作美地下起雨彈，未帶雨具的我，疾步前行回家，晝日尚未散去的暑氣迎面拂來，卻也能感受到一絲絲夜裡秋日的涼意已悄然降臨，頓感生老病死的無常，不也依樣地在每天每個人的生活中不斷上演著。美國哲學家和教育家約翰·杜威 (John Dewey)說：「我們並非由經驗中學習，我們是由反思經驗中學習(We do not learn from experience, we learn from reflecting on experience)」，透過敘事力書寫日常照護歷程的生命故事，再提出更多的探問，主動反思此珍貴的醫療照護經驗，將淬鍊出推動我們進步與成長的心智。在「面臨生死關卡」一文，我們看見了在「以病人為中心」的照顧信念背後所呈現的脈絡(context of care)，意即每個罹患生理疾病的個體，其生命或生命情境是無法脫離複雜的生活背景，而此生活背景係由「心理社會、文化信仰、家庭歷程、經濟與生活習慣等因素」所交織而成。因此，當我們面對臨床「醫療照護問題」，尤其是倫理兩難困境時，更需要回到主題脈絡來釐清「問題」。醫療決定可能是「短暫」的事，但照顧是家人「一輩子」的事，家屬的感情、擔憂、苦累…等等，都是醫療人員少有機會見到的，有時受限於自己的想法而不自知。如同乃菁醫師回顧起當年江爺爺已退化到臥床又無法言語的狀態，插管接上呼吸器多日，仍無法自主呼吸，當緊急狀況入住加護病房氣切的關鍵時刻，醫師擔心插管太久對爺爺不好，勸江奶奶同意讓爺爺氣切；如今看見八十四高齡的老奶奶的心底深處，還是滿滿地怒氣與遺憾，奶奶會喃喃抱怨：「當我老了就聽不懂嗎？」 「只是在那當下有苦難言、很多話不知道該怎麼說」 「我很捨不得他走，可是我又不想要他痛苦。」 「我那時候都沒有想清楚，大家就要我決定了，氣切之後呢？誰來告訴我這之後的十幾、二十年中每一天的照顧要怎麼辦……」奶奶對穿白袍醫師多一分尊敬與不敢忤逆，卻換得老伴氣切且臥床這麼久而感到後悔，甚至懷疑醫療單位勸說的背後，是不是有什麼回扣可以拿﹖養護費用並不便宜，不知道未來自己還要撐多少年？也擔心自己比爺爺早離世……」但一想到自己累了，奶奶又立刻怪自己不應該這樣想。醫療人員在熟悉的醫療歷程，似乎容易直覺地認為自己都是為病人做出最有利的決定，並努力地告訴病人、家屬我們所知道的一切或做了什麼，有意或無意間，透露出希望家屬依照我們的想法來做醫療照護決定，尤其面臨死亡關卡，醫療人員要讓病人、家屬都準備好並決定是否要電擊等急救處置，這是不容易的事。年紀輕不代表就有勇氣可以做決定，年紀大也不表示老了聽不懂，就能輕輕帶過；更何況每一個家庭內部有各自的歷史、情緒與不為外人道也的窘境，在醫療現場需有人力協助他們思考和表達意見。當疾病產生於人類的個體時，無論是疾病初期或末期，戰戰兢兢地謹慎面對當下每個生命，盡力讓病人恢復健康，是作為一個健康照護者尊重生命的表現；然而，當身體衰敗與生理的極限進入疾病末期，且無臨床試驗的機會與可能性時，依Jonsen, Siegler & Winslade(2010) 提出臨床倫理四象限，以「行善、不傷害、尊重自主及公義」為基礎，延伸出醫療決策四主題，包括「醫療因素、病人意向、生命品質以及其他經濟社會文化」考量，進行倫理反思，反思病人接受該項延命治療或措施的成效與未來生活品質為何？基於尊重病人的自主性，或許醫療照護目標將調整為強調生活品質的提升與生命的安適甚於延長存活期。如果醫療人員願意調整或跳脫制式的醫療處理模式，多給家屬時間同理病人或家屬說出心中的掛慮及苦處，以及能把醫療現場所有選擇攤在家屬面前，協助他們走過糾結的思考歷程，理解病人與家屬心中重視的價值，這也是提供適切醫療照護，達到自主共享決策的關鍵要素。就如同江奶奶一知道老伴確診帕金森氏症，就立刻自職場退休，帶著爺爺到世界各地去玩個夠，實踐著他們心中所認定的生活品質，而沒有遺憾。當乃菁醫師面臨案子口中喊著：「不要問我這個問題！」且拂袖而去時，她仍能因案子曾經表示「任何違反父親安排的舉動就是不孝」，進而同理案子可能係憂心「老父親從未交代過面對無效醫療時的意願，若父親想活下去，做兒子的決定不急救，父親因去世，有一天父子在另一個世界重逢時，老父親會把他罵得狗血淋頭」的行為反應；認真地詢問家屬：「那麼醫師要你同意氣切時，你真正的想法是什麼呢？」 「怎麼樣才是『順順的走』？」讓家屬感受到「醫師願意花時間聽我說」，抱持著同理關懷的態度，向案子分析各項處置的利弊得失，進行共享決策(Shared Decision Making, SDM)以取得共識。從這二則故事中發現，相異的情境卻指出一個簡單且重要的事實，就是當人能置身於所處的情境中被探究與理解時，「要不要氣切」、「要不要急救」的棘手問題，就能轉變為陪伴病人與家屬的旅程。病人和家屬在伴行的路上，被同理溫柔地對待，那些未能說出口的想法與期待就會被看見。但伴行的旅程雖極其不易與珍貴，要原本不相識的人，從靜默不語的尷尬，因著苦痛及陪伴，發展出信賴的情誼。從醫療制度給付、人力分配、工作流程，乃至學業養成教育與臨床訓練、民眾的教育等，每個環節無不影響著終端照護現場，在有限的時間與資源下的醫療工作環境，如何支撐起這等溫柔的人性化照護，將是我們無可迴避的問題。「角色的轉換」與「日漸繁忙」的工作，是多數臨床醫療工作者所面臨的情境。不辣醫師提及「住院醫師」一開始憑著一股傻勁和對生命的熱愛，跟著病人一起開心與難過，有時不忍病人與家屬的受苦，還會禁不住地潸然淚下；從不知所措、感同身受地真心付出，不離棄病人地陪伴病人而學習成長，直至能自在地面對，並接受到病人、家屬滿滿的感激，進而對這份工作產生強烈的使命感與承諾。住院醫師參加過多場的案例討論、家庭會議與團隊會議，以及在職教育、研習進修與討論會議，隨著年資的增長，成為主治醫師後，焦點大多專注於如何提供更佳的醫療照護，為了讓自己看起來夠專業與堅強，醫療人員常採用最簡單的因應方式，就是視而不見，與病人、家屬保持一點距離；常會不自主地壓抑心中的情緒及忍住眼眶中打轉的淚水……盡量不展露出自己的脆弱和不知所措，又得面對疾病的不確定性、醫療的極限與無止盡的忙碌。然而，對於注意力與焦點持續放在病人及家屬的醫護工作者，在我們的日常工作，是否創造了機會，將焦點暫時由被照顧者轉移至工作者？我們必須反思如何避免悲憫疲憊(compassion fatigue)呢？如同護理學家珍華森(Jean Waston)於照顧關懷理論(Human caring theory)提及照護過程，要透過自身的存在與對方的真實互動，進而促成雙方的共同轉化，讓照護成為真實的存在(being)與成為(becoming)。肯•史瓦茲 (Ken Schwartz)於1995年創造了史瓦茲中心（Schwartz center），此中心的任務是提供醫療健康照護者滋養慈心(compassion)素質的環境，透過定期舉辦的討論會及主題設計，創造慈心的工作環境，健康照護工作者能共同討論自身的感受與衝擊，促進醫療團隊成員間的相互理解、支持與省思，成為支持健康工作者的力量與資源，以緩解成員面對工作的壓力或苦難情境的情緒負荷，累積正向能量，這是我們未來可以努力的方向之一。行筆至此，我們看到了兩位醫者對於末期醫療與自身的省思，一種「我是為了你好」的心意可能成了家屬的壓力，以及一種面對醫療照護，反求諸己的求好心切。在醫病關係上，當個超人累積滿溢的負面情緒，抱怨或激動哽咽落淚時，也莫忘了自己只是一個平凡的人……除了關照病人家屬，自身與夥伴們，也希望在低潮時刻，有人拉自己一把，當您關心起別人的時候，常常自己的煩惱會一掃而空。病人、家屬、同事的回饋，也能讓自己感到溫暖而不孤單；讓我們一起透過回憶、體諒和放下，修復傷痕，帶著滿滿的愛與包容，雖負重前行，亦樂在道途上。從事護理教育工作三十餘年，要為這些始終堅守在臨床崗位，認真守護病人與家屬的工作人員，給予最大的掌聲。此二位「醫療照護」的生命經驗，提醒了我們，除了「醫學」的科學實證性，也正因生命之沉重與其影響深遠，更須重視「療癒(healing)與關懷 (caring) 」的柔軟與涵容的力量。
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2020-10-08 新冠肺炎.周邊故事
美國染疫患者住院44天 帳單超過台幣5000萬元
新冠肺炎是個難以預料的疾病，因為有些病患症狀輕微、甚至無症狀，但也有些病患因器官、心血管系統，及免疫系統所承受的折磨而病故。像馬扎拉（Salvatore Mazzara）這類長期病危的患者，總共住院44天（包括待在加護病房23天）才出院。保險公司收到治療馬扎拉的帳單總金額約為188萬1,500美元（新台幣5,408萬元），但保險業者認為，其中約86萬7,000美元有爭議。減去保險公司商定的價格折扣額後，目前的賬單仍有178,200美元（新台幣513萬元）。這不是最終的金額，可能還會有變。馬扎拉一家要負擔多少錢，於他們的保險給付。華爾街日報（WSJ）記者採訪馬扎拉本人與其妻兒，以及西奈山醫院的醫生與工作人員，帶讀者一探馬扎拉住院治療的情況。全美各地的醫院都謝絕訪客，以免新冠病毒蔓延。在獨自踏入醫院前，馬扎拉對他太太說，你很快就會見到我。馬扎拉太太很害怕，她暗忖：「我還見得到他嗎？」他最終活了下來，但住院時間長達六周。當馬扎拉進到急診間，醫生馬上診斷出他感染新冠肺炎。現年48歲的他，肺臟、心臟和腎臟正在快速衰竭。為了維繫他的生命，醫生嘗試了實驗性藥物與測試其他治療方式。起初，醫生很快給他開了抗瘧疾藥物羥氯喹（HCQ）。西奈山伊坎醫學院傳染疾病部門主管阿伯格說，該醫院最後在4月24日停藥，因為研究顯示HCQ藥效甚微，且食品藥物管理局（FDA）警告，有報告顯示HCQ會對新冠患者帶來嚴重的心律問題。FDA在6月中旬撤銷了3月底時對HCQ的緊急授權。馬扎拉在4月7日晚間按下緊急按鍵，警示他的症狀危急，醫生火速趕到他的床畔。見到眼前這個血氧濃度極低的病患，情況雖危急卻又能說話，醫生備感困惑，因為出現這種症況的病患通常會意識模糊，且因過於痛苦而無法說話。醫生為馬扎拉戴上呼吸器並使用大量鎮定劑，然後送進加護病房（ICU）以加強照顧。使用大量鎮定劑，雖能讓患者免除在喉嚨插管時的不適，但也對他們帶來譫妄、昏迷等神經系統的併發症。馬扎拉進加護病房的第一天，醫生就開了新的處方箋：瑞德西韋。醫生讓馬扎拉參與這個藥物的研究計畫。但在加護病房第三天，馬扎拉的腎臟開始衰竭，這是甚少人知的新冠肺炎併發症。這種腎臟功能 使馬扎拉難以繼續使用瑞德西韋；因而被迫退出這項研究計畫。在進到加護病房的頭10天，醫生用藥物治療馬扎拉的腎臟 ，並用側臥或俯臥的方式來幫助他的肺。此時他仍需使用大量鎮定劑。在沒有洗腎的情況下，他腎臟的情況慢慢好轉；他的肺部也逐漸改善，但他仍需呼吸器來幫助呼吸。後來他的心跳突然停了。心跳停止雖然短暫，但他心臟的肌肉卻開始顫動，也就是心房顫動。重症加護醫生說，病危的患者通常心臟會出問題，這是對壓力的一種反應。醫生用電擊去顫。馬扎拉先是戴上呼吸器，但為了避免長期使用呼吸器所帶來的健康風險，後來醫生又改用氣切的方式，直接從他喉嚨開的孔洞輸入氧氣。於是，馬扎拉就可施打較少的鎮定劑，也拿下了呼吸器。醫生聚焦於改變馬扎拉的用藥，努力喚醒他。終於有所回報。醫生要求馬扎拉握緊她的手、動動腳趾。他都照做了。馬扎拉隨即離開加護病房，並換到另一個樓層，在這個樓層的工作人員會幫助患者擺脫輸氧設備的倚賴。在離開加護病房一周後，馬扎拉終於在34天後再次自主呼吸。他開始接受物理治療以恢復體能。馬扎拉在5月18日終於出院。馬扎拉太太向前抱住她丈夫，並哭了出來。醫生開給馬扎拉出院要服用的抗凝血劑，這是給新冠肺炎患者的預防性藥物，但這也引發了另一個未知的問題。醫生認為，新冠肺炎帶來的發炎症狀，會導致血液凝固，進而造成中風和肺栓塞。他們知道這種藥有效，但不確定要服用多久，「我們不知道要何時停藥」。
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2020-10-07 新冠肺炎.專家觀點
流感季開打流感疫苗 台大：可減少2成新冠肺炎風險
流感疫苗本周一起開打，社會大眾皆期待流感疫苗也能有助新冠防疫。台灣大學流行病學與預防醫學研究所教授陳秀熙的研究團隊，今於防疫說明會進行專題報告，分析前半年已經歷流感與新冠肺炎夾擊的南半球經驗，並綜合北半球相關研究，結果顯示流感疫苗打的多，新冠疫情嚴重度較低，且施打時機很重要，在流感季或發生新冠症狀後接受流感疫苗，減少新冠肺炎風險效果最大，效益可達20％到27%。公衛學者張維容表示，根據巴西9萬2264人的研究發現，這群人流感疫苗接種率為31.1％，相較於沒有接種者，30歲以上接種流感疫苗者新冠肺炎死亡率都較低，將近兩成（18%）的新冠肺炎死亡率下降與流感疫苗接種有關。巴西研究者也將流感疫苗接種時間分三類，第一類為流感季之前就打的，第二類為流感季接種，第三類為流感季期間發生新冠肺炎症狀才接種。結果發現，第二類與第三類的接種時間，對於新冠肺炎風險的降低效益較大，流感季接種者風險減少20%，流感季期間出現新冠肺炎接種者風險減少了27%。義大利的研究結果也和巴西不謀而合。公衛學者任小萱指出，義大利分析22個省份3到6月流感疫苗接種率與新冠肺炎臨床指標的相關性，結果發現，這22省份接種率介於37-62%，調整五類干擾因子之後，證實流感疫苗接種率與新冠肺炎各類臨床指標呈現負相關，包括抗體盛行率、住院率、加護病房住院率、新冠肺炎死亡佔比，顯示接種率較低的地區也是疫情較嚴重的區域。除了流感之外，研究團隊也提醒需注意新冠肺炎與其他病毒、細菌的共同感染，對於年長及多重慢性病者，可能構成致命威脅。公衛學者古玫生指出，有共同感染的人新冠病毒排毒時間顯著較長，康復情形也比較不好。如果使用抗病毒藥物兩個禮拜後，可以顯著改善肺部感染，不過28天後治癒或死亡的比例並沒有明顯的不同，新冠肺炎嚴重度也沒有明顯不同。公衛學者王威淳指出，根據廣東首第二總醫院49例疑似案例的痰液樣本比對，發現七成患者有共同感染，共有13種細菌病原體，包括肺炎鏈球菌、綠膿桿菌等，其中以嗜血桿菌最常見的。另外，江蘇省醫院257名確診患者則發現11種細菌，肺炎鏈球菌、克雷白氏細菌、嗜血桿菌是前三名，而且在發病第一到第四天內，共同感染率最高，重症者的共同感染比率也最高。急診醫師許辰陽表示，美國及土耳其的個案報告顯示，65歲以上多重慢性病的病人，容易發生共同感染而快速併發重症，因此施打呼吸道疫苗是很重要的，例如流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗。「病毒感染為細菌感染打開大門，導致病情加劇，惡化病程，」許辰陽提醒，流感季節在加護病房及住院個案的增加，會導致次發性感染風險提高，這是許多感染症共同的特性。這關係到臨床醫師是否要早期投藥，例如認為個案有較高細菌感染風險，而提早給預防性的抗生素投藥。
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2020-10-07 新聞.杏林．診間
醫病平台／家屬與病患生前討論好生死議題 達到「寧靜」的目標
【編者按】這星期的主題是醫療團隊對生命末期的看法。一位年輕的神經內科醫師利用兩個真實的故事，一位老人家對於讓老伴接受氣切的後悔，道出當初沒有給她機會好好把心中的掛慮說出來，「大家就要我決定了……」，另外一位年輕人在老父生命末期時，拒絕回答醫師問他對電擊等急救處置的意見而有「無可理喻」的行為。作者由此呼籲病人與家屬最好都能在生前好好討論生死議題，家人間盡可能提早敞開心胸談論生命末期的相關安排。同時醫療人員因為具有醫療知識和實務經驗，應該能理解家屬心中說不出的苦，願意調整制式的處理方式，多給家屬多一分尊重和多一點時間，引導他們走過最艱難的生死關卡。另一位中生代的腫瘤內科醫師回顧自己多年來照顧病人經驗的累積以及態度的轉變，悟出自己需要竭盡所能，根據每個病人的不同狀況給予最適合他的建議，陪伴他走完全程。不管結局如何，希望能夠達到「寧靜」的目標。一位安寧療護的資深護理教授在詳讀這兩篇文章以後，認為如果醫療團隊能以同理溫柔地對待陪伴病人與家屬，那些未能說出口的想法與期待就會被看見，同時這二位醫療照護的生命經驗，提醒了我們，除了「醫學」的科學實證性，也正因生命之沉重與其影響深遠，更須重視「療癒(healing)與關懷 (caring)」的柔軟與涵容的力量。午夜時分，坐在空盪盪的護理站剛處理完一床發高燒，意識不清醒的病人。張大著疲憊的雙眼，不太聽使喚的手指輕敲著鍵盤，完成醫囑及記錄的同時，廣播電台傳來久未聽到卻又如此熟悉的旋律：「只剩下鋼琴陪我談了一天，睡著的大提琴，安靜的舊舊的……」那年輕時很喜歡哼唱的曲子，瞬間把我拉回另一個時空。年輕住院醫師值夜班時，夜裡忙碌無法入睡是稀鬆平常的事。跟著護理同事，一同為病人想辦法解決問題及不適，是我們最大的成就感及活力來源。在安靜的夜裡，也曾聽著杰倫剛出道時的這首歌，真摯的情感，沒有太多華麗的詞藻或修飾。那份對音樂的執著及熱情，映照著我們當時走入臨床照顧病人這條路的心情，儘管羞澀、笨拙、不安，但憑著一股傻勁和對生命的熱愛，我們從一路陪伴病人中學習及成長。此刻，身旁的護理師是我住院醫師時期跟我從菜鳥一起長大的同事，現在仍是好夥伴。我們一起經歷過許多照顧病人的時光，有好有壞，有喜有悲。如今我成為獨當一面的主治醫師，她也即將調至作息正常的日間單位。回想起過去照顧病人的點點滴滴，此刻，身體是疲憊的，但心裡是快樂的。我是一位腫瘤內科醫師選這科有點是誤打誤撞。住院醫師時期，因緣際會，我來到一個很特別的環境，大多數接觸到的病人都是腫瘤科而且重病的病人。我的角色及任務就是陪伴病人度過治療或疾病造成的併發症。每次看到病人舒服些，露出笑容、順利出院，我心中也感到快樂，充滿成就感。但卻不是每一次，都有好的結果。我也曾陪伴病人最後一段路，嚥下最後一口氣。年輕的我，透過笨拙的言詞，但感同身受的跟病人及家人談著臨終不急救(DNR)的課題。看到病人受苦，家屬不捨，我也常克制不住的留下激動的眼淚。我永遠記得，照顧幾位臨終的病人，在最後一段日子裡，每一兩天幫他們抽腹水的場景。放完三到四千毫升的腹水，從超音波檢查、下針到拔針約莫需半小時的時間，我全程在旁陪伴著他們，試著跟他們聊天，聊聊家庭，生活……但總是會有短暫又漫長的幾分鐘，彼此靜默著不說話的尷尬時刻。我從一開始的不知所措，到後來的自在面對。在病人閉眼享受著腹脹隨著腹水引流量漸多而舒服，眉頭得以放鬆的過程，我看著他們，想像著他們心中經歷的痛苦、難過、恐懼、憤怒……也對他們的勇敢、堅強、釋懷感到敬佩。抽完水，張開眼，我們彼此相視露出微笑。兩個原本不相識的人類，因為一個人的苦痛相識，卻建立起如此深深信賴又放心的情誼，如此特殊、珍貴，令我著迷。真心付出，感同身受，因此跟病人及家人建立了信任及感情，所以不管結果如何，我總會感受到來自他們滿滿的感激。這份住院醫師埋藏在心裡的感動，讓我在選次專科時，選擇了腫瘤內科，因為我相信我能幫上一些忙，也對這份工作有強烈的使命感及承諾(Commitment)。能力愈大，責任愈大升任主治醫師的前幾年，每天忙的團團轉。跟住院醫師時期把病人該次住院問題處理好即可不同，主治醫師要處理的，是從病人生病開始到最後，一路上所有的大小事都與我有關。隨著工作量的增加，下班的時間也愈來愈晚，週末也常進醫院加班，憑著一股熱情及莫名的堅持，我咬著牙撐著，卻也埋下了不快樂的種子。其實，我還是希望能跟住院醫師時期一樣，花時間陪伴病人，幫病人解決問題，跟病人一起開心、難過，也不背棄病人。但我發現身為主治醫師，一切都變得不太一樣了。為了保持專業度，讓病人家屬更信任，我必須某個程度戴上面具，不管發生什麼事情，都避免顯露出自己真實的情緒。在病醫關係上，也不自主的會保持一些距離，在這個病醫關係緊張的時代，對於我要說出口的一字一句，也要斟酌再三。我是要負全責的人，所以我不能犯錯。我是那個給予希望的人，所以我不能展露出自己的脆弱和不知所措。面對疾病的充滿不確定性和醫療的極限，我總是要讓自己看起來夠堅強，總是有辦法，值得信賴及依靠……面對照顧久了的病人受苦離開，即使心中萬般難過不捨，我也必須壓抑心中的情緒及忍住在眼眶中打轉的淚水……痛苦是成長的開始「 能力愈大，責任愈大」是電影蜘蛛人的一句經典台詞。我視為是對自己及這份工作的挑戰及承諾。卻忘了蜘蛛人和他的家人也因此而受傷。身為別人眼中的好脾氣醫師，對於同事、病人及家屬的請求總是來者不拒。但久了才發現，不懂拒絕的我，幾年下來，累積的不是成就感，不是快樂，而是無止盡的要求和期待。沒人要處理的病人，我來處理；治療成果不如預期，也受到責難。當我無法達到別人的期待時，卻變成彷彿是我的問題跟過錯。我開始懷疑起我所相信及堅持的一切……但面對無止盡的忙碌，最簡單應付的方法就是視而不見。隨著壓力日漸累積，昔日的陽光男孩不再，負面情緒也累積滿溢，也甚至影響且傷害到同事及家人，但我仍拒絕去承認、面對這一切，放任情況惡化……我或許想當個超人，但忘了其實，我也只是一個平凡人而已……這樣的日子，好像跟我當初想像的不同，我常常問自己，這是我要的生活嗎？我漸漸忘了，當時樂在工作的自己，是什麼模樣……生命總會在某些時刻拉你一把黑夜再漫長，終究會過去，天亮那一刻，提醒了我們太陽其實一直都在。或許老天爺仍是眷顧著我，低潮時刻，總會有人拉我一把。回想起第一位因為治療造成的併發症而離開的病人，她的先生儘管難過不捨，在加護病房仍幫我擋著其他家人的責難，在病人離開不久後的中秋節，送了我一盒月餅和感謝的卡片。在我止不住的淚水中，他教會了我什麼是寬恕。在全院的併發症病人討論會報告時，跟同事分享一路照顧一位病情跟心情都很難照顧的病人的點點滴滴，激動時哽咽落淚。會後許多同事的回饋，讓我感到溫暖，發現我其實不孤單。岳父罹患癌病的過程，我跟太太也成為了家屬，一路感受及體會身為病人及家屬端的心情起伏及變化。對於過去一些診間及病榻旁的不舒服對話，我也漸漸能理解及釋懷；對於身懷病痛卻仍願意賦予我信任及關懷的病人，我充滿感激。午間空檔，夜間值班跟熟悉的護理、醫師同事吃飯哈拉，彼此關心，討論著病人也分享著生活的點點滴滴。奇怪的是，當我抱怨時，腦海卻揮不去這些不愉快，而當我關心起別人時，自己的煩惱卻一掃而空……我漸漸發現，一路走來，我失去許多也獲得許多，我自覺孤獨受創卻其實被溫暖關懷環繞。我發現，內心中的喜樂平靜與否，都取決於我是否能從不同的視野去觀看。要成就人生的幸福與圓滿，似乎都要通過苦痛的考驗，回首時能幽默看待的自在豁達。一切都跟選擇有關「所有的安排，都是最好的安排。」這句話聽過幾次，但五月天於2017年金曲獎頒獎典禮後的分享，讓我格外有感。視野一換，心境一轉，想法於是完全不同了，過去不愉快的經歷，都成了滋養我生命的重要養分。外在的人事物如何對待你，不重要，重要的是你如何回應，一切都跟選擇有關。對於過去非黑即白的我，也學習到人生許多事不是哪麼兩極。我雖然想成為成熟長大(專業不再犯錯、懂得自我保護)的自己，也懷念著曾經年輕熱血(會犯錯、會懊悔、會落淚)的自己。但我其實不只有這兩個選擇，我也可以有第三個選擇，在這兩極的光譜之間有彈性、能自由移動的自己。人性本善還是人性本惡，過去我一直找不到答案。現在我覺得，人性其實脆弱且善變，病人家屬端如此，醫療人員端亦如此。我們可以被別人影響，也可以選擇對世界做出正向且良善的改變。哈佛商學院狄隆教授在「女兒教會我的事」一文中，教我們問自己兩個問題。第一個問題是：別人怎麼看你？第二個問題比較複雜但也影響了我：當別人跟你相處的時候，他們怎麼看自己？他教了我，別把焦點老放在自己身上，而是想想如何在關鍵時刻，把握對別人發揮正面影響力的機會。試著讓別人變的更好，幫助病人及家屬、同事和我的家人們找到他們的價值，也成為我這幾年努力的方向。而在這個過程中，我也找到屬於自己的快樂。「我會學著放棄妳，是因為我太愛妳」每場考試我們都想考高分，每場比賽我們都想贏。但陪伴太多病人打過那麼多場對抗病魔的硬仗，我知道結果常常不是我們所能掌控的。「盡最大的努力，抱最好的期待，但也要做最壞的打算。」這是我常常跟病人分享的。醫學儘管進步快速，但仍有其極限。我常比喻對抗腫瘤像跑馬拉松一樣，我把自己的角色定位在陪伴病人及家人一路的教練或好友。在每一場賽事，我會用盡全力，根據每個人的狀況不同，給予最適合他的建議，陪伴他跑完全程。不管結局如何，評價是好是壞，我都平心接受。寧靜(Aequanimitas)，如同威廉‧奧斯勒(William Osler)對年輕醫師的演講中，期待行醫能達到的特質及狀態，也是我所追求的目標。兩週前的週六下午，我在病榻旁陪著小惠，三年半的抗癌歷程，小惠最終離開了，靜靜的，沒有痛苦。我跟她比妹妹還親的表妹，靜靜地陪在她的身旁，沒有太多的情緒或悲痛，而是寧靜與釋然。一路相伴，無需想像便能體會她曾有過的恐懼及脆弱，也見證她面對可怕的病痛仍全力一搏的勇氣與堅強。臨終時刻病人不願意放棄，家人不願意放手，也花了我們好多時間去理解與溝通，最終還是把重點拉回到病人身上。愛會讓我們不捨，讓我們難過，讓我們失控。但愛也會讓我們學著體諒，讓我們放手，讓我們寬容。失去摯愛，讓一個家失去了重要的一角。自責、難過、憤怒無法填滿這失落的一角，卻可能傷了彼此和關心的人。但透過回憶、包容和放下，我們不僅可修復傷痕，更可添上不同的色彩，帶著滿滿的愛，邁向人生下一階段的旅程。
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2020-10-06 科別.腦部．神經
她突然不會說話了 竟是罕見又致命腦炎作祟
62歲湯姓婦人平日精力旺盛，有一天突然病懨懨，講不出話來，她到苗栗縣頭份市為恭醫院急診，確診竟是感染罕見且致命的單純皰疹病毒一型HSV-1腦炎，收治1個月改善恢復講話，為恭神經內科主任朱清華提醒越早使用抗病毒藥物治療，才有機會治癒單純皰疹病毒性腦炎。湯婦平日精力旺盛，像個陀螺轉個不停，突然病懨懨的吃不下飯，發燒、頭痛、嘔吐不止，也講不出話來，她到為恭急診，會診神內科醫師，當時勉強可以說出單字，經核磁共振檢查左側顳葉發現有發炎病灶，而且有腦水腫，腰椎穿刺檢查腦脊髓液有單純皰疹病毒一型抗體HSV-1 IgG 升高。醫師診斷她感染罕見且致命的單純皰疹病毒一型HSV-1腦炎，病情一度惡化，意識昏迷，右側肢體無力轉加護病房，經抗病毒藥劑合併類固醇治療後逐漸改善，恢復記憶和講話，1個月後出院，目前仍需門診接受語言復健的訓練，並且給予幫助記憶的藥物治療。朱清華指出，單純皰疹病毒性腦炎是腦炎重症，沒有接受治療死亡率高達7成，治療也有2成的死亡率，治癒後又高達8成成患者會留下腦部損傷的後遺症，最好急診室懷疑是單純皰疹病毒性腦炎，就可以開始使用第1劑抗病毒藥，才有更高的機會治癒。朱清華說，湯女獨居，發病時有語言障礙，無法清楚求救，還好平日人際關係緊密，家庭系統支持，可以提供清楚的病史，住院中每日也有親朋好友排班輪流照顧，醫療成功以外，也是湯女從昏迷中清醒，宛如重生的關鍵。
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2020-10-05 新聞.杏林．診間
醫病平台／ 面臨生死關卡 家屬的萬般艱難仰賴醫療端的用心與智慧來紓解
【編者按】這星期的主題是醫療團隊對生命末期的看法。一位年輕的神經內科醫師利用兩個真實的故事，一位老人家對於讓老伴接受氣切的後悔，道出當初沒有給她機會好好把心中的掛慮說出來，「大家就要我決定了……」，另外一位年輕人在老父生命末期時，拒絕回答醫師問他對電擊等急救處置的意見而有「無可理喻」的行為。作者由此呼籲病人與家屬最好都能在生前好好討論生死議題，家人間盡可能提早敞開心胸談論生命末期的相關安排。同時醫療人員因為具有醫療知識和實務經驗，應該能理解家屬心中說不出的苦，願意調整制式的處理方式，多給家屬多一分尊重和多一點時間，引導他們走過最艱難的生死關卡。另一位中生代的腫瘤內科醫師回顧自己多年來照顧病人經驗的累積以及態度的轉變，悟出自己需要竭盡所能，根據每個病人的不同狀況給予最適合他的建議，陪伴他走完全程。不管結局如何，希望能夠達到「寧靜」的目標。一位安寧療護的資深護理教授在詳讀這兩篇文章以後，認為如果醫療團隊能以同理溫柔地對待陪伴病人與家屬，那些未能說出口的想法與期待就會被看見，同時這二位醫療照護的生命經驗，提醒了我們，除了「醫學」的科學實證性，也正因生命之沉重與其影響深遠，更須重視「療癒(healing)與關懷 (caring)」的柔軟與涵容的力量。江爺爺是我長年來看顧的的病人，但我其實和江奶奶更熟，因為她才是主要照顧者，雖是兒女輩也頗為用心，但她堅持一肩扛起照顧工作，把七十多歲起就確診巴金森氏症、後來又合併失智症的江爺爺照顧得非常好，至今已經十多年，江爺爺也從還能行動和自主進食，退化到眼下的臥床狀態，不知不覺間兩位老人家都來到的八十多歲的階段。每回我說她年紀也大了，十幾年來這樣細心照顧太辛苦，江奶奶就會露出不以為然的臉色，笑笑的對我說這是應該的、是嫁江爺爺後所當然的責任。她能帶著笑說，一個很大的原因應該也和她的照顧歷程有關：一知道老伴確診帕金森氏症，江奶奶立刻自職場退休，帶著江爺爺到世界各地去玩。她總是說江爺爺玩也玩夠了，她也好好照顧了，沒有遺憾。我也一直以為如此，直到前幾天在一個偶然的狀況下，意外回顧起江爺爺當年氣切的時刻，江奶奶少見的怒氣爆發，我才知道她心底深處還是有遺憾的啊！而這個讓她背了這麼久的傷痛其實也和醫療人員的處置有關。那年江爺爺已經退化到臥床又無法言語的狀態，生活上大小事、包括所有醫療決定都端賴江奶奶安排，最關鍵的一刻是江爺爺因緊急狀況入住加護病房，已經插管接上呼吸器多日，仍無法自主呼吸，醫師擔心插管太久、也怕頻頻換管對爺爺不好，因此勸江奶奶同意讓爺爺氣切。江奶奶最初不同意，多次拒絕後和醫師的關係開始緊張，後來或許是江奶奶說的：「人家也辛苦照顧爺爺那麼多天、現在拒絕好像不好意思。」也可能是古早人的個性就是對穿白袍的醫師多留一分尊敬、不敢忤逆，但更或許是醫療人員見她是白髮蒼蒼的老人家，怎麼講都不回答，於是直覺地認為「老人就是聽不懂」。到後來，江奶奶只要一聽到醫療人員露出一點想要談氣切這個話題的意思，她就會猛然走出病房，完全不想聽也不想談。滿心挫折的醫師轉找上江奶奶的女兒和孫女，在她們來探訪時勸說：「阿嬤年紀大了，根本聽不懂，你們來簽同意書吧。」而她們也真的簽了同意書，醫師再拿著同意書聯合家屬一起去找江奶奶勸說，多方聯手下，江奶奶心也亂了，終於同意讓爺爺氣切。氣切後的江爺爺就此躺在床上、床旁一台呼吸器，一直到今天。每次回想起這件事，江奶奶的心頭還是滿滿的怒氣：「當我老了就聽不懂嗎？」回想起來，她感覺自己孤單單的為結縭一輩子的老伴奮鬥，只是在那當下有苦難言、很多話不知道該怎麼說。說起來，對這個決定，她是非常後悔的，因為爺爺的生命雖是繼續著，但他臥床這麼久、未來的日子不知道還有多少年要撐，又怎麼會好過？再說吧，爺爺都是奶奶一手照顧，即使後來入住安養機構，奶奶還是每天準時去探望，親手為他刷牙洗臉，對八十四高齡的老人家來說，難道不是體力和心力上的負擔？我想，江奶奶真正想說、但在那當下沒辦法說出口的是：「你們只想要讓爺爺氣切，可是氣切之後呢？誰來告訴我這之後的十幾、二十年中每一天的照顧要怎麼辦？」難怪江奶奶至今還是氣憤難平，她甚至懷疑醫療單位說勸說的背後是不是有什麼回扣可以拿，錯愕的我馬上說當然沒有，再細細跟她說明加護病房一定有他們的考量：「阿嬤，對病人來說，每一次換管都是痛苦也是感染和受傷的風險，有時候管子放久了會和器官相連到拔不出來，要是插不好還會傷到內部器官，如果你不讓爺爺氣切又不換管，醫師也很為難的。」江奶奶說：「你知道嗎？我們是青梅竹馬耶，自小我就認識他了，我們在一起一輩子，他從來沒對我大小聲，所以我很捨不得他走，可是我又不想要他痛苦。我知道這個病是沒辦法治癒的病，他的狀況只會愈來愈糟糕，所以他現在這樣氣切躺在床上，活著也很辛苦啊！」我問：「那麼醫師要你同意氣切時，你真正的想法是什麼呢？」江奶奶說：「我是要他順順的走。」我問：「怎麼樣才是『順順的走』？」看見我是認真的問，江奶奶也認真起來，她努力的組織腦海中的想法、嘗試著說明：「我不想要你江爺爺氣切，要是換管到不能換的時候，可以接上呼吸面罩，如果他可以呼吸就靠呼吸面罩，如果不行，就讓他走也沒關係。」江奶奶的話講起來其實零散破碎，她停頓了幾回，還有幾次是由我引導她繼續想。從她臉上，我除了看見老人家對於讓老伴氣切的後悔外，更體會到從來沒有人給她機會好好坐下來把想法整理出來、把心中的掛慮講出來、以及把自己的決定好好說清楚，難怪至今她還是不時喃喃抱怨：「我那時候都沒有想清楚。，大家就要我決定了……」這也讓我想起我的另一名家屬楊先生，他是父親的主要照顧者，在老父親生命末期時，我請他對是否要電擊等急救處置要有個準備，即使這些過程看來對於他父親的現況看來都沒有太大幫助，但我身為醫師還是要問家屬這個問題，而楊先生身為家屬還是要有個決定才能讓醫療人員知道是不是要施行。沒想到我話才說完，這個當兒子的人竟然臉色大變，立刻從我面前飛奔離開，口中喊著：「不要問我這個問題！」愣在當場的我只好再找機會把楊先生請回會談室，我關上門、耐住性子，決心要不催不趕、好好把這件事談清楚。於是我終於從楊先生口中理解到，自有記憶起，他的父親就對孩子們非常嚴格又設定高標準的要求，在父親眼中，任何違反他的安排的舉動就是不孝，長年下來，孩子們對父親是百般順從。現在父親來到生命末期，問題來了，因為老父親從未交代過如何處理，楊先生當然不想讓父親因電擊等無效醫療處置而受苦，但他更擔心的是若父親是想活下去的，卻因為做兒子決定不急救而去世，等到有一天父子在另一個世界重逢了，老父親不是會把他罵得狗血淋頭嗎？在腦海中設想這個畫面的楊先生，怕到臉色都發青。原來如此！我終於理解到家屬那原初看似毫無理性的舉動，其實仔細分析起來，在其背後都有一套合理的脈絡，而在看見我表達同理之意，楊先生也終於放下心防，開始願意聽我分析各項處置的利弊得失，最後我們共同達成結論，讓老人家在生命末期不接受不需要的搶救處置，畢竟那所有的痛苦頂多也只能多換來半小時的時間而已。我想楊先生和江奶奶的心態都是一樣的，他們都是長年照顧心愛之人的家屬，在照顧工作上親力親為，所以都不願意家人受苦，只是他們的表達方式很多時候不是大家可以理解的，更或許是今天的醫療現場不見得有餘裕和人力協助他們思考和表達意見。其實他們都是家屬的典型，楊先生年紀輕一點，不代表他就有勇氣可以做決定，江奶奶年紀大了，但也不表示我們一句「老了聽不懂」就能輕輕帶過。在醫療這端，工作的忙碌和壓力當然可以理解，只是很多時候因為早已熟悉的醫療歷程，讓我們太專注在告訴家屬我們所知道的一切，然後在有意無意間希望家屬依照我們的想法來做決定。我相信每一個醫療人員都是以患者和家屬的最大利益來思考，但有時候這種「我是為了你好」的心意也可能變成家屬的壓力，因為我們忘了家屬的感情和擔憂也該是治療過程中的一環，我們也該據此來判斷該如何處理生命末期的問題。我看著江奶奶在爺爺氣切後每天來往養護中心，當初支持氣切決定的晚輩們因著工作壓力等因素頂多只能幾個月來去匆匆的探望一次，只有江奶奶像上班一樣每天到養護中心準時報到，養護費用並不便宜，但重點是即使有中心內的人手，江奶奶還是堅持每天去，對她來說，這是她個人的心意也是責任。但她畢竟八十多歲了，開始擔心自己照顧不了的時候麼辦？要是自己反而比爺爺還早離開人世又該怎麼辦？更有那麼幾回，向來堅強的她會在我面前露出疲倦的神情，坦白承認看老伴這樣活著，她自己一點都不輕鬆，每天這樣來回跑養護中心、為了照顧的細節問題和照護人員爭執，她也會累，但只要一想到自己累了，她又立刻怪自己不應該這樣想，這般反反覆覆的過程，讓江奶奶更累了。這些家屬的苦和累，都是醫療人員少有機會見到的，有時候是我們受限於工作環境而無法見到，但有時候是我們受限於自己的想法而不想見到。還好想法是可以改變的、環境也是可以改善的，只要我們想想醫療決定可能是幾秒鐘的事，但照顧是一輩子的事，所以家屬後續好幾年要過得心神安穩或者焦慮自責，就端看在醫療現場是不是能把那幾秒鐘處理得當，更大的可能性是需要我們醫療人員有耐心也有智慧將幾秒鐘化為好幾分鐘、甚至幾個小時，好好的把所有選擇攤在家屬面前、協助他們理解、帶領他們走過糾結的思考歷程、達到彼此心安理得的最終決定。未來的世代將有愈來愈多的老老照顧案例，也有更多想讓家人好走卻不明白如何才能好走的家屬，期望所有的患者與家屬都能在生前就盡力接觸生死議題，家人間要盡可能提早敞開心胸談論生命末期的相關安排。但於此同時，我們也要理解不管怎麼事前安排，臨到死亡關卡，沒有人是準備好的，更何況每一個家庭內部有各自的歷史和情緒，所以醫療端的處置方式變得更加關鍵，畢竟醫療人員才是有醫療知識和和多年經驗的專業人員，期望大家都能理解家屬心中說不出的苦，更願意調整制式的處理方式，願意多給家屬，特別是老老照顧的家屬，多一分尊重和多一點時間，好好帶領他們走過最艱難的生死關卡。
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2020-10-01 新聞.生命智慧
她交代千萬不要急救！家屬威脅不救要告...柯文哲忘不了她醒了被綁在床上激動表情
「醫生要扮演的角色是什麼？」柯文哲市長自問，「園丁不能改變春夏秋冬，園丁只是讓花在春夏秋冬之間，開得好看一點；那醫生也沒有辦法去改變生老病死，醫生只是讓人在生老病死之間，活得好看一點。」「什麼叫死亡？」柯文哲市長時常被問到這個問題，他認為不如從另外一個角度，倒過來看：「你認為怎樣才算是活著？」過去他也時常拿這個問題來問學生，一個人怎樣才算是活著？是會呼吸、有心跳就算活著嗎？當「柯市長」還是台大醫院外科加護病房「柯主任」的時候，前後花了十幾年的時間，研究人工器官的發展，一個人沒有心臟、肺臟、肝臟、腎臟、腸胃道等等，都能靠設備活著，但問題是，這樣的狀態，到底還算不算活著？柯市長說起行醫生涯中始終難忘的一段經歷，病人是一個50幾歲、罹患肺動脈高壓的婦人，沒有結婚，唯一的親人只有一個在台灣大學擔任教授的姪子。要治療肺動脈高壓，唯一的機會就是肺臟移植，但因為當時台灣捐贈器官的數量不多，要等到移植的機會並不高，於是婦人簽下「放棄急救同意書」，千交代、萬交代：「如果有一天我真的不行的話，千萬不要給我急救，不要給我裝什麼葉克膜！」她的病情日益嚴重，有一天，血壓開始往下掉，醫院照例通知親人，沒想到她的姪子語帶威脅地告訴醫生，如果不幫她裝葉克膜，就要對醫生提告。外科加護病房的醫師迫於無奈，只能依照家屬意願進行急救，並且裝上葉克膜，因為「只有活人才會告我們，死人不會告我們。」病人被暫時救回來了，但醒來以後發現自己插管、裝了葉克膜，綁在床上不能動彈，她憤怒至極，激動地拍打病床，雖然後來她的生命只延長了半個多月，因為等不到肺臟移植而過世，但只要麻醉藥、鎮靜劑少一點，她一醒來就會生氣地拍打病床，這一幕，柯市長始終不能忘記。柯市長說，什麼叫「雙重弱勢」？生病已經是一種弱勢，此時又不能保護自己的權利，即使簽了放棄急救同意書，也因為無力捍衛自己的權利，被迫接受自己已經拒絕的醫療，這就是雙重弱勢。醫生要有面對死亡的能力，以謙卑的心去面對醫療極限，而不是認為每一個病人都可以救得活。曾經有一個年輕醫生告訴柯市長：「柯P，我手術的病人沒有一個死掉的。」柯市長聽了開玩笑地回答他，「那是因為你開刀開得還不夠多。」這也讓柯市長深切地思考，到底醫生要扮演的角色是什麼？他難得感性地做出結論，「園丁不能改變春夏秋冬，園丁只是讓花在春夏秋冬之間，開得好看一點。醫生也沒有辦法去改變生老病死，醫生只是讓人在生老病死之間，活得好看一點。」醫生只是生命花園的園丁，不能左右生死，要深刻地去思考這個道理，才更能用一種謙卑的心情，來面對生死。※本文摘自病人自主研究中心，原文請點此
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2020-10-01 科別.腦部．神經
高中生動靜脈畸形破裂命危 3小時手術成功救回一命
16歲簡姓高中生常覺得頭痛，今年初因劇烈頭痛在家暈倒，家人緊急送嘉義縣大林慈濟醫院，10分鐘路程出現瞳孔放大、昏迷指數只有3，電腦斷層檢查發現是腦動靜脈畸形破裂併大出血，生命垂危，經腦神經外科醫師吳宗憲開刀搶救救回一命，歷經8個月復原後重回最愛的籃球場。簡姓高中生母親說，兒子當晚5點多不斷喊頭痛，原以為只是感冒，拿止痛藥給兒子服用，他晚餐沒吃就上樓睡覺，晚上7點多起來吐二次，第二次吐後隨即暈倒，緊急送醫。吳宗憲從電腦斷層檢查發現，簡姓少年右邊腦部大出血及腦腫，進一步確認腦動靜脈畸形破裂，合併腦出血及硬膜下出血，壓迫腦幹，情況相當危及，若不趕快處理可能腦死或死亡。因腦動靜脈畸形破裂後持續再出血，手術第一時間把頭蓋骨打開，清除血塊，解除對腦幹造成壓迫，因動靜脈畸形位置較深，加上腦腫脹，增加手術困難，還要找到血流供應來源，同時要在不傷及腦組織情況下，將周邊腦組織剝離，才能順利把畸形血管摘除。手術中動靜脈畸形血管充血持續出血，導致病人血壓一直在下降，當天輸血量6千西西，手術3個小時後成功地救回寶貴生命。少年術後在加護病房恢復清醒，經腦血管攝影檢查顯示，腦部還有另一個腦動靜脈畸形，為防止破裂出血，告知父母最好考慮手術移除。後續第二次手術，由副院長陳金城執刀，經住院14天後少年出院。吳宗憲提醒，動靜脈畸形這種先天性血管畸形以20歲以下居多，就像不定時炸彈般放腦中，畸形會隨時間變大出現癲癇、慢性進行性半身無力、頭痛等症狀，由於腦部的動靜脈畸形動脈、靜脈間無微血管存在，動脈血會直接流到靜脈，當靜脈壓力大時，易導致血管破裂出血。根據統計，10%患者會因出血造成死亡，30%到50%患者會造成永久性神經功能損傷=.吳宗憲提醒民眾一旦突發劇烈且持續的頭痛或遲發性癲癇、慢性進行性半身無力時，最好找專科醫師進一步檢查，以避免遺憾發生。
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2020-09-26 科別.消化系統
什麼情況要接受「肝臟移植」手術呢？哪些人不適合？
8月初由於不幸事故，有警員大愛捐贈了不少的器官，救了很多病人，讓人心疼不捨，思念及感恩。於2009年，在前院長朱副董的指導下，成立了「肝臟移植團隊」，包括有大愛的肝臟移植與活體肝臟移植，並成立跨領域照護團隊，有個管師、護理師、藥師、營養師、呼吸治療師、加護病房團隊、社工師等等的加入，為病患做最佳的照護。什麼是肝臟移植？肝臟移植係將有病的肝臟完全摘除後，植入新的好的功能的肝臟。新的肝臟將取代了原有的肝臟，重啟代謝、儲藏、解毒和合成蛋白質（例如：凝血因子、免疫球蛋白等等）等等的功能，使病人儘快恢復健康。植入的新肝的來源，有的是善心大愛的腦死病患，也可由五等內血親或姻親捐贈活體部分肝臟。什麼情況要接受肝臟移植呢？大多數有末期肝臟衰竭的病患都適合接受肝臟移植，包括先天性膽道閉鎖、先天性肝臟代謝疾病、B型肝炎或C型肝炎或酒精性肝炎引致失償性肝硬化、原發性膽汁性肝硬化、原發性硬化性膽管炎、自體免疫肝炎、原發性肝臟惡性腫瘤，但肝功能不適合腫瘤切除、Budd-Chiari症候群、猛爆性肝炎或藥物引起之急性肝衰竭、或其他末期肝臟疾病，無法以傳統方法治療者等等，均是移植的適應症，至於禁忌症則包括敗血症、有肝以外的惡性腫瘤治療後未達五年（原位癌不在此限）、重度的心肺疾病、酒精成癮而未戒酒半年以上或藥物濫用的人等等，這些就不宜考慮執行肝臟移植手術。有肝細胞癌(肝癌)的病患適合接受肝移植嗎？肝癌病患接受肝臟移植是有限制條件的，如果患者為以下的情形者，即符合肝臟移植的條件：●癌細胞沒有轉移到肝臟以外的器官。●肝臟相關的大血管沒有癌細胞造成的侵犯或癌栓。●腫瘤如果為單顆，大小不得大於6.5公分；腫瘤如果為多顆，最多不能超過3顆，此情況下每顆大小也不能大於4.5公分，3顆腫瘤最大的直徑總和不得大於8公分。肝臟衰竭末期接受肝移植之必要性導致末期肝臟衰竭的理由，可能是...●慢性肝臟疾病持續進展而逐漸惡化，造成肝臟幾乎完全失去代償功能時。●原已罹患慢性肝臟疾病，肝臟雖仍有代償能力，但某些原因突然功能急劇惡化時。●肝臟本來健康的個人，但發生猛爆型肝炎，導致進行性不可逆的肝衰竭時。這些患者若即時接受肝臟移植，有機會可以有效地挽救危急的生命。有關接受活體肝臟移植手術目前由等待捐贈者之數目而言，全國捐贈器官相對非常稀少，等待有時是很困難的。因此肝臟衰竭病患在等待無門時，如果情況持續惡化，在爭取時間的考量下，若有機會，會建議病患作活體肝移植。如果有親人願意捐贈，事先檢查過，肝的品質相對也比較好，在適當、充足的準備下，肝臟移植手術的成功率自然也會提高，捐贈者由於術前有嚴謹的評估，術後很快恢復是可以預期的，而剩餘的肝臟會再生長大。全民健保給付肝臟移植相關費用不論是親屬活體或腦死病患大愛捐贈的肝臟移植，除了一些特殊的需求，大多數的特殊藥物及處置，全民健保均有給付。
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2020-09-25 新冠肺炎.專家觀點
研究：新型冠狀病毒重症患者 多攜有基因缺陷
研究人員發現，2019冠狀病毒疾病（COVID-19）重症患者，有很大的比例擁有基因或免疫缺陷，因此削弱對抗新型冠狀病毒的能力。英國 「衛報」（The Guardian）報導，根據這篇發表在「科學」（Science）期刊的研究，冠狀病毒疾病人類基因研究（Covid Human Genetic Effort）國際聯盟，在感染新型冠病毒的重症患者中發現兩項基因缺失，以致無法形成稱為第一型干擾素的前線免疫分子。這些病患早在疫情爆發前就已攜帶這些缺陷多年、或者終其一生都有這些缺陷。這項發現或許有助解釋一項有關新型冠狀病毒的謎團：也就是為什麼有些患者嚴重到住進加護病房或死亡，然而有些人卻幾乎不會被傳染或不會產生症狀。這個國際研究聯盟為全球659名重症新型冠狀病毒患者、以及534名無症狀或輕症患者的全部或部分基因體定序，發現重症患者較可能攜帶一種基因突變導致無法形成干擾素。儘管這類突變很罕見，仍占全體重症患者約3.5%。而第2項涵蓋近1000名重症患者的研究發現，至少約10%帶有會妨礙干擾素作為的自體抗體。然而在無症狀和輕症患者中，卻沒有觀察到類似的自體抗體；而這種情況在健康對照組中僅占0.3%，一位科學家稱這項發現「很驚人」。根據共同領導研究聯盟的紐約市洛克斐勒大學（Rockefeller University）與巴黎尼克爾兒童醫院（Necker Hospital for Sick Children）免疫學家卡薩諾瓦（Jean-Laurent Casanova），這兩型的基因缺失，約占新型冠狀病毒重症病例15%。第一型干擾素是細胞一遇到病毒入侵所產生的一種細胞素，能阻止病毒複製。如果這項第一線的防禦有效，人體甚至可能不會感到不適；就算並非如此，也能讓人體有時間去升高針對病毒的免疫反應，其中包括抗體與免疫細胞。如果缺乏干擾素，新型冠狀病毒重症病患必須仰賴第2項防禦機制，這可能得花好幾天才能發揮全部力量，因此讓新型冠狀病毒在破壞人體組織上有捷足先登的契機。
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2020-09-25 新聞.生命智慧
「謝謝你們，沒有讓爸爸死在廁所旁邊…」救不了他，卻救了他的3個女兒
打從開始接受醫學教育，醫生們就不斷被提醒，當醫生最重要的使命就是「治病、救人」。但如果需要被救的不是病人呢？臺北市立聯合醫院總院長黃勝堅，從醫數十年來來，在生死拔河之間目睹無數悲歡離合，原來「醫生」除了治療為病所苦的生命，亦需照看身旁活著的人們。對醫生來說，「救命」是最大的價值，而且要拼了命的救。但是對學生、醫界暱稱為「堅叔」的臺北市立聯合醫院總院長黃勝堅來說，除了治療病人的「病」，有時更需要照看家人的「心」。黃勝堅說起過去在急重症加護病房經常發生一種情況，當生命走到末期，家屬會提出這樣的要求：「我們要回家。」醫療人員往往會勸他們不要太早回去。「為什麼？」因為回家以後，病人不會馬上離世，家屬會對這段過程的居家照護束手無策。有一天，一個肝硬化的單親爸爸氣喘吁吁地被送進急診室，值班醫師快速診斷他已經是肝衰竭、呼吸衰竭，陪在旁邊的是他三個女兒，最大的不超過20歲，她說爸爸想在家往生，五天前已經辦理出院，結果爸爸撐了幾天還沒過世，看得出來爸爸很痛苦，她們不知道怎麼辦，才又回到醫院。按照急診的標準程序，呼吸衰竭的病患應該要立刻插呼吸管、接上呼吸器，但是大女兒阻止了醫生，「我們也知道爸爸快死了，但是爸爸有交代不要急救。」能不能讓爸爸舒服一點就好？ 值班醫師快速思考著，好吧！那是否給病人一點嗎啡，暫時讓他舒服一點？但病人血壓很低，絕對撐不住，到時要算在誰的頭上？即使值班醫師想幫這三個六神無主的孩子，卻面臨下一個雪上加霜的問題：沒有病房。病人跟三個女兒只能暫時被塞到急診室廁所旁的走道上。黃勝堅過去表示關心，急診醫生就說「堅叔，不然送去你的外科病房？」看著這一家人的模樣，黃勝堅勉為其難地答應了。但經驗豐富的護理師一看到病人的狀況就開始碎唸，「主任你這不是整我們嗎？入院病歷還沒寫完，就要寫出院病歷了！」暗示病人不久後就會往生，他硬著頭皮請大家勉為其難多多幫忙。三個小時之後，病人在好不容易騰出的外科單人病房裡離世了。三個姐妹跟著遺體床經過護理站，此時大女兒突然一手拉著遺體床，一手拉著兩個妹妹，「跟叔叔阿姨，說謝謝。」她們跪在地上磕了三個頭，「謝謝叔叔阿姨，沒有讓爸爸死在廁所旁邊……」那瞬間，整個護理站凍結成冰。堅叔說著，萬一三個孩子的爸爸，真的死在廁所旁邊，長大後，她們會怎麼想呢？所有在場的醫療、護理人員，都上了無比珍貴的一課，他們身上穿了這件白衣服，不只是要治病、救命，活著的人更應該被好好照看。醫療不能「起死回生」，但醫療人員還能幫得上三個孑然一身的姐妹，即使病人走了，在那一刻，三個孩子剛失去父親的心，仍然是溫暖的。※本文摘自病人自主研究中心，原文請點此。
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2020-09-25 新聞.生命智慧
為癌末急性腦出血夫簽下拒絕急救同意書！妻知道會走到這一步「但我還沒有準備好…」
這是她第一次為先生簽下「拒絕急救同意書」，也很有可能是最後一次，雙手不知所措地顫抖著……一切來得太突然。119在運送的路上已經先行通知我們準備接手一位意識不清的中年男性。剛好有空檔，我戴上手套跟護理師直接到門口接他，邊推床、邊評估……和三重金城武——爸爸你見過的，他是位很認真、我非常尊敬的護理師——相視一眼、我們幾乎是立刻就達成共識——「應該是acute ICH」。（註：Acute Intracranial Hemorrhage「急性顱內出血、急性腦出血」）團隊用最快的速度給氧氣、上點滴、測血糖、抽血……三重金城武直接將急救設備及監視器擺在患者的床尾，幾個護理師推著他直奔電腦斷層室。「如果是，回來就直接推急救室插管！」在三重金城武轉身前，我叮囑著。戴著口罩的金城武堅定眼神迅速對著我眨一下。這時候患者的太太急急地趕來了，我告知狀況不太樂觀，她含著淚點點頭，拿出一張紙：「他是癌症第四期……他平常都在○○醫院看病。」原本想要積極搶救、為他全心全意努力一場的動力突然轉了個大彎、洩了氣。「所以妳知道癌症第四期的意思嗎？」我問。她猶豫了一會兒：「好像是很不好的情況，可是……」「癌症分四期，第四期就是末期！末期通常癌細胞都已經轉移出去其他的地方，多半都不太能治療，所以醫生有說過已經轉移到腦了嗎？那你們之前有討論過急救嗎？還是安寧治療？」（註：腦部的惡性腫瘤多半是轉移而來的，少數才是直接從腦部發生的原位癌，且腦部的原位癌通常發生在較年輕的個體。）她雙眼開始泛淚：「可是他剛剛還好好的，我們正在吃晚餐，他突然眼睛往上看，就昏過去了……」輕輕拍她的肩，雖然知道這安慰力太弱了，但我需要繼續專注診斷和可能會需要的急救，她整個人開始顫抖著啜泣。電腦斷層回來確定是大片腦出血，我衝進急救室：「是cancer terminal stage withBrain meta，ICH是 brain tumor bleeding造成的。」請他們先暫緩準備插管急救的動作。所以，應該是腦部的腫瘤破裂放肆地大出血，腦整個腫脹，直接往下壓迫到腦幹，導致他的昏迷。我必須趕快告知她這不幸的消息，並試著了解她的想法。（註：cancer terminal stagewithbrainmeta,metastasis的縮詞——癌症末期合併腦部轉移； brain tumor bleeding——腦部腫瘤出血；ICH——顱內出血、腦出血 ）「沒有……我們沒有討論過要不要急救。」滾滾淚珠直接從雙眼滑下泛紅的臉頰。「我該怎麼辦？」她無助地看著我。我盡可能地用最容易懂的方式解釋，最後她決定不要急救。在聯絡神經外科之後，被指示先收住加護病房。就在快要辦好住院的時候，最美麗的助理東東看著我：「確定要在加護病房？」是啊！為什麼要住在加護病房呢？趕緊拉住患者的太太：「如果放在加護病房，你們能陪他的時間就更少了！我不確定他還有多少時間，但是如果是我的話……我想要在病房裡一直牽著他的手，跟愛著他的家人一起陪他到最後，妳覺得呢？」她馬上同意。我們用最快的速度給他找一間單人房。當他們準備推他上病房的時候，她哭紅著的雙眼透露著忐忑和無助，她說：「知道會走到這一步，沒想到就是現在。可以讓時間靜止嗎？我其實還沒有準備好！一點都沒有……」我忍不住衝上前去給她一個擁抱，她的淚水直接滴在我的醫師袍上。抱著她還是無法把嚴肅的醫療面具脫下來跟她說：「請原諒我跳脫專業，給了妳我私人的想法。我不是神，無法確切知道還有多少時間；但是，如果是我，如果時間所剩不多了，真的只想陪在他身邊、一直握著他的手，把還沒有說夠的愛，全部說完！直到……最後一個心跳結束。」爸爸你知道嗎？你最後的心電圖，我還留著；其實，你所有的報告，我都留著，只是沒有勇氣把它們一個一個翻出來看。從發現你得癌症之後，我發誓我用盡所有努力去珍惜我們兩個能夠相處的所有時間，但怎麼樣都覺得不夠！真的不夠！你的最後一夜，我從你的病房的家屬躺椅上睡醒，盥洗一下，下來急診準備上夜班，同事陳醫師突然出現：「妳上去吧。」雖然爸爸你總是教我「寧可別人虧欠自己、也不可以虧欠別人」猶豫了一會兒了，我還是很不客氣地答應了，脫下醫師袍，走到陳醫師面前，看著他的雙眼說：「謝謝！」轉身衝回你的病房。那一夜的你真的不太一樣。兩天前，你還坐起來面對窗口，看著遠方說：「妳看！天堂！」難道真的要發生了嗎？很努力把婚禮改到醫院，不能撐到那天嗎？如果真的不能，我不會怪爸爸你的！只是，到這個時候，還是很想要有奇蹟——總希望很久以後的有一天，我可以跟病患及家屬說：「不要害怕膽囊癌，我父親五十九歲的時候得到這個病，現在他已經九十歲了……」我徹夜未眠。你的每一個呼吸，我都用心去聽、去感受、去記得。躺在你身邊，閉上眼，在心中細數著過去我們所有的回憶，我輕輕地、在心中跟你對話：「爸爸你記得嗎？五歲那個晚上我哭著叫爸爸……還有，你記得嗎？有一次……」，想著說著，我很不勇敢地在你的病房裡視線模糊了，黑暗中，微弱的床頭燈整個渲開。是我自己決定的、是我自己要求自己的，就是在你生病之後，絕對不要在你面前掉一滴淚，你知道我是愛哭的，尤其是在最愛我的你的面前，毫不隱藏！你是全世界最會安慰我、逗我、讓我破涕而笑的人。隔天早上，他們幫你擦澡之後，就給你罩上氧氣面罩、接上心電圖監視器。我站在你床邊，握著你的手。記得嗎？小時候，晚飯後，你會牽著我的手，帶我看星星，當時，我覺得人有永遠，因為我想要永遠被這樣愛著；也是你的手，牽著我的手，告訴我史懷哲的故事，所以我從小就立志想當醫生；還是你的手，牽著我的手，在我哭著回來你身邊說：「原來不是每個人都可以像史懷哲那樣做那麼多、救那麼多人……」的時候，安慰我。你的心跳越來越快……我是急診醫師，有時候，病人死的進來，我都可以救回來，然後他走著出院。看著心電圖監視器上顯示你的心跳，有股衝動，也許我可以急救、CPR、電擊、插管、接上呼吸器、用藥物維持你的血壓，可是你會醒過來嗎？可是你不會醒過來……忽然間，你的心跳變慢，然後變成一直線。我的膝蓋重重地摔在地上，彷彿摔入另一個抽離的空間，不是人的，但是也不是你的……身邊的人都變成慢動作、無聲地……但牆上時鐘的秒針繼續前進……我卻聽得到緩慢的「滴、答、滴、答……」還是那其實是我的心跳……眼前的一切太不真實了！是不是可以有誰能告訴我？這場惡夢快要醒了？其實爸爸你沒有生病！又或者這是夢，「準備好了，我可以醒過來了，隨時都可以把我叫醒……沒問題的！不會打擾的！不會！可是沒有人把我叫醒。起身看你，你靜止了，你模糊了……」從病房送到往生室，再由往生室的電梯上到那個特別的出口，由在那邊等著的靈車送爸爸你。那時候，我去辦理一些手續，也在那個出口等爸爸你，由急診的救護車送你回家。雲英姑媽那時候趕過來，拿著手帕拭淚：「茂盛啊！我遲到了！我真的不知道會這麼快！」他們把你推進救護車上，頭先進去，我站在你的腳邊，握住你的腳，慢慢地低下頭，親吻你的腳。後續是媽媽她們跟你一起坐救護車回家；收拾、善後，我則搭高鐵回去。當時我坐在第六節車廂，想你。這是你的車廂，每次你需要出遠門，我一定會幫你訂的位置。※本文選自台灣東販出版《父刻回憶：獻給最思念的你》
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2020-09-24 科別.腦部．神經
29歲孕婦自然產用力過度 腦中風致暫時半身癱瘓
高雄市29歲產婦黃安妮去年6月自然產後陷入昏迷，檢查發現是腦血管因生產用力過度破裂導致中風，暫時半身癱瘓，主要病因為動靜脈畸形。後來轉至新高醫院經歷1年多的復健及診治，除了左手無法精準控制，其餘正常生活皆可自行自理，終於可在家照顧最愛的孩子。新高醫院內科醫師高旭卿指出，安妮的狀況與日前因主動脈剝離症狀的藝人，都屬於身體內的不定時炸彈。她當下即刻插管住進加護病房，並接受顱骨切除術發現動靜脈畸形，需要清除出血；但因出血壓迫右腦，導致術後身體左半邊暫時癱瘓。新高醫院表示，這是安妮的第三胎，她在懷孕期間及前兩胎的生產經驗中，並沒有什麼特殊不適，平時也沒有內科疾病及高血壓的病歷，頂多有偶發短暫性偏頭痛。原先應是歡喜迎接新生寶寶，卻讓安妮走了一趟生死關，讓整個家庭措手不及。安妮到醫院復健第一天，全身平躺在病床，插著鼻胃管，無法如廁更沒辦法餵奶，不能說話只能輕微點頭搖頭。新高醫院職能治療組長陳奕廷說明，通常復健的程序第一步需要先訓練到能坐於床邊不靠背，到不用人扶，能獨立坐床邊，軀幹核心夠力才能較長時間坐於輪椅上。可坐輪椅就能到治療室使用較多治療器材復健，有助於增進其身體能力，也能到醫院外走走。平時在床上可練習抬屁股，持續增進核心肌群，有助於後續練習站立、使用輔具站立，再一步一步到行走練習，到有一天能上下樓梯。安妮整個復健過程花了1多年的時間，復健過程真的很艱辛，復健期間她還帶著剛滿月襁褓中的老三來住院，老大和老二則托親友照顧。復健療程最難的是失能肢體的精細動作，復健團隊會訓練患者患側到能用筷子夾紅豆綠豆，還有穿針引線。現在的安妮已經可以行走，生活也可以自理，並照顧孩子們。她和先生非常感謝醫護人員的照顧，會繼續復健，讓身體功能愈來愈好。
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2020-09-18 癌症.淋巴癌
6個類似感冒症狀，小心是癌徵兆！ 過度疲勞、熬夜、重口味都 是危險因子
1名45歲的張先生，因為反覆發燒且全身全身皮膚焦痂來奇美醫學中心就診，在感染科及加護病房找尋病因與治療下，確診為淋巴癌，經化療後全身腫瘤消失無蹤，目前門診追蹤至今仍未發現腫瘤。淋巴癌不如10大癌症常見 早期徵兆容易與感冒混淆根據衛生國民健康署癌症登記資料107年的資料顯示，淋巴癌雖已不在10大癌症之列但仍持續逐年增加中。淋巴癌不如10大癌症常見，但由於淋巴癌初期並無明顯特殊的症狀，而早期徵兆又容易與感冒或感染產生混淆，以致延誤了及早就醫的時機，對個人生命造成威脅。然而淋巴癌只要及早發現，積極接受正規治療，是可以痊癒或控制的癌症。因此世界衛生組織和國際淋巴瘤聯盟早在2004年共同將每年的9月15日訂定為「世界淋巴瘤日」旨在提醒大家淋巴瘤是個不容忽視的癌症，希望大家能提高警覺及早發現及早治療。 多數屬非何杰金氏 後天8大因素都是引發原因淋巴癌是人類腫瘤中組織分類最複雜的1種，分為非何杰金氏及何杰金氏2大類，而大多數的淋巴癌病人都屬於非何杰金氏。非何杰金氏淋巴癌的好發族群分布於40到50歲之後的中老年人，何杰金氏淋巴癌病人則有2群分別以30歲左右的年輕人或是60至70歲的老年人居多。研究顯示，先天基因異變導致免疫系統不全，以及後天因過度勞累，作息不正常，或是多菸、多酒、多刺激性飲食，以及病毒感染、遺傳因子、環境污染，都可能是引發淋巴癌的原因。 淋巴癌無篩檢工具 出現6大症狀快就醫檢查奇美醫學中心血液腫瘤科主治醫師吳鴻昌表示，目前淋巴癌無特殊篩檢工具，應注意淋巴癌6大症狀：燒、腫、癢、汗、咳、瘦，若身體出現無原因的淋巴結腫大或6個月內體重驟減10%以上，莫名的發燒或盗汗，就應該到醫院去檢查。但由於發燒、淋巴結腫大症狀與感冒或感染症狀雷同，建議民眾無需過度恐慌，只要注意身體的變化，有疑問即早就醫即可。（圖文授權提供／NOW健康）延伸閱讀： 症狀像流感、武漢肺炎！ 年輕人有這6症狀當心是「這癌」 淋巴癌化療藥物易誘B肝復發 研究建議主動做這事預防
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2020-09-15 新聞.器官捐贈移植
北榮人道救援成功 疫情下越南女主播來台捐肝救女
台灣為人道救援打開邊境之門，再度展現在國際醫療上「Taiwan Can Help」。越南河內9個月大的薔薔（Tron Tron）因為膽道閉鎖導致肝衰竭，急需換肝。台北榮總基於人道救援，在衛福部、台灣駐越南辦事處等單位協助下，今年7月幫薔薔進行活體換肝手術，成功救回小生命。台北榮總從2007年就開始協助越南河內兒童國家醫院進行肝臟移植手術教學，完成11例兒童活體肝臟移植。原本今年也預計前往四次，但在2月23日抵達越南後，台灣就發布限制醫事人員出國的禁令。因此當時完成兩例膽道閉鎖病童活體肝移植回國後，便不能再度前往。北榮移植外科主任劉君恕表示，新生兒膽道閉鎖好發於亞洲，台灣發生率約六千分之一到三千分之一，越南也差不多，通常及早進行葛西氏手術，便可延緩換肝10到20年。但薔薔已經過了進行葛西氏手術的黃金時間擔心手術失敗，因此選擇直接換肝。薔薔的媽媽、越南國家電視台女主播黎雲臺妝（LÊ VÂN ĐÀI TRANG）本來排定在之後的梯次等著幫薔薔換肝，但因為新冠肺炎疫情，一直等不到台灣團隊前往，於是興起大膽的想法：「或許可以到台灣治療。」然而赴台灣治療，需要將近20萬美金，醫療費用龐大，還要隔離14天。為了救女，黎雲臺妝仍決定放手一搏，寫信向劉君恕求助。劉君恕建議黎雲臺妝和先生在越南先與薔薔進行肝臟移植配對。雖然黎雲臺妝和先生的肝臟皆配對成功，但因為先生的肝臟較肥厚，難以放進僅9個月、6.5公斤的薔薔體內，因此最後仍選擇黎雲臺妝的肝臟進行活體移植。同時，薔薔一家人也著手募款、申請醫療簽證，終於等到7月20日救援航班，薔薔在父母及外婆陪伴下來台，一下飛機，薔薔和媽媽便直接由救護車送到急診室接受新冠肺炎檢驗。劉君恕說，薔薔送到北榮時已經很喘，檢驗一發現是陰性，馬上送到負壓加護病房；兩天後呼吸急促，又給予插管和呼吸器治療。由於情況危急，劉君恕當下決定，薔薔入境僅六天，7月26日便進行手術。因為等不及14天隔離期，團隊所有人員均穿上全套防護衣，更增加手術困難度。當時薔薔抽出了1000毫升腹水，並由媽媽捐出左側葉肝臟20％，摘取手術時間約5小時，植入手術時間約8小時，終於成功完成手術，並於9月4日出院。黎雲臺妝說，薔薔原本的膚色非常粉嫩，因為肝病發黃、發黑，現在膚色比來台灣之前淡了很多，希望再過兩個月就會回到原本的膚色。非常感謝所有人的幫忙，讓薔薔得以來台就醫。北榮透露，此次薔薔來台，除越南許多善心人士募款，台灣也有不具名善心人士慷慨解囊，促成這樁跨國人道救援的美事。
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2020-09-12 新冠肺炎.專家觀點
哈佛：新冠對各年齡層都有生命威脅 年輕人死亡率2.7%
新冠肺炎對老人健康帶來的嚴重危害眾所皆知，但哈佛大學研究發現，新冠病毒對年輕人的傷害也不小；研究中死亡率達2.7%，10個病人中就有一位需要接上呼吸器；聯邦疾病防治中心(CDC)11日公布的研究報告也指出，在托兒所和日間夏令營感染新冠病毒的兒童，很可能會傳染給親屬。哈佛大學研究中，3222位感染心冠病毒的年輕成人有88人死亡，死亡率約2.7%；五人中就有一人住進加護病房；10人中就有一位必須接上呼吸器。存活的病患中，還有約3%的99人無法直接出院回家，必須轉介至其他醫療機構持續接受照護和康復。「美國醫學會內科醫學期刊」(JAMA Internal Medicine)副總編輯卡茲(Mitchell Katz)在研究中寫道：「研究確認新冠病毒對各年齡層的病患，皆會造成生命威脅」。研究表示：「保持社交距離、戴口罩和其他防疫措施，在老年人和年輕人身上都一樣重要。」此研究在4月1日至6月30日間，追蹤超過400間醫院的年輕患者；其中三分之一肥胖，四分之一過度肥胖；接近五分之一的患者有糖尿病，平均七位中有一位患有高血壓。研究者索羅門(Scott D. Solomon)指出，儘管確診的年輕人增加，但病情嚴重需要住院的比例，仍算在低檔；其中非裔和西語裔的比例較大。目前研究人員也還無法知道，年輕人康復後，病情對身體的長期影響。專家表示，研究結果並不表示學校和托兒所必須關閉，但由於孩子可能會把病毒帶回家，這些場所必須實施戴口罩、消毒、以及保持社交距離等防疫措施；相關工作人員也必須謹慎，若認為自己可能已感染就要受檢。CDC與猶他州研究人員的新研究，針對鹽湖城(Salt Lake City)在4月到7月間爆發的三起疫情，包括兩家托兒所與一場營地活動，參與兒童平均年齡約為七歲。調查人員確定，一名成年工作人員在不知情之下將新冠病毒帶進兩家托兒所。研究總結道，有12名兒童在托兒所感染新冠病毒，並傳染給在家中接觸的46名家長或手足當中的至少12人；有三名感染兒童無症狀，其中一人傳染給一位家長，導致其後來因新冠肺炎而住院。這樣的傳染率約為25%，與關於大人小孩同住家庭中傳染的相關研究結果雷同，也顯示無症狀或症狀輕微的兒童，就和成年人一樣，會把病毒傳染給別人。
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2020-09-11 新冠肺炎.專家觀點
研究：加護病房醫護人員防疫更周延 染疫率較低
根據一項在新型冠狀病毒疫情高峰期間於英國數家醫院所做的研究，在加護病房工作的醫護人員，感染病毒的機率比清潔人員或其他風險較低部門的醫護人員還低很多。這項研究也發現，醫院內非裔、亞裔和少數民族的工作人員，感染2019冠狀病毒疾病（COVID-19）的機率幾乎是他們白人同事的兩倍之多。在這項研究之前，已有其他研究顯示種族、收入、可分配到的個人防護設備等條件，會在感染上形成不同結果。研究人員表示，會有這樣的結果，可能是因為在加護病房工作的人能優先取得防護效果最佳的口罩和其他防疫設備。英國伯明罕大學（University of Birmingham）免疫學教授，也是這項研究第一作者黎克特（AlexRichter）說：「我們都假定加護病房工作人員有較高的（染疫）風險…但與其他單位相比，加護病房的工作人員能獲得比較好的保護。」這項研究刊登於「胸廓雜誌」（Thorax），研究人員在伯明罕大學醫院NHS基金會信託（UniversityHospitals Birmingham NHS Foundation Trust）檢測了超過500名工作人員。這個基金會經營數家醫院，員工超過2萬人。受試者在4月下旬都在工作崗位上，那是英國實施封鎖措施一個月後，當時確診人數達到一個高峰。參與研究的29名清潔人員裡，有10人體內有抗體，意味他們曾經染疫，這個比例為34.5%；在急症醫療和一般內科臨床醫師身上獲得的數據，比例與此相近，分別是33%、30%。然而，在加護病房工作的61名參與者中，僅有9人呈病毒陽性反應，比例為15%，是研究中比例最低的群體。
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2020-09-10 科別.呼吸胸腔
男子嚴重呼吸急促昏迷指數3 苗醫低溫療法治癒出院
苗栗縣一名有氣喘病史的43歲男子，日前在家中突然呼吸急促，在凌晨時由家人陪同到衛生福利部苗栗醫院求診，男子到達急診室時已嚴重呼吸急促導致說話困難、臉色發紺，血氧濃度更急降至79%，急診醫師即刻施予緊急氣管內管插管，隨後收治在加護病房時，男子突然心跳停止，醫師立即施予心肺復甦術，並以低溫療法治療，在醫療團隊照護下，最後男子康復「走」出醫院，順利回到工作崗位。部立苗栗醫院加護病房主任陳俊偉指出，病患送至加護病房不久，依然呈現重度昏迷，昏迷指數僅有3分，且瞳孔放大無光反應，呈現心跳停止確定無脈搏跳動狀態，加護病房團隊立即對病患施予心肺復甦術，急救過程中，病患心電圖持續呈現電機械分離PEA (pulseless electric activity)，俗稱無脈搏性電器活動，經10分鐘心臟按摩與反覆急救藥物處置，最終病患恢復脈搏。陳俊偉說，因急救過程全身器官組織都處於嚴重缺氧狀態，急救後容易引發多器官衰竭，其中又以大腦半球缺氧所導致的缺氧性腦病變最令人擔心，因為大腦神經元壞死無法再生，缺氧的代價通常容易導致病患急救後的神經損傷後遺症，甚至恐有成為植物人的風險。他指出，苗栗醫院加護病房今年引進全身包覆式合併中心體溫監測的低溫療法，取代之前採用冰毯作為急救後腦部缺氧的低溫治療選項；目前低溫療法在研究及臨床運用上已相當盛行，低溫療法能改善心跳停止病人的死亡率、減少神經損傷的後遺症，因此引進全身包覆式低溫治療，能精準監測並控制病患降溫與回溫的所有過程，增加低溫治療的成功率，並降低回溫過程中可能造成的風險。
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2020-09-06 新聞.杏林．診間
醫療路上的溫暖微光
診間之內，他是一位小兒科醫師；診間之外，他是一位穿著白袍的詩人。看透人間無常，更懂得醫病之間當溫柔以待。三十年行醫路，看似曲折卻溫光處處。林思偕醫師以時而感性，時而詼諧的文字，記錄每段獨一無二、笑中帶淚的生命旅程。當一個「好病人」我注視著一個定期回診的八歲男孩的眼睛，問他現在幾年級了。孩子皺著眉、嘟著嘴，轉頭對媽媽說：「你看，他又來了。每次都問我同樣的問題。」媽媽趕緊對孩子說：「醫師很忙啊。哪記得哪一個人幾年級？你要乖乖做一個好病人。」我想起年輕時，有次打籃球「過人」，大腿直撞上防守球員的膝蓋，當場倒地，無法動彈。救護車人員到場時問我：「怎麼發生的？」「在哪裡被撞到的？」「痛哪裡？」我一一熱切回報。然後被抬下擔架，送到醫院的急診處。同學幫我推個輪椅，掛好號，檢好傷。一位護理師過來：「怎麼發生的？」「在哪裡被撞到的？」「痛哪裡？」然後就把我放在急診室的中央。等了不知多久。放在大腿上的冰袋已經融化，還沒有人來看我一眼。我感到被拋棄，大聲咒罵：「這是XX的怎麼一回事？」總算引起一些注意。另一位冷靜的護理師，走過來對我說，這裡不可以罵髒話，我只好道歉。她把我推到一個僻靜的角落，問我：「怎麼發生的？」「在哪裡被撞到的？」「痛哪裡？」她安慰我，醫師就在路上。等了約半世紀（十分鐘），我又開始唸唸有詞之際，一位年輕醫師終於出現，向我道歉，問我：「怎麼發生的？」「在哪裡被撞到的？」「痛哪裡？」要講幾遍才會被聽到？我的焦躁、我的怒氣，我發誓「下次再也不要來急診」的挫折感，在他迅速幫我打了止痛針後才慢慢平息。我趕快搜索抽屜，找幾張可愛貼紙送這位孩子。當個「好病人」真的很不容易。盡責的阿嬤雙薪大行其道。沒想到這也影響我這一行，例如白天查房時，總是碰上阿公阿嬤照顧住院的孫子。他們不多話、友善、不斷點頭，不太在意我如何解釋病情。有時關節已不聽使喚，卻陪睡在床旁，比父母更無微不至地照護孫子……門診有一對祖孫。男孩小學三年級，有點智能障礙。父母親早早放棄，但祖母沒有，她帶孩子上課，並定期回診。她已經七十幾歲高齡。五年前得癌症以後，身體越來越差。有一次她帶孫子來看我。佝僂著身子，有點喘，感覺十分虛弱。她說自己已一陣子沒吃藥了。她的症狀明顯比孩子嚴重。她自己該看的診沒去，孫子的診卻從來沒錯過。我趕快請護理師帶她到報到櫃檯量vital sign，必要時得送她去急診。可是她身旁只有這個什麼都不懂的孫子，要怎麼照顧她？幸好她休息一下後好多了。我調出她的病歷，檢查她的用藥，一一仔細解釋，並幫她掛回原來的醫師。「醫師，我耳朵比較重，請您再說一次。」什麼？阿嬤您說什麼？我有點錯愕。我提高兩倍音量，她還是有些聽不清楚。我想起以前她那些禮貌性的點頭，不違如愚的微笑。她一定也聽不清我給孩子的醫囑。但她很少向我抗議，我竟絲毫不察。終於，阿嬤和孫子都診視完畢，我這次確定她全聽進去了。她輕輕拍著孫子的頭：「快謝謝林醫師。」「謝謝林醫師！」孩子大聲說。「叫你說，你還不快說？」阿嬤斥責他。「阿嬤，我說了啊！」孩子委屈。開「慢車道」一位朋友得了心肌梗塞。沒什麼稀奇，很多人得。但他是一位心臟科醫師。他說胸部有一種不可言喻的壓迫感，想吐。他曾看過上萬個心臟病患者，怪他們說不清楚「胸痛」的特徵。現在他知道，這有多難描述。台灣地狹人稠，救護車很快發現他，送他到自己工作了十五年的醫院，被抬進自己熟悉的冠狀動脈加護病房。前幾個小時十分模糊，他只知道，同事和護理師有效率地在他身上做工，就像他平常在這裡對重症病人做的事一樣。監測器上的心律不太規則，不斷出現心室期外收縮。意味著命懸一線，死亡迫近。可是他不怕，只是遺憾有些事還沒交代。現在他知道，躺在加護病房床上的病人在想什麼。就是終於有機會，不斷的反思。「為什麼是我？」才剛過五十，不菸、不酒、血壓正常、沒有危險因子、家庭裡很多百歲人瑞……只是最近工作較忙。朋友說他：「像開車永遠開在快車道。」他反駁：「這行業不都是這樣？」隔壁床病人突然心跳停止。大夥兒一躍而上開始CPR，一陣忙亂後復歸寧靜。人被送走，簾幕被單被撤下。他看在眼裡。人生最大的雄心壯志縮減成：趕快逃離這鬼地方。所幸，第二天他已經可以自行盥洗、更換睡衣；第三天拔除心臟監視儀；第四天病況穩定，轉到病房。那是他人生最快樂的時分。可是人生變了。他走幾步就感到喘不過氣，簡單的事情成為重要的目標。他感到疲累。像跑完一場激烈的足球賽或越野馬拉松。唯一的差別，這一次沒有辦法像以前恢復得那麼快。平常不覺得，現在他觸摸到：同事濃濃的關懷。他人緣不錯，熱情的朋友接踵來看他，他很歡迎，體力卻有點招架不住。主治醫師要他謝絕訪客：「你沒死於心肌梗塞，卻可能在自己的主場，被自家人的善意給殺了。」「什麼時候可以把點滴拔掉？」「什麼時候可以停掉利尿劑？」「什麼時候可以回家？」他和他的病人沒有兩樣，急於重回人生的軌道。他答應，這回他上路後，會選擇「慢車道」開一陣子。
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2020-09-05 新聞.生命智慧
每次分別都是一次小小的死亡…金鐘影后王琄：死亡來臨前，盡興活！
「這個世界就是一間巨大的安寧病房，我們都在這房間裡，不是嗎？」豁達通透的生命觀，來自三度獲得金鐘獎的知名演員王琄的分享。10年前經歷父親從安寧病房離開的過往，她轉念笑看人生，精彩綻放。某天，生命無預警地被宣告了終點，快樂與疼痛，在時間的縫隙中流轉。看似前進，卻是為了所剩無幾的旅程倒數著。轉身，是為了更接近真實的自己。 我在倒數，那你呢？ 不慍不火的話音，飾演得知自己罹癌的女教授，王琄念出這段旁白，在舞台劇《當妳轉身之後》，她一開始就告訴觀眾「我會死掉」。 她預知死亡，也預演死亡，最後，走向迎來死亡的那道光。 活著的概念，就是明白隨時會死 王琄本人比我們印象中的「金鐘演員王琄」看起來更年輕，更有精神！那是在鏡頭上顯老囉？ 不，實在是她演繹的角色，軀殼裡都裹藏著老靈魂。我們要談安寧緩和醫療，替老、病後做準備，她全不忌諱，不僅是舞台上早已演練，現實生活裡，她亦真真切切走過與親人死別生離的幽谷。 「要談如何活著，對我來說，就是很清楚隨時會死。」死亡就在隔壁—經歷了劇場朋友離世，如同親近的友人吳朋奉驟別，以及6月6日綠光劇團工廠遭遇大火，「付之一炬也是死亡的象徵，提醒我，死亡與分離就這麼靠近，更要好好活著。」 幾歲才意識到想活得像現在的樣子？「40歲。」那時開始知道要自己找到快樂，一步步打掃梳理當下與過往。她說這是讓生命活得透明一點，「打從心底對很多事情不計較，說沒關係就是真的沒關係。」 這時，化妝師前來梳理她捲髮的弧度，抹上一道胭脂，抿抿嘴唇，王琄眼神一閃，就像舞台上的亮相，露出笑容請攝影師拍好看點，「今天的我永遠比明天漂亮，比80歲的我漂亮，只要這麼想，有機會就要留下美麗的樣子。」 這樣的她，也經歷過放下不快樂的歷程，決心要善待並原諒自己，才能創造更好更豐盛的生活。 「如果在死亡來臨之前，好好照顧過往對生命的怨懟，我相信，身體也能得到修復，或許就因此能減少生病、長年臥床的機會。」心理強健，你的身體會健康，財富也會順心俱足─就在40歲之後，王琄願意直視生命的脆弱，現在的年歲，才能發現自己的堅強。 重拾親密時光，把握機會道歉、道謝、道愛 「知道死亡一直都在，我選擇善待相遇的每個人。」心緒拉回10年前，王琄在安寧病房陪伴父親度過最後半個月。罹癌的父親，經急救恢復了心跳呼吸，但從此沒辦法開口說一句話。 從加護病房轉回普通病房，才是考驗的開始。雖然母親已早父親幾年離開，但當時有當軍醫的父親在，「一切有爸爸幫我們扛著，陪我們走過媽媽離開的傷痛。」現在躺在病床上無法言語的人換成了父親。 王琄憶及，還好醫護團隊讓他們三姊弟了解「安寧病房不會再做侵入式治療，是舒緩病人身體不適的緩和醫療空間」。 於是，她轉而說服當時還無法接受父親得放棄積極治療的家人，「爸爸曾經陪伴我們面對媽媽走掉的恐懼、對死亡的害怕，現在急救回來了，不應該讓他強忍插管的痛苦。」 她堅信，爸爸是回來陪他們準備好面對、接受死亡，「這是父親給我們無條件的愛。」在這段路途，不能再讓父親受苦，要陪他輕鬆走過。 生命的安排很奇妙，父親住安寧病房的日子，王琄的工作恰好都排開了，她理所當然成了能長時間陪伴爸爸的人。每天搭最早一班車到醫院，最晚一班車離開，「到現在我都很感謝有那段日子，讓我又變回可以躺在爸爸身邊撒嬌的小女孩。」 每天一見到爸爸，就跟他講話，「感謝他，告訴他我很愛他。」 王琄的父親曾擔任農耕隊隨隊醫師，有段時日，她也充當隨隊小跟班，「那時我就像爸爸唯一的孩子，獨占父親的愛。」跟父親培養了「革命情誼」，情感親密、濃厚，但隨著長大成人，竟然要到安寧病房，才重拾與父親獨處的時光。 有些時刻，爸爸躺在病床上眼光望向王琄，他說不出話，兩行清淚就這麼流了下來。「我對爸爸告解小時候不懂事，很抱歉做錯了什麼事，他沒法回應我，兩人對看，卻好像什麼都懂了。」 王琄點出，「人還沒斷氣前，我們不是都在安寧病房嗎？如果一直在這裡，又何須害怕？」 直視死亡，好好說再見 每天往返安寧病房的兩個星期，王琄至今仍感念醫護人員對病人及家屬從身體到心理的周到照護。「他們各方面都處理得非常好，讓家屬處在安心狀態。」她曾經問當時照顧爸爸的護理人員，為什麼會設想得這麼周到？「人走時要有尊嚴—這就是他們顧念的初衷。」 護理師希望病人在這段時間能更舒坦，特地去學習精油按摩，「順著父親呼吸節奏，為他放鬆肌肉。」嗅聞著安寧病房的噴霧香氛，王琄身心也變得更柔軟。直到那天晚上，醫師看父親即將彌留，請她家人都過來醫院。 三姊弟一個個輪流跟爸爸說再見。「我很感動的是，能在這個寧靜的地方，跟爸爸好好道別。」看著爸爸緩緩吸氣再吐氣，「最後他嘴角微微上揚，給我們一個微笑，在很溫暖的狀態之中，離開了。」 她很慶幸，沒有急遽面對生死交關的驚嚇，沒有聲嘶力竭的哭喊，這緩慢的過程，是給我們最棒的禮物。「面對死亡他也不流露恐懼；死去，也能這麼優雅。」在安寧病房裡，在醫護人員的協助下，病人有機會也有時間去眷顧家屬的心理狀態。 「這個經驗讓我有機會直視死亡，很美，不是嗎？」她自問，如果沒有這兩周的時間好好告別，父親給他們的禮物，收得到嗎？ 安寧病房，是人生最後一個度假中心 「最後陪伴爸爸的日子，是極美好的時光；如果你的至親家人需要緩和醫療，我建議盡可能去接受這樣的方式。」 站在過來人的立場，王琄覺得這是一段她生命裡最不想錯過的光陰。「很多人面對至親病痛難當，遭逢生離死別與是否終止醫療的抉擇，時間往往急促到來不及思考。」若有一兩周的時間，病人能在安靜舒適的環境受到照顧，作為家屬，在心理上也能得到原本未設想的療癒。 王琄以為，理解生命的諸種歷程，是全民教育很重要的一環。「我們會因為理解而產生敬意，更重要的是，要離開的人，很清楚他要走，更能放心接受這最後的旅程。」安寧病房，是人生最後一個度假中心，「活了一輩子，好不容易可以無所事事而沒有罪惡感，能這麼任性，多好！」 她也明白，無論病人或家屬，都有可能無法接受宣判進入安寧病房的事實，那都是源自「對於要說再見的恐懼。」王琄建議，民眾有機會就多去了解緩和醫療在做些什麼，「好好地看看他，摸摸他，反倒是在陪伴自己。」 在這兒能創造很好的陪伴記憶和經驗，「躺在那裡的人，多數時候只能被決定，但家屬卻有機會創造新的可能，你能跟病人說出過去不敢表達的事情，這都是為活著的人而做的。」創造美好的分離經驗，不留下遺憾，正是王琄真切的體會。 活得盡興，每次分別都是一次小小的死亡 「活得盡興， 淋漓盡致！」在《當妳轉身之後》王琄飾演的女主角已在罹癌後預知死亡紀事，「我們現在已逐漸能接受了解自己期限所在，而後好好生活。」 王琄自忖，現下看似隨心自在的她，祕訣無他，就是「盡興活」三字而已。「曾在書上看過，『每次分別都是一次小小的死亡』這句話，提醒了我要好好活！」這時她提出了非常有趣的比擬，「人還沒斷氣前，我們不都在安寧病房嗎？如果一直在這裡，又何須害怕？」 她的生死觀帶有浪漫主義色彩，「死神一直都在旁邊，最後要離開時，就是與死神共舞，對我來說，也是很私密、很值得珍惜的體驗。」 為了能跳出最優雅美麗的最後之舞，「今時此刻我們都要好好對待每個相遇的朋友。」人生走到最後，就是希望輕盈的離開，對吧？王琄拋下一個問號，笑著轉身離開。（本文摘自今周刊特刊）●原文刊載網址 ●延伸閱讀：．阿嬤最大願望是不插管，把握機會跟家人講話 生命走向終點，你想怎麼和世界道別？．40歲大關前，經歷妹妹中風、父親癌末，她從記者轉做諮商心理師─林靜君專訪．50歲以上的營養學！5個方法遠離「低營養」問題，預防肌少症、骨質疏鬆
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2020-08-27 新聞.私房新聞
空心菜、牛奶…為何醫院普渡拜這些東西？
中元普渡是台灣重要的民俗習俗，農曆七月被稱為鬼月，在這個月裡，許多人不搬家、不買新車，買賣房屋更不會選在鬼月，連開刀、人工生殖也能避就避，一名不孕權威醫師就說，雖然民智大開，但很多夫妻仍忌諱在鬼月做人工生殖，就怕生出「鬼小孩」。該名權威婦科醫師觀察，農曆七月為不孕治療的淡季，上門求診的不孕患者明顯減少，醫療院所執行人工生殖、試管嬰兒等案件大約少了近三成，以今年中元節為例，明明就是上班日，但當天的業績幾乎掛零。醫療院所宛如人生縮影，生老病死，一一上演，到了農曆七月，理應好好普渡好兄弟，在準備祭品時，更是不能出差錯，鳳梨、鳳梨酥及旺旺仙貝可說是拒絕往來戶，千萬不能出現在醫院普渡法會供桌上，急診及住院樓層更是放不得，以免旺起來，忙翻天。此外，依據民俗專家建議，中元普渡，千萬不能將香蕉、李子、梨子等三種水果擺在一起，否則台語諧音一念，變成「招你來」，這可是大忌。番茄、番石榴、釋迦等水果，因為有籽，所以也不能用來祭拜祖先與好兄弟。部分醫療院所在準備祭品時，別具巧思，一般高度的供桌上祭品就跟其他公司行號差不多，都是水果以及大包裝的零食、罐頭，為了祭拜嬰靈等來不及長大的小朋友，還準備了較矮的供桌，上面則有玩具、玩偶、糖果餅乾以及裝著鮮奶的奶瓶。這類場景更常出現在婦科診所、大醫院婦科部門，中元普渡時，資深護理師都會準備奶瓶、零食、布丁以及幼兒玩具，講究一點，還會擺上一整套的可愛衣服、芭比娃娃、絨毛玩偶，以及小男生最愛的車子模型，如救護車、挖土機等。至於大醫院開刀房普渡祭品則更是特別，以基隆某醫院為例，開刀房普渡時，就一定要擺上好幾顆對切的水梨，以及一大把以熱水汆燙過的空心菜，重點是整把完好，不能切開、也不能熟。對切的水梨代表「分離」，祈求好兄弟吃完之後，速速離開，不要逗留。至於整把空心菜，只稍微燙過、沒有熟，這意味著主人無心留好兄弟之意，希望它們在普渡儀式結束後，趕緊離開，讓開刀房平安順利。此外，中元普渡儀式祭品可不能隨便應付，幾年前，北部一家大醫院開刀房新主任在農曆六月上任，新官上任三把火，要求中元普渡一切從簡，不能焚香、燒金紙，也不能準備豬雞鴨等三牲，只能買罐頭、泡麵。結果命令才一公布，開刀房就狀況連連，怪事一堆，明明是小刀，病人卻在手術時中風。也有患者病情穩定，才從加護病房換至普通病房，進去不到十分鐘，警鈴大作，立即又送至開刀房。接連幾天，開刀房「旺」到不行，該名鐵齒、不信邪的主任不得不放低姿態，低調地說「又沒有說不能拜拜」，私下請總務準備超級澎湃的祭品，也准許燒香、燒紙錢，中元節熱鬧祭拜，之後開刀房順利許多。【原文刊載於2019/08/25聯合晚報，人事物多有變更，請多包涵】
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2020-08-26 新冠肺炎.專家觀點
過去二十年台灣四次公衛疫情大爆發 蘇益仁分享科學防疫寶貴經驗
我是三⼗年前慈濟醫院創院時的pioneer(先驅者)，在這裡待了好幾年，所以我到慈濟來演講分享，也好像回到自己的家。 過去⼆⼗年，臺灣有四次疫情⼤爆發：⼀九九八年腸病毒71 型、⼆○○三年SARS（Severe Acute Respiratory Syndrome，嚴重急性呼吸道症候群）、⼆○○九年H1N1 流感（新型流感）及⼆○⼀五年的登⾰熱，每次的疫情，都帶給防疫⼯作不一樣的挑戰，也進⽽帶動衛⽣單位在醫療體制上的⾰新。臺灣第一間合約病毒室盡早為防疫作準備⼀九九五年，成功⼤學附設醫院病毒室草創成立，這是當時成⼤醫學院院⻑黃崑巖的⼀個願景，他認為，臺灣的醫院的實驗室，在進⾏病毒相關研究的腳步太落後，將來若遭遇到傳染病⼤流⾏，會付出非常慘痛的代價，於是邀請耶魯⼤學的熊菊貞教授返臺建置實驗室，並請我擔任成⼤病理科主任。初期建置的病毒實驗室，⽋缺⼈⼒⼜資源不⾜，但卻是這樣的背景讓我深受感動，在沒設備，助理只有⼀位的情況下，我看到七、八⼗歲的熊教授就開始親⾃動⼿培養病毒，⼀週後養出病毒興奮地跑來跟我分享時，從她眼中我看到了對科學的熱忱，也讓我決定要把這件事情做好。建立⼀間病毒室，需要有較⾼的技術去培養細胞株，專業⼈⼒的栽培也⼗分重要，對醫院⽽⾔是賠錢的投資，因此必須尋找願意提供經費的單位。當時國家衛⽣研究院剛成立，各項預算經費尚充⾜，加上此想法為臺灣創舉，於是在⼀九九七年，我與成⼤王貞仁教授及熊菊貞教授⼀起去拜訪國衛院臨床研究組的何曼德主任，希望國衛院能給成⼤附設醫院⼀間實驗室的合約計畫，也順利在何曼德主任⽀持下，該年由國衛院與成⼤醫院，共同成立了第⼀家的合約病毒實驗室。定序新腸病毒71型 促成疾病管制機制⼀九九七年成⼤醫院及國衛院合約病毒室成立，⼀九九八年就爆發腸病毒⼤流⾏，當時發⽣在⼀到三歲幼兒⾝上的腸病毒，造成⼀百萬⼈感染、⼗萬⼈發病，七⼗八名⼩孩死亡，對臺灣醫療史與公共衛⽣都是非常⼤的衝擊。當時的腸病毒發病的⼿⾜⼝症狀都很輕微，但卻影響到神經病變，所以是細菌或病毒造成的，有很⼤爭議，所以我那次請成⼤病理部三⼗⼆位同仁參與，由王貞仁教授帶領承擔⾃彰化以南所有檢體的檢驗，⽇夜培養病毒、定序，後來發現是腸病毒71 型，這對臺灣是非常新的病毒疫情。 臺灣在每⼀次疫情爆發時，就會擬定⼀些應變措施，腸病毒71 型爆發後，當時⾏政院衛⽣署詹啟賢署⻑將具檢驗能⼒的預防醫學研究所、防疫處、檢疫總所合併成立「⾏政院衛⽣署疾病管制局」，也就是現在的疾病管制署，此為臺灣防疫體系整合的努⼒。蘇益仁教授分享近⼆⼗年來參與的臺灣疫情與因應，同時在SARS 事件⼗五年後的現在仔細檢視，期讓臺灣的疾病管制能⼒更多⾯向的繼續提升。合約實驗室監測SARS疫情 赴港取得檢驗試劑涂醒哲於⼆○○○年新任疾病管制局局⻑，我跟他是臺⼤同學，他提及成⼤醫院與國衛院成立的病毒實驗室在腸病毒爆發時期發揮很⼤的功效，於是邀請我擔任疾管局昆陽合約實驗室的⾸席顧問，我⾃⼆○○⼀到⼆○○三年把病毒合約實驗室的制度建立起來，促成後續全臺灣共成立⼗⼆家合約病毒實驗室，其後因預算減少降⾄八家，花蓮慈院是東部的唯⼀⼀家。⼆○○三年時SARS 爆發，這八家合約實驗室就扮演了極重要的⾓⾊，所有的病毒檢體都經由合約實驗室處理，然後送到疾管局。合約實驗室的建置，是臺灣防疫史上的⼀個關鍵⾥程碑，也是臺灣科學能量的⼀個表現！我⼀直說，就算再窮，疾管局也絕對不能省這建置的預算。 ⼆○○三年四⽉初SARS 在臺灣陸續發⽣，我三⽉底就到香港拿到判定SARS 病毒的檢驗試劑( 稱為PCR Primer；PCR：聚合酶連鎖反應技術，⼀種分⼦⽣物學技術；Primer：引物，⽤以判讀病毒種類)。那時香港⼤學的裴偉⼠(Malik Peiris) 教授已經確認是變種冠狀病毒。這位教授在⼀九九八年腸病毒爆發時， 來到臺灣跟我們要了⼀些檢體並討論，所以SARS 發⽣後，我們就到他的實驗室去，並討論實驗結果，因當時已確定SARS 是冠狀病毒的突變株，所以他就把他的檢驗試劑讓我帶回臺灣，所以臺灣其實很早就有確認感染SARS 病毒的檢驗試劑。當疾管局利⽤檢驗試劑檢測是否為SARS 時，其中有三個檢體是「陽性」，當時只有勤姓臺商這⼀個病例確診，但此外居然有三個「陽性」檢體，我把這三個檢體名字兜在⼀起，發現是同⼀個⼈，都是曹姓婦女。當時同屬曹姓婦女的三個檢體，⼀個在和平醫院，兩個是新光醫院。和平醫院的林榮第醫師在⼆○○三年四⽉⼗⼀⽇時，其實就懷疑曹姓婦女是SARS，因為胸部X 光檢查變化得非常厲害，所以他就將檢體和X 光片轉介到新光醫院，轉介的病例寫有「疑似SARS」，所以新光醫院接到時已有戒備，做好隔離措施，該院後來完全沒有病例。新光醫院在接來曹姓婦女後，⼜再採了兩個檢體送到疾管局，所以我們收到她的三次檢體，兩次是上呼吸道、⼀次是糞便，我當時非常確信這是SARS。所以後來林醫師因隱瞞疫情被起訴，我還去做證，才改判無罪。因為我們⽤從香港拿到的檢驗試劑(PCR primer)，可以這樣診斷SARS。但後來SARS 委員會依照世界衛⽣組織指引的定義，認為曹姓婦女沒有到過⼤陸和香港，依WHO 準則，不是SARS ⽽將她排除，只因世界衛⽣組織的指引上說SARS 定義須去過疫區⽽沒有「微⽣物檢驗」這⼀項，⽽排除曹女⼠是SARS， 種下了臺灣SARS 疫情的主因。後來去追蹤曹姓婦女的軌跡，發現她是在火⾞上，跟香港淘⼤花園⼀位來臺探望胞弟的⼈坐在前後排，那個淘⼤花園的病⼈咳嗽很厲害，因此將SARS 病毒傳染給曹姓婦女，所以她是在火⾞上得到感染，但因沒有到過疫區⽽被排除。得知結果，我想SARS 委員會的⼗七位委員怎麼會犯下這麼⼤的錯誤，把這個已經檢查為陽性的案例否決掉？！我對SARS 的診斷非常的堅定，所以當天下午就打電話給臺北市衛⽣局局⻑，表⽰這例⼀定是SARS，邱局⻑詢問她之前臺⼤的指導教授，但被告知這個個案已經排除，因此沒去處理和平醫院的疫情，就這樣陰錯陽差，曹姓婦女這個指標案例就被排除掉，⽽造成臺灣的SARS 疫情。 不能只憑經驗判斷 記取教訓尊重專業SARS 主要的疫情發⽣在醫院，⾸當其衝的就是醫護⼈員，院內的感染非常嚴重，臺灣當時有七百六⼗四個病例，七⼗六⼈死亡，死亡率為百分之⼗，造成全臺灣經濟⾄少五百億損失，GDP（Gross Domestic Product 國內⽣產總值） 從三降到負零點⼆，可想⾒SARS 三個⽉對臺灣影響多⼤。我另外提⼀個案例給⼤家做⼀個參考，這七百六⼗四個病例，每天中午由⼗七位委員在那邊看，根據臨床X 光片診斷，⼤家同意是SARS 就列為SARS，是沒有實驗室⽀持的病例數據。當年七⽉開始整理這些病⼈的⾎清，其實只有三百八⼗四⼈是陽性，以X 光片判斷有⼀半是錯誤的。這是⼀個很重要的點，也就是「實證醫學」，最重要的是要以實驗室的資料確認，⽽不能單憑經驗或權威性去判斷，會有誤差；反之，那些被排除的案例中，有三⼗幾個抗體是陽性 的，也就是說X 光片看不是SARS，但有四成檢查出來是SARS。其實，很多的疾病會有不典型的症狀，以SARS 來說，有些⼀定會發燒、呼吸道感染，但和平醫院的劉姓洗衣⼯的症狀卻是拉肚⼦、腹瀉，所以劉姓洗衣⼯起初並沒被診斷為SARS，導致後續成為和平醫院8B 病房⼤量感染的來源。劉姓 洗衣⼯就是被曹姓婦女感染，他去收那些洗衣物品，曹姓婦女嚴重咳嗽感染給劉姓洗衣⼯，所以後來他就成了和平醫院主要的感染源。所以經過SARS ⼀疫， 我們得到很多的教訓。臺灣的科學家可以從連續三次都是陽性的科學證據上，仍把SARS 病例排除，這個地⽅我覺得⼀直是⼀個問題。這問題到底是怎麼造成的，其實是受到當時三零政策，當時四⽉初時衛⽣署就是要臺灣的SARS是三零，變成全世界的典範，⽬的是要讓世衛認為臺灣在SARS的防疫上做得很好，所以包括SARS委員會的⼗七位⼤教授都受到政策的影響，盡量不去診斷是SARS。這就是我們受到政治 很⼤影響的地⽅，我們醫護⼈員要特別記取這次的教訓，專業就是專業，不要受到政治的⼲擾影響，這是非常慘痛的經驗。新型流感施打疫苗 全⺠施打的考驗⼆○○九年，新型流感H1N1( 豬流感) ⼀開始在美國、墨⻄哥爆發，半年後在臺灣爆發，流感傳染的對象是全⺠、不分年齡層，預估有百分之⼗到⼆⼗的⼈⼝受到感染。⼀般來講，⼗到六⼗歲都有對抗流感的抗體，通常症狀較輕微， 但對H1N1 新型流感，反⽽是免疫系統較強的青壯年，因免疫反應太過激進⽽導致重症發⽣。這時臺灣已經歷SARS，已經有克流感或流感疫苗在籌設了，本⼟疫苗⽣技產業也進入另⼀新⾥程碑。之前臺灣國光的流感疫苗都是⾃⽇本買進，然後在臺灣分裝，在H1N1 這新傳染病爆發後，國光開始⼤量製造疫苗， 是臺灣疫苗產業的⼀個⾥程碑，但也出現了另⼀個新的教訓。因為臺灣從來沒有在短短⼀兩個⽉內全⺠打過⼀次五百萬劑的疫苗，所以⼤家可以想像，全⺠在⼀到兩個⽉之間施打了五百萬劑疫苗，後續發酵出來的是，⼀個⽉內所有相關的臨床症狀都會歸咎於流感疫苗。當時最重⼤的幾個疫苗施打事件，包括婦女流產和⼀、⼆⼗歲女性的特殊反應等等。疾管署的處理⽅式是統計過去幾年的臺灣健保資料，這也是我們第⼀次把健保資料拿來做防疫使⽤。結果發覺臺灣婦女在其他年的流產比例比該年還⾼，因此與疫苗施打無關。這是⼀次打這麼⼤劑量疫苗的⼀個挑戰。⽤⼤數據防治登⾰熱防 疫措施再翻新⼆○⼀五年九⽉，南臺灣發⽣嚴重的登⾰熱疫情，⾼雄及臺南總計共有四萬兩千個病例，導致三到四百⼈死亡。當時的臺南市⻑賴清德，希望我能到現場的登⾰熱指揮中⼼協助，我利⽤⼤數據雲端資料與幼蚊監測器，去建立較客觀的數據，將天候狀況資料也加進去，交叉比對，掌控登⾰熱疫情的分布及發展， 來進⾏預測與防治。如何⽤雲端體系去控制臺南的登⾰熱疫情？我當時邀請了五個專家，有流⾏病學、蚊⼦專家、化學防治專家，將原本的指揮體系全部更動，請了成⼤的資訊系教授將⼤數據資料應⽤於指揮中⼼做為疫情資訊。例如：將環境資料輸進了以後，我問了⼀個問題，臺南的疫情這麼嚴重，雨量和疫情是否有直接關係？ 運⽤⼤數據雲端資料去跑，可以⽤數字說話。每天陸續輸進兩、三百個病例的疫調資料，每⼀個禮拜的變化⽤不同的顏⾊標註，可以看到有幾個地區是非常的嚴重，所以這幾個地區就需要加強孳⽣源的清除跟化學防治。蚊⼦究竟有無被有效清除，我們⼜布建了實證的蚊蟲誘卵器，⽤客觀的科學根據來證實，是否有效果，藉由雲端的統計都可以明瞭，看到問題所在，集中防疫的能量。SARS⼗五年再次檢視 科學防疫遵照標準程序SARS 事件到今年(⼆○⼀八) 已⼗五年，在此重新檢視我們的SARS 防疫與感控。我常被問兩個問題。 第⼀，我們防疫在急診為何規定病⼈的床距離要是兩公尺，如何訂出這個政策的？當時已知咳嗽時距離⼤約是⼀公尺，⽽SARS 咳出來的顆粒很⼤，跟流感和⿇疹病毒完全不⼀樣，差在什麼地⽅？差在SARS 感染的是肺部深層的肺組織，會破壞肺泡細胞，破壞掉後跟病毒藉由咳嗽跑出來，肺部上⽪、分泌物與病毒混合的痰咳出距離約⼀公尺，因此床距離設定為兩公尺就安全。當病⼈咳嗽出來， 進⾏內視鏡檢查的醫師如果沒有穿戴個⼈防護設備，被噴的整個臉都是，有好幾個醫護⼈員都因此感染SARS。所以制定嚴格⽽安全的程序，讓醫師在進⾏採樣時能⾃我保護，這是需要有標準程序的。我們也建議要有⼀個隔離的房間， 讓防疫、檢疫的醫護⼈員得到特別的保護。後來是怎麼把SARS 控制下來，其實是跟它的感染與發燒過程有關，SARS 會先發燒，但具有感染性時是要到肺部深層，噴出來才會感染，約需兩天的時間， 所以⽤發燒當防疫與隔離是⼀個好的策略。當時監測全⺠及醫護發燒就是這個原因；只要第⼀天發燒被監測出來，此時還不具有感染性，因為直到第⼆、三天才會感染，所以第⼀天就發燒採取隔離，跟他接觸的⼈是不需要隔離的。SARS 初期隔離了⼗⼆萬⼈，包括很多航空公司的旅客全被隔離，當時這是有點過度的，但因沒有認清SARS ⽽不得不這麼做。認清SARS 是什麼時候？是⼆○○三年五⽉四⽇的時候，臺灣才參加世界衛⽣組織的視訊會議，因為臺灣不是世衛會員，之前⼀個多⽉都沒有機會參加，直到五⽉四⽇那天世衛才派⼈來臺灣，我們才派⼈參加視訊會議。那時看了所有的資料才知道，要到第⼆、三天後才具傳染性，所以直到五⽉多我們才開始⽤發燒監測，當然這些都是因為有了科學資料的佐證。在SARS 冠狀病毒株的演變，也就是很多⼈問的第⼆個問題-- SARS 消失了會不會再來？在廣東佛⼭找到的冠狀病毒株有⼆⼗九個核苷酸缺失，移到香港時已有八⼗幾個核苷酸的突變，到臺灣後已是四百多個突變，突變非常之快，但冠狀病毒從蝙蝠到果⼦狸到⼈的最早這⼆⼗九個核苷酸的突變，我們不太清楚要花多少時間，恐怕要很久。但我們認為冠狀病毒還是存在的，但是這個突變要多久才會引起SARS，很難預測。還有⼀件事值得⼀提，臺灣的SARS 疫情是如何由北往南傳的呢？就是和平醫院封院的後續處理，封院之後導致臺灣的SARS 疫情擴散。⾼雄⻑庚醫院收治⼀位仁濟醫院的病⼈，因為她是⾼雄⼈，當時的SARS 只在淡⽔河以北，這位醫師未被告知，因此完全沒保護，⻑庚的病⼈後來⼜跑到澎湖去，以致於澎湖也有案例。這位病⼈送來⾼雄⻑庚時，沒有跟醫院說明，所以造成⾼雄⻑庚的感染，所以不要相信誰的話，要遵守SOP( 標準作業流程)，不要⼀廂情願認為淡⽔河以北才有SARS，其他地⽅不會有，還是要依照標準流程去做。另外提⼀下， 當時臺⼤醫院是SARS 院內感染的典型代表。我們原先以為臺⼤醫院急診部封院是因為接受⼤量病⼈無法負荷了⽽封院，其實是我們在後期進去清查才知道發⽣很嚴重的急診處的感染。有⼆、三⼗位醫護⼈員受到感染， 幸好屬輕症，有些當然住進加護病房，幸好沒有⼈死亡。臺⼤醫院感染SARS 經調查發現在冰箱、電話機、桌⼦都有病毒，病毒數量約10 的四次⽅，換句話說，如果直接被SARS 病毒噴到的量是很⾼的，都是10 的八到九次⽅的量，會引起很⼤很嚴重的疾病，但是如果是因為接觸到衣服、物品的話，病毒量是不⼤。另⼀事件是該年⼗⼆⽉的國防⼤學詹中校事件，追查為實驗室污染，⽔龍頭等處都有SARS 病毒，兩個事件都是院內感染很好的案例。未來感控要如何把關，不能忽略冰箱的把⼿、電話、開關、衣服等等，做好感染源的控制。後期疾管局修法，防疫醫師和科學能量全部都強化，全臺灣設置了六個指揮中⼼，花蓮就是由李仁智擔任指揮官，這也是⽬前臺灣很重要的防疫指揮體系， 結合實驗室和醫療。我認為臺灣的防疫體系，現在已經非常完整，可以把所有疫情的損害降到最低。 蘇益仁教授與花蓮慈院的老同事及管控團隊合影。後排左起：疾病管制署東區管制中⼼簡⼤任主任、花蓮慈院吳彬安副院⻑、林欣榮院⻑、蘇益仁前局⻑、李仁智主任、蘇泉發主任、許永祥主任、張中興主任；前排左起：護理部鍾惠君副主任、感管師王韻程、黃奕霏、張淑萍、王楨惠、江惠莉組⻑。強調科學證據 如何預測疫情是挑戰我⼀再強調「科學證據」（science evidence），它是所有防疫決策主要的來源，個⼈的經驗都只能當參考，最後還是要問實驗室證據在哪裡，感染控制才有辦法做好。所以過去這⼆⼗年，我們得到的教訓是什麼？可以看到⼤概五年就⼀次⼤疫 情，每⼀次都不⼀樣，⽽且都是新突變的病毒，所以要如何預測疫情是我們非常⼤的挑戰！⾯對⽇益增⻑的考驗，只有不斷的提⾼應變措施才能減少損害。臺灣到⽬前為⽌，防疫體系的建立及法規組織、病毒實驗室、指揮體系、防疫醫師制度的強化、院內感控的強化，實驗隔離措施及疫苗我們⾃⼰都可以製備，包括資訊體系，現在也都很發達，這⼀些都顯現出我們在防疫上的實⼒。最重要的還是， 在⾯對每⼀個實際的案例時，都需要非常⼩⼼，遵循醫學的原則，實驗室⼀定要強化，還有⼀點很重要的是，我們的指揮醫師要相當警覺，隨時注意到不正常的情形，⼀定要追根究底去做。疾管局的偵測體系和資源的啟動和調度，診斷的⼯具和疫苗研發，繼續進⾏多⾯向的能量提升。（本文出自⼆○⼀八年三⽉八⽇花蓮慈院全院學術演講，獲蘇益仁教授同意刊載）參考資料：．熊菊貞對臺灣臨床病毒界的貢獻—謹以此文追憶熊菊貞教授．蘇 益 仁 ／ 本 ⼟ 登 ⾰ 熱 可 以 根 絕 嗎 ？ 關於蘇益仁教授學歷：臺⼤醫學院病理學博⼠經歷：2004年起 疾病管制局顧問2003.05.17 ～ 2004.05.19 疾病管制局局⻑1991 ～ 1995、2000 ～ 2002 臺⼤醫學院病理學科教授兼主任1998 ～ 2000 成⼤醫學院分⼦醫學研究所及臨床醫學研究所所⻑1995 ～ 1998 成⼤醫學院病理學科主任專⻑及研究興趣：主要的研究主題為病毒與癌症的相關性，並進⽽探討可能的治療，尤重於臺灣主要的癌症如EBV 淋巴癌／⿐咽癌，及HBV 與肝癌。
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2020-08-23 新聞.長期照護
嘉義老翁灌妻又自飲鹽酸不治 旁人嘆「夫妻倆感情好」
嘉義市范姓老翁昨晚近8時帶疑似鹽酸液體，到張姓妻子住的長期照護中心，先拿酸液灌妻子，再以床單悶住妻口鼻，范也自飲鹽酸送醫急救不治，妻子搶救後狀況穩定。據悉，范翁每天都會來照護中心照顧，但妻子長期臥床插鼻胃管，已成「半植物人」狀態，疑似不忍妻子長期痛苦才會下手，范的親友也感嘆「夫妻倆感情很好，怎會發生此事..」范姓夫妻育有4名兒女，中心人員也常可見兒女來照顧，最近都未發現父親有異常，市府社會處指出，范家非低收入、中低收入戶或邊緣戶，但入住照護中心有申請身心障礙者補助，已派遣社工了解。社會處指出，范翁是否因照護壓力過大還待釐清，不過通常病患送往照護中心，由專業人員照顧，家人可得到喘息，作案動機仍待警方調查。嘉義基督教醫院表示，范姓老翁到院後，口部等處受酸液侵蝕嚴重、意識不清、狀況相當危急；范張女士因也口部受侵蝕，經急救後，范男今晨6點45分左右傷重不治，張女加護病房治療觀察中、狀況穩定，照護員裴女也是住院治療中、無大礙，另1名85歲長者腳部被潑酸，昨晚急救處理後已出院。照顧中心工作人員表示，年約71歲的范男，昨晚進入中心二樓妻子的病房時表現正常，沒想到當他坐在70歲妻子身旁，忽然拿酸液灌妻子再拿床單罩在妻子口鼻上，一旁照護員看到立即大聲呼喊求救，工作人員也上前協助制止。范姓老翁見眾人想制止他，拿出攜帶二罐疑感冒藥水瓶裝酸液威脅，眾人勸戒時他先持酸液潑灑，造成照護員和范妻、隔床老人的腳部被酸潑及受傷，范又將酸液朝自己嘴裡灌，工作人員制止已來不及。 自殺，不能解決難題；求助，才是最好的路。求救請打1995 ( 要救救我 )
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2020-08-21 新聞.生命智慧
伴父走過最後一段路 宅女小紅：安寧療護最大的意義，就是讓活著的人更容易放下
總是以幽默風趣的文字，搭配眼鏡假鼻造型出現在大眾面前的宅女小紅，今年4月在安寧病房與父親告別。她分享了陪伴父親走最後一段人生路的心境，為父親能在安適的照護中離開而欣慰。「現在美雲一提到安寧病房還是讚譽有佳，覺得充滿尊嚴。很多時候久病的人會活得沒什麼尊嚴，因為很多事不能如自己意，比如沒人幫你刷牙就只能臭著嘴。但安寧病房每天都有人來幫忙清潔，弄得舒適乾淨，讓家屬看了都很舒心，非常能減輕難受的情緒。」宅女小紅在部落格寫下父親離開後的感受，說起母親對這段照護的日子能住進安寧病房，可說是他們能給予父親最後的禮物了。 父親親自簽署安寧意願書，家人尊重病人意願 「我另一位至親過世前經歷了急救過程，身上插滿管子，現在回想起來都是那幅畫面。」宅女小紅憶及這段往事，仍慶幸著父親及早告知家人他的醫療決策。 小紅的父親罹患攝護腺癌多年，病情一直控制得不錯，直到前年中風後身體狀況才急轉直下。「爸爸很愛吃，很愛『趴趴走』，癌症轉移導致反胃，加上中風不良於行，他常常說死了就是解脫。」這些年小紅經常和先生、小孩陪著爸爸上館子，「他愛吃烤鴨，只要爸爸精神好，就推著輪椅帶他吃好料。」年輕時忙於生意打拼，直到爸爸老了、病了，反倒是一家人相處最多的時光。 「有一段時間，癌細胞堵住淚管，眼睛腫得厲害，只能躺著的他，連電視也無法看。」當時醫師告知有自費藥可緩解症狀，但一個月得耗費高達10萬元，父親堅決不用，「他不想給小孩負擔，我們也尊重他。」小紅摘下眼鏡，擦了擦淚水，「與其和時日無多的病人爭執，為何不讓他自己決定？」父親久病多年，今年2月初，醫生請親友都到醫院，連同爸爸也在場，「他建議我們，直接掛安寧科，讓爸爸感覺到身心舒緩，而不再做侵入性醫療。」 因新冠肺炎之故，院方建議先做居家安寧照護，「爸爸知道自己來日不多，就預立安寧緩和意願書。」居家療護期間，來家裡協助的照護員細心叮囑該如何照顧病人，建議家人購置有輪子方便推動的馬桶，也可以申請免費租借輔具，「甚至留line給我們，照護真的非常細微周到。」不過，到了4月初，小紅父親因癌細胞轉移疼痛難當，遂申請入住淡水馬偕醫院的安寧病房。 住進安寧病房，體會到這是最正確的選擇 小紅的父親是榮民，長年都習慣到榮總就診。「因為考量就醫地點方便性，首選就是淡水馬偕。」父親最大的疑慮就是：這樣是不是要花很多錢？「我們住健保房，爸爸到月底離開，最後結帳金額只需自費4千多元。」結帳時嚇了一跳，沒想到這近一個月的「頂級」照護，健保多數都有給付，「這次照護爸爸的經歷和這樣的VIP醫療品質，讓我決定下半生都要為安寧療護代言（握拳），但有人要找我嗎！（笑）」羞昂本人帶著鼻音說出很宅女小紅的這段話，鏡片後的雙眼仍是紅通通的，幸好假睫毛沒有掉下來！ 由於新冠肺炎管制，小紅的母親成了24小時住在醫院的主要照護者，其他家人都只能在特定時間探視，「如果沒有這場全球性傳染病，聽說安寧病房是很熱鬧，家屬隨時都可以圍一圈在病人旁邊。」 除了探視時間限制，僅僅是入住第一天，全家人都感受到能做這個決定真是太好了！整個環境非常舒服，「爸爸沒辦法把話說得很清楚，護理師卻能把他的需求都一一照顧到。」從修眉毛、刮鬍子到清舌苔，甚至幫爸爸清洗貼身部位，讓因病憔悴的他看起來乾淨又體面——光是這樣的日常清潔護理，就是連家人也無法做全、做到位。 又由於使用止痛藥的關係，小紅父親多數時候就是休息睡覺，「他大多時候是昏昏沈沈，但醒來也不喊痛，整個人看起來乾淨又舒服，在護理師的照顧下，爸爸過得很有尊嚴。」小紅說，安寧病房門口貼著「讓活的人不留下遺憾」的標語，她看著就像在自家臥房睡著的爸爸，身上只有氧氣管，而且要隨時取下也可以，「這樣的醫療處置，跟在急診室或加護病房真的差異很大。」 主動詢問身後事，爸爸坦然以對 「安寧療護不是在等死！」知道父親罹癌後，家人有討論過如何照護，甚至身後事嗎？小紅提及，爸爸得了癌症已數年，直到病況控制不住才讓子女知道。「我一直覺得女兒很貼心，這幾年總是有空就問爸爸想吃什麼、想去哪裡，只要有時間，我一定陪爸爸。」小紅想到自己是「包生男」的網紅，但遇到家人生病，好像還是女兒管用！不過，兒子的好處是，可以跟爸爸有話直說。 「弟弟直接問爸爸後事要怎麼處理，我爸很平靜的說不要告別式，也不做頭七，火化後就花葬。」能開誠布公攤開來講最好，家人不用去猜病人想做什麼，「我媽媽是很迷信的人，但聽到爸爸說了這些，就毫不掙扎完全照他的心意去做。」 在安寧病房期間，小紅兩個姐姐都在國外，如果特地回國還要隔離，大夥兒就天天用視訊跟在病房的爸媽聊天，天南地北地聊，好像就在彼此身邊。「末期病人有他的生命期限，健康的人的身心狀態也很重要！」爸爸叮囑姐姐們待在國外別回來，家人們在很坦然的狀態下陪爸爸最後一段路，「還好有問清楚爸爸的遺願，我們照著去做也舒服。」她建議大家不要忌諱去跟病人談他想做的事，「會難過都是活著的人，照著爸爸的心願走，就是讓活著的人好過。」 感謝安寧病房醫護人員，讓父親活得有尊嚴 光是行禮如儀維持父親的整潔舒適，這樣的安寧照護，就讓小紅家人感激涕零。「爸爸是4月底離開，因為之前已通知過兩次他可能彌留的消息，我們也往醫院跑了兩回，等到最後這一次，晚上7點多，大家還在視訊說笑，不久媽媽準備去洗澡，就看到爸爸大大喘了口氣，護理人員在第一時間趕緊過來。」小紅媽媽事後回想，爸爸應該那時就離開了，「可是我們趕到時，護理人員顧念家屬心情，告訴我們：『伯伯還在。』」說到這，小紅忍不住哽咽，「我們知道這是善意的謊言，很感激他們這麼溫柔體貼。」 護理師為爸爸換上日常衣服，還為他刮了最後一次鬍子，「媽媽到現在都很感謝護理師們，他們奉獻出無比的耐性與專業，比家人做得更好！」小紅回想，爸爸走的前幾周心情都很平靜，「我把自己能為父親做的事都盡量做到，在我看來，安寧療護這段時間存在的最大意義，就是讓活著的人更容易放下。」爸爸住在有5個床位的健保房，鄰床病人來來去去，在小紅眼裡，也像是一種平靜面對死亡的預習。 身為兩個孩子的媽媽，經常在臉書分享自己步入40歲心態如何的宅女小紅，經歷父親這段人生最後一哩路，也考量是否要加買保險，「包括我媽媽，我們開始思考的，就是不要帶給別人負擔，因為爸爸一路走來也是這樣對待我們。」她抹抹眼淚笑道，「以前爸爸還很健康的時候，就經常說老了就直接把他送到養老院。」父親永遠在為子女著想，僅記著不成為家人的負荷，「這也讓我更了解身體健康的重要！」 訪問末了，小紅收斂笑容，語重心長地說，有時外出看到外籍移工推著無法自理、走動的長者出來，她更深刻體認，「沒有人喜歡不自由地活著。」父親走後，媽媽開始用好的保養品，「發現要對自己好一點。」她以為，這都是在安寧病房接收到的正面能量——不但讓逝者有尊嚴地離開，更照顧到了家屬的心理健康，這是安寧療護存在非常重要的價值！最後，羞昂在臉書寫下這段話分享她衷心的呼籲，「記得，安寧不等於你放棄了親人推他去等死，而是希望他安定安穩有尊嚴的走完人生最後一段路啊！」
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2020-08-20 新聞.杏林．診間
行醫生涯的酸甜苦辣 名醫張德明憶與病人的中秋約定
【文、圖／摘自天下文化《醫中有情：臺北榮民總醫院院長張德明的行醫筆記》，作者張德明】一定要出院沒有月餅、柚子、烤肉和明月的中秋，一如過往許多年來一樣，都是在辦公室度過。今年唯一的變化，是多個寶可夢攪和，不過可能是醫院消毒水味重，或牠們也怕打針吃藥，幾乎沒有怪獸出沒。六月六日斷腸日就開始住在思源九樓的狼瘡病人，因反覆性中樞神經和肺臟侵犯，已進出加護病房好多次，雖然同儕已竭盡所能，仍是每況愈下的令人揪心。一次查房探視，她日夜不離的先生悄悄追出來說，希望我能常來，對她是很大的鼓舞。我於是記掛著，再忙也兩三天跑一趟。除了偶爾重點討論，我謹守分際，盡量不去干涉主治醫師診療。每次去只和她聊聊天，即使在加護病房隔間玻璃門外也會叫叫她。就算一身重裝備，只要是清醒的，她也會勉力的搖搖手。回到一般病房或狀況好些時，聊完臨走前，我都會向她豎大拇指喊加油。一個月前，我就戲謔的說中秋一定要出院，別害我回不了家，說哪有人由端午住到中秋的。她開心的笑著，眼睛亮亮的，好像認為這樣就說定了，不會變了。中秋前夕，知道她出不了院了，也知道颱風要來，怕她沮喪，我又說，其實出不出院都一樣，反正誰也看不到月亮，不如留下來陪我防颱。她還是笑笑的、眼睛亮亮的，好像又說定了，不會變了。今天去看她，她帶著氧氣鼻管昏睡著，先生悲傷的在床邊說已認不出他來。剛做完腦部磁振造影，我問護理師結果，可能聲音大吵醒了她，她虛弱的睜開眼，笑笑的、眼睛又亮了起來。先生問知不知道我是誰，她點點頭。在生命做最後掙扎的時刻，她依然記著我。我難過的濕潤著眼，不知再說什麼，再怎麼約定。回來我畫了這幅畫，獻給我的病人們。
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2020-08-16 科別.泌尿腎臟
男人「長壽癌」如何揪出？ 定期檢查早期發現早期治療
71歲許姓男患者，10年前開始出現頻尿、夜尿、急尿與尿不乾淨的情況，經診斷為攝護腺肥大，開始定期至泌尿科門診就醫，在治療追蹤過程中發現，體內血清攝護腺特定抗原（Prostate Specific Antigen／PSA）持續緩慢升高，但肛門指診卻無發現硬塊，因此在北部醫院進行直腸超音波攝護腺切片，雖然2次結果都是良性，但在第2次切片後，因為感染而高燒不退，還引發敗血性休克，在加護病房住了1周，所以對經直腸超音波攝護腺切片出現陰影。指診無硬塊 不代表沒癌症這2年移居中部，今年到童綜合醫院進行定期檢查時，卻又發現PSA指數不斷上升，指數已上升到8.9ng/ml（正常值0至4ng/ml），童綜合醫院泌尿科呂謹亨醫師說明，因指數上升速度快，每年PSA上升超過0.75ng/ml，且肛門指診摸不到硬塊不代表沒有癌症，建議進行切片檢查，但患者拒絕並告知疑慮。後來經由呂謹亨醫師解釋說明，除經直腸超音波攝護腺切片以外，醫院已引進多參數磁振造影融合超音波影像定位攝護腺切片（Transperineal TRUS／mpMRI fusion prostate biopsy），可以針對MRI影像懷疑腫瘤的位置做精準切片，且切片是經由會陰部而不是直腸，所以大大降低術後感染機率。經醫病間溝通後，患者同意進行多參數磁振造影融合超音波影像定位攝護腺切片檢查。切片過程發現患者腫瘤位置在攝護腺前方偏頂端處，是傳統經直腸攝護腺切片較難取樣的地方，剛好藉由新式的定位儀器，精準切到腫瘤組織，切下來的病理報告確診罹患初期攝護腺癌；後經達文西攝護腺切除手術，成功完整切除攝護腺腫瘤，並保留神經，維持了正常的解尿及性功能。MRI影像診斷 提升至9成呂謹亨醫師表示，傳統攝護腺癌病理診斷，是使用經直腸超音波做12針隨機切片，不一定能切到腫瘤的位置，診斷率約僅3成，尤其是腫瘤如果在較難切片的位置，如個案是在攝護腺的前端或頂部，就難以診斷。傳統式切片因直腸有許多腸內菌，易由切片的路徑感染攝護腺，也可能有術後直腸出血、發燒甚至感染性敗血症的風險。因此為避免併發症發生風險，攝護腺診斷方式不斷改善，目前除了傳統經直腸攝護腺切片，也可選擇新式多參數磁振造影融合超音波影像經會陰攝護腺切片，這種新式的切片診斷方式，針對MRI影像腫瘤位置精準切片，診斷率大幅提高到9成左右，且克服傳統切片方式無法取樣的位置限制。此外，因為經會陰而非經直腸切片，所以避免傳統切片可能出現的併發症風險。有攝護腺癌家族史 建議40歲開始接受檢查童綜合醫院泌尿科權威歐宴泉副院長指出，攝護腺癌因大多好發於高齡男性，又名「長壽癌」、「富貴病」，事實上，攝護腺癌是可以早期發現早期治療的疾病，但若是拖到晚期才處理，會對病人及家庭造成莫大的負擔。因此目前大於50歲的男性，都建議接受攝護腺癌篩檢，包含肛門指診及攝護腺指數PSA抽血檢查，而有相關癌症家族史或有下泌尿道症狀的患者，建議40歲起就開始接受相關檢查。如果攝護腺指數PSA大於正常值或是肛門指診摸到硬塊，就需再進行攝護腺切片來取得腫瘤病理組織。
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