2020-02-02 武漢肺炎.預防自保
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2020-01-20 新冠肺炎.防疫懶人包
QA/武漢肺炎v.s.SARS 傳染途徑比一比
基因相似度近80%專家表示,2019新型冠狀病毒的基因與SARS相似度僅近80%,基因序列差異較大,不過,冠狀病毒演化速度快,未來並不排除人傳人,無論政府或醫界都須留意。中國醫藥大學兒童醫院感染科主任黃高彬表示,2002年的SARS疫情與去年底出現的武漢肺炎,雖都是冠狀病毒,但基因不同。SARS流行地區主要集中在中國東南地區與香港,武漢肺炎則在武漢。武漢肺炎/潛伏期7-14天,傳染途徑:動物傳人SARS/潛伏期1周內,傳染途徑:飛沫傳染他說,傳染途徑上,SARS可人傳人,主要透過飛沫傳染、直接或間接接觸患者分泌物等方式傳染,武漢新型冠狀病毒則是動物傳人的可能性較高;潛伏期部分,SARS多為一周內,武漢肺炎則是7到14天。發燒咳嗽 症狀相似而在症狀上,台灣感染症醫學會理事長黃立民表示,SARS患者會出現發燒、咳嗽、呼吸急促等症狀,並可能同時出現肌肉痠痛、腹瀉、倦怠;武漢肺炎則是發燒、咳嗽,部分患者可能出現呼吸困難。雖有部分差異,但其實症狀很相似。黃高彬擔憂,目前數據分析上,武漢肺炎的新型冠狀病毒並無確切人傳人證據,如之前的兩例家庭小群聚皆為去過該武漢海鮮市場或工作者,但今天中國大陸瞬間增加100多例個案,加上北京、廣東省都有疫情,此新型冠狀病毒人傳人的機會不敢說沒有。
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2020-01-19 科別.感染科
流感肺炎形影不離 年節防重症
再一週就要過年了,依照以往的經驗,預估流感疫情會在農曆年節進入高峰期。實際上,國內流感疫情去年12月中旬就進入流行期,且單月流感併發重症人數,創下五年來同期的新高。由於鄰近日韓及美加也都處於流行期,加上肺炎死亡人數近年不斷增加,還未施打疫苗的民眾建議依醫囑接種,有類流感症狀提早治療,減少重症發生。在流感疫苗擴大開放施打對象後,台北馬偕兒童醫院兒童感染科主任紀鑫特別提醒,家有6個月以下嬰幼兒的父母及孕婦要接種疫苗。日前紀鑫才接獲一個家族9人感染A型H1N1流感群聚感染個案,其中一名未滿週歲的嬰幼兒還因此住院。紀鑫說,這個家族是三個家庭住在一起,剛開始是阿嬤感染上A流,之後傳給未滿一歲的小孫子,但群聚感染的家族裡,還有其他感染源,是一名從幼稚園帶回流感的小小孩傳回家中,造成一人感染流感病毒傳給2至4人。因此,建議家中的照顧者要打流感疫苗,保護還不能打疫苗的嬰幼兒。孕婦也是很容易被忽略的族群,有研究指出,懷孕時因為體內荷爾蒙變化及懷孕時的營養、情緒與壓力等因素,影響心肺功能,導致免疫力下降,使得孕婦感染流感後,成為易引發重症的高風險族群,也增加流產、早產及死產機率,尤其在懷孕後期以及產後2週內最危險。民眾也不用擔心孕婦接種疫苗風險,疾病管制署曾針對2009至2010年,接種流感疫苗的14,474名孕婦進行調查,發現接種流感疫苗的自然流產率為2.3%,相較於一般的流產率12.8%低很多,且未增加胎兒風險。目前台灣流行的流感病毒株以A型H1N1為主,與疫苗病毒株相符,不過,這與國外流行的A型H3N2,及B型維多利亞株不同,必須要密切觀察,防止重症出現。流感併發症每年約14%的人會因肺炎或流感住院,在重症個案中,死亡率約兩成。尤其肺炎一年約有100多萬人就醫,總醫療費用約133億元,平均一人約13萬醫療費用,進一步分析,有67%的費用支付在65歲以上的肺炎病人,佔所有肺炎人口的25%。隨著人口老化,肺炎死亡人數不斷上升,從105年開始,肺炎就列為國人十大死因第三名,107年死亡人數與106年相比,還多了7.5%,增加的幅度比第一名的惡性腫瘤及第二名的心臟病來得多。中山醫學大學附設醫院家庭暨社區醫學部主任顏啟華指出,肺炎仍以肺炎鏈球菌感染為主,且又有高抗藥性問題,治療上較棘手,老病人經常反覆感染,從小病拖成大病,嚴重者還得住進加護病房,耗費的醫療成本相當驚人。顏啟華指出,預防流感或肺炎最好的方法就是依醫囑打疫苗,但依疾病管制署的統計,今年新增13萬名75歲長輩,他們都可以依醫囑施打肺炎鏈球菌公費疫苗,但直至去年下旬,接種率仍偏低,還未接種的長輩,最好趁過年前快去施打,打完疫苗後要一段時間才有抗體,才能降低春節感染風險。而流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗同時施打,已有研究證實,能有效降低因流感或肺炎住院率,還能減少44%侵襲性肺炎的住院率。即使只接種肺炎鏈球菌疫苗,對整體降低肺炎感染也有幫助。
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2020-01-09 科別.感染科
不到20年出現3種可傳染人類新冠狀病毒 專家憂心
從2002年的SARS、2012的中東呼吸綜合症(MERS)至去年底冒出的武漢肺炎,短短不到20年不斷出現新冠狀病毒。專家警告,冠狀病毒演化速度變快,認為與中國大陸活禽市場,致人跟動物的接觸過於頻繁有關,冠狀病毒開始習慣人體細胞。中國今公布中國武漢不明原因病毒性肺炎病原鑑定結果,初步認定病因是新型冠狀病毒。冠狀病毒種類多,從普通的感冒到嚴重的SARS等感染都是冠狀病毒引起。目前已知10種冠狀病毒的宿主都是哺乳類動物,其中6種冠狀病毒會造成人類感染,特性大多都是上呼吸道症狀。但自2002年SARS病毒後,發現冠狀病毒也可能造成下呼道症狀,出現呼吸窘迫等致命傷害。中國醫藥大學兒童醫院感染科主任黃高彬認為,病毒開始已演化。一般而言,過去只能動物傳動物的病毒,即使跑入人類鼻腔黏膜,也會因為無法附著於人體細胞,而被排出。黃高彬說,病毒開始可由動物傳播人類,需要人類與動物宿主長時間接觸,病毒接觸人體機會多,才能有足夠量能習慣人類細胞。病毒可附著才能進行演化,病毒「胞飲」進到人體細胞,製造病毒的核酸,經過複製再釋放進入人體。短短不到20年,相繼出現SARS、MERS至武漢肺炎,出現3種可傳染人類的新冠狀病毒,黃高彬說,這個演化速度算快,認為冠狀病毒開始習慣人體細胞,中國活禽市場環境勢必是主要原因之ㄧ,使人類跟動物宿主得以長時間接觸,「這是一件需要被警惕的現象,人跟動物的接觸最好不要再如此頻繁」。面對再次出現基因定序改變的新型冠狀病毒,前疾管局局長、國衛院名譽研究員蘇益仁認為,應盡快掌握其傳播方式是否改變,才能確認隔離具防堵疫情效果,另也須了解病毒引起的臨床變化是否有不同。已知的新型冠狀病毒重症率未高於SARS,但以傳染病而言,重症比率略高,後續是否會出現死亡個案仍須繼續觀察。
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2020-01-06 新聞.杏林.診間
醫病平台/非洲人眼中的台灣怪醫
【編者按】這一星期收集的三篇文章都是針對在國外的醫療經驗。一位年輕醫師從西非布吉納法索的台灣醫療團回到馬偕醫院,三年來在台灣急診處看到各種各類的病人所呈現的對待醫療人員的態度,發出令人擔心的感想:「國內怎麼會變成這樣緊張的醫病關係?」另外兩篇是在美國的觀察,一篇是醫師在其工作中對制度與團隊合作的甘苦談,而另一篇是在美國家屬照顧病人所引起的各種省思。希望這三篇文章帶給國人更深入的思考,我們不只要能關心我們的病人,但也要合理的對待我們的醫療團隊以及珍惜我們的健保制度。「你當醫生怎麼可以態度不好!」小病人的舅舅高分貝大喊,並作勢往前衝向我。起因就在於我的一句話:「把小朋友固定好,看喉嚨才不會受傷。」前面沒有加一個「請」字,口氣也不夠「溫柔」。在這個充滿發燒與嘔吐的週日急診,眼前的小病人正奮力抗拒作檢查,死命咬著壓舌板。媽媽在一旁跟著啜泣起來,舅舅不爽地說:「你怎麼可以沒有同理心?我從剛剛進來到現在已經忍很久了,我要客訴你!」病人的舅舅劈頭開罵了五分鐘。病人舅媽不斷跟舅舅說:「你不要這麼兇。」我只能等舅舅罵完,並無奈地看著虛弱的病人。從西非布吉納法索的台灣醫療團回到馬偕醫院,這三年來在急診看盡各式的病人,幸運的是,目前還沒被打,只接到公關室說:「OOO的家屬投訴你沒有開他指定的藥」。我想每位醫者跟家屬一樣,都希望患者健康快樂,所以每次我看到醫護人員被告、被打,或是被投訴態度差勁,我都深深覺得難過。這也讓我想起西非那遙遠又悶熱的急診室裡發生的故事。某天,在友誼醫院(台灣醫療團所在地)急診室來了一位年輕女性,不斷在病床上翻來覆去、滿臉痛苦,正用盡全力地在呼吸著空氣。「氣喘發作吧……」我猜想。在台灣遇到這樣的患者,我們會快速提供氧氣,以及連續性吸入型的支氣管擴張劑,注射類固醇針劑快速抑制發炎反應。但在布國的急診室,我左看右望才盼到當地護士慢吞吞地翻查著病人,十幾分鐘過去了,卻只完成一個動作──量體溫。接著,當地醫生便放任病人繼續躺在床上扭動掙扎。所幸十幾分鐘後,一位家屬急忙跑來,將一小瓶「支氣管擴張噴劑」塞到病患口中。接下來的二十分鐘,病人靠著僅有的一小瓶噴劑努力「活著」。布國的急診室如此「不急」是有原因的,當地實行徹底的醫藥分業,醫師診查完只會開立處方箋。接下來,端看家屬能用多快的時間、有多少錢買到藥物回來,就決定什麼時候開始治療。更誇張的是常聽聞開刀的時候,傷口的縫線不夠,醫師只能開到一半再趕緊請病人家屬買線回來繼續縫。台灣與非洲,不只是醫療模式不同,連醫病關係也是迥異。某天,十一歲的娜娜(Nana)和媽媽來到我的門診。兩人一坐下,我就問門診助理:「她們是來看癲癇的嗎?」一語中的,嚇得助理以為我是專治癲癇的神醫,直問我怎麼看出來的。「看小女孩的眼神啊,有點不一樣。」因為娜娜的癲癇從來沒治療過,我詢問媽媽:「我們先吃藥控制看看好嗎?」 「當然,你是醫生。我相信你啊!」 「好吧,那我來決定怎麼治療。」我替娜娜開了基本的抗癲癇藥物,並請她過一陣子回診。其實無論在台灣或是布吉納法索,病人都期待生病的時候遇見未卜先知的「神醫」,最好用看、或用聽的就知道病人出了什麼問題;如果什麼檢查都不必做,甚至什麼藥都不用吃、病就會好,那就是神醫中的神醫了。可惜現實總是事與願違,在台灣,當病人認知現代醫學沒有那麼厲害,各式檢查與藥物都有其極限,期待出現了落差,醫病關係也因此惡化。我們常在醫院裡聽到:「醫生都不知道我生什麼病」、「都檢查不出個所以然」、「吃什麼藥都不會好」、「住院住很久也沒有治好」……之類的抱怨。不同的是,我在布吉納法索大部分的患者,對於醫生都是畢恭畢敬的,醫病關係充滿「包容」與「信任」。他們會放手讓我決定所有醫療行為,更是完全信任醫護人員、坦然接受目前醫療的極限。在台灣,醫師說什麼病患就信什麼的「父權模式」的醫病關係已經過時,轉為提倡「以病人為中心」的新醫療模式,醫師和病人對疾病衍生出的身心靈問題綜合討論,再決定治療的方式。帶著「台式醫療想法」的我,反倒像個格格不入的「外人」。我常以尊重患者的角度詢問:「你希望我怎麼幫你?」 「你希望什麼時候回來門診追蹤?」 「我建議做這個檢查,你同意嗎?」這些都是我在台灣絕對不能省略的話,但用在布國病人的身上,他們反而覺得我是奇怪的醫生、為什麼總問那麼多問題。娜娜首次回診當天,母女倆汗流浹背地出現了。原來,她們住在離醫院四十公里外的村子,前一天下午就開始騎腳踏車,晚上借住途中親戚家,門診當天早上繼續賣命騎來醫院。看著那一大一小的身影騎在紅土路上,我的眼眶不知不覺溼了起來。雖然處在50度C的豔陽高照下,但那母愛彷彿陣陣微風吹散了赤土上的炙熱,並為娜娜辛苦的人生帶來希望。我想,上帝讓我來非洲當醫生,就是為了幫助這些住在沒水沒電的西非荒漠中,忍受著病苦交迫的生命吧。行醫五十載的黃富源醫師曾說:「從事兒科診療,傷心的時候真的很多,碰過的困難當然也不少,也會有失望和膽怯。這個時候,我只告訴自己,不是每個病人都那麼無理、多數的病人對醫師仍是充滿感謝的,我們只要多去想那些正面的回應,不要受少數案例的影響。」在台灣,我們擁有很多:便利的醫療、優質的健保,然而這些原為美意的事物,不知什麼時候變成隨手的服務,甚至漸漸地被視為理所當然,也慢慢地流逝掉原本的尊重與關懷。我想唯有找回像非洲那種人跟人之間最真誠的情感,或許才能找回醫師與病人之間最基礎的信任,才能修補現在緊張又破裂的醫病關係,並讓診間再次充滿溫暖與希望。(本文轉載自民報醫病平台2017/5/16)
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2020-01-05 該看哪科.婦產科
孕婦染德國麻疹 新生兒聽損
三年前,台灣一名廿四歲女性赴大陸染上德國麻疹,孩子一出生後就先天性聽損,我國雖針對育齡女性、外配提供公費MMR疫苗,但每年平均接種人數僅二千到二千五百位,專家呼籲,台灣雖然非德國麻疹疫區,但隨著旅遊頻繁也增加感染風險,且別以為德國麻疹只有育齡女性需要注意,男性也是高風險群。台灣已十八年未發現本土先天性德國麻疹症候群缺陷的孩子,先前仍出現孕婦染德國麻疹造成嬰兒缺陷案例。台大醫院兒童感染科醫師李秉穎表示,從一九七八年起,每名新生兒出生後皆會施打MMR疫苗,隨著年紀增長,體內抗體也會隨之消失,加上台灣並非德國麻疹疫區,難以透過自然感染產生終生免疫抗體。李秉穎表示,許多育齡女性不曉得準備懷孕前,應瞭解體內是否還有德國麻疹的抗體,一旦缺乏就應該要立即接種公費MMR疫苗,把胎兒畸形、異常等風險降到最低。我國育齡女性人口約六百萬人,但疾管署統計,每年僅有二千到二千五百名育齡女性接種MMR公費疫苗,疾管署副署長莊人祥表示,未有調查我國育齡女性體內德國麻疹抗體情形,接種數是否足夠,仍待評估。別以為僅育齡女性需擔心德國麻疹,一位卅多歲的男性辦完婚宴後出國出差,返台後小別勝新婚,夫妻二人卻起了紅疹,確診是先生境外染上德國麻疹,幸好太太尚未懷孕,否則恐會影響胎兒。中國醫藥大學兒童醫院感染科主任黃高彬說,愈來愈多民眾選擇南向經商,東南亞MMR疫苗接種率差,德國麻疹也容易大規模流行,不僅育齡女性有補接種需求,常往返國際的男性也應自費接種。
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2019-12-29 養生.家庭婚姻
語言刺激不能只靠治療師 家長也得加把勁
兒童早療的語言治療供不應求,醫師表示,現代人孩子生得少,對於孩子的期待又比以往高,只要進度不符合預期,有些家長就會過度緊張以為孩子發展遲緩,又或者是有些家長會認為,孩子被判定遲緩兒,刺激成長就成了治療師的事,這些恐怕都不利於孩子健康成長。馬偕兒童醫院兒童神經科資深主治醫師陳慧如說,孩子發展遲緩原因多元,可分為先天與後天,先天原因如早產、身障、先天性心臟病等,後天最常見就是家長過度保護,導致語言、認知發展遲緩;不過,後天造成的發展遲緩,及時發現療幾乎都可以快速進步。陳慧如說,在臨床上觀察,後天因素造成發展遲緩的孩子愈來愈多,分析與雙薪家庭以及3C產品有關,家長忙於工作,回家懶得再陪小孩說話、陪讀,有些家長則是直接用手機、平板當孩子保母,皆會影響孩子接觸語言或是認知刺激。另外,有一群過度擔憂孩子發展的家長,一歲沒辦法講出單字就急著送早療。她說,一般情況下,一歲半的孩子會說五個單字、兩歲學會五十個單字也可用短句表達需求、三歲能說出簡單的完整句子,只要不脫離這些情況,家長都不必太緊張。陳慧如表示,無論是先天或是後天因素需要語言刺激的孩子,家長的陪伴及協助復健非常重要,孩子在醫院的時間頂多半小時或一小時,返家後,仍需要持續的刺激,念故事給孩子聽或是多和孩子玩耍,增加認知刺激都是很好的方式,這些也不一定要家長親力親為, 孩子若由祖父母帶,祖父母也可以多給予孩子刺激。陳慧如說,早療是近幾年來新興的疾病,無論是醫療人員或是民眾,許多觀念都還在建立中,所有的醫療制度以及家長的認知都需要各界一起努力。
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2019-12-25 養生.保健食品瘋
過敏是不是該吃益生菌?醫:只有這二種過敏有效
過去,過敏的發生與遺傳基因息息相關,但隨著環境污染日益嚴重,越來越多人在完全沒有家族史的狀況下,突然開始過敏也不再少數。因此,門診常遇到父母問說:「醫師,我的孩子一直過敏,是不是該給他吃益生菌啊」、「聽說天天喝功能性優酪乳就能改善過」......馬偕兒童醫院兒童過敏免疫科資深主治醫師徐世達表示,環境中的誘發過敏因子除了過敏原塵蟎、蟑螂、黴菌、貓狗有毛寵物等之外,還包括室內外刺激物,包括PM2.5 、空氣污染物、化學刺激物和香煙等,而PM2.5懸浮微粒的劇增是造成台灣過敏病人數和病情嚴重度激增的主要原因之一。因此,就算本身非過敏兒,卻老是皮膚發癢、噴嚏打不停、眼睛搔癢等狀況層出不窮。除了外在致敏物質變多外,也可能是腸道菌叢生態失衡,導致免疫調控機制出問題。過敏發生與人體免疫調控機制有關徐世達指出,健康人體內每個人皆有同時存在兩套免疫系統有一套由第一型幫助型T細胞(Th1)所負責的正常免疫反應負責對抗感染的微生物,另一套由第二型幫助型T細胞(Th2)所負責的過敏免疫反應負責對抗環境中寄生蟲、叮咬蟲類、過敏原與刺激物接觸障壁層器官(包括皮膚與黏膜器官)的防治反應。這兩套免疫系統都可由調節型T細胞(Treg)和其所分泌的細胞激素(TGFβ和IL 10 )來作調節維持正常免疫反應。兩者的作用互為拮抗,猶如蹺蹺板的兩端,一邊高另一邊就低。如果Th2太活躍會使Th1低弱,人就容易產生臨床過敏疾病,同時容易受到環境中各種微生物感染。相反的若能讓Treg 或Th1上升就會讓Th2能力下降,便能使過敏病人不容易產生臨床過敏疾病。益生菌抗過敏之原理徐世達進一步說明,而益生菌對抗過敏的原理,便是使Treg 或Th1上升,抑制Th2,以降低臨床過敏疾病的發病率和嚴重度。許多歐美研究證實,長期補充益生菌確實有助於舒緩過敏,但僅適用於過敏性鼻炎和異位性皮膚炎。世界過敏組織(WAO)於2015年的新建議也明確指出,在已經有一個或以上過敏病患的高敏感家庭,懷孕婦女可於懷孕的妊娠第35週開始每天攝取益生菌;寶寶出生後,媽媽在哺乳期間持續攝取,將益生菌經由母乳給予嬰兒;或從孩子出生後持續直接餵食益生菌,也能幫助調節體質,預防過敏兒的產生。他提醒,不同菌株的益生菌具有不同功能,選錯益生菌有時反而可能會加重臨床過敏症狀,還有補充的益生菌數也非越多越好,吃到適當建議菌數量即可,過量攝取反而會造成免疫力下降。市售益生菌眾多,該怎麼選?徐世達建議,挑選益生菌補充劑時,建議選擇安全性高,且有研究證實功效的產品。此外,適量補充優格、優酪乳等含有乳酸菌的飲食也有幫助,不過,記得選擇含有活菌的產品,提高好菌在腸道的繁殖力,有助預防過敏。提醒家長,千萬不能依賴保健品來改善過敏,這是本末倒置的做法。而是應該讓孩子維持均衡飲食、正常作息、規律運動等良好生活習慣,才是遠離過敏、健康成長的關鍵!
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2019-12-20 新聞.生命智慧
「可以不要再救我了嗎?」醫:不應只將病童意見視為叛逆
當生病的孩子期望的治療方式跟家長不同,現況下,往往以父母的意見為意見。曾有一名先天腎臟萎縮的孩子,因感染導致敗血症,在七歲到十歲間反覆進出加護病房,一日醫師查房時他脫口「可不可以不要再救我了?」他的母親隨即制止他說話。後來,這個孩子在全身插管、出血的情形下接受30分鐘的急救仍回天乏術,在十歲時告別人世。馬偕醫院今日舉辦兒少自主與兒少保護研討會,會中提出兒童表意權議題。與會醫師認為,既有的醫療相關法規均將兒童的醫療權定權交給法定代理人,可能違背聯合國兒童權利公約強調的兒童表意權利,值得各界乃至衛生主管機關省思。馬偕兒童醫院醫務部主任邱南昌表示,生病的孩子對於治療的想法有時與家長不同,有些孩子經歷長久病痛、對自己的病況甚至比家長有更深的了解。因此,不應將孩子的意見簡單視為叛逆,而應該了解他意見背後的原因。馬偕兒童醫院小兒腎臟科兼任醫師張濱璿表示,聯合國兒童權利公約強調的兒童表意權利,但我國醫療法、病人自主權利法等醫療相關法規,均將兒童醫療決定權交給法定代理人,導致臨床上兒童醫療決定困難。醫療人員經常迫於父母要求,選擇了與孩子意見相反或是較痛苦的處置,上述個案就是一例。張濱璿建議,當孩子具有決定能力時,父母應退居為輔助的角色,確保該決定不會違背孩子的最佳利益。在醫療端如果遇見親權濫用情形,應設計類似家事案件的相關機制,讓醫療人員能幫助作出專業與符合兒童最佳利益的選擇。兒童表意權不僅在醫療場域被忽略,社福場域也是。東吳大學人權學程助理教授林沛君表示,曾有一名住在安置機構的女童非常想回家、不想住機構,她寫好信準備在開庭時唸給法官,但法官一句「相對人,妳有什麼意見?」,讓她一度不知道自己被點名,經提醒後又緊張脫口「隨便啦」,回過神才知道回家夢碎。林沛君表示,這個案例凸顯法律體系經常使用對於兒少不友善的表意方式,英國早注意到這個問題,因而英國法院內規會指導法官面對兒少必須叫他們的名字。我國兒童權利的落實還有待各界努力。
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2019-12-18 科別.風溼過敏免疫
她吃螺肉差點死 全台第一例塵蟎蝸牛過敏症
環境愈來愈差,加上接觸的食物種類愈來愈多,也增加過敏發生的機率。馬偕醫院日前收治一名15歲的女孩,曾因為在夜市吃熱炒螺肉,發生過敏性休克送醫急救;日前與家人到牛排館吃牛排時,牛排旁的小菜恰好也是螺肉,吃下一口馬上發生過敏,經證實是國際少見的塵蟎蝸牛過敏症候群,初步判定也是台灣第一例。馬偕兒童醫院過敏免疫科資深主治醫師徐世達說,該名案例第一次發病時,恰好在吃熱炒,當天點的菜色多元,家人難以確定過敏原因,沒想到日前再次吃到螺肉就發生過敏,經過過敏原檢驗後證實是螺肉過敏。徐世達說,螺肉過敏的案例國際也鮮少發生,多發生在嗜吃蝸牛的法國,其餘國家像是德國、歐洲國家等,瀏覽全球文獻目前僅有七到八個螺肉過敏的案例。他說,螺肉過敏是相當特別的食物過敏原,與紅肉過敏的患者相同,同時都會對塵蟎過敏,其過敏的症狀都是血管性水腫,同時發生低血壓、產生氣喘,嚴重就會產生過敏性休克。他解釋,紅肉過敏也是非常特殊的過敏,通常是人被蜱蟲咬到後,蜱蟲注射特殊的物質到人體內,使人體的肌肉蛋白出現變化,之後接觸到紅肉後就會出現食物過敏的狀況;螺肉過敏目前尚未得知是否也是循類似的機轉,但兩者都是很特殊的過敏。國際上也有許多過敏案例是對軟體動物過敏,他也呼籲,過敏嚴重症狀來得又快又急,當出現食物副作用時,一定要儘速就醫,像是該名15歲的女孩,吃到螺肉後半小時內就迅速發作,送醫急救才救回,過敏症狀可透過減敏治療改善。
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2019-12-18 養生.聰明飲食
飯後口乾舌燥都是味精惹的禍?感到口渴其實另有原因
味精長期以來背負著「有害健康」的標籤,無論是吃完飯感到口渴或是傷腎,常會怪罪是味精惹的禍,有些民眾甚是會對味精產生不良反應,營養師說,味精的成分其實就是麩胺酸鈉,化學成分就是胺基酸加上鈉,換言之,其實只要是吃太鹹,像是愛吃高度加工的食品、泡麵等,鈉含量高等,都可能造成身體的鈉水不平衡,而感到口渴,並非全都是味精的錯。馬偕醫院營養室課長蔡一賢說,味精沒這麼可怕,味精源於昆布,從其中製造出味精,添加在食物中以增加鮮味,而味精含有一定的鈉含量,鈉才是讓民眾感到口渴的主要原因,因此有心臟病、肝腎疾病或是三高患者必須得注意。一般而言,鹽巴為氯化鈉,其鈉含量約占四成;味精為麩胺酸鈉,其鈉含量約占一成多,而國健署建議每天鈉的攝取不應超過2400毫克,蔡一賢呼籲民眾可以依照此數據酌量使用鹽巴或是味精。蔡一賢說,口渴是一種生理現象,表示體內可能出現「鈉水不平衡」,建議應該要即時補充水分,每天得喝滿2000毫升,平時愛吃重口味的民眾,也建議調整飲食習慣,降低鹽巴與味精的調味量時,可以增加使用香料,像是義大利香料等,讓嗅覺去取代味覺,即可漸漸吃得相對清淡,避免每天攝取的鈉含量過高。對於味精,確實有一群人吃了之後會感到不適,蔡一賢說,特別像是外國人,不習慣吃到味精,常常吃完中國餐館後就出現不適感,被稱為「中國餐館症候群」或稱「味精過敏症」。馬偕兒童醫院過敏免疫科資深主治醫師徐世達表示,其實味精並沒「過敏」的問題,頂多是味精不適症,或是吃了味精後的副作用,就像是有些人有乳糖不耐症,喝了牛奶會肚子不舒服一樣;真正的過敏反應是會產生尋痲疹、低血壓、鼻子過敏,甚至到休克等症狀,醫學上也尚未有任何根據顯示,味精會經過過敏機轉造成人體出現過敏反應,最多是食物的副作用而已。徐世達也說,民眾不用這麼擔心味精,味精的化學式非常簡單,但也應該要多著重飲食健康,多喝水才是保健之道。
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2019-12-09 養生.家庭婚姻
寶寶學說話 親子共讀是關鍵
父母親都想讓孩子贏在起跑點,孩童成長發展歷程中,語言、認知等學習非常重要。一歲四個月大的彤彤是個少言的孩子,雖已會站會跑,但仍只會說出「爸爸」、「媽媽」、「吃飯飯」等句子,讓彤彤的爸媽擔心發展遲緩而求診。經兒科醫師指導下,透過簡單指令、書本閱讀與對話、增加親子活動時間等方式,建立孩子願意主動說話的情境,彤彤的語言能力明顯進步。兒科醫師表示,寶寶的語言發育,透過親子共讀為方式之一;親子共讀應及早從零歲就要開始培養,而兩歲前是關鍵,超過兩歲後便很難養成習慣。馬偕兒童醫院兒童神經科主治醫師陳慧如表示,孩童的語言發展歷程,通常七至八個月時為牙牙學語期,會自然發出聲音或發出如「喔」之類單字;一歲時為語言起步期,應會喊「爸爸」或「媽媽」等稱謂,接近兩歲時是發現興趣期,應可說出由三五個字組成的簡單單字或片語,說出需求或甚至加入大人的對話。而在語言發展歷程中,若透過讀圖卡、遊戲等互動方式,更有助孩童快速學習。該怎麼親子互動,陳慧如說,寶寶出生後即可透過唸繪本(故事書)的共讀方式,不僅可治療語言障礙的孩童,也能幫助正常孩童的語言發展。國外曾針對三個月到12個月大的嬰幼兒進行研究,發現有接受親子共讀的寶寶,其兩歲後的語言發展及社交溝通技巧,都比沒接受語言共讀的孩童來得好。另外,美國兒科醫學會更在2014年時,即將「家長應盡早唸故事書給孩童聽」,納入兒童照護的重要政策。而許多國際論文已指出,由兒科醫師介入推廣早期親子共讀,可以改變嬰幼兒家長對共讀的態度,也可促進幼兒腦部及語言發展與就學後的閱讀能力。而為何要「讀」?陳慧如說,有國外研究顯示嬰幼兒對母親的聲音較能刺激腦部反應,透過親子共讀能增加嬰幼兒聽覺、視覺學習,促進孩童的語言發展,還可幫助字型意識形成的能力,而字型意識能力是孩童日後學習「閱讀」及「寫作」的基礎。因此,繪本的選擇必須根據孩童的能力,若家長擔心家中寶寶太小、聽不懂故事內容,陳慧如建議可先挑五成以上為圖畫的繪本,使用簡單、明確且適當的字詞,誇張語調及豐富表情,並放慢說話速度,來提高寶寶對語音的辨識及理解能力,增加模仿的動機;等到寶寶有發音動機,再透過圖卡學單字,從圖像建構到故事解說來培養認知、模仿句型,增進語言技巧。 編輯推薦 有效改善血液黏稠 一天中3個時間記得要喝水 平日睡不飽靠周末補回來?3疾病都是這樣被睡出來的
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2019-11-20 科別.兒科
先搏感情再看病 兒科醫師送貼紙舉動藏玄機
兒科醫師總有一秒變出貼紙和孩子搏感情的本事,但爸媽不知道的是,兒科醫師送貼紙這個舉動其實也是診察的一部分,透過觀察孩子拿取貼紙的手勢、動作來了解孩子發育狀況。聯合國將每年11月20日訂為世界兒童日,台灣兒科醫學會今天舉辦記者會,公布「家長最希望兒科醫師必備的技能TOP5」,揭露兒科醫師鮮為人知的隱性專業及診察技巧。台灣兒科醫學會常務理事、馬偕兒童醫院院長李宏昌表示,近期曾針對家長最期望兒科醫師必備的技能進行調查,統整出5大重點,首先是準確判斷兒童病況,其次是向家長清楚解釋病因及用藥須知,第3點是親切問診、引導家長或病童表述身體不適的情況與部位,例如以貼紙和孩子溝通,引導孩子說出不舒服的狀況。第4點是以同理心體諒孩子身體狀況,例如切勿青少年和提及肥胖、減重,容易被青少年誤認為是對他的歧視,應以「體重管理」等溫和字眼溝通;第5點則是開立適當用藥劑量,同樣一種藥物,從嬰兒、幼童到青少年的用藥劑量可能完全不同,絕對不是成人吃1顆、孩子就吃半顆,必須根據孩子年紀、體重、病情等開立適當劑量。李宏昌強調,兒科醫師診斷的不僅是兒童的疾病,同時也給予心理、情緒上的關懷與照顧,嬰幼兒、青少年的生病病況、病情發展和用藥都和成人不同,診斷過程也無法以單一病徵確認病因,病徵除了來自生理,也可能來自心理層面,透過兒科醫師抽絲剝繭,才能對症下藥。台灣兒科醫學會副秘書長、馬偕兒童醫院兒童重症醫學科主任彭純芝表示,有別多數科別醫師單刀直入的問診風格,兒科醫師看診前總會先和孩子「搏感情」,打開孩子心房,為了走進孩子的同溫層,兒科醫師也得適時「追劇」,瞭解時下最流行的卡通,同時具備一秒變出貼紙的本事,都是為了讓孩子放鬆,更願意講出自身不舒服的狀況。有趣的是,多數爸媽都不知道,其實「給貼紙」這個動作也是兒科醫師診察的一部分。彭純芝說,很多爸媽在醫師給貼紙時總是婉拒,直呼孩子太小、不會玩,實際上醫師之所以給貼紙,除了安撫孩子緊張的心情,同時也在觀察孩子拿取貼紙時的手勢、動作、表情,藉此了解孩子發育及健康狀況。長庚兒童醫學中心內科部副部主任歐良修表示,除了送貼紙的小技巧,每個醫師也有自己一套診治的手法,舉例來說,孩子因腹痛由爸媽帶來求診,兒科醫師可能會摸摸孩子的肚子找出疼痛位置,但多數情況下孩子往往過於緊張,肚皮也繃得緊緊的,根本無法放鬆讓醫師檢查。因此有的醫師會用手指輕敲肚子,也有醫師會誘導孩子用力跳躍並給予貼紙或小禮物,透過孩子跳躍狀況以及是否有肚子痛等狀況來協助診斷。孩子年紀還小,很難表達自己到底哪裡不舒服,父母縱使心疼也只能乾著急。歐良修建議,當孩子身體不適時,應先觀察孩子和平時最大的不同之處,例如進食量、換尿片的次數等,就醫時盡量由主要照顧者陪同就醫,更能讓醫師了解孩子的作息及生活狀況。台灣兒科醫學會理事長江伯倫也提醒,18歲以前不論是幼童還是青少年,都是處於發育階段的孩子,用藥上必須格外將孩子發育情形納入考量,建議18歲以前都應看兒科。
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2019-11-20 科別.兒科
兒童常發生意外 兒科醫:避免讓兒童獨處、遠離危險處
兒童成長過程中,容易發生意外事件,除了部分可能是家長一時疏忽外,居家環境的預防更為重要。兒科醫師表示,兒童常見意外包含夾刺傷、撞傷、墜落、誤食藥物等,應避免讓兒童獨處外,也勿堆疊物品在窗台,來避免意外發生。馬偕兒童醫院兒童心臟科主治醫師趙彥鈞,今分享「重視兒童安全」從居家到戶外的兒童安全須知。他說兒童無論在室內或戶外,因疏忽而發生意外事件層出不窮,其潛在危機常被成人忽略。像是電器用品、抽屜、櫥櫃、門窗、折疊椅、廚房用品等,如孩子看到電扇在轉,可能會想伸手觸碰,看到抽屜與櫃子就會開開關關,廚房的開罐器、刀子看來鋒利而想把玩等而發生夾傷、流血等情形;但若能在電扇、櫃子加裝防護網、防撞墊,將尖銳物品放置高櫃等,則可避免危險。而孩童從住家窗台墜落事件,新聞上更時有所聞。趙彥鈞說,兒科醫學會建議孩童若待在室內時勿獨處,欄杆或陽台的高度應高於120公分、勿在窗台附近放置家具或堆疊物品、應設置門窗安全鎖,也別讓孩子在樓梯間等危險處玩耍。若是未滿周歲寶寶,誤食、燙傷、窒息等機率高,建議家長絕不可讓寶寶離開視線,盡量使用盆浴幫寶寶洗澡、且一定要試水溫以免燙傷,而睡覺時不可趴睡,檢視地板或遊玩處是否有硬幣、鈕釦等小東西,並選擇適齡的兒童玩具,來避免上述危險。同時,寶寶應睡在嬰兒床而非大人床,且大人的藥物一定要收好。趙彥鈞說之前曾收治一名一歲寶寶,家長抱來急診時長時間熟睡,但醒來後一直哭鬧不停,經進一步檢查原來是吃了阿嬤的安眠藥導致。而孩童在戶外時,他也提醒交通、遊戲時的安全注意事項,因孩童身高較矮、會導致駕駛可能的視差,過馬路時應由大人陪同或起步前先左右看等;而像在盪鞦韆、溜滑梯等遊戲時,等待距離別過近且勿站立等,以免碰撞或跌傷。開車出遊時,則應參考歲數或體重來使用幼兒安全座椅等保護裝置,避免危險發生。
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2019-11-20 科別.兒科
世界兒童日 兒醫:孩童應也有免忍受、害怕疼痛權利
今天是11月20日,是世界兒童人權日。近期兒童意外事件頻傳,為增加民眾對於兒童疼痛、安全、疫苗接種及親子共讀重要性,馬偕兒童醫院今舉行宣導衛教活動,呼籲民眾應以愛與用心來照護孩子。兒科醫師表示,免於疼痛的恐懼是人權,也是兒童就醫權利的一環,勿認為兒童因發育未完全,對疼痛感知較低而無法評估,兒童應也有免忍受、害怕疼痛的權利。馬偕兒童麻醉科資深主治醫師勞萱之,講述「兒童麻醉與止痛」議題。她曾至國外兒童病院進行為期一年的兒童疼痛研究員及臨床觀察員,而全台目前受過兒童疼痛訓練的醫師僅兩位;回國後她開設兒童早療復健門診,提供包含手術,慢性疼痛如頭痛、生長痛等無明顯病因造成的頑固性疼痛諮詢。勞萱之說,在醫院須控制疼痛的孩子,常見於重症或手術後、曾出現特別藥物反應、需進行侵入性檢查的病童,如頭頸部放射治療、內視鏡氣管檢查等;在評估兒童疼痛的方法上,則包含疼痛強度、語言、時序、性質及生活影響等。而在兒童疼痛處理上,勞萱之說,兒童醫院多為醫師團隊,採多專業整合及多重模式疼痛處理。如馬偕就包含護理、職能治療、社工、遊戲治療、疼痛、兒科醫師等共同就診,並可依疼痛的急、慢性、安寧等照護,採取止痛與非止痛藥劑治療。勞萱之說,如止痛藥劑粗分為鴉片類與非鴉片類止痛藥、輔助劑等,由於兒童的代謝與成人不同,在止痛藥劑的掌握上,更需快速而精準調整。而在非止痛藥物的舒緩治療上,依兒童年齡來說,如兩歲前以局部麻醉劑、時間等待、玩具給予等方式,12歲前則有蔗糖或葡萄糖水、哺乳、輕搖、擁抱、轉移注意力、認知行為等方式治療。她印象深刻的是,近期收治一名從蒙古來的罕病孩童,住院期間幾乎都不睡覺、且一直唱歌而引起護理人員注意。進一步了解,才知原來是血管疾病讓孩童太疼痛,之前發病治療期間從未熟睡過,疼痛指數更高達十分,為怕家人擔心並減痛而以唱歌方式轉移。經給予適當止痛藥物後,總算能睡上幾個小時。
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2019-11-15 科別.感染科
學生公費流感疫苗今開打 注意重點看這裡
公費流感疫苗今天正式開打,第一階段施打對象為學生及醫護人員。疾管署再次提醒,預防流感最有效的方法為接種流感疫苗,學生在校園集中接種不需支付任何費用,家長於收到接種通知後可詳讀接種須知,鼓勵學生在校園接種。●學生打疫苗 間接保護家中長輩、幼兒不中鏢台大兒童醫院小兒部主治醫師李秉穎表示,學生群體活動密集,傳染機率高,染病後再將流感帶回家、傳染給家人,造成65歲以上長者及學齡前幼兒等重症高危險群中鏢。從傳染源頭開始阻斷,就能有效保護重症高風險族群。2009年H1N1大流行時,也是採優先接種高傳播族群。對長者等免疫力較差者而言,接種疫苗約半年至一年保護力就會完全消退,但李秉穎說,若是一般健康的年輕人接種,如果流感病毒相符,未出現變異,甚至在接種後的第二年或第三年,都還能擁有保護力。●國小至國高中學生非強制接種 詳閱通知書最重要學生接種流感疫苗,屬自願性質,並非強制接種。除了本人須自願,也需家長在「流感疫苗接種通知說明及意願書」上勾選同意且簽名,才能接種流感疫苗,未經家長同意就不能接種。為充分揭露流感疫苗相關資訊以保障學生及家長「知」的權利,各縣市政府衛生局均在校園接種網頁提供疾管署製作的「學生流感疫苗校園集中接種」相關常見問答,包括流感疫苗的成分、品質、安全性及副作用等共56題Q&A。籲請家長詳細閱讀,對流感疫苗有更完整的認識。●暈針是出心理壓力與恐懼 與疫苗安全性無關李秉穎說,學生於校園集中接種疫苗時,可能會出現暈眩、噁心感等暈針反應,暈針通常是出自於對打針的心理壓力與恐懼,轉化成生理症狀,與疫苗安全性無關,請家長無須過度擔心。校方安排接種疫苗時,可先向學生說明流程並提醒接種前避免空腹;等待時可藉由音樂、影片或聊天等方式放鬆學生心情,並採取坐姿接種;接種疫苗後一旦發生暈針,建議先至休息區休息、緩解情緒,等不適症狀改善後再離開。●打完針別趴趴走 原地觀察30分鐘沒事再離開接種疫苗後有相當小的機率會發生立即型過敏反應,並導致過敏性休克。為了能在事件發生後立即進行醫療處置,接種疫苗後應於接種單位或附近稍做休息,並觀察至少30分鐘以上,待無不適後再離開。接種後應注意有無超過48小時的持續發燒、呼吸困難、心跳加速、意識或行為改變等異常狀況,如有不適,應儘速就醫,告知醫師相關症狀、症狀發生時間、疫苗接種時間,以做為診斷參考,並通報當地衛生局或疾病管制署。
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2019-11-15 科別.感染科
公費流感疫苗今開打 長者要等到12月8日
公費流感疫苗今天開放施打,首波接種對象為國小至高中學生及醫事人員,65歲以上長者及學齡前幼兒要等到下月8日才能施打。今年國內公費流感疫苗是史上最晚開始施打,也是首度由三價升級為四價。疾管署署長周志浩表示,因全球疫苗供貨延遲,從今天起採三階段分批開打。今天起首批施打對象為國小至高中學生及醫事人員,12月8日起為65歲以上長者及學齡前幼兒,明年1月1日起開放其他公費對象施打。疾管署副署長羅一鈞表示,今年公費流感疫苗數量約600萬劑,首批95萬劑已在本周陸續配送至各縣市衛生局,由衛生局再依序分配至醫療院所、校園,讓醫事人員與學生集中接種。因第一波施打非一般民眾,他呼籲符合公費接種資格的民眾先別衝到醫院以免撲空,要依衛生單位安排的時程完成疫苗接種。羅一鈞說,疾管署已向各縣市衛生局要求每周回報接種情形統計,包含缺額等,最快一周後會知道各縣市施打狀況,以便後續調配。台灣疫苗推動協會理事長、台大兒童醫院小兒部主治醫師李秉穎表示,校園是容易出現流感群聚疫情的場所,病毒易透過學生帶回家中,進而感染家中抵抗力低的幼兒或老年人。透過校園集中接種可間接保護其他高風險族群。李秉穎說,醫事人員為面對病患的第一線,生病可能造成醫事人員短缺,也易傳給抵抗力較弱的患者,因此今年將校園與醫事人員列為分批接種的第一順序。李秉穎指出,校方安排接種疫苗時,可先向學生說明流程並提醒接種前避免空腹,並可透過播放音樂、聊天等方式放鬆學生心情。學生接種疫苗若發生「暈針」,建議先至休息區休息、緩解情緒獲告知相關人員,等不適症狀改善後再離開。暈針通常是對打針的心理壓力與恐懼轉化成生理症狀,與疫苗安全性無關,家長無須過度擔心。
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2019-11-15 科別.感染科
95萬劑公費流感疫苗已到貨 一張圖看今年開打時程
史上最晚接種公費流感疫苗終於在今天正式開打,第一階段施打對象為學生及醫護人員。衛福部疾管署表示,今年公費疫苗首度從三價升級至四價,共採購600萬劑,雖其他民眾還要等到12月及明年元旦才能接種,但預期明年一月才會進入流行期,按時程接種,仍可在高峰期前獲得足夠保護力。衛生福利部疾病管制署上午舉行公費流感疫苗開打儀式,現場在行政院副院長陳其邁、衛福部次長何啟功、疾管署署長周志浩、藝人嚴立婷及其一歲九個月的女兒見證下,由台大兒童醫院小兒部主治醫師李秉穎、台北市立聯合醫院護理長林佩宜等醫護人員率先挽袖接種流感疫苗。超過50歲的陳其邁笑稱,今年早早被身為婦產科醫師的妻子提醒,記得是第三梯次接種者。流感對幼兒、長輩及免疫力不好的民眾是很大的挑戰,我國從87年提供民眾公費流感疫苗接種,自105年起採購量由300萬劑增至600萬劑,今年更是首度將三價升級至四價,預算也從6億元增加至14億元。何啟功說,因世界衛生組織今年流感疫苗選株公告時間延後一個月,導致全球流感疫苗製造生產及供應時程因此延後,並連帶影響我國公費流感疫苗開打期程延後。公費疫苗採分批施打更是一大挑戰,分為三階段接種是衛福部與專家規劃訂定,籲民眾按開打時程後儘速接種、獲得足夠保護力。目前95萬劑公費流感疫苗已配送至各縣市衛生局及醫療院所,我國公費流感疫苗第一批接種對象,國小至高中學生及醫事人員今起開始接種,65歲以上長者及學齡前幼兒還需等到12月8日起才開打,12月初預估會再有第二批220萬劑公費流感疫苗釋出供其接種,其他公費對象則須等到109年元旦。許多民眾不解為何分批接種的第一順序是校園與醫事人員,李秉穎解釋,校園是容易出現群聚疫情的場所,學童帶病毒回家,恐感染家中抵抗力低的幼兒或老年人,因此校園集中接種也可間接保護其他高風險族群;而醫事人員若生病容易傳給抵抗力較弱的病人,且可能造成醫療人力短缺。家有7歲兒子及1歲9個月小女兒的藝人媽媽代表嚴立婷說,兒子上小學後常聽聞班上同學得流感缺席,為避免家裡寶貝受到流感威脅,在懷小女兒時,她就開始帶著在肚子中的寶貝打流感疫苗,今年公費疫苗升級四價,終於不用再自掏腰包自費接種更有保護力的疫苗,籲媽媽們如期帶寶貝接種。
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2019-11-11 新聞.杏林.診間
醫病平台/活出淋灕盡致的生命
【編者按】當初創辦「醫病平台」時,我們就憧憬有一天,我們可以利用這平台,讓醫病看到彼此的想法,而雙方因為了解,使醫病關係更上一層樓。這星期我們有三篇非常動人的好文章,可以看到這幾位醫師因為病人的遭遇,寫出他們對病痛的聯想,讓我們有機會一窺白袍底下的「醫者之心」。如果台灣有更多的醫師願意與我們分享他們的內心世界,也有更多病人與家屬願意在這平台,分享他們對醫護人員的想法……當我們看到更多醫病雙方「將心比心」所展現的「同理心」,那不就是台灣終於成了醫療的烏托邦嗎?活出淋灕盡致的生命(讀吳品瑜女士文章有感)傑森是一個三十一歲四肢癱瘓的年輕人。他的家庭醫師在三個月前轉介他來看血液病科會診。會診的診斷是靜脈血栓病史,會診的特定問題是可不可以將他長期服用、需要常常測驗凝血值的抗凝血藥 warfarin 改成不需要血液測驗的 xarelto。三個月來,傑森兩次失約(分別是我的兩個同事的門診時間),沒有赴診。這樣的情況叫做「不遵守醫囑 non-compliant」;不僅醫師前一天白做功課,秘書要重新給他排診,那個空出來的診間時段無法臨時填補其他急需要看診的病人。傑森這次準時赴診。走進診間,傑森半躺在他的電動輪椅裡,他的個人看護則是坐在離他一尺外的椅子上。雖然他只有保留頭頸部的肌肉運作能力,傑森顯然是得到很好的照顧,儀容與衣物很整潔。我很快地觀察到我完全沒有意料到的一個四肢全癱的人所能展現的自立能力,以及對人生的期望與計畫。傑森在十三歲時因為一塲病併發脊髓炎導致四肢全癱。隨著四肢癱瘓而來的各種併發症包括尿道感染,褥瘡,敗血治,以及在十六歲時右腿嚴重的靜脈血栓。他在波士頓兒童醫院有一個龐大的醫護團隊,給他一流的醫療照顧。所幸他的健康狀況在過去六年穩定下來,他也順利地轉到一般內科(成人)追蹤照顧。傑森有個一週七天、一天十二個小時個人看護。他說他的父親也常常參與他的日常照料需求。他的例行照顧,除了衣食之外,一天有四次導尿,一週有四次灌腸。在看診當中,傑森不時地轉動他的頭(碰觸輪椅控制鈕),他的輪椅也隨著變換不同的角度(顯然是避免壓瘡的重要策略)。他的談吐溫文,思慮有序,對醫學有深度的了解。事實上,因為他主動的要求,他的家庭醫師才開始考慮將warfarin改為xarelto的可能性。我也非常贊同這樣的決定,只做了劑量上的修訂建議。看診結束,傑森自立地「開著」他的電動輪椅離開了,留下尾隨在輪椅後的看護,以及滿滿受感動的我。那天晚上,我在寫做傑森的會診報告時,查看了他的社會家庭史。傑森的父母已經離婚。他和他的弟弟跟爸爸住;看來是一般的美國小康家庭。傑森在社區大學主修英文,他的願望是有一天能成為一個「即席滑稽演說家(standup comedian)」。傑森跟我的大女兒同年紀。他年輕的生命不知道已經經歷過多少次生死關頭。這樣的長期的病痛苦難對任何人都是極大的考驗,更別提一個青綠少年以及疼愛他的父母及家人。想像多少次他們面對生死決擇,十八年前大約沒有四肢全癱的人能獨立操作的電動輪椅,人生該如何「走」下去?回想我自己在台灣長大的經驗,一個四肢癱瘓的孩子大多數可能淪於菜市塲邊乞討的命運。十八年後,傑森的生命是生動、有希望的;也許有朝一日幹細胞移植能成就他做為一個「 standup」 即席滑稽演說家的美國夢。衷心期望這樣的孩子在今天有全民健保的台灣,也能像傑森一樣築夢。兩週前,有個攝護腺癌病人的會診。這個病人因為攝護腺特殊抗原(PSA)異常上升,剛剛診斷初期攝護腺癌。他已經在教學醫院看了泌尿科醫師及放射腫瘤科醫師,兩位醫師讓他在手術或放射線治療之間做選擇;但是他有許多他的家庭醫師回答不來的問題,於是家庭醫師轉介他來腫瘤內科會診。我心想這個病人很焦慮,特別安排他在下班前最後看的病人,所以我能無後顧之憂地回答他所有的問題。曾先生七十五歲,是一個退休的小學校長,健康狀況良好;他的攝護腺癌屬於中度風險型,如果不治療,可能在十年內會威脅生命。曾先生帶來一張問題清單,總計八大問題,包括醫師如何根據他的切片病理報告及PSA數值判斷攝護腺癌的風險程度(risk stratification),不同治療方式的優缺點,選擇追蹤而不治療是否明智?攝護腺癌病人的死亡相較於其他癌症,是怎樣的過程?治療與不治療對一個七十五歲的人餘命(life expectation)影響為何?目前「協助自殺 assisted suicide」的法律規範為何?診間窗外的秋日夕陽陪襯著哲學多過醫學的談話。曾先生不是我原先預想的「極度焦慮的病人」,而是思慮周延的智者。他的多數問題想必是谷歌蒐羅的知識,但是他知道他需要進一步從腫瘤專家求證。很少病人像他這樣列舉提問這些看似悲觀、沉重的問題;很多病人卻是因為這些問不出口的問題而失眠、悲觀。那天晚上,在寫作曾先生的會診報告時,讀他的社會家庭史,知道他離婚,唯一的女兒被男友謀殺身亡⋯⋯。曾先生在我們談話結束前,表示他會選擇放射線治療。死亡是我每天面對與思考的功課。致命的疾病可能發生在年輕及年老的人身上。人的動物本能在遭遇生命威脅時的直覺反應是「要活下去」,傑森因為醫護人員「無所不用其極」地照顧而活下來,而且活得有夢想。癌症卻常常是即使醫護人員「無所不用其極」地照顧也活不下來的。畢竟不是每個病人都能像曾先生那樣冷靜周延,他們要求醫護人員「無所不用其極」地照顧是情有可原、情何以堪的請求。但願醫護人員能有足夠的空間與時間為他們指引明路。
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2019-11-11 科別.精神.身心
吃飯小便全在電腦前 台灣繭居族治療陷瓶頸
一名男大生從小被父母過度保護、沉迷網路世界,大學時期因課業表現差遭退學、外出打工也被嫌做不好,索性足不出戶整天打電動,吃飯、小便全在電腦前,成為名符其實的繭居族。這種看似日劇的誇張情節竟真實出現在你我身邊,隨網路盛行,繭居族問題這才逐漸浮出檯面,但因多數家長對於網路成癮、繭居族認知不足,經常誤以為只是單純的親子衝突,讓診斷、治療方面陷入瓶頸。台灣醫學會今天舉辦2019年台灣醫學週學術演講會,針對網路成癮、繭居族進行專題討論。高雄醫學大學附設中和紀念醫院精神醫學部主任柯志鴻表示,網路成癮的發生其實和大腦的酬賞機制有著密切的關係,尤其玩遊戲又是最簡單、快速獲得快樂的管道,除了有挑戰性,也有清楚、公平的標準,只要付出一點點努力,就能獲得成就感,從中得到快樂。不過,一個人一旦遊戲玩過頭,可能就沒有心力完成學業、工作,現實生活中遭遇挫折便會繼續透過遊戲來彌補,久而久之被遊戲制約,陷入惡性循環。若這段時間都沒有人拉他一把,最後可能出現拒學行為,成為足不出戶的「繭居族」。台大醫院兒童醫院兒童心理科醫師張立人說,「繭居族」就是一群有持續性社交退縮問題的族群,以青少年或年輕成人為主。繭居族有5大共同特點,像是多數時間都待在家裡、對上學或工作無興趣、持續社交退縮超過6個月、沒有維持人際互動關係、沒有思覺失調症及情感疾患等精神疾病。張立人指出,根據日本、香港、韓國等亞洲國家研究,網路成癮盛行率約4%,其中又有1到2%演變成繭居族,以男性居多,平均繭居1到4年。日本全國繭居族家庭協會聯合會2018年最新資料顯示,繭居族平均初發年齡為19.6歲,繭居7年以上比例最高,如今平均年齡為34歲。張立人說,繭居族危險因子相當多元,像是都市化、全球化、網路數位技術出現、偏好網路互動、缺乏社會凝聚力,或孩童時期曾有創傷經驗、遭霸凌或同儕排擠、父母拒絕或過度保護、成績欠佳、過高自我期待等都是可能原因。有趣的是,各國因文化差異,繭居族型態也大不相同。美國繭居族主要是和害怕失敗有關,英國以畏避型人格為主,法國因父親喪失權威性導致家庭分崩離析,日本則是靠父母供養。張立人表示,繭居族患者過去大多是守規矩的孩子、不會反抗,成為繭居族以後雖看似懶散怠惰,其實內心痛苦,同時畏懼他人,也感到孤獨、無聊或空虛。由於繭居族面對父母關心或斥責經常出現激烈反應,導致許多家長常誤將孩子異狀視為親子問題,殊不知是早期繭居族徵兆,就醫者也少之又少,成為繭居族治療上最大的困境。張立人說,繭居族一般會拒絕接受輔導或醫療,建議父母可先與醫護人員討論,回家後從父母的言行舉止開始改變,以「滴水穿石」的方式慢慢打開孩子的心。舉例來說,不管孩子有沒有回應,父母都應堅持每天主動和孩子打招呼、製造讓他開口的機會,以紙條關心孩子、在房門外說話、多徵詢他的看法,避免談論未來規劃或是拿他和同年齡層孩子進行比較,定期給予零用錢;若孩子有微小進步,也要大聲鼓勵他。柯志鴻建議,在孩子還沒接觸網路之前,最好先帶他找到快樂的管道,例如參加球隊或團體活動,建立多種快樂來源,未來即便沒有網路,也有其他讓自己快樂的方法,較不會依賴網路或電玩。
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2019-10-22 醫聲.罕見疾病
罕病新知/台灣罕病經驗成國際典範 越、韓取經
台灣罕病專法令人稱羨,罕病基金會成立廿周年,兩位創辦人曾敏傑與陳莉茵當年倡議病友權益,促使社會重視,完成罕病立法,甚至超越美國「孤兒藥法案」,展開罕病診斷、治療、預防等,促進病友照護,至今少有國家能及,越南、韓國都紛紛前來取經。罕病基金會與人類遺傳學會本月廿日舉辦「罕病廿年回顧與展望」國際研討會,邀請美國、加拿大、澳洲等國外專家,從醫療、政策到照顧等角度,分享罕病經驗。亞太罕病聯盟(APARDO)創辦人Dr. Durhane Wong-Rieger說,台灣是國際罕病組織典範,所有國家建立罕病體制時,最大困難就是資源統合,但台灣在「罕見疾病」名詞出現的同時,醫護、病友團體、產官學至民眾,所有合作夥伴已集結完畢,台灣罕病經驗只能用「驚喜」形容。台灣二○○○年通過「罕見疾病防治及藥物法」,是全球第五個立法保障罕病者用藥和生存權的國家。越南河內國立兒童醫院主任武志東表示,越南雖有優秀醫師,但缺制度支持,難引進藥物或給付,很羨慕台灣。曾敏傑表示,日本雖有病友組織但多靠政府補助,民眾捐款意願不高,台灣民間力量強大,歐盟近年將罕病議題拉高至聯合國公共議題,顯示愈來愈多國家正視罕病患者需求。罕病基金會董事長林炫沛也說,研討會有美、韓及泰國等專家前來取經,台灣傳授過來人經驗,領先但從不驕傲。馬來西亞溶酶體儲積症協會理事長李意盛有兩個龐貝氏症女兒,小女兒出生時肌無力、心臟腫大,雖然有藥可治,但一年藥費需馬幣一百萬元,約新台幣七二九萬元,在馬國不是人人有健保,政府也不重視罕病。直到來台參訪遇見陳莉茵,她一句:「就算有些瘋狂,仍要勇敢去做。」打動李意盛,他二○一一年在馬國成立病友協會,倡議病友權益,接受政府醫療費補助的孩子從二○一○年廿人,至今增加至五十三人,女兒也平安長大。陳莉茵樂見國家間善的循環,她常到國外分享台灣經驗,看見不同國家因地制宜,發展不同制度和模式,一起為罕病家庭努力。但曾敏傑表示,至今很多患者徘徊於轉診、誤診,無法確診,成了「罕病孤兒」,韓國看見困境,提供極罕見或不明原因患者補助,盼台灣參考韓國作法。國衛院和台大醫院進行次世代基因定序試驗計畫,罕病基金會補助個案參與,免除漫漫求醫路,但林炫沛說,此技術費用昂貴,更欠缺完整資料庫比對和判讀,期 待完善配套,造福病友。更多罕病故事和紀錄片,請看「萬分之一在我家:6個罕病重生的故事」
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2019-10-21 醫聲.罕見疾病
罕病新知/罕病專法20年成效佳 各國紛來取經
台灣的罕病兒有專法,引起各國羨慕!台灣罕病基金會20日舉辦「翻轉罕見人生—罕病20年回顧與展望」國際研討會,亞太罕見疾病組織、APEC罕病網路主席等病友團體皆來台取經,馬來西亞溶小體儲積症協會理事長李意盛於會中表示,台灣20年前就有專法令人羨慕,也感激陳莉茵(台灣罕病基金會共同創辦人)當年對她的激勵。感恩的心「要不是陳莉茵,我的孩子不知道該怎麼辦。」有兩位罹患龐貝氏症孩子的李意盛表示,這次是帶著感激之心來台演講「馬來西亞罕病之旅途」,全因多年前來台時結識陳莉茵大姐,被她為台灣罕病兒求藥的歷程所感動(促成《罕病法》三讀通過)。「原本覺得孩子面臨龐大的醫藥費,根本手足無措、萬念俱灰。」李意盛說,以前看到充滿衝勁的陳姐分享,她如何跟政府及藥廠來回周旋,最後讓孩子們順利打到藥,他那時候感歎道「台灣的罕病兒真幸福!」於是,他回國後積極跟政府爭取,最終讓兩個女兒幸運地獲得後續治療與特別基金補助,甚至幫助更多當地的罕病孩子找到出路。有專法令人稱羨研討會上半場為「醫學發展如何轉變罕見人生」,罕病基金會董事長林炫沛醫師分別由診斷、治療及照護3方面向說明,台灣因有健全的法案作為發展基礎,使得「孤兒藥物引進」及「診斷檢驗補助」都有制度性的保障。對此,越南河內國立兒童醫院主任武志東表示,越南因缺乏法案支持,著實讓醫師難以引進藥物或給付。研討會下半場則討論,「病友團體如何從倡議、溝通及宣導來轉變罕見人生」。由各國病友團體上台簡報,加拿大罕病組織、美國Every Life基金會及韓國罕病組織等團體皆因應國情不同,在推動罕病的運動中,衍生出不同的操作模式。台灣經驗留史冊台灣罕病基金會20年前成功推動專法,讓台灣成為第5個通過《罕病法》的國家,至今仍持續在爭取罕病的醫療、社會福利(政府公告罕病數達223項)。加拿大罕病組織董事長Dr.Durhane Wong-Reiger稱讚,台灣罕病發展史,對各國推動罕病工作而言,都是不可或缺的經驗,如果要談罕病發展,一定不能少了台灣。【更多精采內容,詳見】
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2019-08-27 該看哪科.兒科
腸病毒流行直逼夏季最高峰 疾管署:開學後疫情恐更高
國小、幼稚園將於本周五開學,但腸病毒門急診就診人次卻攀升,甚至即將超過今年夏季腸病毒流行最高峰。疾管署今公布國內又增1例腸病毒71型併發重症病例,為北部2歲男童;孩童開學群體互動頻率變高,感染風險增加,疾管署研判,9月將再有一次流行高峰,籲師長上緊發條備戰,落實正確洗手、生病不上課。今年腸病毒疫情即使自7月中旬開始下降,但卻始終沒能成功脫離流行期,如今開學在即卻出現止跌反升。疾病管制署監測資料顯示,上周國內腸病毒門急診就診共計1萬6千多人次,較前周1萬5千多人次又上升7.5%,直逼今年夏季腸病毒流行最高峰的1萬7千多人次。一般而言,一年會有兩波腸病毒流行疫情,分別在開始回暖的4至6月及開學潮的9至10月。疾管署副署長莊人祥表示,過去曾發生過夏季疫情直接接續至開學期,通常秋季疫情會較緩和,原預估單周上升是受颱風假、醫院休診影響,但上周又出現上升趨勢,不排除今年開學後疫情高過夏季疫情。面對開學前節節高升的腸病毒疫情,中國醫藥大學兒童醫院感染科主任黃高彬卻有不同見解,隨著雙薪家庭越來越多,即使放暑假,孩子大多會去安親班、托兒所,其實沒有真正脫離群體生活,所以夏季疫情才會持續處於流行期。他認為,今年病例數多是「好現象」,高危險群幼童大多有抗體,開學後疫情演變成大流行機率較低。但提醒家長不可掉以輕心,抵抗力較好、上國小的哥哥、姊姊,仍可能在毫無病兆情況下,帶病毒回家,傳染給弟弟妹妹,籲勤洗手外,盡量讓孩子在晚上9點前睡覺,充足睡眠才能有抵抗力。疾管署防疫醫師蘇家彬表示,北部2歲男童於7月21日開始出現發燒、喉嚨痛等症狀,因持續有發燒、嘔吐、活力差等情形於7月23日再次就醫,就醫時因陸續出現肌抽躍、心跳加快等症狀,於當日收治住院;經檢驗審查確認為腸病毒71型併發脊髓炎,所幸經治療後病況穩定並已出院。疾管署呼籲,腸病毒傳染力強,為避免腸病毒透過學童頻繁互動傳播,或隨學童帶回家中感染其他幼童,民眾應加強教導學童落實正確洗手,及生病不上課等良好衛生觀念,並注意居家、學習環境的通風與清潔。
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2019-08-22 科別.精神.身心
防開學症候群 醫師:提早幫孩子「收心」
暑假即將結束,青少年準備收心,迎接新學期。醫師發現有學生因快開學3C戒不掉,出現開學症候群求診;也有女學生因焦慮、憂鬱症狀惡化就診,建議家長應提早協助孩子調整作息,規範孩子使用3C和社群軟體時間,孩子有情緒症狀,要提前關懷、治療。中國醫藥大學兒童醫院兒童心智科主任林秀縵說,開學症候群高危險群包括個性較內向、害羞,或做事力求完美的孩子,及沉迷3C、作息不規律、因父母忙碌缺乏互動的孩子。一名升國一的男學生因父母忙於工作,常晚上九、十點才下班,玩手機遊戲、看影片上癮,幾乎24小時手機不離手,出現情緒困擾、憂鬱等,甚至手機沒電就抓狂,父母限制他玩手機,孩子更是暴跳如雷,最後求助兒童心智科醫師。林秀縵說,經與男學生會談後,讓男學生了解升國中與國小狀況不同,並同意讓孩子設定目標,例如在幾點以前完成功課就可使用手機,以一小時為限,父母也要協助孩子設立活動目標,建立新的興趣,才不會沉迷網路世界。
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2019-08-21 科別.精神.身心
學生開學前焦慮憂鬱? 醫:就診人數激增加班看診
中國醫藥大學兒童醫院兒童心智科主任林秀縵今天說,暑假即將結束,青少年準備收心,迎接新的學期,診間因焦慮、憂鬱症狀惡化就診患者激增,甚至醫師「加班」看診。王姓女學生國一時曾過度焦慮合併憂鬱拒學,經治療病況獲改善今年要升高一,她在新生訓練前擔心未來課程、同學相處等,出現傷害自己的想法,提前回診。女學生經與醫師會談後,接受心理治療、藥物調整,醫師也和家長會談衛教照顧上注意的事項,女學生終於願意帶著又擔心又期待的心情,準備上學去。林秀縵建議家長,面對有焦慮症憂鬱症的青少年,家長可以和孩子一同努力,提早準備,規律作息,鼓勵正向的人際互動,並和學校老師合作,擬定合適的學業目標。若病情有所變化,則可在就醫時,與醫療團隊討論,調整治療策略,陪伴孩子,迎向新的學期的開始。醫師林秀縵說,另有一名升高三張姓男學生,上學期因學業等壓力挫折出現憂鬱情緒請長假接受治療,在上學期末復學,暑假也和同學出遊,但他想到新學期要補上學期的課就心情低落,和父母爆發衝突而來求診。醫師林秀縵教導男學生體會父母責罵自己背後代表的關心,也與男學生家長會談,教導如何與容易焦慮退縮的孩子溝通與約定行為的方法。林秀縵指出,青少年其情緒及人格發展都還未臻成熟,對於壓力易出現災難性的思考,例如「我的人生就完了」、「一切都沒有希望了」,輕則出現焦慮、失眠,重則憂鬱、拒學或甚至出現自傷的行為。她建議師長若能及早發現,及早關懷並及早介入治療,可減少病情惡化甚至慢性化的機會。師長可採正向不批判的態度聆聽,鼓勵孩子說出心中的煩惱,從而給予適當的建議,減少孩子過度的擔憂,並保有合理的期待。
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2019-08-17 新聞.杏林.診間
紅鼻子醫生開「歡樂門診」 孩子不再害怕看病
掛著紅鼻子、打扮浮誇的醫護人員,在台大兒童醫院展開「歡樂門診」。3年多前,台灣正式引進法國「紅鼻子醫生」計畫,在國內各大醫院巡迴,讓住院、看病的孩子暫時忘記病痛,也在冰冷的病房中,為孩子創造歡樂的治療回憶。紅鼻子關懷小丑協會秘書長陳慧潔表示,紅鼻子醫生不是真正的醫師,而屬於輔助治療的一種,如同「遊戲治療師」,但是以小丑、戲劇方式與孩子互動。協會每周定期走進醫院,為長期住院的孩子,進行量身打造的即席演出。陳慧潔說,由於醫院內的孩子,往往缺乏話語權,得聽大人的指令,要打針就打針,要吃藥就吃藥。紅鼻子醫師的角色,就是幫助孩子找回自主及自我發展的權利,就算是大聲說「我今天不想看到你」,紅鼻子醫師也會如願離開。陳慧潔說,紅鼻子醫師的價值,就是在短短10至15分鐘內,為病童及家人打造一個「不是病房的世界」,也在孩子住院期間創造不一樣的治療回憶,而不只是打針、吃藥,是許多快樂的互動。
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2019-08-09 新聞.杏林.診間
醫病平台/外面的世界
編者按:本週很難得的是兩位剛在美國進修完成學位回國的年輕醫師,一位專攻醫學教育,一位專攻健康政策,應「醫病平台」的邀請,慨然寫出他們的所思所見,讓國內主政者以及老師們有機會聽聽他們回國的抱負,更難得的是我們邀請到和信治癌中心醫院黃達夫院長秉持他長年對國內醫學教育與醫療政策的關心,撰文回應這兩位年輕人的看法。我們衷心希望這三篇文章可以激發醫界對這方面的關心,而能使更多的年輕醫師積極投入這方面的努力。在國內大學的各個領域,如工學院、理學院、商學院、法學院、文學院、藝術學院等都會有一定百分比的師資是在國外大學獲得博士學位,或是在國外大學擔任教職後,再回到國內任教。然而,在國內的醫學大學或醫學院從事臨床教育的教師則大多沒有國外的經驗。所以台灣的臨床醫學教育似乎仍然停留在上個世紀的醫療思維。往往只學到如何治「病」而不是如何照顧有病的、不一樣的「人」。在臨床教學中,也很少探討醫療的社會面,如教育及貧富差距對病人的影響(socail determinants)、預防醫學的重要性、醫療經濟、保險制度的設計與醫療品質的關係等。而這些不同的因素事實上決定了醫療執業環境的優劣及醫療從業者的行為,進而影響了全民的健康。因此,在全民健保的規劃以及多次制度改革的協商過程中,醫界代表多半只是站在本位的立場一心想要爭取到更多的資源,而沒有站在更高的立足點全方位去思考如何在有限的資源下,發揮最大的效能來為保險單位、醫療提供者與全民等三者利害關係人創造三贏。一直以來,個人認為要改善國內醫療執業環境以及醫療品質最根本的方法,其實就是正確的醫學教育。醫療從業者必須以愛惜社會資源以及疼惜病人的心去為台灣設計一個利人利己的全民健保制度。這些年,台灣醫學生或醫師出國絶大多數都是為了更快取得醫學院的教職而去進修基礎醫學的博士學位。我很高興看到劉子弘與廖偉翔兩位年輕有為的醫師抱著一顆想要看看外面世界的心,停下在台灣的臨床工作,選擇出國。劉醫師到哈佛醫學院的醫學教育研究所進修。劉醫師說,同學中竟然有不少位來自歐美一流大學的專科主治醫師,甚至包括世界最好糖尿病中心的國際計劃主持人、世界優秀的兒童醫院的科部主任。我期許劉醫師在見賢思齊之餘,不但能夠學到醫學教育的方法,更要學到醫學教育的核心內涵。如果劉醫師有志於為台灣的醫學教育改革盡一分心力,我希望劉醫師要用心不斷深化自己的臨床實力。張忠謀先生就說過,公司領導者必須要「把外面的世界帶到公司裡面來」,譬如,當他要引進人工智慧,他自己就花很多時間自修,有不懂的,就跑去問同事,然後拼命看書,親自學習到技術。他説,很多公司的領導者都會派工程師或主管去學技術,自己頂多聽幾場演講,或只叫學過的同事回來分享,就無法掌握技術的重要內涵。醫學也一樣,只有自己有真才實力,才能落實臨床教育。廖偉翔醫師則是因為對醫療政策感興趣而到波士頓大學完成公衛學院健康服務研究碩士學位。我非常高興他在兩年的學習當中體認到不同立場的人,參與公共政策的形成時,最重要的是,政策的討論須以證據為依歸。台灣全民健保制度的形成就是缺乏這樣的討論,才會訂出這麼不合理的給付制度。廖醫師還分享了波士頓大學公衛學院院長最近出版的新書(Well:What We Need to Talk About When We Talk About Health),談到長久以來,很多人都把健康(health)與醫療(healthcare)混為一談。個人認為這個問題在台灣其實比美國還要嚴重。比較整體的醫療支出時,亳無疑問的,台灣健保的支出比美國少很多。但美國的醫療照顧到預防醫學及社會醫學的面向還是比台灣多。不可否認,美國的醫療費用比台灣貴很多,而且,也有很多的浪費。我在回國以前,在美國行醫二十五年,回國至今已屆三十年。根據我的觀察,很多台灣的病人認為看病就是要做檢查、開處方,讓病人做越高貴的檢查表示醫師越照顧他。不隨便開處方或不建議做檢查,而花時間為病人做預防醫學及自我照顧的衛教的醫師則不但賺不到健保的錢,往往還得不到病人的認同。從台灣高科技儀器如質子治療儀及機器手臂的密度居全球之冠可見一般。 再者,因為實證醫學在美國的發展已超過四十年,而且,美國醫療保險的給付也比較合理,相對的,醫療機構為了補償給付之不足而做多的誘因沒有台灣強。所以,台灣醫界提供沒有價值的醫療,如呼吸治療(RCW)的濫用,臨終前的無效醫療、抗生素的濫用等,所造成醫療資源的浪費似乎比美國嚴重。就如廖醫師説的當我們有這樣的觀察時,就要有人去研究,拿出證據來,才能說服相關的單位去設計出更好的政策。我期許廖醫師繼續往前走,除了不斷地拓寬自己的視野並強化自己的專業領域外,更要有企圖心去影響更多周圍的人去推動健保制度的改革。
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2019-08-07 科別.耳鼻喉
醫:兒童聽損補助 資源待加強
聽損不僅影響幼兒語言發展,也影響學業和社會適應能力,早期診斷、治療及復健極為重要,但醫師指出,國內聽損復健資源有限,希望政府正視。台大醫院耳鼻喉科主治醫師吳振吉表示,聽損和基因、發育、細胞發展有關,尤其與基因有高度關聯性,兒童聽損在臨床上很常見,18歲以下青少年與兒童約1至3%有輕度聽損,部分兒童為遺傳性聽損。吳振吉說,耳蝸是內耳中重要的聽覺器官,許多聽覺障礙是來自於耳蝸病變;而聽力受損可分為輕、中、重與極重度分級,如聽力損失70至90分貝屬重度聽損、90分貝以上屬極重度聽損。一般而言,輕中度聽力受損對日常生活即有影響,此時可配戴助聽器放大外界聲音輔助;但若為重度以上,助聽器已無法有效輔助聽力時,就需要以手術植入人工電子耳,以電極來刺激神經產生聽覺,多數患者術後聽力都有進步。不過,吳振吉指出,人工電子耳所費不貲,健保在2017年將兒童人工電子耳納入給付,但僅給付一耳,與新加坡等先進國家兩耳都給付來比,仍有進步空間,希望政府重視,讓先天性的聽損兒童也能獲得更健全生活品質。台大兒童醫院近年在中華民國兒童慈善協會協助下,進行「兒童聽力守護計畫」,幫助兒童聽力評估及基因檢測。台大兒童醫院以「大腦皮質聽覺誘發電位」儀器提供患者確診及諮商,並應用「次世代定序」聽損基因檢測平台,針對200名聽損兒童家庭,掃描國人最重要的30個聽損基因,希望協助建立國人聽損基因資料庫。 編輯推薦 越補越大洞?為何蛀牙補了又蛀 醫師告訴你殘酷真相 一回家就關門窗開冷氣?健康吹冷氣的步驟該這麼做
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2019-08-05 新聞.杏林.診間
醫病平台/我所期待的台灣醫界:一位海歸醫師的觀點
編者按:本週很難得的是兩位剛在美國進修完成學位回國的年輕醫師,一位專攻醫學教育,一位專攻健康政策,應「醫病平台」的邀請,慨然寫出他們的所思所見,讓國內主政者以及老師們有機會聽聽他們回國的抱負,更難得的是我們邀請到和信治癌中心醫院黃達夫院長秉持他長年對國內醫學教育與醫療政策的關心,撰文回應這兩位年輕人的看法。我們衷心希望這三篇文章可以激發醫界對這方面的關心,而能使更多的年輕醫師積極投入這方面的努力。兩年前,我搭上飛機前往波士頓的那一刻,心中忐忑不安的程度跟急救心跳停止病人時不相上下。當時的我,英語不甚流利,只是抱著一顆想要看看外面世界的心,天真到近乎愚痴地暫停當時在台灣的臨床工作、選擇出國。當看到哈佛研究所的同學名單,有不少位來自歐美一流大學的專科主治醫師,甚至包括世界最好糖尿病中心的國際計畫主持人、世界最好兒童醫院的科部主任,我簡直是嚇壞了,深怕自己跟不上大家的學識程度。果不其然,開學後我經歷了一段不算短的陣痛期,最常苦惱的是討論課時怎麼樣完全聽懂這些英語母語者的思路、怎麼樣跟富有經驗的大家搭上話,因為稍一不留意,我就會成為沒有能力發言、某種程度上被孤立的亞洲學員。這樣努力掙扎了兩年之後,我開始意識到自己的成長,在哈佛的同儕會向我請教研究方法,我也有能力指導學生研究主題、幫忙牽線合作團隊。畢業之際,這些哈佛的夥伴跟我除了依依不捨,談的更多是我們未來怎麼樣進行跨國合作,在特定的教育研究主題如何一起努力。這一切的改變,是我始料未及的。我覺察到自我改變的驅力,有很大一部分是想讓更多人瞭解台灣的好,同時有一部分是體認到台灣仍有許多不足的地方,需要持續向各國學習。每當我參與國際研討會,跟他國學者談到台灣,我注意到時至今日,仍有不少人不清楚台灣在哪、有什麼特色的。少數知道台灣、跟台灣有些淵源的學者,都是基於先前赴海外發展的前輩或身處台灣但積極開展國際交流的師長的努力。然而這些連結,是零星鬆散、缺乏組織的。也許在某個國際學術場合連續幾屆沒有台灣人參與,大家就會淡忘有台灣這樣可以在醫療領域提供貢獻的國度。我常跟來自世界各大洲的哈佛同學討論他們的醫療體系,即便不用刻意比較,大家都意會到台灣是個有著豐沛醫療資源、科技應用的強國,也常會想進一步了解我們在各項議題的努力,包括健保體系的效率、醫事人力的壓榨、醫學教育的改革以及國際公衛的參與。道理很簡單,因為這是每個國家都會面臨的問題。台灣在有限人力及資源的情況下,還可以在幾個領域做得相當出色,有讓各國借鏡的地方。我們缺的是行銷策略跟通路布局,把台灣的好讓世界看到。我必須坦白說:這一塊我們真的做得不夠。如果考量到中國政府的打壓,台灣的生存空間就更小了。我自己也遇到幾次參與學術活動時國籍遭任意更改的狀況,向主辦單位提出抗議時而有效、時而枉然。我很確定的是,如果不抗議、不爭取自身的權益,世界各國很輕易的把有著華人臉孔的你視為中國人,你做出的貢獻會被視為來自中國的貢獻,但你想為台灣爭取好處卻不可能。這種掙扎、糾結,還帶有些憤怒的感受,我相信是很多台灣學者在國際參與曾有過的難以承受之痛。你可能會想問:「如果希望台灣好,是不是在海外多留幾年、擴展連結比較好?不要急著回來?」個人的淺見是:在不同領域的每個人需要辦認出自己的戰鬥位置,因此沒有唯一的答案。在海外擴展連結固然重要,有時候台灣要往世界走,靠的都是這些關鍵的海外學者,不過只憑個人或區區數人,時常會感到勢單力薄。在台灣的醫師夥伴也需要胼手胝足,投入國際參與,裡應外合才能持續提升台灣的能見度。這些話很容易講,但真的要透過醫療專業,達成國民外交,確實得靠台灣醫界的齊心協力。具體作法上,除了各領域的醫師持續積極參與國際學術活動、政府或非政府組織的國際計畫,並透過優質研究、臨床或公衛成果吸引各國的目光,還需要醫院或主管機關補助相關費用作為鼓勵,甚至編制固定人力與經費,主動開創各類重點學術機構或國家機關的交流合作計畫。這些計畫無法像臨床業務帶來立即可觀的收入,很容易在預算考量下被犧牲掉,但它的效益卻是強大而深遠的。隨著台灣與世界的合作更緊密,我們就越有機會跨過政治干預的窄門,實質參與到各類國際組織,發揮台灣的影響力,也為醫界後輩提供更多發展空間。請讓我們一起努力!
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2019-07-25 科別.兒科
3歲女童心室中膈缺損 心導管手術救了她
一名3歲女童出生後即被發現有心室中隔缺損,從嬰兒時期就因併發心臟衰竭,有呼吸喘、心跳快、肝臟腫大、盜汗、及體重成長過慢的症狀;雖然服用藥物,但依然造成葉小妹妹的心臟負擔,經施以心導管手術,順利把心室中膈缺損關閉,女童狀況已逐漸恢復,體重增加,運動也與常人一樣。中國醫藥大學兒童醫院兒童心導管室主任徐宗正解釋,心臟有左右兩個心室,中間有心室中膈做為分隔。心室中膈缺損是指在心室中膈上有了破洞,是最常見的先天性心臟病,佔所有先天性心臟病的33%;約每3百名新生兒中,就有一個有心室中膈缺損。他說,臨床上,病人所表現的症狀和心臟中膈缺損的大小有關。小的缺損可能終其一生不會有症狀,只有在聽診時可能會被聽到心雜音。但缺損較大者,大量的血液分流會造成心臟衰竭,病患容易有呼吸急促、冒冷汗、易得呼吸道感染、生長遲緩等問題。甚至可能產生如感染性心內膜炎、經常性的肺部感染及肺動脈高血壓等合併症。較大的心室中隔缺損若引起心臟衰竭症狀,通常會先給予藥物以控制症狀。部分的缺損在追蹤時會自行變小,但有一部分則會因持續心衰竭而必須接受手術治療。手術治療又可分為傳統外科開刀手術或經心導管手術,但因每個人狀況不一樣,是否需要接受治療、何時接受治療及接受那一種治療,其心室中膈缺損的大小及形狀、病人的年齡及臨床症狀的表現,都是評估的依據,須與醫師討論最適合的治療方法。