2020-12-12 失智.名人專家
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2020-12-12 新聞.科普好健康
「藥用錯了就是毒」吃止痛藥又用顯影劑，小心急性腎損傷！
●避免洗腎，有三高、尿酸高、老年人及長期用藥者應注意●中重度慢性腎臟病人健保卡貼上「禁用NSAID」標籤，提醒用藥● 規則運動、多喝水，定期檢驗保腎安劉媽媽三年前退休後，常和好友遊山玩水，但最近出遊卻很累，走快了有點喘，坐或站久一點還會腳腫。經診所檢查發現，她的腎功能竟剩下不到40%；轉介到台中榮總腎臟科進一步診察，其實她的腎功能只剩下29%。查詢她近幾個月的用藥，找到她腎臟功能變壞的元凶和共犯了。原來在診所抽血檢查一周前，劉媽媽出遊回來腳不舒服，曾吃了幾天的止痛藥；後來她和先生一起做全身健檢，有使用顯影劑做電腦斷層檢查，因此可能發生急性腎臟損傷的機率大增。吃止痛藥 小心副作用 止痛藥可能會傷腎、傷胃和傷心，因此腰痠背痛或關節痛、甚至痛風發作時，想要使用止痛藥之前，一定要小心。尤其NSAID（非固醇類消炎藥）類的止痛藥，還有COX2抑制劑止痛藥，可能比較不傷胃，但要留心傷腎的副作用。如果併用會影響腎臟血流的藥物，包括電腦斷層和心導管檢查使用的顯影劑、利尿劑和部分降血壓藥等，會讓傷腎的機率升高。若腎臟病人在使用NSAID止痛藥期間，又發生其他會加重腎臟傷害的因素，就可能會出現急性腎損傷。例如誤用會傷腎的中西草藥，像八月間發生的中藥含鉛事件即是，所以，使用藥物一定要小心副作用。健康食品或草藥 要慎服「別人的補藥可能是您的毒」，吃藥以前一定要詢問醫師或藥師。「藥用錯了就是毒」，即使是健康食品或是中西草藥，都可能有副作用。尤其慢性腎臟病的病人，更是急性腎損傷的高危險群，用藥務必謹慎小心。食品安全也是民眾會擔心的事，最佳護腎的自保方法，建議盡可能使用當季新鮮少加工的食材，最好是在烹煮後還可以看到食物原型，同時採用新鮮的調味料。腎臟病初期 通常沒症狀腎臟病越早期發現越容易治療，抽血和驗尿檢查是早期診斷腎臟病最好的方式。腎臟病的初期，通常沒有症狀，甚至到中度腎臟病，如果不是有嚴重蛋白尿造成的水腫，可能只會出現非特異性的症狀，例如容易累而已。因此，有嚴重水腫和惡心嘔吐等症狀才接受檢查的病人，常已是重度腎臟病，快要洗腎了。超過半數老年人都有兩到三種常見的慢性病，尤其有三高問題及尿酸高，常會合併有慢性腎臟病，因此，除了控制好各種慢性病，更要每三至六個月抽血檢查腎臟功能、是否出現尿蛋白，才能及早偵測到腎臟功能的變化，並且設法用藥治療和避免急性腎損傷，進而延緩腎臟惡化。少吃蛋白質 減輕腎負擔此外，減少肉魚豆蛋奶等蛋白質的攝取，能幫助慢性腎臟病患者減少腎臟的負擔。
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2020-12-11 新聞.杏林．診間
醫病平台／以人為中心的實證醫病共同決策
【編者按】這星期的主題是臨床醫師做醫療決策時的面面觀。陳醫師分享他在長期照顧一位年老內科病人所面臨的家屬與病人不同意見的困難，劉醫師以他在急診處的經驗，發現更多的挑戰是在急救復甦之後，才開始的如何在倫理上扮演病人權利的最後防線。而最後兩位學者醫師共同由這幾十年來「實證醫學」以及最近「醫病共同決策」的興起，寫出「實證醫病共同決策」的倡議與展望。希望這幾篇文章可以使醫病雙方更了解醫療決策的各種困難，並鼓勵社會大眾主動與親友討論個人對生命末期的看法，以避免在緊要生死關頭時，因為家人不了解，而引起意見紛爭，並過度使用沒有必要的醫療，而延長病人的痛苦與親友日後的後悔。「實證醫學」與「醫病共同決策」的興起近年來，在實證醫學（Evidence-based Medicine）潮流的推波助瀾之下，許多歐美國家將實證醫學結合民眾健康識能與醫病溝通，促進醫療決策的「共同決策（Shared Decision Making, SDM）」，作為未來健康照護政策的主要目標。希望臨床醫療照護可以將病人偏好和期待整合，以制定符合病人偏好、需求與價值的臨床健康照護服務，藉以促進民眾自我健康照護、提昇醫療服務的有效利用、減少不必要的醫療成本支出、並增進醫療品質與照護成效。「醫病共同決策」的定義一開始，「醫病共同決策」這個名詞是為促進醫病相互尊重與溝通而提出的，它包括以下三個要素：（1）有醫療團隊和病人或家屬的雙方共同參與，（2）醫療人員提出各種不同診療處置方案之實證資料，病人或家屬提出個人偏好和價值觀，並且彼此交換資訊和討論，以及（3）經過充分詳盡地醫病之溝通和討論後，共同達成對病患目前狀況最佳並可行之治療選項，是一個兼具知識、溝通和尊重三個元素的良好溝通與決策過程。因此，醫病共同決策強調讓病人一起共同參與醫療決策的決定過程，藉由醫療人員將實證醫學證據以去學術化的語言，讓醫病雙方共同商討合適的治療選項或檢查項目間的利弊得失，並考慮個人之價值偏好與需求，因而由醫師與病人一同產生的「實證醫病共同決策」。「實證醫病共同決策」以人為中心然而，正因為不同病人的特質與價值偏好可能不同，而每一位病人對於不同的臨床決策也可能會有不一樣的看法與抉擇，所以病人是否可以有效的參與和投入正是醫病共同決策的主要關鍵因素。舉例來說，對一位年輕病人的治療而言，相較於治療所需花費的成本負擔，治療所帶來的生活品質與生命價值是更為重要的考量因素；然而，若是一位年老衰弱的輕度糖尿病病人，其治療負擔、生活品質或功能角色等，便是該治療更為重要的臨床決策考量因素。由此可知，過去著重在的醫師單方面決定的父權權威醫療模式，並非最理想以人為中心的醫療決策制度。「實證醫病共同決策」的實踐「實證醫病共同決策」的實踐步驟，一般是由提供專業諮詢的醫師，以符合病人健康識能程度的白話易懂的文字或圖案，說明醫學實證中關於適合此病人臨床選項的利益和風險，病人則分享個人的偏好和價值，透過反覆聆聽和仔細溝通每一種可獲得的臨床選擇的價值偏好和其相對優缺點，達成醫療決策共識後，共同決定並承擔結果，進而達成「實證健康照護」中「醫病共同決策」的徹底實踐與終極目標。尤其現代醫療中仍存有許多未知領域的醫療不確定性，「實證醫病共同決策」不僅可以減少臨床專業人員給予病人排斥或困難遵循照護內容的機會，反而透過醫病彼此互相溝通過程，更可以降低病人對臨床健康照護介入成效過高期待或低估其害處之落差，讓民眾可以在充分了解的情形之下，明智選擇（Choosing Wisely）以減少不必要的診斷檢查或不需要的低效益治療，並在醫療專業人員的充分完全告知與溝通之下，病人可以權衡利弊做出最適合自身狀況的選擇，進而大幅降低現今台灣醫療上過度診斷治療或醫療資源浪費情形。「實證醫病共同決策」的倡議與展望過去台灣在「實證醫學」上的推動成效已有不錯的成效，近年來更積極推動「以人為中心的實證醫病共同決策」溝通模式，特別是對於目前尚無明確之實證治療指引、治療好壞處權衡取決於不同個人的價值考量、高風險嚴重的疾病、需長期配合的治療或藥物等情境，更是需要民眾觀點的參與，一同來進行以實證為基礎的醫病溝通模式。近幾年，醫策會積極鼓勵醫療機構推行醫病共同決策並建置醫病共同決策平台、推動導入決策輔助工具、辦理醫病溝通模式教育訓練，來提升醫療人員與民眾的溝通效益；國健署亦致力於民眾健康識能的賦能與衛生教育的倡議，期能兼顧專業與民眾需求。因此，專業醫療人員將更能強化實證的依據及運用淺白語言的引導，促進醫病溝通、提昇醫療品質並落實臨床實際效益。最後，我們也要在此呼籲民眾：下次在您就醫時，請別忘記大膽的說出心中的疑問或擔憂，可以找機會跟醫護人員請教：我的選擇有哪些？這些選擇的優點跟風險是什麼？我可以在哪裡得到幫助，才能做出最合適的選擇？讓醫生知道您的需要，才能確實增進醫病溝通與提昇醫療品質，真正實踐「以人為中心的實證醫病共同決策」之全人照護新境界。
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2020-12-11 醫療.腦部．神經
為何手會抖？手抖怎麼改善？醫曝4情境比症狀更該留意
不少人在生活中常常會發現自己有手抖的情況，雖然沒有特別感覺到身體不適，但出現這樣的狀況總也是讓人有些緊張。而有得人覺得無傷大雅，但卻也有可能是生病所致，因而錯失了治療黃金期。究竟手抖原因為何？什麼樣的情況應盡早就醫？又該如何改善？來看醫師怎麼說！ 常見引起手抖的４大類原因 家醫科王威傑醫師表示，手抖是原發性顫抖常見出現的症狀，形成原因非常多，日常生活中有很多情況都有可能出現手抖，像是情緒緊繃、焦慮、低溫等，大多是兩隻手都會出現，稱為生理性顫抖，無傷大雅。也有可能是因為低血糖、甲狀腺亢進、副甲狀腺異常、維生素B12缺乏等因素所致。醫師在診斷時通常會先釐清前述狀況，並排除感冒藥、氣管擴張劑、精神藥物、酒精戒斷、尼古丁等藥物因素。 原發性顫抖是常見的良性手抖原因，好發於40歲以下族群，和遺傳有關，通常為雙側顫抖，不會合併局部無力或步太不穩等神經學症狀。 不過醫師提醒，即便手抖通常無傷大雅，一般民眾若有手抖的情況，還是應留意手抖當下的情境，如當出現單側性、突發性、靜止性或意向性的顫抖，就要特別小心，因為其可能是因為疾病所起，是一種警訊。 手抖留意當下情境 4大情況盡早就醫檢查 所謂的單側性顫抖，顧名思義就是只有一側會有出現顫抖的情況，其可能為腦部病變所致，大腦的可能性又較高一些。意向性顫抖患者常會在手伸向特定方向、動作或物品時出現手抖的情況，此常見為小腦病變。突發性顫抖指得則是以往沒有手抖的情況，突然之間出現，且有時也會合併神經學症狀，如局部無力、知覺異常、吞嚥困難等，常見因藥物、疾病所起，也因此常常來得突然。靜止性顫抖指得則是在沒有動作的情況下也會有手抖的情況，可將手放鬆掌心朝上，並將兩手放在腿上測試初步自我評估，最常見的原因之一就是巴金森氏症。醫師建議有手抖的民眾，應多加留意這4大情況，盡早前往家醫科或神經內科檢查，找出原因以利治療。 改善手抖把握3原則，可嘗試按摩等方式改善 正如前述，引起手抖的原因非常多，有可能是因情緒、肌肉緊繃所致，也可能因疾病所起，如欲改善，王威傑醫師建議最好的方式就是找出問題從根本改善，應把握3個原則：觀察情況、就醫檢查、迴避風險。經觀察後若為前面所提到的4大情況，盡早就醫檢查並確實治療，平時也應盡可能迴避可能引起手抖的情況。 在自我觀察期內，醫師也建議可以做些舒緩動作進行改善，看是否為情緒或肌肉緊繃所引起，或許可以自行改善，包括了適度的泡熱水、按摩、伸展等方式，這些都有利肌肉、情緒放鬆。不過醫師也提醒，此為最簡單最基本的改善方式，若嘗試後手抖的情況沒有改善，還是建議應盡早就醫檢查為佳。 《延伸閱讀》 ．走路手不動、肩膀痛治不好？帕金森氏症十大症狀中3項要注意 ．1招解除肩頸痠痛。肩膀肌肉緊易引各種問題，專家教一條毛巾按摩解除。 以上新聞文字、照片皆屬《今健康》版權所有，非授權合作媒體，禁止任何網站、媒體、論壇引用及改寫。
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2020-12-11 科別.心臟血管
高中生心臟長網球大腫瘤如不定時炸彈！醫拆彈解危機
台中市17歲廖姓高中生熱愛運動，但最近上體育課跑步常心悸，就醫發現左心房長一顆如網球大的黏液瘤，隨著心臟猛烈收縮，幾乎快甩破二尖瓣，猶如不定時炸彈，有猝死風險，後經切除心臟腫瘤「拆彈成功」，廖姓學生得以恢復以往馳騁運動場，也讓家人大大鬆一口氣。亞洲大學附屬醫院心臟內科主治醫師江國峰說，患者發病前喜愛跑步、打籃球，並無任何症狀，直到近兩周常心悸、呼吸喘不舒服赴醫檢查，經胸部Ｘ光檢查發現，患者心臟有肥大情形，不過以年紀而言，相當不尋常。江國峰指出，進一步透過心臟超音波檢查，發現左心房竟長了約7公分大的黏液瘤，僅靠有如香菇蒂頭般的繫膜黏住左心房，一旦腫瘤衝破二尖瓣塞住瓣膜口，就可能瞬間致命。這名高中生經亞大醫院心臟血管外科主任劉殷佐以心臟腫瘤切除術拆彈後，心臟收縮功能恢復、心率恢復正常，二尖瓣中重度逆流情形也大幅改善，於短時間內重拾原本的高中生活。劉殷佐指出，心臟黏液瘤並不常見，大多為良性且偶發，好發於中老年人，臨床上如高中生患者較少，必須透過心臟超音波才能發現，至於心臟黏液瘤臨床症狀不典型，多會出現胸口悶、頭暈、活動喘、心悸等與心臟衰竭相似的症狀，故難以被診斷。劉殷佐說明，當心臟黏液瘤越大，或是腫瘤碎片脫落，都可能阻塞心臟出口而危及生命或造成中風，一旦心臟腫瘤合併瓣膜問題，會引起瓣膜閉鎖不全，往往無法靠藥物治療，必須接受心臟腫瘤切除術，通常術後預後佳，且症狀多能緩解。劉殷佐提醒，民眾若出現頭暈、心悸、喘等症狀，建議尋求心臟科醫師的檢查與治療，才能降低猝死風險。
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2020-12-11 科別.心臟血管
8成主動脈剝離的人有「這病」！ 醫師給1大忠告...超多人正在做
幾年前，前海基會董事長江丙坤於飯店用餐時，突發主動脈剝離，搶救不治；近日，小鬼突然猝逝，死因也為「主動脈剝離造成血管阻塞」！引發了大眾對於主動脈剝離的關注，更有許多病患因擔心患有主動脈剝離而至門診就診。 高血壓對人體傷害不淺 這些致死急症莫輕忽 到底什麼是主動脈剝離呢？臺北市立聯合醫院忠孝院區心臟內科主治醫師黃彥彰表示，主動脈是負責將心臟打出的血液輸送全身使用的血管，需要承受由心臟射出的高壓血流。若主動脈的血管壁內緣產生破損，而血流由破損缺口灌入主動脈的血管壁之中，造成血管壁撕裂，就稱做主動脈剝離。黃彥彰表示，會誘發主動脈剝離的主因，分為退化性因子(如高血壓、先天性主動脈窄縮)、先天性基因因子(如馬凡氏症候群、Loeys-Dietz症候群），或外傷性因子(如懷孕、胸部外傷)。他進一步說明，高血壓是這些風險因子中的比例最高，發生主動脈剝離的患者中，有將近8成的人都有高血壓病史。同時，也是其中唯一可控制與矯正的危險因子。高血壓對人體的傷害不淺，除了誘發主動脈剝離風險大增，也可能出現其他致死急病，包括腦中風、心血管疾病、心衰竭，腎臟疾病等嚴重併發症的風險，對健康傷害極深。 預防、控制高血壓 改變生活習慣是第一步黃彥彰說，臨床上，我常用預防車禍的例子，來解釋高血壓控制的重要性。與其擔心各個方向撞過來的來車要如何閃避(各種併發症的發生)，倒不如好好遵守交通規則(好好控制血壓)。預防及控制高血壓該怎麼做呢？第一步，便是做好生活習慣的改變。飲食中，減少鹽分、甜食、含糖飲料、紅肉的攝取量，改以蔬菜、水果、低脂乳製品、全穀類、白肉來替代。生活中，增加平時運動的質量，如果能達到每次40分鐘以上的無氧運動，每周3至4次以上更好。體重過重者務必考慮減重，因為每減少1公斤的重量，血壓便下降毫米水銀柱。當然，戒菸與減少酒精的攝取更是重要。 生活矯正無效 盡快就醫與醫師討論對策如果在生活習慣已經矯正過後，平時收縮壓仍然高於140毫米水銀柱或舒張壓仍高於90毫米水銀柱，又合併其他慢性疾病(如糖尿病、腎臟病)或已有部分高血壓病併發症已經出現，則需要與醫師討論，用藥物積極對血壓進行控制。黃彥彰提醒，無論是生活習慣的改變或是藥物控制，都是需要持之以恆才能有效減少高血壓相關併發症。 （常春月刊／編輯部整理、圖文授權提供／KingNet國家網路醫藥 黃慧玫、諮詢專家/臺北市立聯合醫院忠孝院區心臟內科主治醫師 黃彥彰）延伸閱讀： 3生活習慣藏主動脈剝離地雷！ 心臟血管外科告訴你為什麼短短時間內就會死亡 只有膽固醇過高才會造成動脈硬化？ 醫師公開10個意想不到的傷「心」元凶
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2020-12-10 科別.骨科．復健
現代人通病！腰痠背痛應冰敷還是熱敷？復健科醫師揭「正確使用時機」
現代上班族由於工作時間相當長、生活壓力又大，當壓力來襲就容易緊張，一緊張起來、肌肉就不易放鬆，因此，「這裡痠、那裡痛」對許多人來說，早已是家常便飯；腰痠背痛久了不處理，放任肌肉緊繃與疲勞，將會變成慢性疼痛，嚴重甚至會演變成肌肉發炎，千萬不可忽視！久坐、少動、姿勢不良 痠痛三大主要元凶除了長期姿勢不良會影響痠痛，若久坐不動、缺乏運動，也是促成痠痛的殺手。若你認為痠痛只會發生在老年人身上，那就大錯特錯了！事實上，痠痛早已不是老人的專利，而是大家都曾經有過的經驗。至於不喜歡運動的人，體內新陳代謝也會逐漸變慢，使得體內廢物不易排除，於是痠痛也會跟著繼續積存，因為肌肉痠痛代表新陳代謝的廢物（乳酸）囤積在體內，唯有增加新陳代謝，乳酸才能順利排出體外，才不會引起痠痛。腰痠背痛除內科疾病 大部分因姿勢不良引起既然痠痛如影隨形，到底身體哪些部位最容易痠痛？根據醫學研究，80%的人一生當中至少有一次腰痠背痛的經驗，由此可見，在身體各部位痠痛的情況來說，又以腰痠背痛最為常見。有的人猛然彎腰，突然造成急性腰扭傷，俗稱「閃到腰」，痛到無法站起來！「腰痠背痛不是病，痛起來真要命」，相信這一句話能夠充分表達患者的痛苦心聲。復健科醫師武俊傑表示，腰痠背痛發生的原因，除了少部分是因內科疾病如腸胃不適等引起之外，大部分是因日常生活姿勢的不正確，或因老化形成的骨刺，或受到外力傷害所引起，其中又以不良的日常生活姿勢、不正常的動作，導致腰背部承受過度壓力引起者占大多數。 此外，包括肌肉韌帶拉傷、骨刺或椎間盤軟骨突出症等，還有如運動傷害、提重物、久坐，甚至是咳嗽、打噴嚏等，都可能導致急慢性腰痠背痛，尤其是久坐不動造成的腰痠背痛，也有與日俱增的趨勢。冰敷、熱敷依部位腫脹與否決定 冰敷助消腫止痛腰背部就如支撐房子的樑柱，一旦腰背部初期出現痠痛症狀，沒有得到適當的治療與復健，經過10年或20年後再出現問題時，症狀將會變得嚴重，治療上相對棘手。許多人一遇到腰痠背痛時，便會馬上聯想到熱敷，但是也有人認為應該先冰敷，甚至有的人主張應該先冰敷24小時，更有人認為應該先冰敷72小時，到底熱敷與冰敷兩者誰先？還有應該敷多久時間才正確？武俊傑指出，要先採用冰敷或熱敷完全要看受傷部位是否有出現腫脹的清況，如果有腫脹必須先冰敷，因為冰敷的目的是要讓血液循環變弱一點，可達到消腫止痛的效果，因此，若屬於急性拉傷或局部拉傷，最好先採用冰敷，等到已經消腫之後，就應開始熱敷。至於要冰敷多久時間？武俊傑說明，完全要視消腫狀況決定，有的人很快的在一天之內24小時即消腫，即可接著熱敷；但是也有的人需要3天才會消腫，於是接著熱敷。熱敷促進血液循環 泡溫泉也可達同樣效果熱敷目的在於使患部附近的肌肉放鬆，並促進血液循環，使受傷部位得到舒緩，進而促進傷部癒合；若肉眼無法判斷是否有腫脹的話，一般在冰敷1天之後，即可接著熱敷。但是，如果因椎間盤突出壓到神經，會使肌肉變得緊繃，此時就應該直接使用熱敷，讓週邊肌肉放鬆，或者泡溫泉，也可以達到同樣效果。延伸閱讀： 腰痠背痛該掛哪一科？ 醫師教你從對應位置分辨 腰痠背痛都是睡姿不良害的！ 仰睡、臥睡、趴睡哪一種好？
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2020-12-09 新聞.杏林．診間
醫病平台／「都是為你好？」—— 醫療場域中的家長式行為
【編者按】這星期的主題是臨床醫師做醫療決策時的面面觀。陳醫師分享他在長期照顧一位年老內科病人所面臨的家屬與病人不同意見的困難，劉醫師以他在急診處的經驗，發現更多的挑戰是在急救復甦之後，才開始的如何在倫理上扮演病人權利的最後防線。而最後兩位學者醫師共同由這幾十年來「實證醫學」以及最近「醫病共同決策」的興起，寫出「實證醫病共同決策」的倡議與展望。希望這幾篇文章可以使醫病雙方更了解醫療決策的各種困難，並鼓勵社會大眾主動與親友討論個人對生命末期的看法，以避免在緊要生死關頭時，因為家人不了解，而引起意見紛爭，並過度使用沒有必要的醫療，而延長病人的痛苦與親友日後的後悔。「您的家人目前狀況危急，請問要不要插管急救？」 「我爸爸他平常身體很好，怎麼會這樣！」 「什麼！？簽這份文件是要叫我們放棄急救嗎？」以上對話，都是發生在急診室的日常，也常是每個醫護人員跟家屬心中最脆弱的一塊。考量醫療預後以及患者的利益及苦痛，究竟該怎麼做才好？真實情況下，往往家屬難以抉擇時，醫療團隊只能機械般地進行壓胸、電擊、插管、急救。依據當代生命倫理學，「尊重自主」、「行善」、「不傷害」及「正義」是四個最主要的共識或原則，然而在醫療場域，不難發現「尊重自主」跟「行善」或「不傷害」時常是衝突的，就如同小孩子拒絕打針吃藥，家長必須介入管教一樣，很多時候我們也不得不介入最親愛的家人的醫療決策。舉例來說，獲知壞消息的長輩沮喪的說要回家、不想治療，身為子女一定萬般阻攔。又或者病人因為看了連續劇而畏懼開刀，為了病況不受延誤，醫師一定苦口婆心好言相勸，而非任由病患走向不好的結果。像這樣勸說患者改變決策，甚至基於病患利益強硬執行醫療決策的行為，都可以歸類為醫療場域中的家長式行為。由定義來看，家長式行為是決策者本著以病患中心及效益最大化的信念，越過當事人代為決定部分醫療事項，例如幫情緒崩潰的家屬代為決定繼續急救，或是拒絕精神狀況異常病患的不合理醫療決策（想回家不想治療）。歸根究底，家長式行為之所以發生，以及能否被合理化，端看其中的損害利益能否平衡。如果對患者的利益遠大於自主權被侵犯所受損害，那麼多數人都會同意這樣的家長式是可以被接受的。回到文初的狀況，危急病患究竟該不該急救到底？家屬在病情急轉直下一定是非常慌亂，難以理性分析。在沒有任何心理準備的狀況下，由醫師代為行使醫療決策權是合理權宜的做法。但是當病情初步穩定，醫療端將需要針對病人或家屬進行妥善的說明，補充前述忽略的知情同意。很多時候，複雜情況下的醫療決策，常常讓醫療端有家長式行為，如果沒有妥善的溝通，就會成為醫療爭議的來源。如果醫師在醫療裁量權的範圍內，越過患者或家屬決定了部分事項，忽略了某些檢查或治療，當家屬發現並提出質疑，就會造成誤會及衝突。因應病人意識及自主權的尊重，預立醫囑及醫病共享決策是兩個可行的補充方案。預立醫囑讓病人可以針對假設的特定情況，預先決定維生醫療及人工營養等相關決策，譬如未來如果不幸成為植物人，可以預先書面決定拒絕插管及維生醫療，以免除難以善終的痛苦。醫病共享決策則是強調醫療端提供病人多樣的選擇及實證，並依照病患的偏好共同達成醫療決策。上述兩者都是在醫療場域中維護病患自主的方式之一。回到急救的議題，其實除了文初的急救與否，更多的挑戰是在急救復甦之後才開始。舉例來說，急救恢復生命徵象以後，患者會進入垂死復生的狀態，不僅各個器官功能面臨挑戰，也很有可能需要接受各種高風險的處置，譬如呼吸器、洗腎、低體溫治療、介入性心導管或開刀等等。急重症醫師，不僅在醫療上，也在倫理上扮演著病人權利的最後防線。關鍵時刻，醫療端會在尊重意願的前提下，以家長式行為代替病人做最好的決定。而當病況穩定，醫療端也會本著尊重自主的精神與病患及家屬共同協商出符合病人利益的最佳決策。
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2020-12-09 養生.抗老養生
日行一萬步、地中海飲食...原來「4大胸腔內科名醫」靠這4方法清肺毒、養好肺
新冠肺炎（COVID-19）疫情延燒至今，全球已飆破6,200萬人染疫，至少146萬人死於此疫，尤其在疫情最嚴重的美國地區，甚至創下24小時內新增診逾10萬人的空前紀錄。台灣猶如平行時空，「就是因為我們超前部署，並阻絕境外人士入台，台灣才能如此幸運與安全。」雙和醫院研究副院長、胸腔內科主治醫師李岡遠表示，台灣的挑戰將會在「下一次開國門」之時，在這之前，大家都要好好照顧好自己的肺。「正常作息、均衡飲食、維持運動習慣，這三點就是保健肺部的最好方式。」說起來雖是老生常談，但胸腔內科權威們，都會怎麼做？首先，是「日行一萬步」。台大醫學院附設癌醫中心醫院副院長王鶴健，最喜歡的是爬山，「我喜歡一個人運動，通常我會在假日早上運動，若空氣品質不錯，就去爬山二、三小時。平日的話，就是努力一天走一萬步。」若比較有空，他也會提早兩站從捷運下車，走路到醫院。第二步就是均衡飲食，尤其是「地中海飲食法」，抗發炎、長壽也能保護心血管。「多吃魚跟蔬菜類，我盡量每天都會吃小型魚類，像是鯖魚、秋刀魚，清蒸或乾煎都可，偶爾嘴饞、餓的時候就吃點堅果、蕃薯或香蕉。」台北榮民總醫院胸腔內科主任彭殿王，則是要求自己每日上午五點半起床，做四十分鐘瑜伽，練習頻率呼吸、深吸吐納，訓練肌肉柔軟度及強度；假日改去大安森林公園，走一萬步，維持下肢肌力。「到公園、山林裡，深呼吸時，同時也可以做一些伸展，讓胸部擴到最大、吸氣吸到最飽的程度，再緩緩吐氣，這就能讓我們的胸腔得到最大的伸展。」彭殿王說，無論是瑜伽、甩手操，或是單純轉轉身子，都對胸腔健康很有幫助。台灣胸腔暨重症加護醫學會理事長、高雄長庚醫院副院長林孟志更建議，家中應隨時準備一台空氣清淨機，日常及運動時要隨時監測空氣品質，只在「空氣品質指標 」（AQI）為「良好」時出門運動，並以「平衡運動」為主，例如瑜伽、八段錦、太極拳、跑步、靜坐、游泳等，運動時要達到「最適心跳數」。「最適心跳數」計算公式：（200－年紀）*0.6～0.8，在此區間內都可保養完，接著也要定期幫肺部排毒。「肺部是人體每天與外界接觸最多的器官，若是將人體肺泡薄膜全部攤開，能鋪滿一座標準網球場。」李岡遠說，日常他常吃富含抗氧化物質的食物，就是為了替肺部排解毒素。尤其飲食首重「多元」，多吃蔬菜好，但不要只吃同一種，最好要常補充顏色深、味道苦的，裡頭含有礦物質及稀有元素，例如紫色萵苣、紅鳳菜等，平日少見且稀有的特別蔬菜；再來則是補充魚油，尤其是大型魚類的。若不小心罹患呼吸道疾病時，也可吃「鋅錠」，鋅能夠避免病毒於呼吸道增生、繁殖，並能效遏止病毒附著在喉嚨及鼻腔的粘膜上，有效抵抗病毒。不過，李岡遠也補充說，這雖然尚未有科學實證，但是臨床上有不少研究發現，吃「鋅錠」對於預防流感有幫助，可作為一種日常保健方式。李岡遠認為，疫情在未來勢必會流感化、常態化，除了等待疫苗上市，民眾平日一定要做好保健準備，正常作息、均衡飲食、維持運動習慣，將自己的身體照顧好，「只要準備好，即使秋冬真的爆發了第二波，也就不用太擔心了。」延伸閱讀： 凸肚子該慢跑、胖小腹要爬樓梯...健身教練教你：一天一個動作，7天腰瘦6公分
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2020-12-08 科別.心臟血管
為什麼吃素還會中風？ 醫師曝常犯的飲食地雷
有不少人因為擔憂疾病上身，不敢再天天大魚大肉，希望以吃素預防中風等心血管疾病，更有不少機關、學校響應每週一天的無肉日，讓素食風愈來愈盛行。但吃素卻可能潛藏健康危機，不少人會發現吃素後，腰圍反而愈來愈寬，健檢報告中，血脂、血壓等數字仍是「滿江紅」。吃素預防心血管疾病 健康素食才有用國內曾有研究顯示，吃素可以預防動脈硬化、降低血脂肪，但前提必須是健康素食，要注意烹調的方式。心臟內科醫師王宗道說，站在醫師的觀點，只要能夠減少肉類攝取量，吃素並非絕對必要，同時要注意的是，膽固醇過高等心血管危險因子，有一半可能來自遺傳因素，這也是為什麼有些僧侶即使長年吃素，仍可能有三高的原因之一。 吃素降血壓效果顯著 改善三酸甘油脂不明顯吃素是將人體所需的蛋白質，從肉類改為由豆製品中攝取，因為豆製品不含膽固醇及動物性脂肪，因此不會導致血脂過高、血管硬化。不過，王宗道指出，因為吃素時攝取大量蔬果，蔬果中含有鉀離子，降低體內對鈉離子的敏感性，因此，吃素對於降低血壓的效果較為顯著，至於降低三酸甘油酯部分則較為不明顯。攝取量及烹調方式是關鍵 精緻糖應節制食用若想要藉由吃素預防心血管疾病，仍有先決條件。營養師曹長安提及，吃素須注意不能攝取過多熱量，否則就會「破功」，例如即使是採用屬於不飽和脂肪酸的食用油，但烹調時用油量若太高，仍可能於血管中堆積，提高動脈硬化的風險，還有些人怕吃素吃不飽，為求飽足感，不知不覺每餐多吃了半碗飯而使總熱量增加，尤其是精緻的糖類應盡量節制食用，如含有果糖、蔗糖的飲料，各式甜食、糖果、糕餅，不僅熱量高，也會導致血液中的三酸甘油酯上升。用油選擇、食材挑選不馬虎 得舒飲食概念納入三餐 曹長安建議，素食調理可以比照降血壓的「得舒飲食」的概念，得舒飲食指的是高鉀、高鎂、高鈣、高膳食纖維，並多以豐富的不飽和脂肪酸，節制飽和脂肪酸的攝取量。因此，藉由吃大量蔬果，可攝取到高鉀離子，以糙米、燕麥、麥片等全穀類增加對鎂的攝取量，用油上則以沙拉油、橄欖油、葵花油等，取代牛油、豬油、奶油等。在烹煮時，可盡量選擇清蒸、清燉、水煮、烤、滷等調理方式。曹長安舉例，油煎的茄子就比油炸處理過的含油量低。盡量不要加太多的油、鹽，若擔心素食的味道過於單調，可以利用香菜、九層塔、水果等天然的食材提味，否則過度追求口感，過多調味料，或是重油、高鹽，反而因此吃進過多的油脂、鈉，掩蓋了吃素的優點。 素食加工品不宜多吃 天然食材更健康除了從用油的選擇，食材的挑選上也要下點功夫，才能健康吃素。曹長安說，坊間為了增加素食料理的風味以及變化，有許多素雞、素鴨、素火腿、素魚等加工品，但因為經過油炸、煙燻等多道手續調理，鈉含量較高，更可能因此攝取過量的食品添加物，不建議常吃，最好多選擇天然蔬果、以及低加工的大豆蛋白製品，像是豆干、豆腐、豆皮、凍豆腐、百頁豆腐等。 長期吃素恐缺乏維生素B12 定期健檢不可忽略王宗道強調，長期吃全素可能會導致維生素B12缺乏，需適時補充維生素，建議從海帶、裙帶菜、紫菜等藻類、以及香菇、杏鮑菇、珊瑚菇等菇類富含維生素B12蔬菜中攝取。不過，吃素後定期的健康檢查仍不可偏廢，特別是不少人覺得自己吃素以後，就能跟心血管疾病「絕緣」，甚至於本來固定的用藥，也自認吃素後三高一定會改善，擔心長期服藥會傷身，而自行減藥、停藥，這些都是錯誤的觀念，也可能因為三高未妥善控制，導致病情加重。要遠離心血管疾病，王宗道提醒，從「吃素」進行飲食調整僅是其中一環，其他包括定期健檢、維持理想體重、養成運動習慣，每週應運動3次以上、癮君子一定要戒菸等，都是掌握心血管健康的重要因素，缺一不可。延伸閱讀： 三酸甘油酯和膽固醇密切相關！ 吃素降三酸甘油酯？ 別傻了！3習慣是大元凶 只有膽固醇過高才會造成動脈硬化？ 醫師公開10個意想不到的傷「心」元凶
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2020-12-07 新聞.杏林．診間
醫病平台／醫生，可以幫我一個忙嗎？有沒有什麼藥可以讓我直接死去？
【編者按】這星期的主題是臨床醫師做醫療決策時的面面觀。陳醫師分享他在長期照顧一位年老內科病人所面臨的家屬與病人不同意見的困難，劉醫師以他在急診處的經驗，發現更多的挑戰是在急救復甦之後，才開始的如何在倫理上扮演病人權利的最後防線。而最後兩位學者醫師共同由這幾十年來「實證醫學」以及最近「醫病共同決策」的興起，寫出「實證醫病共同決策」的倡議與展望。希望這幾篇文章可以使醫病雙方更了解醫療決策的各種困難，並鼓勵社會大眾主動與親友討論個人對生命末期的看法，以避免在緊要生死關頭時，因為家人不了解，而引起意見紛爭，並過度使用沒有必要的醫療，而延長病人的痛苦與親友日後的後悔。林阿姨，今年四月洗澡的時候，在腹部摸到硬塊，來醫院接受腹部電腦斷層檢查，發現罹患第四期肝內膽管癌，腫瘤已經向外吃到了腹部的肌肉。當我在門診跟她講述這個結果時，出乎我意料之外，她竟然有種如釋重負的感覺，臉上露出ㄧ絲笑容跟我說：「醫生，可以幫我一個忙嗎？有沒有什麼藥可以讓我直接死去？」這位林阿姨在二十幾年前，因膽道狹窄，有肝內膽管結石，開過很多次刀，但都沒有完全解決她的問題，後來她的主治醫師就直接幫她用經皮穿肝膽道引流管，解決了膽道阻塞的問題，也因為這樣她的生活從此有了巨大的改變，每隔一段時間，都得回醫院換管。有一次，來醫院換管才回去沒多久，就因為發燒被家人送來急診，診斷為急性膽管炎，需住院接受抗生素治療。那一次住院我剛好就是她的主治醫師，或許因為是同鄉的關係，我們很快建立了互信的醫病關係，出院後，她一直在我的門診追蹤，每隔一段時間，就會風塵僕僕地從鄉下搭車來到大城市看病，換完管子後，又再自己搭車回家。每回看她走進診間，衣服裡藏著一個小袋子，都會替她覺得難過。但這樣的日子，她已經過了十幾年。或許因為體質的關係，這支肝內膽道引流管的壽命都不長，大概一個多月，就會塞住，而每次只要袋子沒有膽汁流出，她就會擔心是不是又要發燒來住院了。有一次門診，我忍不住問她：「阿姨，你有考慮換肝嗎？」 她一聽到換肝，馬上就搖頭回絕我的建議。當我追問這其中的原因，起初，她不太願意跟我說，但熬不過我的再三追問，她才說：「我小孩都成家立業了，都是人家的爸爸或媽媽，每個小孩都有事業，我不想要麻煩他們，就先維持這樣就好…」就在今年四月的回診，她問我：「醫師，我這裡硬硬的，可不可以麻煩你看一下有沒有什麼問題？」我觸診之後，馬上幫她安排了超音波檢查，發現肝臟有顆大腫瘤，接著就幫她抽血檢查，並安排腹部電腦斷層掃描。腹部電腦斷層很快地就完成了，解釋報告那天，她神情自若，非常鎮定，好像她自己已經有了初步的答案。我按照往例，打開影像系統，點開她的電腦斷層，並且開始解釋到底在肝臟裡面發生了什麼事情。聽完我的解釋後，她馬上就要求我讓她可以跟傅達仁一樣，快點結束這一切。她的女兒聽到媽媽的想法，馬上就回她：「要提早結束，得要先有六百萬。」接著她女兒就跟我說：「醫師，不要聽我媽亂講，我們大家的意見都是要讓她接受治療。」以這種腫瘤來說，若能接受開刀，那絕對會是一個最好的處理方式，但在此前，我曾詢問外科醫師，討論林阿姨是否能夠用開刀來移除這個腫瘤，外科醫師看了電腦斷層的相片後，含蓄地說：「也許要找其他的方式來治療比較妥當，例如放射治療、免疫治療或是化學治療。」在診間裡，我跟阿姨說：「如果不接受治療，這個疾病不會使妳馬上離開這個世界，反而會慢慢地折磨妳，會讓妳度日如年，如果妳接受放射治療，除了可以延緩腫瘤生長速度外，也有機會篩選出生長更快的腫瘤，這樣就可以符合妳目前的期待，妳覺得如何？」阿姨想了一會兒，才勉為其難答應接受放射治療。在接受放射治療期間，有一點點不舒服，但都還在她可以忍受的範圍。好不容易完成了整個療程，腫瘤變得比較小，且大部分的區域都已經壞死，此時趁勝追擊，接受化療應該可以得到不錯的控制。在完成放射治療後，阿姨定時會到我的門診追蹤，並安排膽道引流管置換，在診間裡，不論我怎麼勸說她接受化療，阿姨就是搖頭不願意接受，最主要的癥結點就是治療這段時間，她覺得自己很麻煩她的小孩，每個小孩都有家庭，這樣麻煩他們，她很過意不去，再者接下來的治療，如果只是為了要延長壽命，卻讓自己很難過或不舒服，她實在不願意繼續這種沒有品質的人生。又經過了幾個月，阿姨回來置換管路的時候，跟我抱怨上腹痛與喘，抽血檢查，並沒有發現感染的跡象，但之前她也曾經這樣，後來住院診斷為急性膽管炎，因此就安排她住院接受進一步檢查與治療。經電腦斷層檢查發現，癌細胞除了擴散到整個肝臟外，也轉移到了心臟，並且有心包膜積水。治療與不治療之間，要如何選擇，考驗著醫師、病人與家屬的智慧。醫師如同一齣劇的導演，要如何在家屬期待與病人的願望中找到一個平衡點？為阿姨及她的子女們召開家庭會議，開誠佈公地讓彼此互相理解各自的想法，並清楚地知道目前可以做的治療與必須面對的併發症，以及最後的底線，應該不失為一個好方法。 在家庭會議中，大家一邊看著最新的電腦斷層圖片，一邊聽我解說，每個來參加的家族成員，漸漸明瞭目前所面對的問題與困境，每個處理方式都有它的優點與必須面對的缺點或風險，在大家沒有說出自己可以接受的底線前，我只能聆聽每個人的想法，默默的在心中整理各路人馬的意見，從中為他們找出相互的交集點，並在腦海中計劃著可行的治療方案。阿姨本人嘴裡說沒有什麼意見，但最掛心的其實是接下來的治療會不會造成她更痛苦，甚至會連累她的家人。她的小孩們分成兩種意見，一種是尊重媽媽的意願，另一種則是只要有機會，都要努力去嘗試。姑且不論病患及家屬的意見，單就醫學專業來說，眼下最需要拆除的炸彈莫過於心包膜積水，但直接引流或抽吸危險性都太高。我心裡思忖著，用手術的方式直接打開心包膜，讓水流到肋膜腔，再由肋膜腔放置引流管，應該是個可行的方案。過了這關，接下來到底要化療、標靶治療、放射治療，或免疫治療才有得商量。在這個家庭會議的最後，我提出了這個治療建議，跟阿姨說這個治療是要解決她的疼痛與喘的問題，開刀的風險都不用考慮，開刀若是遇到什麼意外，我就負責說服她的小孩們放棄積極急救；但如果開刀成功，我們就會有更多時間來談未來的癌症治療，因此不管是哪個結果，對病人來說都是贏。在這個敘事邏輯下，成功說服病人接受開刀的安排。開完刀後，接下來呢？ 也許那才是挑戰的開始。
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2020-12-07 科別.泌尿腎臟
醫病天地／工作忙碌少喝水 OL竟血尿
謝姓女子因為工作常憋尿，也未補充足夠水分，後來解尿疼痛且有灼熱感，進而感覺下腹部疼痛，等到發現血尿，擔心罹癌才就醫，衛生福利部基隆醫院腎臟內科醫師李建宏診查後，發現泌尿道感染、膀胱也發炎，對症下藥治癒。李建宏說，謝小姐如果再耽誤就醫，恐還會引發腎臟感染，至於血尿原因很多，除了遵照醫囑治療，也應調整生活習慣，預防復發。李建宏表示，人體泌尿系統包含腎臟、輸尿管、膀胱及尿道，任何一個部位出血，就有可能導致血尿。血尿是指尿液中含有紅血球，分成肉眼可看出的「巨觀血尿」，及必須經尿液檢查才能發現的「顯微血尿」。引發血尿常見的原因包括泌尿道感染、尿路結石、前列腺肥大、腫瘤、自體免疫疾病、創傷、激烈運動等，疾病引起的血尿，通常還會伴隨下腹部不適、排尿時疼痛、排尿有灼熱感、頻尿、漏尿或噁心、嘔吐等症狀。李建宏提醒，有時尿液看起來紅紅的，但不代表泌尿系統出血，因為女性生理期間、吃了富含甜菜紅素的食物、服用可讓尿液變色的藥物，或罹患血紅素尿症、橫紋肌溶血症等，也會讓尿液變紅。血尿治療後，應調整生活習慣預防復發。李建宏以謝小姐為例，應多補充水分、避免憋尿、少穿過緊褲子。
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2020-12-07 科別.腦部．神經
醫病天地／冬陰雨日照少 失智嬤夜難眠
宜蘭秋冬季節經常陰雨綿綿，尤其今年10及11月沒下雨天數僅個位數，部分退化性疾病病患則因天氣陰雨減少外出，或日照減少影響腦內神經傳導，使得原本穩定控制病情的病患，突然因季節出現病情惡化。開蘭安心診所神經內科主任蔡秉晃說，日前有名80歲失智症阿嬤求診，阿嬤10月中以來，每天晚上不睡覺，出現幻覺、妄想，直到天亮才開始昏昏欲睡，讓外籍看護幾乎受不了；另一名60多歲巴金森氏症病患，也是10月中後症狀變糟，出現手腳無力、嚴重顫抖、心情憂鬱、記憶力變差，越來越不想動，晚上也睡不安穩。蔡秉晃說，病患陽光日照減少、及降低外出活動，都可能會使腦內血清素減少，由於血清素掌控多種神經傳導物質，且調節多種荷爾蒙分泌，分泌不足或功能不良時，就容易頭痛、焦慮，原本穩定病情也會突然惡化。其中失智症病人身上會看到各種行為精神症狀，最令人困擾的就是晨昏顛倒、幻覺、妄想及暴力行為。蔡秉晃建議，病患在家應加強室內照明、增加白天活動、適當攝取水份，若好天氣就要把握出門曬曬太陽，並搭配藥物使用，如非典型抗精神病劑、抗憂鬱藥物或抗癲癇藥物等，以穩定病人情緒及改善睡眠。
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2020-12-06 醫療.自體免疫
慢病放大鏡【肺纖維化】為了多吸一口氣 肺纖維化及早治療
人活著就是憑著一口氣，如果氣虛、容易喘，甚至喘不過氣，無法吸到一口氣，就可能沒了，這對肺纖維化病友來說，可是極為深刻的人生寫照。>>延伸閱讀／認識失控的肺纖維化肺纖維化患者預後差，存活率低，比癌症可怕。值得注意的是，自體免疫疾病患者為肺纖維化高風險族群，台大醫院免疫風濕過敏科主任謝松洲指出，紅斑性狼瘡、多發性肌炎、皮肌炎均為自體免疫疾病，病友罹患「菜瓜布肺」的比率遠高於一般民眾。謝松洲以紅斑性狼瘡為例，該疾病以關節疼痛、皮膚斑疹為主，病友容易合併身心症狀、乾燥症與嚴重危及呼吸功能的肺部纖維化。但病友常忽略肺功能變差的狀況，即使一動就喘，也常以為是變胖或缺乏運動導致。台灣胸腔暨重症加護醫學會理事長林孟志指出，除了大眾熟知俗稱「菜瓜布肺」的特發性肺纖維化之外，因自體免疫疾病導致的肺纖維化，也屬於一種少見的間質性肺炎，肺部會逐漸纖維化，使肺葉組織出現間質性肺炎現象，患者預後相當差，存活率之低，比一般癌症還要可怕。傳統治療效果有限，呼吸衰竭須仰賴氧氣瓶。肺纖維化的傳統治療效果相當有限，以往在確診後，如同宣判死刑，患者呼吸功能逐漸惡化，進而呼吸衰竭必須仰賴氧氣瓶，最後因吸不到空氣而死亡。其早期病變以肺泡壁發炎為主，病徵為容易喘、胸悶、呼吸不順、呼吸急促及乾咳，患者常被誤診為氣喘、心臟疾病、慢性阻塞性肺病。到了中期肺部組織纖維化，患者明顯消瘦、食欲不振、呼吸困難，有病人半年內瘦了十多公斤，喘到無法爬樓梯才就醫，但許多醫師對此疾病不夠瞭解，導致許多病人到處求診，掛了急診、家醫科、胸腔科、心臟內科後最終才確診，卻幾乎都已經到了晚期。晚期肺泡壁失去彈性，質地有如菜瓜布。到了晚期，肺泡壁如混凝土般堅硬、失去彈性，透過內視鏡觀察，質地有如菜瓜布，因此被稱為「菜瓜布肺」。在治療上，肺纖維化患者肺功能會在數年內逐漸惡化，傳統使用類固醇、化痰藥、抗凝血劑及免疫抑制劑，或許可能暫時緩解症狀，但此疾病為不可逆的，傳統治療效果極為有限。新藥問世，延緩惡化速度，提高生活品質。所幸最近幾年肺纖維化治療上出現突破進展，新藥問世，臨床研究發現被用來治療特發性肺纖維化，可降低五成肺功能受損速度，更能減少六成八急性惡化機率，雖然無法治癒，但能延緩惡化速度，且提高病人生活品質，死亡風險則降低四成三，部分患者用藥1至2周，可改善咳嗽症狀。美國、歐盟幾年前就已陸續核准新藥上市，台灣則在2017年3月給付新型治療特發性肺纖維化呼吸道藥物。林孟志表示，由於該藥物價格昂貴，給付條件嚴格，肺功能太好或太差都不符合規定。不過，今年藥物已獲健保核准，除治療過去已取得適應症的特發性肺纖維化外，不論造成肺部纖維化的原因為何，只要纖維化會持續進展，均可使用藥物延緩病程，為長年無藥可醫的自體免疫病或其他原因引起的漸進性纖維化間質性肺病患者帶來一線曙光。謝松洲說，自體免疫疾病治療以類固醇、抗發炎藥物、免疫抑制劑為主，在醫師指示下規律用藥，免疫系統就會逐漸恢復正常，但如果肺部纖維化，就須積極治療。一般民眾如何預防肺纖維化1.積極治療胃食道逆流林孟志指出，由於多數的「菜瓜布肺」致病原因仍不明，一般認為與基因遺傳、抽菸、胃食道逆流有關，建議民眾戒菸，並積極治療胃食道逆流。2.危險環境從業人員木工、美髮業、裝潢工人等長期暴露在粉塵、化學物質危險環境的從業人員，屬於高風險族群，務必提高警覺。3.注意症狀積極就醫如乾咳超過2個月，合併易喘、呼吸困難等症狀就應積極就醫。【慢病好日子】糖友早上出門太匆忙，不吃早餐會影響血糖控制嗎？為什麼洗腎的人會便秘？有什麼助排便的好方法？提供最接近病友真實疑問的慢病衛教資訊，與您一起好好過慢病日子！ 📍瀏覽專題>>慢病好日子主題圈 📍觀看影音>>慢病好日子YouTube 📍專屬訂閱>>慢病好日子電子報 📍追蹤加入>>慢病好日子94愛你慣粉絲團
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2020-12-05 醫療.風溼過敏免疫
下背痛「休息越久越不舒服」？醫師提醒得提高警覺
「今天早上我的背又痛到不行！」小陳發出簡訊：「可能要請假…」「你年紀輕輕，怎麼這麼容易腰痠背痛？」友人迅速回覆。「可能是之前車禍傷到吧。」小陳寫著：「我本來也以為多休息就會好，偏偏每次都是起床的時候最痛。」「聽起來怪怪的…」友人傳了張沉思的貼圖，接著回覆：「趕快去看醫生吧，我進公司會幫你請假。」下背痛有兩種：機械性、發炎性成大醫院過敏免疫風濕科翁孟玉醫師指出，腰酸背痛是經常遇到的問題，大概每個人都曾經在工作後、久坐後背痛發作。當背痛發作，肌肉緊繃痙攣時，我們通常可以透過「多休息」來舒緩疼痛。這類型的腰痛稱作「機械性背痛」，最常見的原因為過度活動、姿勢不良，或搬運重物使背部受力過大，導致肌肉與韌帶過度拉扯而受傷。面對機械性背痛，要盡量維持良好的姿勢，多多休息，適當地做復健，就能漸漸緩解。然而，如果發現自己「休息越久，越不舒服」，就得提高警覺，這可能是「發炎性背痛」。發炎性背痛的患者常於晨間起床時感覺僵硬疼痛，但起床活動一段時間後症狀相對改善。而且，發炎性背痛的患者年齡大約在二十歲上下，絕大多數都小於四十歲，較機械性背痛患者來的年輕。發炎性背痛患者的家族成員中常有類似的症狀。翁孟玉醫師提醒，「發炎性背痛」比較難纏，需及時接受藥物治療，才能減緩狀況惡化。假使有這類型的腰痠背痛持續三個月以上，最好要就醫檢查。發炎性背痛有哪些？臺中榮民總醫院過敏免疫風濕科黃文男醫師表示，多數的發炎性背痛患者會抱怨下背部與臀部附近的疼痛與僵硬，這種發炎性背痛的原因是身體出現了慢性發炎反應，使脊椎關節處於持續發炎的狀態。以下是常見導致脊椎關節慢性發炎的原因：1)僵直性脊椎炎僵直性脊椎炎常出現在二十歲上下的年輕人，主要症狀為下背痛、晨間僵硬和下肢關節發炎，由於早期症狀不明顯，經常被誤認為是運動傷害或姿勢不良造成的下背痛，也有不少病友已經長期習慣了疼痛，而錯過早期診斷及早介入的時機。2)乾癬性關節炎乾癬是一種外顯於皮膚上的免疫疾病，雖然主要病灶表現於皮膚，卻屬於脊椎關節病變家族的其中一員，近三成的乾癬病友會合併乾癬性關節炎的症狀。3)發炎性腸道疾病發炎性腸道疾病會讓病友出現腹瀉、腹痛、血便等症狀，常被誤以為是腸躁症，約有四分之一的病友腸胃道以外的症狀，關節發炎就是其中一個症狀表現。4)其他反應性關節炎及非典型脊椎炎也是發炎性背痛的可能原因。如何診斷僵直性脊椎炎？翁孟玉醫師解釋，要診斷患者是否罹患僵直性脊椎炎，醫師需要了解病史，患者下背痛的狀況是否已經超過三個月、是否符合晨間僵硬、經休息無法改善等典型特徵。接著醫師會進行身體檢查，確定腰椎運動範圍受限的程度、擴胸範圍受限的程度、脊椎的彎曲程度，並評估是否有其他肌肉骨骼的症狀。患者需要抽血檢驗體內的發炎指數和是否帶有人類白血球抗原B27基因（HLA-B27）。根據研究，帶有HLA-B27基因的人2-10%將會罹患僵直性脊椎炎。影像的部分會安排X光檢查，以評估薦腸關節發炎的程度。該如何治療僵直性脊椎炎？黃文男醫師說明，發炎性背痛經常是慢性且反覆發作，因此患者在面對僵直性脊椎炎時，要做好長期抗戰的心理準備，好好了解疾病的病程與可能帶來的後續問題。若能及早診斷、早期介入，利用藥物控制僵直性脊椎炎，則能大幅減少關節破壞、避免功能喪失。目前，第一線治療藥物為非類固醇消炎止痛藥（NSAIDs），可以降低關節發炎的程度、緩解疼痛。類固醇可用於局部注射，不建議長期口服或注射。免疫調節劑（DMARDs）對於合併周邊關節炎病患有部分療效，但是，少部分人會出現腸胃不適、皮膚過敏、肝功能異常等副作用。倘若傳統治療藥物無法有效控制病情，就應該考慮使用生物製劑。生物製劑是具有專一性的免疫抑制劑，可以抑制特定的發炎因子，達到治療疾病的效果。先前研究發現，僵直性脊椎炎病友體內有高量的發炎因子「腫瘤壞死因子（TNF）」，抗腫瘤壞死因子生物製劑便成了醫師們常用的治療武器，並具有多年的臨床經驗證實其療效及安全性，台灣的全民健康保險也有條件性的給付，詳情可以與醫師討論。生物製劑需要注意感染問題，但不須過於擔心，醫師會進行事前評估及追蹤，將風險降到最低。黃文男醫師說，「我們都會一再提醒患者，僵直性脊椎炎屬於慢性病，務必與醫師好好配合，定期回診，依照指示用藥，才能讓病情穩定，減少關節發炎或功能的損失。」不治療會怎樣？翁孟玉醫師叮嚀，假使沒有好好控制僵直性脊椎炎，患者的脊椎會於不間斷的骨頭重塑過程中失去活動度，導致患者姿勢總是躬身前傾。而且僵直性脊椎炎患者罹患骨質疏鬆症的機會也很高，因而提高了之後骨折或脊髓損傷的風險。關節變形往往是不可逆的傷害，及早治療是預防功能喪失的最佳辦法。此外，由於僵直性脊椎炎是自體免疫所造成的慢性發炎反應，不但會影響關節，也可能進展到為全身性疾病，可能出現虹彩炎而眼睛痛、畏光，或是心血管疾病、腎臟病變、肺纖維化、骨質疏鬆等多種麻煩的共病。若有持續超過三個月的背痛、晨間僵硬、越休息越不舒服的狀況，要提高警覺，盡快就醫喔！原文：下背痛有兩種，第二種別輕忽，醫師圖解懶人包搜尋附近的診所：內科免費註冊，掛號、領藥超方便！
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2020-12-05 新冠肺炎.預防自保
高醫小港肩負防疫重任推COVID-19抗體掌上型快篩檢測儀
新冠肺炎(COVID-19)疫情在國外依舊嚴峻， 高醫委託經營的高雄市立小港醫院肩機場與港口防疫重任，與神光科技合作開發掌上型多功能微型光譜儀，讓原先設置在醫院檢驗室內的大型儀器，也能在家僅使用，體積僅15公分，症狀出現4天內敏感性高達9成以上，耗費5分鐘即能完成檢驗報告，並即時傳輸至醫院，及早掌控疫情沒有距離小港醫院醫務秘書、胸腔內科醫師陳煌麒表示，這套光譜將原先設置於醫療院所的一般大型檢驗儀器(約3公尺)，設計成僅只有15公分多功能微型光譜，縮小檢測儀器設備體積達100倍以上，檢驗時間僅需5分鐘，就可檢出尿液檢查，包括尿蛋白、潛血、亞硝酸、白血球、酸鹼值、尿糖、酮體、膽赤紅、尿膽素原、尿液微量蛋白、肌酸酐等；喜液檢查項目也包括包括總膽固醇(CHOL)、高密度膽固醇(HDL)、低密度膽固醇(LDL)、三酸甘油脂(Triglyceride)、血糖(Sugar)、腎指標肌酸酐等。陳煌麒醫師表示，這項科技的特色在於省成本、空間和病人抽血量，且能快速檢驗後，將資料立即傳輸至雲端。對於防疫採檢具有快速、安全及避免採檢失誤的優點，症狀出現4天內敏感性高達9成以上，是COVID-19抗體篩檢快、省、準的掌上型檢測儀，未來也可以在急重症照護上有所幫助；對於遠距照護方面，場域也可以推廣至偏鄉衛生所、山地巡迴醫療和長照中心等。陳煌麒醫師說，小港醫院位居陸海空交通要衝，除鄰近高雄國際機場及高雄港外，也是往墾丁的主要交通動線，以及國道1號末端及八八快速道路起點，防疫地理位置重要；這套系統具快速、安全及避免採檢失誤的優點，症狀出現4天內敏感性高達9成以上，是COVID-19抗體篩檢快、省、準的掌上型檢測儀，未來還可以在急重症照護上有所幫助；對於遠距照護方面，場域也可以推廣至偏鄉衛生所、山地巡迴醫療和長照中心等。
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2020-12-04 科別.風溼過敏免疫
身體出現不明紅疹且四肢無力 小心可能是被這種疾病纏上
皮膚的狀況經常是疾病的警訊，例如皮膚上突然出現不明原因的紅疹，身體又感覺相當無力，蹲下後又站不起來，小心！你可能得了皮肌炎。 皮膚出現紅疹合併身體無力亞東醫院過敏免疫風濕科主任吳建陞表示，他從近來的門診或住院中發現，一些病人身上出現不痛不癢或微痛微癢，但分布不尋常的紅疹，有些人在同時間會出現無力症狀，有些人則是過了幾個月後，才慢慢合併出現無力症狀。而且這類病人無力的位置多出現在靠近軀幹的大肌肉群，進而影響患者無力去爬樓梯或者是蹲下之後站不起來，甚至有些人會出現喘、乾咳的情況。這些人在抽血後發現，自身肌肉被破壞而產生肌肉酵素過高的狀況，且透過血清免疫學檢查、神經電學檢查，甚至肌肉切片生檢，才被診斷為皮肌炎。皮肌炎為一種自體免疫疾病，相當罕見皮肌炎屬於全身性自體免疫疾病中相對少見的疾病，遠少於常聽到的全身性紅斑狼瘡。皮肌炎的皮膚表現症狀非常多，有許多病人的紅疹看來不起眼，有些卻很有特色，像是貓熊眼位置的眼瞼紅暈，指節的變色與指甲周遭的紅疹、關節外側的皮膚潰瘍、脖子領口附近的紅疹等，甚至皮下鈣化突起都有可能發生。 部分皮肌炎患者會出現皮膚與肌肉之外的症狀，例如因皮肌炎而引起間質性肺炎的患者，會有明顯的乾咳、喘現；甚至可能在確診皮肌炎的一兩年內發現腫瘤。注意自身皮膚、肌肉變化，即時就醫吳建陞呼籲，如果自己或家人朋友有發生皮膚或肌肉類似前述的狀況，可以先找醫師諮詢評估；若是皮膚先出現病變，可以先看皮膚科，皮膚科醫師對於特殊的皮疹可能伴隨內科病變時，如果是以肌肉無力為主的症狀，建議可以向神經內科，復健科或風濕免疫科尋求協助。 如果被診斷為皮肌炎，患者會接受免疫藥物的治療，如類固醇或免疫調節劑，治療期間切勿任意進補或使用偏方。另外，由於皮肌炎所需的治療時間長，為避免藥物使用期間的感染，建議患者應常戴口罩且遠離咳嗽者，不憋尿、不吃生食或衛生清潔有疑慮的食物。若是擔心罹癌風險，醫師也會提供適合的檢查請患者配合，協助釐清以避免患者過度焦慮，現今對於皮肌炎患者的風險分級，已能從血清免疫學檢查獲取一些線索，依據一些特異性的指標，可以讓臨床醫師提高警覺，注意到可能的肺部病變與癌症風險。延伸閱讀: 皮膚癢、紅疹、水泡是類天皰瘡？ 每年新增破百例！抓破皮小心細菌感染 皮膚出現紫斑、瘀青小心體內早已出血！ 血液腫瘤科完整說明紫斑症症狀、治療方式  
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2020-12-02 新冠肺炎.COVID-19疫苗
挑戰新冠疫苗／鍾飲文：台新冠疫苗三期擬南向進行試驗
英國因疫情嚴重，已決定讓完成三期臨床試驗的疫苗緊急上市，讓民眾施打疫苗，控制疫情。但相較於疫情平緩的台灣，是否需要如此，食藥署新冠肺炎疫苗臨床試驗之專家會議主席，同時也是高雄醫學大學附設中和紀念醫院院長鍾飲文說，新冠疫苗要在台灣上市，一定是確保其安全性，國內疫情控制良好，目前無本土個案，要進行三期臨床試驗有其困難度，已有疫苗廠打算把觸角延伸到南向國家。國衛院與聯合報健康事業部共同舉辦「抗疫世紀挑戰COVID-19疫苗之國家政策 」專家會議，本身是胸腔內科專科醫師的鍾飲文指出，在輔導台灣疫苗藥廠的政策上，食藥署（TFDA）及醫藥品查驗中心(CDE)都是超前部署。他指出， 疫苗研發階段，本來是動物試驗再到人體試驗，但為了新冠疫苗研發速度，進入人體試驗之前，TFDA及CDE幾乎把所有臨床前和臨床試驗階段的法規探討和技術性資料的要求都準備好，給廠商明確的指示，廠商若有研發資料進來時，就採滾動式諮詢。為了加速人體臨床試驗，原本標準的臨床試驗是從第一期、第二期到第三期的漸進式，這一次某些部分的要求，因應球球衛生緊急事件的要求，參考美國FDA和歐盟的作法，採取平行進行，讓業者爭取時間，而原本第二期約幾百人進行試驗即可，但考量國內進行第三期臨床試驗可能有其困難性，且為確保候選疫苗的安全性，因此，將第二期的人數拉高到3000人。至於國內是否需在第二期後就緊急授權上市，鍾飲文認為，屆時可能仍然需要專家會議來討論，並由主管機關食藥署做最後決定，即使歐美疫苗因為國外疫情嚴重，當初認為可考慮二期後緊急授權上市，但目前看來都有三期的期中報告，來確保二期的臨床試驗中的免疫原性，即中和抗體有保護效果。他解釋第二期及第三期臨床試驗的不同，「本來第二期臨床試驗是要看疫苗在不同族群、不同的間隔時間，它誘發的免疫反應（但呈現的抗體結果不全然是具保護性的抗體），而三期主要的目的，就是看疫苗所產生的抗體是否具保護效果，能降低感染或發病的風險。」他說明，新冠肺炎疫苗和一般不一樣，它施打產生的抗體不一定具有保護性，有的反而會引起免疫增強反應，產生肺部發炎等，必須產生中和性抗體才有保護效果，一般要做第三期試驗，是要看看二期的免疫反應是不是真的能保護到我們，減少疾病發生或感染。如果情況真的緊急或特殊，無法進行三期試驗，就必須訂有統一的標準化的抗體分析方法，去驗證廠商二期試驗中產生的中和抗體具有保護性。鍾飲文也透露，目前已有疫苗廠考慮到南亞國家做第三期試驗，將觸角往南向前進，這是一種新的契機。因此，他也提醒，想將疫苗賣到東南亞國家的疫苗廠，若只做到二期臨床試驗，這些國家是否能接受，值得思考。而鍾飲文也呼籲，國內從民國92年起由國衛院承接衛生署「人用疫苗自製計畫」，雖然初步有相當成果，我們應趁此機會，思考把疫苗產業發展提升到國安層次，由行政首長或副首長等級進行跨部會整合，利用台灣目前擁有良好的生醫人才，醫學中心優質的臨床試驗品質，及產業界現有研發成果等優勢，訂定明確的疫苗產業政策，建立國產疫苗自製能力，帶動生技產業發展，提升國家競爭力。另外，為了避免像南韓流感疫苗事件後，導致國內民眾有拒打流感疫苗，新冠肺炎疫苗未來上市首重「安全性」。加上民眾也擔心，這麼快疫苗就誕生，是否比較不安全，鍾飲文強調，一般而言，流感疫苗引起的Guillain-Barre syndrome、腦炎或脊隨炎等，大部份副作用較常在前三周出現，至遲在二個月內。美國FDA的緊急授權許可，就新冠疫苗的安全性，建議最後一劑施打後，至少要追蹤一個月，而台灣二期臨床試驗將此時間拉長為兩個月，就是希望確保疫苗的安全性。
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2020-12-02 科別.僵直性脊椎炎
僵直性脊椎炎用藥不僅止痛 還可緩和惡化
僵直性脊椎炎是自體免疫和慢性發炎關節疾病，導致脊椎關節沾黏，伴隨疼痛和僵直症狀。醫師指出，僵直性脊椎炎的主要治療方法是使用藥物，非類固醇消炎藥(NSAID)是第一線用藥，根據國際最新指引，若疾病活動度高的僵直性脊椎炎病患，使用非類固醇消炎藥沒有改善，強烈建議使用腫瘤壞死因子抑制劑。僵直性脊椎炎是一種常見，但是卻容易被忽略的疾病，好發於20歲到40 歲，男女比例約 4：1，在台灣盛行率估計約佔全人口的 0.2 %。除關節炎外，虹彩炎造成紅眼、怕光，長久不治療會影響視力。根據2019年美國風濕病學會（ACR）的建議指引，對於疾病活動度高的僵直性脊椎炎患者，應該持續使用非類固醇消炎藥，而非有需要才使用。如果使用後，仍沒有改善者，強烈建議使用腫瘤壞死因子抑制劑。亞東醫院過敏免疫風濕科主治醫師張婷惠指出，七到八成的病患可以因為使用非類固醇消炎藥緩解症狀，對於長期預後也有幫助，國內曾有大型研究以X光追蹤病患，發現按照醫師指示規律服藥者比起不規律服藥者，用藥兩年後，惡化情況比較輕微，也就是說，用藥不只是減緩疼痛，還可以緩和惡化速度。病患使用非類固醇止痛藥物，目的是在控制發炎，減少關節的疼痛與僵硬的現象。由於僵直性脊椎炎的病程通常是慢性、反反覆覆的。張婷惠指出，僵直性脊椎炎病患通常是青壯年，因為忙於工作家庭，常常「痛了才吃」。對於疾病活動度高，更應該持續使用藥物，若是仍然無法有效控制疾病者，張婷惠說，疾病活動度高的病患，應持續使用，而非有需要才用，若是仍沒有改善，則建議使用腫瘤壞死因子抑制劑。腫瘤壞死因子抑制劑是一種新的生物製劑，常用於治療僵直性脊椎炎的腫瘤壞死因子抑制劑，對類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎、乾癬及乾癬性關節炎等等慢性發炎的疾病相當有效，而且可以減少關節破壞、變型等等嚴重併發症的發生，改善病患的生活品質。使用時可能會有一些輕微的副作用，包括注射部位紅腫、疼痛或發癢；另外，因為藥物會調節免疫機制，可能會增加感染的機會（如：感冒），應定期回診追蹤。張婷惠小檔案主治專長：1.痛風、類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎、乾癬性關節炎等關節炎2.乾燥症、全身性紅斑狼瘡、血管炎等，自體免疫疾病3.過敏、氣喘等過敏性疾病學歷：台北醫學大學醫學系畢業經歷：台大醫院內科部免疫風濕科總醫師台大醫院內科部住院醫師
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2020-12-01 新聞.健康知識+
麻醉之前為什麼要禁食？可以請家人幫我去麻醉諮詢嗎？ ７大麻醉常見疑問，麻醉醫師替你解答！
麻醉的需求始於人們對免於恐懼與痛楚的追求，作為現代的麻醉專業人員，我們不僅解決最基本的疼痛問題，更致力於為病患把關手術安全，並提供安心舒適的醫療體驗。如果將麻醉圍術期(Peri-operative period；手術前、中、後期)比喻為一趟飛行，開始的麻醉誘導、術中維持一直到結束的催醒，就像飛機的起飛、航行與降落，旅程中可能遭遇的亂流及惡劣天候，都有賴專業的麻醉醫療團隊來處理。當外科醫師評估病患需要進行手術時，也會安排麻醉的術前評估，這是麻醉科醫護人員第一次和前來諮詢的民眾接觸。為了能夠安全並且舒適地進行手術，麻醉醫師會詢問一連串的問題，以做出最適合病患身體狀況以及手術需求的麻醉計畫。究竟麻醉醫師在一連串的問題之後有哪些考量，而預計要進行諮詢的民眾又能提供什麼資訊來輔助麻醉計畫的進行呢？讓這一篇文章在一問一答中為你說明：麻醉醫師到底在想些什麼？問題１：我能不能請家人朋友幫我去麻醉諮詢呢？藉由觀察諮詢民眾進入診間時的活動與談話，醫師可以評估病患會不會輕微活動就氣喘吁吁、是否有左右姿態不平衡的神經學症狀，或是經由目視判斷病患的呼吸道會不會是困難插管；另外，聽診與氧氣濃度的檢查在評估麻醉風險時，也可以提供非常重要的資訊。所以除非行動不便或需要密切觀察的重症病患，親自前往麻醉諮詢，是讓麻醉醫護為您量身定做安全麻醉計畫的最佳方式。問題２：為什麼詢問我以前的手術經驗？跟這次麻醉有什麼關係嗎？過去接觸麻醉的經驗，可以評估身體會不會對特定的藥物或成分產生不良反應，並且在這次麻醉中予以避免。部分病患容易在麻醉之後感覺噁心想吐，其中又以女性、非抽菸者、曾有術後暈吐經驗的人較容易發生。藉由詢問過往的手術及麻醉經驗，醫師可以在麻醉計畫中加入預防噁心嘔吐的藥物，讓民眾享受更舒適的麻醉體驗。如果曾經接受過外科手術的治療，評估臟器解剖構造的改變和組織沾粘的可能性，可以讓醫師事先準備適合您的輸液管路及血品，讓身體在麻醉時接受最安全適當的照顧。問題３：三高（高血壓、高膽固醇、糖尿病）與心血管/腦血管疾病對麻醉有什麼影響？手術侵襲與麻醉處置對於身體來說都是外在的刺激，如何讓病患平安度過挑戰並完成治療，都有賴麻醉的專業照顧。長期的高血壓與高膽固醇會造成體內血管退化、彈性降低，血管壁上的退化性斑塊則可能造成血管狹窄，導致器官發生缺血性傷害，如：缺血性中風、心肌梗塞、腎臟功能損傷；而糖尿病導致的自主神經病變，對於手術中心跳血壓的穩定控制，更是一大挑戰。藉由詢問「爬樓梯到三樓」或「快步走十分鐘」等中度活動，是否會造成胸口感受如重壓的悶痛，或短暫休息無法緩解的急促呼吸，醫師便能初步評估心肺功能，或轉介心臟內科進行進一步檢查。具有心血管及腦血管疾患病史的病患在手術中可以藉由置放動脈導管，以連續性的血壓監測來避免太高或太低的極端血壓，降低主動脈剝離甚至腦溢血的可能性。充分讓醫師了解您目前的三高病史與控制情形，可以盡可能降低相關併發症發生的機會！問題４：我有氣喘的情形，這會影響到我進行麻醉嗎？氣喘成因是免疫反應引發的慢性呼吸道發炎，當遇到過敏原或物理性刺激時會形成「呼吸道過度反應」，會以喘鳴或是慢性咳嗽表現。為避免進行手術與麻醉時對於呼吸道的處置誘發氣喘發作，麻醉諮詢時會詢問近期氣喘發作頻率、需要使用藥物頻繁程度，及對於睡眠與日常生活的影響程度，用以判斷病患的控制情形。亞東醫院麻醉部與胸腔內科合作，轉介氣喘病患至「氣喘評估門診」，在手術前將病患的氣喘症狀調理到最理想的狀態。對於有氣喘煩惱的病患，麻醉計畫中會加入預防性的氣管擴張藥物，並且在需要進行氣管內管置放的麻醉中，使用減少呼吸道刺激的「影像輔助插管工具」來為安全性把關。問題５：哪些疾病還會影響到呼吸道處理的安全性呢？吸菸增加呼吸道分泌物產生、支氣管管徑變窄、肺泡坍塌，導致術後感染或肺部併發症的發生。另外，吸菸者對於麻醉中常用的鴉片類止痛藥敏感性較低，相較於非吸菸者會需要更多的藥物才能達到一樣的止痛效果。因此麻醉前如果能禁菸12小時，就能改善肺部的氧氣供應，降低手術中缺氧情況；若禁菸達4至8週，更可以減少呼吸道分泌物，降低手術後肺部併發症機率。患有僵直性脊椎炎或類風濕性關節炎的病患，分別因為頸部關節活動度低及穩定性不佳，在氣管內管的置放時更需要麻醉醫師最嫻熟的呼吸道處理專業。因此，建議在諮詢時主動告知醫師相關的病史，讓我們能夠依照評估為您準備進階的「光纖支氣管內視鏡」或「影像輔助插管工具」，保障您的氣管內管置放順利與麻醉安全。問題６：我有肝臟疾病或腎功能不理想 可以麻醉嗎？麻醉圍術期使用的藥物依照藥理特性分為肝臟代謝、腎臟排除、肺臟呼吸排除，以及其他非關肝腎的化學排除方式（例如非去極性肌肉鬆弛劑cisatracurium 經由霍夫曼消除反應(Hofmann elimination)排除）。麻醉前先行評估病患的肝腎功能異常，可以在藥物種類與劑量選擇上最佳化。例如腎功能不理想的病患，止痛藥物的選擇就會避免非類固醇消炎止痛藥(NSAID)，麻醉鎮定藥物如Midazolam也必須做減量調整；除了免除腎臟功能的惡化，也加速麻醉後的恢復。在麻醉諮詢的把關下，如果發現嚴重的肝臟功能異常或是腎功能衰竭，可以即時會診相關的專家，評估是否有需要進行處理或透析治療。問題７：麻醉之前為什麼要禁食？進行全身麻醉時，胃部與食道的括約肌張力會較平時來得低。如果胃內充滿食物，容易逆流至口腔並嗆入氣管，造成危險性非常高的「吸入性肺炎」，其中胃食道逆流、吞嚥失調、腸阻塞、消化道沾黏等疾病患者更是高危險族群。根據美國麻醉學會的建議，麻醉前攝入的食物種類與禁食時間:◎清澈液體（2小時）：開水、無果粒的果汁、不含牛奶的茶◎母乳（4小時）◎配方奶與牛奶（6小時）◎無油脂、低蛋白質固態食物（6小時）：吐司、餅乾◎正餐或富含油脂的食物（8小時）：便當、炸雞排在手術之前空腹並不是一個舒適的體驗，不過這小小的不便，能為麻醉病患帶了最大的安全保障。
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2020-11-29 科別.耳鼻喉
健保大數據／治療眩暈 ４大特色醫療院所
林口長庚醫院減少耳石脫位復發 補充鈣及維生素D透過健保大數據分析國人就醫行為，林口長庚在許多疾病治療上，門診人數常位居第一，在眩暈治療也不例外。長庚耳鼻喉部耳科主治醫師胡志宇認為，這應與分科精細有關，很少醫院將耳鼻喉部又細分為耳科、鼻科、喉科及頭頸腫瘤科等科系，耳科獨立出來，當然就更專業。健保大數據顯示，眩暈患者就診科別以家醫科、神經內科及耳鼻喉科為主，胡志宇說，近幾年門診收治眩暈患者時，問起為何掛耳科？答案幾乎一致：「在網路搜尋。」他指出，林口長庚將耳科獨立分科並成立人工耳蝸暨聽語診療中心，確實讓耳科更專業。許多眩暈患者至急診接受處置後，耳科醫師負責後續門診檢查及治療，給予適當衛教。 胡志宇表示，經詢問病史，是否耳鳴、聽力損失及偏頭痛，了解發作頻率及時間長短，加上患者對症狀描述，是否在床上翻身時眩暈，配合聽力及其他儀器檢查，可幫助病患釐清病因。但仍有一兩成眩暈患者找不到病因，必須轉介至心臟內科及神經內科接受進一步檢查。另外，林口長庚研究也發現耳石脫位與骨質疏鬆發生率呈正相關，適當補充鈣質及維生素D可減少復發機率。苗栗大千醫院老年人口多 天氣變化 患者更多根據健保署108年統計，苗栗市大千綜合醫院眩暈藥物使用量最多。大千醫院神經內科醫師林奕夫指出，眩暈幾乎每個年齡層都會發生，但其中以年長者占比較多，苗栗縣因老年人口多，眩暈就醫病患也相對提高，尤其天氣變化大時更明顯。發生眩暈的原因很多，其中以急性前庭神經炎症最常見，急診就醫時醫師通常會給予止暈或止吐針劑，休息一晚後大多可恢復良好。建議病人隔天再至門診追蹤，確認是否為單純的前庭神經發炎眩暈，並鼓勵病人多活動、盡量看遠方。根據統計，發生過眩暈的病人，大部分還會再發生，因此要多留意。第二種原因是良性陣發性姿勢性眩暈，也稱為耳石症。另外還有民眾最擔心的腦中風，雖然眩暈型的腦中風不一定會有明顯單側手腳不能動的問題，但會讓病人走路不穩，合併口齒不清、疊影、手腳麻或無力，是需要緊急判斷處理的。面對病人暈眩狀況，醫師會先排除內科問題，像貧血、腎毒素高、血糖不穩等，然後依病況選擇適合的藥物治療，由於眩暈的藥物有口乾舌燥、腦部鎮靜的副作用，因此服藥後在工作或開車時要多加留意。台北馬偕醫院預防耳石脫落 好好睡覺最重要在治療眩暈領域上，台北馬偕醫院執行耳石復位術居全國醫療院所之冠，這其來有自，因為現任馬偕聽語學系系主任、馬偕耳鼻喉科資深主治醫師林鴻清正是台灣引進耳石復位術的第一人。林鴻清於1995年至1996年至英國鑽研耳疾及聽損，回台之後，積極推廣耳石復位術，迄今已有20多年，可說是徒孫滿天下。林鴻清說，耳石復位術屬門診處置，甚至還不算門診手術，每次僅約五至十分鐘，但實際操作卻有一定難度與技巧，一旦耳石復位，患者症狀立即改善。曾有一名二十幾歲女患者多年飽受眩暈之苦，到處就醫始終無法改善，在馬偕接受耳石復位術之後，症狀幾乎完全消失。她開心地說，以前眩暈纏身，持續用藥，總認為自己無法結婚生子，現在答應男友的求婚了。「並非每個眩暈患者都能被治癒。」林鴻清說，眩暈有許多成因，耳石脫落約占四成，仍有超過一半患者是因其他疾病而天旋地轉。如何避免耳石脫落？林鴻清說，「睡好就是預防方法」，這類耳疾好發於老年人、內耳疾病患者，及頭部曾遭撞擊者。誘發因子則是熬夜、火氣大、睡不好，由於耳石脫落復發機率高達三成，「睡個好覺最重要。」台中慈濟醫院當藥物治療無效 嘗試前庭復健運動健保署統計，108年眩暈運動治療及平衡訓練次數，以台中慈濟醫院最多。台中慈濟醫院神經內科主治醫師張滋圃表示，目前台中慈濟醫院針對慢性頭暈病人以藥物治療為主，但有些病人對於藥物治療反應不佳，因此採取非藥物的「前庭復健運動」為主要治療方式。張滋圃說，醫學研究顯示，全球約有17%的人有慢性頭暈的症狀，推估全台灣大約400萬人有慢性頭暈的困擾。慢性頭暈的成因很多，其中有大半與前庭系統的功能障礙有關，「前庭復健運動」就是針對前庭功能障礙所導致的頭暈而設計的復健運動。由醫師評估病人頭暈的原因，再由專業前庭復健治療師設計一套前庭復健運動練習計畫。張滋圃表示，「前庭復健運動」所做的動作就像一般體操，操作起來簡單，沒有什麼副作用，可以自己在家練習。但這個運動不像藥物可以馬上「藥到病除」，必須像復健一樣每天持之以恆，依照治療師設計的動作計畫重複練習，才能達到效果。張滋圃從美國習得這套「前庭復健運動」回國後，10年來已幫助不少藥物無法治療的病人解除眩暈困擾，也持續推廣這個簡單、有效、沒有副作用的復健運動。他希望讓更多受眩暈困擾的病人，能夠改善症狀，恢復正常生活。
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2020-11-29 科別.耳鼻喉
健保大數據／眩暈患者175萬人 女性為男性兩倍
突然一陣天旋地轉，眼前畫面扭曲，瞬間找不到平衡，嘔吐感隨之襲來。不少人有這樣的經驗，健保資料庫顯示108年主診斷為「眩暈」的患者，多達175萬餘人。多數眩暈雖然不會致命，發作起來卻讓人極度不適且困擾。「聰明就醫╳健保大數據」本期探討眩暈的原因與民眾就醫狀況，讓您找對方法，即時解決天旋地轉的危機。健保資料庫顯示，108年主診斷為「眩暈」的患者集中在60歲到69歲，50歲到59歲次之，女性患者的人數遠高於男性，約是男性患者的近2倍。患者隨年紀增加，60～69歲最多。衛福部健保署長李伯璋表示，眩暈是一種症狀，並非疾病，可粗分為兩種，最常見以周邊型眩暈為主，如前庭神經發炎、耳石脫落或耳朵結構異常、梅尼爾氏症等疾病所引起的眩暈；另一種為中樞型眩暈，如腦中風、腦瘤等因素引起。上述疾病多會因為年紀的增長，罹病機率隨之增加，主診斷為眩暈的患者，多集中在60歲到69歲在預料之中。不過有更多的眩暈是不明原因造成，藝人江蕙長期飽受眩暈所苦，據悉，每當壓力襲來，江蕙的眩暈症狀就會出現。李伯璋表示，從數據來看，女性被診斷眩暈的比率，遠高過於男性，多數的女性自我要求較高，較容易緊張、給予自身壓力，恐因此導致自律神經失調，也可能增加眩暈出現的機率。容易反覆發作，嚴重時需立刻就醫。李伯璋表示，眩暈與一般的暈是截然不同的症狀，眩暈屬於「天旋地轉」的暈，瞬間出現可能讓人連站都站不穩，同時會出現耳鳴、惡心嘔吐、臉色發白等情況，每次發作可以是幾秒到幾天，嚴重的患者必須及時就醫，投以止暈藥等穩定症狀。一般的暈與眩暈最大的不同是，眩暈的患者即使發作時世界天旋地轉，意識仍舊清楚；一般的暈則會使意識模糊、昏沉想睡。造成一般頭暈的原因，如貧血、缺氧、低血糖、低血壓或女性常見的姿勢性低血壓等。眩暈還有個特色是會「反覆發作」。民眾多選擇診所就醫，家醫、耳鼻喉科最大宗。健保資料庫顯示，108年眩暈門診件數，總計476萬多件，其中基層診所多達341萬多件，占整體的七成一，其次依序為區域醫院、地區醫院、醫學中心。李伯璋表示，眩暈的症狀大多不會立即危害生命，但會非常不舒服，民眾多會選擇「就近就醫」，除非嚴重到嘔吐才可能到大醫院求診。進一步分析民眾就診科別，健保資料庫顯示108年診斷眩暈前10名就醫科別，以家醫科、耳鼻喉科為主，占比分別為21.8%、21.5%，再者為中醫科、內科、神經科。李伯璋表示，民眾對於暈的認知大多是不確定的，有些民眾會以為是感冒或是發燒引起，尋求家醫科或耳鼻喉科的幫助，這方向都是正確的。李伯璋表示，眩暈在臨床的診斷上，未能像心血管疾病這麼精確，需經過耳鼻喉科或是神經科一一確認是周邊型或中樞型眩暈，若排除上述兩類眩暈，就得懷疑是自律神經、免疫系統等疾病所致，也可能是一般的低血糖、低血壓引起。民眾要多留意，每次暈出現的情況、時間，才能逐步找出病因。任何一種暈，都應提高警覺，詳細記錄並就醫。眩暈的治療必須先找出疾病的原因後，才有辦法對症下藥。李伯璋表示，若是前庭神經發炎、嚴重暈到嘔吐才會使用藥物；耳石脫落等則是透過耳石復位術或平衡復健恢復症狀。根據健保資料庫統計，108年主診斷符合眩暈適應症並使用眩暈相關口服錠劑為478萬粒，相對應於175萬人被診斷為眩暈的人數，藥物平均一到二次就會見效。李伯璋提醒，無論任何一種暈都應提高警覺，他曾經與友人打球後，突然一陣暈，站不穩腳扭到，後續很留意症狀有沒有再出現。後來判斷是體內缺乏維生素Ｄ，肌肉無力又有一點低血糖所致。李伯璋說，近期身邊有位同仁時常感到暈，常喊背部不舒服，進一步就診竟是骨癌，且還是肺癌轉移所致的疾病。他呼籲，民眾若是出現暈的症狀，應記錄情況與時間，以及是否為暫時性或持續性。
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2020-11-29 科別.耳鼻喉
預防眩暈復發 耳鼻喉科醫師：減輕壓力、秋冬注意保暖
眩暈發作起來，嚴重時讓人根本下不了床，一步都走不穩，大暈狂吐，痛苦得不得了，輕微的也會讓人心煩意亂，工作、社交大受影響，恨不得能有神醫神藥，可以把症狀瞬間治好。可惜現實生活中，眩暈的治療並沒有那麼單純，因為其成因複雜，僅有部分人能快速見效，許多病人還是要耐心回診、服藥，更重要的是維持正常作息、減輕壓力，秋冬要注意保暖，才能減少復發機會。台大醫院耳鼻喉部主治醫師楊庭華表示，引起眩暈的內耳疾患有多種成因。例如常見的良性陣發性姿勢性眩暈（耳石症）、前庭神經炎、梅尼爾氏症，在治療方式上就各不相同。1. 耳石症施以耳石復位術，利用重力和姿勢變化，移出耳石。以耳石症為例，耳石器官與半規管處在相鄰的位置，半規管開口雖小，掉落的耳石還是可能會進入半規管，如果量多聚集成團，在特定角度的運動下，就會造成眩暈。耳石團可能隨日常活動震盪而漸漸散開，使眩暈症狀好轉，但若症狀持續就需要施行耳石復位術，在醫師引導下，利用重力和姿勢變化，讓耳石移出半規管，效果相當良好。楊庭華表示，部分病人可能一次見效，但多半需要重複數次，所以在門診施行外，也會給病人衛教單，回去在家人陪伴下做較為簡易及安全的復位法，通常兩周到一個月內症狀可消除。2. 前庭神經炎症狀嚴重常需臥床，需藥物控制與平衡復健運動。前庭神經炎是內耳性眩暈當中症狀最嚴重的。由於平衡神經功能嚴重異常，剛發生時病人的暈與嘔吐都十分強烈，多半躺在床上不能動，就醫時常常需要出動救護車。這樣的症狀可能持續數日方才漸漸改善，當下只能採用支持療法，病人盡量臥床休息減少動作，並以藥物減輕眩暈與嘔吐的發生。楊庭華表示，前庭神經炎的恢復主要依賴中樞神經系統的各種代償機制，包括視覺及本體感覺的協助。長期來說，多半能回復正常生活，但也可能留下一些後遺症。例如在動作中感覺到短暫的失衡或眩暈。平衡復健對於前庭神經炎的康復有很大助益，所以只要過了臥床期，就要趕快開始做平衡復健，這也能加快平衡的恢復。平衡復健要由簡而繁，由慢而快，不要操之過急，過程中要注意安全。除了基本的平衡復健體操之外，騎腳踏車、打球，都是很好的平衡復健活動。3. 梅尼爾氏症調適壓力、限制鹽分攝取、避免特定食物、改善作息。梅尼爾氏症約佔內耳性眩暈的一成，臨床表現為眩暈伴隨有聽力症狀，而且症狀常會隨時間波動。比如早上聽不清楚，耳鳴比較大聲，比較暈，但可能到下午又變好一些。梅尼爾氏症被認為與內耳的內淋巴水腫相關，治療亦有用利尿劑去消水腫的方式。病人若有壓力過大、焦慮、睡不好等問題，會惡化眩暈及聽力症狀，這時也可能需要抗焦慮的藥物。其他口服或耳內注射藥物的方式，可由醫師視病情適時給予治療。不過藥物只是治療的一環，楊庭華表示，最重要的還是壓力調適、限制鹽分攝取，及規律的睡眠作息。像護理人員作息不定，也是梅尼爾氏症好發族群。適當的食物選擇可能也有幫助，有些病人少吃乳製品或發酵食品會減少發作的機會，但並非所有患者都需要食物限制，原則上發現有吃了會暈的食物，就盡量不要再吃。楊庭華表示，梅尼爾氏症的病人基本上很敏感，要避免壓力，情緒緊張、心情低落。他舉例有位商務人士病患，飽受梅尼爾氏症反覆發作之苦多年，結果搬去中南部務農後就不藥而癒。氣候改變也是好發因子，冷天睡覺要保暖裸露在外的頭部，可以開暖氣，能減少眩暈發作的機會。4. 其他原因的眩暈心血管問題或藥物影響。曾參與推動北榮開設眩暈聯合門診的神經內科主治醫師林永煬表示，引發頭暈或眩暈的原因很多、需依症狀發生過程及相關身體病徵仔細評估，才能有正確的診斷。除了耳科或周邊神經的問題，也可能來自中樞神經方面的疾病，例如暫時性腦缺血發作、腦幹或小腦中風、前庭型偏頭痛、癲癇性眩暈 、多發性硬化症、頭頸部動脈剝離等等。有些頭暈或眩暈與心臟血管問題有關，例如心律不整、冠狀動脈疾病，甚至主動脈剝離等。另外，很多藥物也會使某些患者感到頭暈不適，包括心血管藥物、神經科藥物、身心科藥物、抗癌藥物，甚至治攝護腺肥大的藥物也有可能。林永煬提醒，只要感受到跟以往很不一樣的平衡感失調、頭暈的感覺、暈眩，都要仔細檢查，不要輕忽。
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2020-11-29 科別.耳鼻喉
眩暈健保大數據分析／女多梅尼爾氏症 男常見耳石脫落
受眩暈所苦的國人逐年微幅增加，從106年173萬多人增至108年175萬多人，確診年齡雖多集中在60歲到69歲，但年輕族群的確診人數也不斷在增加。其中值得關注的是女性族群，每跨一個年齡層，增加人數都是男性的2倍，而整體的數據攀升則與「老化社會」有關。30歲後女性壓力大，梅尼爾氏症好發族群。台北醫學大學附設醫院耳鼻喉科主任林哲玄表示，眩暈的成因多元，耳鼻喉科治療的多以「周邊型眩暈」為主，周邊型眩暈係指耳朵的前庭系統或神經、內耳迷路等問題所致，內耳則可以再細分，梅尼爾氏症、前庭神經發炎、前庭神經低下等，臨床大多統稱為「內耳不平衡」，表現方式以眩暈、步態不穩為主。林哲玄表示，眩暈本來就以女性為大宗，數據顯示，108年女性確診人數是男性的2倍，細看女性各年齡層的人數分布，20歲到29歲與30歲到39歲相比，人數相差4萬8956人。他表示，該階段的女性也是梅尼爾氏症的好發族群，原因是面臨人生各種壓力，工作上正值升為小主管，家庭上必須養育兒女等。男性的確診人數差距，則在40歲到49歲以後較為顯著。林哲玄表示，男性在40歲左右因眩暈就診，大多是耳石脫落，平均好發年齡就在40歲到60歲之間，男性動作較粗魯，原本就比女性容易發生意外，此時還額外加上老化等因素，也增加該年齡層出現眩暈的機率。症狀較輕微，中樞型眩暈常被忽略。依照108年診斷眩暈就診科別顯示，家醫科名列第一，其次依序為耳鼻喉科、中醫科、內科、神經科。林哲玄表示，引起眩暈的疾病動輒十多種，多數都是內耳問題所致，優先選擇家醫科或是耳鼻喉科治療是建議的選擇，依照現在民眾就醫的習慣，眩暈引來的不適感，通常以住家周邊就近就診最為常見。雖然眩暈多以「周邊型眩暈」為大宗，但中樞型眩暈常被民眾忽略。台北醫學大學附設醫院神經內科主治醫師蔡睿蘋表示，中樞型眩暈的患者，頭暈目眩的感受相對於周邊型眩暈不明顯，加上民眾對暈的認識，常常是貧血或姿勢性低血壓引起的短暫性頭暈，也使中樞型眩暈患者就醫時間遠低於周邊型眩暈患者，分析這也是神經科排名較後面的原因。神經內科用藥量最高，投藥為釐清病因。眩暈常使用的藥物以止暈藥、內耳鬆弛劑等為主，健保資料庫顯示，眩暈常見藥物使用，以神經科為最大宗，其次為耳鼻喉科、內科、家醫科、急診醫學科等，用藥排名與民眾就醫以家醫科為主明顯不同。蔡睿蘋表示，並非神經內科愛投藥，而是神經內科面對的大多是中樞型眩暈的患者，為一一釐清是心血管疾病還是腦部疾病引起，會透過多種檢查確認，並先投以藥物緩解症狀，依照藥物效果釐清病因。不過，她認為有部分家醫科診所的醫師是耳鼻喉科專科醫師，申報時，恐以耳鼻喉科申報，讓數據結果失真。依照經驗，蔡睿蘋表示，止暈藥效果極佳，六到七成的患者都可以獲得改善，有些患者經過診斷後，確認引發眩暈的疾病，不一定會開立止暈等藥物。耳石復位多在診所做，平衡訓練區域醫院最多。若是耳石脫落引起眩暈，只要透過耳石復位術即可恢復。根據健保資料庫顯示，執行耳石復位術以基層診所最多，其次為區域醫院、醫學中心、地區醫院。林哲玄表示，耳石復位的技術門檻不高，教育患者透過姿勢改變讓耳石復位，眩暈症狀即可緩解。前庭神經發炎會採取運動治療及平衡復健，林哲玄表示，前庭神經發炎好發於季節轉換期間，特別是秋轉冬、冬轉春，因此又被稱為「流行性眩暈症」。除投以抗發炎藥物，同時會協助做運動治療與平衡訓練。根據健保資料庫統計，執行眩暈的運動治療及平衡訓練，以區域醫院最多，其次為醫學中心、地區醫院、基層診所。林哲玄分析，運動治療及平衡訓練需有基本器材及專業物理治療師協助，加上此種疾病並非急症，才會出現以區域醫院為大宗的現象，不過也有一些醫學中心，專門針對這類患者做運動及平衡治療。
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2020-11-29 科別.耳鼻喉
看似輕微眩暈卻是中風徵兆！醫師提醒做好一事很重要
「眩暈」、「頭暈」傻傻分不清？馬偕醫院耳鼻喉科醫師林鴻清解釋，一般頭暈只會感受到頭重腳輕、頭腦不清，但眩暈一發作，患者強烈感受到四周景物都在移動，出現好像是地板浮起或天花板塌陷的感受。林鴻清提醒，通常周邊型眩暈來勢洶洶，中樞型眩暈症狀雖輕，卻可能是致命腦中風警訊。周邊型暈眩與內耳有關，一旦發作來勢洶洶。林鴻清說明，眩暈成因可分為「周邊型暈眩」及「中樞型暈眩」。造成周邊型眩暈的原因，主要是內耳及前庭相關問題。因「耳石脫落症」造成的眩暈尤其常見，因頭部受撞擊，如車禍後耳石脫落，一動就會天旋地轉，此類眩暈短暫卻重複發作，誘發時機多在起床或轉頭時。另外，耳部前庭神經發炎、梅尼爾氏症同是引起周邊型眩暈的原因。林鴻清說，前者通常伴隨呼吸道感染，火氣大、睡眠不足或壓力大者是高危險群，造成的眩暈會持續好幾天，隨時間漸漸緩和；後者引發的眩暈最兇猛，每次發作約半小時，一定會暈到嘔吐，逼著患者跑急診。中樞型眩暈看似輕微，卻是中風前兆。眩暈有時是中風前兆，因為眩暈症狀可能是內耳的部分微血管阻塞所造成，一旦出現這類眩暈，意味著人體的血管已出現問題，若未及時就醫改善，體內中大型血管也可能漸漸出現血液循環不良反應，甚至演變成中風。林鴻清表示，中樞型眩暈屬於由腦幹或是小腦中風所引起，中老年族群且有三高或心臟病等慢性疾病者是高危險族，發作時可能會持續多天走路不穩，屬於中風徵兆，不容小覷。中樞型眩暈發生比例較周邊型眩暈低，卻遠比周邊型眩暈危險，應盡速就醫。伴隨耳鳴或突然聽力下降，需提高警覺。嚴重中樞型眩暈者可能是腦幹血管出問題，影響生命中樞運作，一旦心跳、呼吸等失去控制，就會送命。一般而言，中樞型眩暈天旋地轉較輕微，眩暈造成的惡心嘔吐，也可能被誤認是腸胃炎。林鴻清提醒，眩暈症狀有時會伴隨耳鳴或突然聽力下降，有類似症狀就要提高警覺。隨時擔心「大怒神」般的天旋地轉突然降臨，誰也不開心。基隆長庚耳鼻喉科主治醫師楊濟匡說，想預防最常見的周邊型眩暈，可從改善睡眠不足著手，透過規律運動，讓睡眠品質變好。均衡飲食也能改善疲勞，飲食力求清淡，避免太鹹，減少耳類淋巴管不平衡機會。發作期勿喝茶與咖啡，咖啡因會影響睡眠、誘發眩暈。楊濟匡提醒，由於咖啡因會影響睡眠，進而誘發眩暈，建議眩暈發作期間一到兩周不要喝茶類或咖啡。受眩暈所苦的民眾千萬別硬撐，有症狀就應就診，避免大發作而天旋地轉，藥物在血中應達到穩定濃度才會有作用，若不斷嘔吐，即使立刻就醫服用口服藥，效果恐有限。拒絕中樞型眩暈找上門，除藉由健康生活型態、規律服藥控制三高，新光醫院心臟內科主治醫師鍾伯欣強調，補充白開水很重要，門診許多患者的水分攝取來源中，白開水竟不到1000c.c.。許多人喜歡以茶、咖啡取代白開水，但這兩種飲品利尿，無法完全調控水分。服用降血壓藥患者，轉換姿勢務必慢慢來。鍾伯欣觀察，患者一暈就會不愛吃降血壓藥，反而造成血壓控制不佳。另外，他發現大部分高血壓患者個性較急躁，患者時常因心情起伏劇烈，動作太快，如迅速起床或快速由坐姿改為站姿，可能增加姿勢性低血壓機會。患者血壓是靠藥物調控，無法像一般人在變換姿勢時，能及時調整血壓。鍾伯欣提醒，服用降血壓藥的三高患者應注意「姿勢」，學習放慢步調，避免快速改變姿勢，就可以有效改善頭暈。遇到急性眩暈發作，應盡快找個安全的平面橫躺下來，身體盡量不要移動，如果出現「顏面失調、口齒不清、手腳麻木無力」症狀，應立即就醫檢查，並配合醫師的指示積極治療。
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2020-11-28 科別.呼吸胸腔
胸悶胸痛就是心肌梗塞？當心恐是難以早期發現的肺栓塞
屏東一名40歲懷孕32周的婦女，因高齡加上有子癲前症、妊娠糖尿病、胎位不正等症狀從診所轉院到屏基產檢，34周時提早破水緊急剖腹接生，生下孩子後，正要接受親友祝賀，產後第一天出現心悸、頭暈，第二天出現呼吸喘、胸悶，隨即抽血檢驗發現肺動脈有栓塞，轉進內科加護病房治療，5天後回到普通病房觀察，平安出院。屏基心臟內科主治醫師李兆程說，肺栓塞是心臟通往肺部的肺動脈被血塊塞住，血塊最常見來自於下肢深部靜脈，長時間坐著、長期臥床、肥胖的民眾都是肺栓塞的高危險群，尤其接受大腿骨折手術、剛生產的產婦更需提高警覺。這名孕婦因提早破水緊急剖腹接生，新生兒周數不足且體重未達2000公克馬上由屏基早產兒加護病房接手照顧；產後第一天，產婦卻出現心悸、頭暈症狀會診心臟內科醫師李兆程，第二天產婦再出現呼吸喘、胸悶、心跳過快每分鐘超過120次，且一直監測的血氧值下降至86％（正常值97％以上），隨即抽血檢驗及電腦斷層掃描檢查，發現肺動脈有栓塞現象，轉進內科加護病房治療，5天後回到普通病房觀察，產婦度過驚心動魄10天後，平安出院。李兆程說，肺栓塞的發病症狀與心肌梗塞、主動脈剝離相似，同樣都會喘不過氣、胸痛、胸悶甚至休克、昏厥，因此在臨床上不容易被立即確診。月前另名急性肺栓塞患者甚至啟動體外心肺支持系統（葉克膜）急救，但仍因心臟衰竭無法挽救性命。李兆程提醒，長時間坐著工作或搭乘交通工具民眾、長期臥床的病人要預防肺栓塞還是「多活動」，即便臥床也要進行肢體運動促進血液流動。
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2020-11-27 科別.新陳代謝
近七成糖友恐陷失明危機卻「不自知」 醫：內科眼科應同步
一名罹患糖尿病的40多歲男性高階主管，原本天天接送孩子上下學，半年前卻驚覺視線變得模糊，且持續惡化，視力嚴重受損，嚇得他連車都不敢開！隨後經眼科醫師檢查發現，由於患者血糖長年控制不理想，雙眼已發展成中度非增殖性糖尿病視網膜病變，且同時合併黃斑部水腫，左右眼視力分別僅剩0.4及0.6，所幸經過兩次玻璃體內注射抗血管內皮細胞生長因子 (anti-VEGF) 抑制劑治療，兩眼視力已近乎完全復原。 長年控糖卻忽略眼底定期檢查 糖友眼部併發症最棘手「說老實話，該名患者算是相當幸運的例子了！」收治該名案例的臺北榮民總醫院眼科部林泰祺醫師表示，糖尿病視網膜病變初期，由於視力不一定會受到影響，許多患者往往只專注血糖數值高低，而忽略眼部隱憂。林泰祺說明，即使血糖持續獲得控制，長年罹病的患者仍可能在病程中發生視網膜病變、甚至造成失明；臨床上觀察僅有兩成患者會主動定期接受眼底檢查，多數患者仍常見延遲就醫的情況，直到視力模糊、扭曲甚至喪失部分視野區塊後，才意識到眼部健康已受威脅，此時通常已惡化成嚴重的視力損傷。林泰祺說，許多患者分享，糖尿病對患者帶來的最大困擾，不僅在血糖控制，還包括併發症所帶來的痛苦。特別是視網膜病變，會造成眼部生成許多不正常組織，加速視力衰退。過去多使用傳統雷射治療，運用雷射將缺血的視網膜破壞，避免血管內皮細胞生成因子產生，以達到控制病變目的，但也同時存在無法精準去除缺血部分的視網膜以及得重複施打雷射造成視野缺損的風險。拋開雷射副作用 眼內注射給糖友好「視」界林泰祺指出，由於雷射的效果僅在控制病變不會提升視力，甚至因視網膜破壞，視野範圍跟著縮小。所幸隨著醫學進展，現今已可透過眼內注射抗血管內皮細胞生長因子(anti-VEGF)抑制劑，或輔以雷射療程，直接將藥物注射入玻璃體內接觸到病徵處，亦可能使讓新生血管萎縮或達到控制。上述該名患者接受眼內注射後，眼底滲出物減少、黃斑部水腫和視網膜出血也跟著消除，視力大幅進步，目前已恢復日常生活的視力。相較於以往全網膜雷射光凝固治療法可能傷害到周邊正常組織，眼內藥物的治療機轉在於阻斷異常新生血管之形成，或輔以雷射療程，以達到控制的目的，不僅沒有過度的瘢痕形成，且後遺症較少，視力復原的機會亦更大，對患者有很大的幫助。目前健保已放寬指引，針對糖尿病視網膜病變併發黃斑部水腫的患者，使用眼內注射可享有健保給付，大幅減輕經濟負擔。但林泰祺表示，針對健保尚未給付的單純糖尿病視網膜病變患者，也就是沒有黃斑部水腫的患者，眼內注射治療療效也同樣顯著，建議患者就診時可針對療程、效果、副作用、費用等個人考量，與醫師討論最適治療方式。 糖尿病併發症及早治療 內科應同步眼科林泰祺說，糖尿病的治療源頭雖是血糖控制，但併發症的嚴重性也不容輕忽，尤其眼部定期檢查是重要的一環，建議患者至少一年需檢查一次。許多糖尿病患者都是4、50歲，正值壯年時期，若因失明喪失工作能力，屆時所付出的個人、家庭甚至社會照護成本也相對增加。由於糖尿病患者對眼部併發症的病識感低，甚至常誤以為視力減退是近視度數加深，因此也呼籲糖尿病治療應建立內科和眼科雙科別同步的觀念，並增加醫療轉介窗口，才能改善檢查失衡，避免患者錯失黃金治療時機。 本衛教資訊由台灣諾華提供視力異常相關問題，建議諮詢「眼科」圖文創作：健談專家諮詢：臺北榮民總醫院眼科部 林泰祺醫師本文經《健談》授權刊登，原文刊載於此
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2020-11-27 新聞.杏林．診間
醫病平台／台大公衛博士賴美淑醫師
【編者按】這星期醫病平台再度以「醫界典範」的主題，介紹另外三位傑出的台灣醫師：台灣小兒外科的老前輩陳秋江教授、小兒科大老黃富源教授、公共衛生賴美淑教授。巧合的是，介紹陳秋江教授的文章是黃富源教授追憶當年馬偕醫院還沒有小兒外科的時代如何受到陳教授的幫忙，而接受醫學生採訪的黃富源教授與賴美淑教授都曾做過衛生署副署長，替台灣醫療環境樹立許多重要的制度。這「醫界典範」的主題又讓我們有機會透過這幾篇文章，體會學醫之路可以是如此的多采多姿，希望台灣能有更多有理想、有熱情、有愛心的年輕人願意投入醫學的領域。當年，如果不是保送制度取消，她不會斷了保送的念想，匆匆忙忙把高二早已全數借出的筆記一一收回；當年，如果不是母親日夜聲淚俱下，她不會妥協把台大醫學系擺上第一志願的格子裡，自然也不會出現在台大醫學系第二屆的入學榜單上，更不會成為後來的台大醫學系家庭醫學科教授、衛生署副署長、中央健康保險局總經理——那是民國五十七年，原本對農學院興致勃勃的北一女中高三學生賴美淑，從此改變一生的一年。大學時期，賴教授開始接受知識繁雜、強調大量背誦的醫學教育，少了細品來龍去脈的學習趣味，多了共同筆記的記憶灌食。「老師會告訴你，結果是這樣，怎麼來的不知道，不會去追蹤過程，沒有故事，只有告訴你——就是這樣。」聯考曾以拿手的數學脫穎而出的賴美淑教授，因此一時難以適應，反而在學習微積分的過程中遇到瓶頸。直到當了幾年的醫學生，才領悟到，醫學不過是一門師徒制的應用科學，學生跟隨老師的步伐，盡量把結果記起來，就成了自己的醫學專業。也許是掌握了習醫的精髓，於台大內科擔任住院醫師時，身手伶俐的賴教授更顯勤奮，在輔助工具未如今日完備的年代，幾乎包辦所有病人照護、檢查的工作，十八般武藝全攬一身，因而累積豐沛的臨床經驗。結束住院醫師訓練，賴教授決定實現出國留學的夢想，適逢賴教授的先生確定要前往美國匹茲堡大學進修，賴美淑教授直接撥了一通給匹茲堡大學公共衛生學院主任的越洋電話，簡單介紹自己的身份和背景後，便開門見山表明想申請流行病學科，嚇了對方一跳。「我現在沒那個勇氣。」賴美淑教授笑得靦腆，時間可以充實人的智慧，卻不一定可以增長人面對未知的膽識，談起那股不知從何而來的追夢傻勁，還是得敬年輕的自己三分。教授順勢鼓勵年輕人：「我認為，人的一生還是要抓東西，我稱呼那個叫『抓抓』。」正是因為抓住了到匹茲堡公衛學院鑽研流行病學的機會，才能學到大數據和研究方法的重要性。回台擔任台大家醫科主治醫師，負責規劃三芝衛生所群體醫療職業中心時，用於增進群體醫療的品質；正是因為抓住了到衛生署服務的機會，才能參與全民均健和基層醫療的政策推動，有效運用旅美所學，將全台三百六十五間衛生所的醫療、保健資料等全面電子化，成為政府內第一個百分之百電腦化的機關，並結合透明化（transparency）及共享化（sharing）兩大方針，充分改善衛生所病歷診斷與進藥狀況，甚至還開創糖尿病共同照護系統，達成全台對糖尿病治療的共識。賴教授的經歷活生生是一本「抓抓教科書」，成功的原因乍看是排山倒海的機會幸運地朝著賴教授迎面而來，實則每一步的學習息息相關，每一段的歷程環環相扣，長期扎實且踏實的努力，才讓出手抓住機會的那一刻，更加自然、穩妥。更關鍵的是，抓抓的過程並非囫圇吞棗，賴教授補充道：「抓抓之前，我都會先問我自己，我如果做了這個選擇，我的目標是什麼？要怎麼做，才能符合我的價值體系，並達成我的目標？」首先，必須沉澱心性、慎重選擇，以興趣喜好、每個選項的優缺點、個人的處事原則、長程目標等多方考量為本，找到靈魂深處真正嚮往且合適的道路，再者，要跟著時代潮流的變化、人生的歷練與成長，有策略（strategy）地往前走，同時堅守自己的核心價值。民國八十七年年初，賴美淑教授接任同班同學葉金川教授，成為健保局第二任總經理，帶著過往累積的數據資料，繼續貫徹提升醫療品質的工作。這段時間，賴教授學到：建立人與人之間合宜的界線（boundary）以確立有限度的責任（accountability）是極為重要的。說明醫療的極限，建立醫病關係的界線，這是醫師對病人負責的方式；平均家務的分配，建立婚姻關係的界線，這是夫妻對家庭負責的方式；釐清評鑑的規則，建立上下機關的界線，這是院所對品質負責的方式。沒有天馬行空，就沒有期望落空，人與人之間保持剛剛好的距離，在剛剛好的界線裡，負起剛剛好的責任，是最實際而舒適的狀態。「責任就是把界線先弄好，有了界線，我們就會彼此尊重。」賴教授作結道。所以賴美淑教授向來在管理各級醫療單位時，總巧妙地只公布數據、不發表意見，在個人劃定的界線中盡責，卻不在他人醫療行為的界線中置喙，看似無為卻有為，看似有為卻無為，中庸的精髓大概就來自對責任的透徹理解吧！說來也有幾分玄妙，多年前，衛生所電子化為健保資料連線奠定完備基礎，在近期COVID-19疫情中派上用場；宋瑞樓教授託付的癌症登記，多年後在衛生署內運作，賴美淑教授再轉託陳建仁教授按國際譯碼簿編輯，殊不知，陳建仁教授出任國科會主委後，癌症登記又回到手上，賴教授繼而擔任癌症登記中心理事長，大規模比對健保及死亡率等數據，齊全了缺漏的資料，讓癌登日臻完善。不知是際遇迂迴，抑或是緣分難得，生命裡頑皮的安排就是這麼耐人尋味。「我也是現在回頭看才知道耶！我當時怎麼會知道？人永遠不知道下一步是什麼，可是你上一步的經驗會告訴你下一步要怎麼做。」如同賴美淑教授熱愛的文史故事，所有的劇情都有始末，所有的結局都有來由，驀然回首，得了過人的收穫，是因為早已那麼栽。隨年歲漸長，賴教授和許多老同學一樣，滿懷對過往經歷的感恩，肩負對世代傳承使命感，於是花更多心力培養後輩，期許自己可以從接受者轉為給予者，提攜新生代。現在，除了有更多的時間閱讀、旅遊，享受退休後的生活，對生命有深刻領略的賴教授，也更貼近過去自己曾關注的老年醫學、緩和醫療、善終照顧。面對還不知道如何處理生死議題的醫學生，賴教授再度拿出界線理論：「病人在我照顧的界線裡面，病人離開了，我難過是一定的，年齡再長的時候呢，我會把這個時間縮短，可是不能變成沒有感情的人。」醫學是科學加上藝術，有感情的醫師才會是好醫師，有人文的醫療才會是好醫療，摻了幾滴眼淚的醫病關係，無傷大雅，或許還添了幾分人性的溫度。然而，白色巨塔天天都有新難題，醫學生同時必須不斷累積的是解決問題（problem solving）和整合的能力，尤其情感細膩的女孩子，遇到困難的時候，處理問題應優先於處理情緒；至於整合，就是領域要寬；領域要寬，除了經驗，就是要不斷唸書。賴教授歷經臨床醫師、公職與教職，作為一個女性，作為一個在醫界叱吒風雲、闖蕩數十年的成功女性，賴美淑教授既是人師、亦為人母，既是從醫、亦曾從政，在她身上，可以找到為師的諄諄教誨，為母的循循善誘，行醫的孜孜不倦，行政的鑿鑿有據，是賴教授特有的溫柔與堅毅，智慧與勇氣，完美地在理性與感性的兩端平衡著的每個角色，在每個領域留下影響深遠、令人敬佩的卓越貢獻。
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2020-11-27 科別.心臟血管
降血脂藥停藥率高達一半 醫師憂增加心肌梗塞風險
一名60多歲的邵大哥有三高問題，尤其血脂太高需固定服藥，結果經朋友介紹某保健品很有效，就不吃藥，想說改吃保健品搭配飲食控制應該沒問題，沒想到過了幾個禮拜，突發心肌梗塞，一度心跳停止，家人趕緊送醫急救撿回一命，他大呼：「以後再也不敢亂停藥了！」臺大醫院心臟內科主任陳文鍾強調，患者應規律服藥，高血脂用藥一旦任意停藥，會增加中風及急性心血管事件的機率。每五人就有一人膽固醇異常 心血管疾病風險高高血脂在台灣的盛行率是21.8%，因為健康意識抬頭，很多民眾都藉由健檢評估膽固醇水平，但根據最新的健保資料分析結果顯示，有超過一半的糖尿病患及粥狀動脈硬化心血管病人，吃一吃就自己停藥，將自己暴露在極大的風險當中。身為研究者之一的陳文鍾主任說明，低密度膽固醇（俗稱壞膽固醇； LDL-C）太高，即為心血管疾病的高危險群，其他年紀大、抽菸、停經婦女、肥胖等也都是高危險群。血脂高的病人 更容易再次心肌梗塞陳文鍾主任指出，一旦發生心肌梗塞，3年內有20%的機率再次住院。許多患者不願意吃藥，想藉由改變飲食、運動來調整，「事實上只有10-20%的輕症患者可因此改善，且生活型態調整不易，還是要配合醫囑治療。」台灣在高血脂治療上相當不足，達標率低，停藥率高。他強調，規律持續用藥才能妥善控制血脂，有動脈硬化疾病或糖尿病患，建議將低密度膽固醇控制在100 mg/dL以下，而更高風險族群，如心肌梗塞或冠狀動脈疾病，建議控制在70 mg/dL以下，才能遠離心肌梗塞、中風威脅，此為國際醫療共識。保健食品 無法取代藥物目前治療藥物以Statin（史他汀）類降血脂藥物為主流，且科學證據充足，常見的副作用為肌肉痠痛，依陳文鍾主任臨床經驗，發生機率不到5%，若病人發生肌肉痠痛狀況, 因個體狀況不同, 應回診由醫師評估, 依病況調整適合的治療策略。高血脂不像血壓可以自行在家測量，民眾容易輕忽，或認為保健食品可以取代藥物，他強調，「藥品皆是經過臨床試驗證實療效才能取得藥證，而保健食品並非藥品，非以治療為目的，也無法取代臨床藥物治療。」呼籲民眾若想調整用藥、停藥，都需與醫師討論，千萬不要自行停藥。
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2020-11-27 科別.心臟血管
新型貼片心電圖 AI穿戴防猝死
近來心因性猝死事件頻傳，台北榮總和三總合作將智慧醫療導入醫學影像與心電圖進行分析，藉由AI人工智慧判讀大量心電圖波形，辨識有問題的訊號，並與穿戴式裝置結合運用，能更有效即時偵測心律不整，進一步預防猝死。台北榮總副院長陳適安表示，北榮與三總合作近十年，將AI人工智慧醫療與穿戴式裝置運用，研發新型貼片式心電圖，即便是遠距，也可以快速精準測出問題。退輔會主委馮世寬打趣說，「以後我去立法院都要戴，看前後心律有沒有差別」。陳適安指出，通常心律不整為陣發型，僅連續偵測24小時，若當下未發生心律不整，就難以偵測發現。如果能夠連續測十天，診斷正確率可到80%，但通常檢測工具太大或病患不願意配戴這麼久的時間。新型的裝置輕巧，貼在左前胸，續電力可高達兩周，病人可回家連續配戴14天後再拿回醫院判讀，或住院病人貼在胸前，可將監測資料無線傳輸到病房中控儀表板，隨時監控。北榮心臟內科主治醫師羅力瑋則表示，由於14天且24小時連續監測，有非常多資訊必須分析，AI則幫助減少至少三分之二的時間。北榮目前利用六萬多位病人、約22萬張心電圖和超音波配對，開發心電圖AI預測模型，已完成布魯格達症候群及肺動脈高壓預測模型，準確率最高可達九成，可進一步預防猝死。羅力瑋以肺動脈高壓為例，過去難以早期偵測，民眾出現喘的症狀才來就診，病情已是中度以上。若過去曾有胸悶痛、心悸、昏厥，卻無法被確診者，可使用AI人工智慧醫療與穿戴式裝置，從心電圖波形準確判讀出有相關問題，及早給予藥物治療。馮世寬說，希望未來可將此新技術引進榮家和軍方，若是新兵有心臟問題，可提前預防，避免訓練中途發生猝死。
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