2020-08-10 名人.精華區
搜尋
全民健保
共找到
225
筆 文章
-
![]()
-
![]()
2020-08-08 醫聲.院長講堂
院長講堂／台大醫院院長吳明賢：健保未考慮人性 醫療價格應反映價值
聯合報健康版即日起推出「院長講堂」專欄，邀請全台各大醫院院長與名醫，深入剖析醫療議題，分享醫院管理與行醫心得，同時也提供其私房養生處方。國內消化醫學權威吳明賢，於8月1日接任台大醫院院長，自覺責任重大。在上任後接受本報專訪時，對於全民健保等醫療制度扭曲醫療生態，感到憂心不已。吳明賢說，許多優秀的五年級生從事電子業，現在可能家財萬貫，退休享受人生；反觀醫師工作繁重，身心疲累，周末都得開會、上課，但報酬與付出卻不成比例，全民健保無法反映醫療價值，年輕世代醫師觀念改變，使得醫療生態嚴重失衡、人才流失。台大醫院本業 賺不到3%提及衛福部健保署每年公布大型醫療院所財報，吳明賢忍不住提高音量、握緊拳頭，連說好幾次「荒謬、荒謬」。每次公布排行榜，大家就以為台大醫院很會賺錢，但事實並非如此，這種錯誤印象只會「害死台大醫院。」事實上，把自費等業外收入、政府補助、教學成本、硬體折舊成本等，加加減減算進去，台大醫院醫療本業其實賺不到3%，卻常被說是暴利。內科嚴重缺人 北漂而不均「這是暴利嗎？這樣的行業會有甚麼前途？年輕人怎麼會想來？」吳明賢感嘆，全國最優秀醫學人才辛勤地工作，所創造的利潤只有3%，這也難怪年輕醫師用腳投票，捨棄重症專科，而追求短小輕薄的五官科。吳明賢擔任內科醫學會秘書長達9年，觀察到內科嚴重缺人，還北漂而不均，南部大醫院常連一半人力都招不滿，部分醫院還得祭出「晚上十點後免值班」福利，才能滿招。醫界存在嚴重世代差異「嬰兒潮這一代醫師最耐操，額外花時間開討論會，我們都當作是學習。」吳明賢笑說，「老師如果知道我們在算工時，八成會生氣。」令人擔憂的是，嬰兒潮世代出生的醫師約在2030年左右退休，屆時健保及醫療體系恐將面臨重大的衝擊。醫界存在嚴重的世代間差異，台大醫院也是如此，這是他接任院長的一大挑戰，他將醫院工會視為合作夥伴，希望能透過工會建議，看到院內隱而未現的缺點，雙方經由溝通來化解歧見。勉將工作心態化為「志業」提到健保，吳明賢強調，健保要永續存在，一定要考慮到人性，否則醫療生態失衡是必然，有價值沒有價格的事情不可能存在，唯有讓醫療的價格能夠反映價值，才會有人願意持續投入醫療這份有價值的志業。場景回到8月1日上任當天，近百盆祝賀花籃，從電梯口一路延伸到院長室附近，對此，吳明賢謙稱「只是當醫生當比較久」，他提醒台大同仁莫忘「生命無價、視病猶親」的初衷，期勉醫師將「工作」心態轉化為「志業」，就像是親身幫病人試用降落傘一樣謹慎，持續精益求精。提出台大醫院三大願景吳明賢提出台大醫院三大願景，結合資訊科技的「智慧醫療」、強調預防的「精準健康」，以及仰賴臨床驗證的「尖端醫療」，作為領導者的他，必須為團隊指出大方向和目標。台大醫院擁有最好的團隊，他一定會扮演「總教練」角色，讓每個同仁都可以充分上場發揮，每場比賽都打出好球。再者，做好外部資源和內部人材的溝通橋梁，期盼達成台大醫院的願景和目標，「最終受惠的還是我們的病人。」
-
![]()
2020-08-07 新聞.杏林．診間
醫病平台／「陳拱北」戰後台灣的公共衛生導師
【編者按】這星期醫病平台的主題是「醫界典範」，介紹三位傑出的台大醫學院早年畢業的校友：兩位年輕醫學生採訪前衛生署署長李明亮教授；資深神經科醫師追思剛過世的「關島史懷哲」陳光明醫師；「永遠的陳拱北」這本書的兩位教授作者介紹這位台灣公共衛生的先驅。讓我們透過這幾篇文章，體會學醫之路可以是如此的多采多姿，希望台灣有更多的有理想、有熱情、有愛心的年輕人能夠投入醫學的領域。陳拱北，是戰後台灣的公共衛生導師，1917年生於台北松山篤信基督之家，祖父陳能是馬偕牧師的早期受洗弟子，父親陳復禮則是日據時期士紳，曾任庄長。1932年，陳拱北中學未畢業即負笈東瀛，先入明治中學校就讀，再考入日本慶應義塾大學醫學部，1942年畢業後任母校附屬病院耳鼻咽喉科有給助手，隔年基於對台灣的愛，毅然返國投入公共衛生研究與教學，直到1978年不幸罹患胰臟癌過世。陳拱北在公共衛生領域的努力，雖然只有短短35年，卻留下深遠的影響，包括：建立台灣公共衛生教育制度以及運用社會力量解決人民健康問題。建立台灣公共衛生教育制度陳拱北回台後，選擇進入台北帝國大學醫學部衛生學教室任有給副手。1945年11月15日，台北帝國大學改制更名為國立台灣大學，陳拱北隨之改聘醫學院衛生學教室助教，後又因為研究表現優異，於1946年及1949年分別升等為講師及副教授，並主持熱帶醫學研究所之環境衛生研究室。熱帶醫學研究所成立於1939年，附屬於台北帝國大學。1951年熱帶醫學研究所改組，原細菌疫苗部分定為細菌疫苗研究所，由台灣大學與台灣省政府合辦，公共衛生部分併入台灣大學醫學院，名稱訂為公共衛生研究所，首任所長為馬家驥教授，二年後改由郭松根教授接任。陳拱北於1954年升等為教授，並於翌年接下第三任所長，直到1972年才卸下職務。由於陳拱北擔任所長職務長達17年，後來大家習慣稱他陳所長。大體而言，陳拱北在台灣公共衛生教育發展上有三大貢獻。第一，經營公共衛生人員訓練班。戰後台灣省政府衛生處為積極推動公共衛生業務，提出最需要又最大的人才培訓計畫，雖然該計畫在馬所長任內即已開始籌備，郭所長任內正式開辦，但陳拱北卻是任期最長的計畫主持人，總計訓練學員947名，外加代訓138名軍醫。第二，辦理台北市公共衛生教學示範中心。1959年，根據哥倫比亞大學公共衛生學院Harold W. Brown院長的建議，台大公共衛生研究所與台灣省衛生處及台北市衛生局合作，成立公共衛生教學示範中心，提供醫學院醫科及各系學生、全省衛生局、所工作人員之教學及訓練，舉辦示範衛生所之業務暨有關公共衛生之實地研究，直到1979年停辦為止。第三，建立公共衛生專業教育制度。教育部雖然曾於1948年核准熱帶醫學研究所招收研究生，但僅一屆兩名，直到1961年為符合大學設置研究所之宗旨，公共衛生研究所才下分預防醫學與公共衛生學兩組，重新招收碩士班研究生。另一方面，到了1960年代後期，陳拱北有感於醫療專業人員越來越少從事公共衛生服務，為了培育基層公共衛生人力，更於1972年成立公共衛生學系，為國際上公共衛生本科教育之先驅。陳拱北或可堪慰的是，許多公共衛生系所畢業生，後來都成為社會中堅份子，努力建設台灣，例如：林瑞雄、邱清華、張博雅、楊志良、藍忠孚、葉金川、陳建仁、涂醒哲、李應元等，不一一列舉。運用有組織的社會力量解決人民健康問題陳拱北出生於平均壽命只有三、四十歲的年代，當時生病與死亡皆司空見慣，即使是松山首富，陳復禮所生三子一女，也只有陳拱北和姊姊兩人長大。然而，與許多人不同的是，陳拱北對於疫病防治，主張發展公共衛生，運用有組織的社會力量，與人民一起解決健康問題，因為他覺得醫師一個一個救，太慢了！ 事實上，陳拱北曾經告訴學生：公共衛生可以一次保護許多人的健康，拯救許多人的性命，而他在甲狀腺腫防治、烏腳病防治，以及建立全民健保制度上的努力，就是最好的見證。甲狀腺腫俗稱大脖子，曾經是台灣的十大常見疾病之一，病因是飲食中攝取的碘不足。就任所長後不久，陳拱北即前往新竹地區進行流行病學調查，發現甲狀腺腫盛行率超過30%，接著是三年的食鹽加碘實驗，盛行率隨之降至5%左右，顯示成效極大。於是陳拱北積極說服政府，自1967年起實施全面性食鹽加碘，杜絕甲狀腺腫盛行之危害。烏腳病是1950年代發生在台灣西南沿海的地方性疾病，因為患者腳部常見乾性壞疽、變黑而有此病名。1958年，陳拱北召集烏腳病研究小組，展開調查後發現：飲用含砷深井水是主要致病因子，而貧窮、營養不良與醫療照護不佳則為輔助因子。1971年，台灣省政府根據這些研究結果，實施多年期烏腳病防治計畫，特別是在流行地區裝設自來水，五年後便發現新患者少了72%，20年後則不再有30歲以下新患者。建立全民健保制度，則是陳拱北人生後半段的努力目標。到了1960年代，台灣平均壽命早已超過60歲，慢性非傳染性疾病加速取代傳染性疾病成為主要健康問題。陳拱北經過多年的自我學習以及對先進國家制度的考察，最後在1970年代初期提出醫療安全構想，內容包括：社區醫學、醫療網及全民健保等三要素。然而，陳拱北是一位講求實證的行動派教授，就像對甲狀腺腫及烏腳病的防治一樣，他也希望經由研究、實驗和全面實施三部曲，實現醫療安全構想。1978年，陳拱北終於射出第一箭，在台北縣貢寮鄉成立澳底保健站，實驗社區醫學，遺憾的是就在這時候，他的生命也走到了盡頭。不可思議的是，後來陳拱北的醫療安全構想並沒有被束之高閣，或是消失不見，而是逐步實現；台灣分別於1985年實施籌建醫療網計畫，以及1995年開辦全民健康保險。公共衛生先驅者的精神含著金湯匙出生的陳拱北，不但生活樸實，而且充滿慈悲，一生不斷為追求全民健康而努力。1973年，陳拱北曾以公共衛生先驅者的精神，勉勵成立不久的公共衛生系學生說：｢人生價值……（由）貢獻給國家、社會、人民的幸福、安全與健康多少來決定。｣因此，今日當我們緬懷陳拱北時，是否也要問問自己：有沒有｢為人民和與人民一起合作｣，努力解決人民的健康問題？
-
![]()
2020-07-24 新聞.杏林．診間
醫病平台／後疫苗時代的疫苗策略：我們準備好了嗎?
【編者按】這星期以「醫療的不平等」為主題，由三位小兒科資深主治醫師由不同角度闡述台灣目前兒童醫療整體資源流失和區域不平衡的危機，呼籲政府在全民健保給付改革的過程中，重視保護兒童保健預防與醫療的優先順位。這次肺炎疫情席捲全球，導致無數生命財產的損失。國人與各國民眾都生活在這個傳染病的恐懼之中。現在疫情進入中場時段，各國無不全力開發有效的治療以及更重要的「 疫苗 」。各國專家以及我們的疾管署也明白疫苗對於解除邊境管制的重要性。其實在過去數十年中，疫苗的推廣幫助了無數的台灣人。大家都知道B型肝炎是我們的國病。但是自從民國73年全面幫新生兒施打B型肝炎疫苗後，台灣的肝炎就逐漸減少。再過幾年，肝癌、肝硬化等也會進一步地減少。這對於國人的健康促進，非常重要。十多年前，我剛開始當兒科醫師的時候，有不少孩子都是因為侵襲性肺炎鏈球菌感染而住院。甚至有好幾位孩子因為肺炎鏈球菌的感染而失去性命。然而自從結合型肺炎鏈球菌疫苗問世之後，孩子的感染就大幅下降。甚至是年長者的肺炎也跟著減少了。一支疫苗，保護的是整個家庭。依我國全民健康保險法第51條規定，預防接種不列入保險給付範圍。但是以往公務預算也不支持預防接種所需之各種費用（專業人員的接種技術、針筒棉花消毒酒精等耗材費用、專業又昂貴的疫苗冰箱等等）。所以過去二十多年來，負責預防接種的各單位如：醫院、診所等等，全部都是自行吸收這些高昂的成本。直到三年前(民國106年)，衛福部才開始由菸捐等非常規歲入成立的疫苗基金，補助微薄的「接種處置費」。根據108年6月疾病管制署「充實國家疫苗基金及促進國民免疫力」報告書所揭露的資料：「疫苗接種是國際公認最具成本效益的公共衛生投資作為，根據世界衛生組織的評估，花費1美元於疫苗，平均可節省7至20美元後續醫療支出；而疫苗對國民免疫力的長期維護與促進成效，端賴接種政策的持續與擴增。」然而，公務預算對於疫苗的支持，是嚴重不足的。根據同一份報告書所言：「疫苗基金於99年成立，然而公務預算，均未能依第一期核定原則，補助疫苗經費需求之60%，造成疫苗政策推動延遲。」 「如以107年疫苗接種所需經費三十一億為基準估算，公務預算補助60%經費應核予十八億元。而107年公務預算實際補助疫苗基金之額度七億三千萬元，僅佔疫苗需求經費之23.3%。」我檢視了疫苗基金108年度與109年度的預算書。這兩年都入不敷出。108年預算短絀九億一千萬元，109 年預算短絀五億五千萬元。到了109年末，預算書估計，期末基金餘額將只會剩下九千三百多萬元！肺炎疫情提醒了全球政府疫苗在防疫上的重要性。為了不要讓防疫優等生的台灣輸在下半場，希望我們引以為傲的「防疫國家隊」，可以注意到現行疫苗政策的缺漏之處，進而改進我國疫苗的研發、接種等制度。這的確是「會做事」的政府不容拖延的當務之急。兒童的預防接種，其實不只是打針，是全人健康照顧。孩子的表達能力多半都還不成熟，因此孩子的生長、發育、發展都仰賴周邊成人的仔細觀察與評估。然而在少子化與核心家庭化下的影響下，孩子身邊往往缺乏豐富育兒經驗的成人，可以發現孩子的「 小問題」。有時候都要等到孩子已經出現明顯狀況、或發展落後了，才被帶至兒科醫師處就醫。台灣已經嚴重少子化了，我們更要珍惜每一個孩子成長的機會，儘早發現問題，做好「超前部署」。零至六歲是孩子生長發育的黃金期。這段時間孩子共有十八隻公費常規疫苗需要注射。另外每年的冬天也需要注射流感疫苗保護孩子的健康，重視孩子的家長都會準時帶孩子來接種疫苗。其實這是一個幫助孩子與家長的好機會。以我為例，家長經常在門診詢問我孩子的發展、身高、體重、偏挑食問題、情緒問題、溝通問題等等。同時家長也很關心疫苗注射的必要性與可能的副作用、應注意事項。對孩子好好的評估，對家長仔細的解釋，絕對是可以幫助孩子與家長，同時做好防疫與健康促進。然而，過去數十年，政府對於疫苗的接種，似乎抱著一個得過且過的態度。不僅要求接種單位自備專業人力、自備專用昂貴的疫苗冰箱、不斷電系統、自備各種耗材。數十年如一日。好像給了疫苗，這支針就會自己打到孩子身上一樣，非常的不合理。三四年前，才開始有了一筆「疫苗注射處置費」，是接種人員的技術費與耗材成本，並無疫苗諮詢、兒童評估與健康促進的預算。如果國家認為打疫苗，就只是打疫苗，不需要去評估孩子、協助家長，那真的是很可惜的一件事。依前述疫苗基金短絀的情況，現行的公務預算顯然無法支應疫苗接種時的全人照顧需求。也許有人認為，零到七歲之間有七次「預防保健」可以協助孩子，但這並不符合臨床的現況。特別是二到三歲間這一年，只有預防保健一次，三到七歲的四年之間的孩子，也只有評估一次的額度，這真的是嚴重的不足。如果政府真的認為少子化是國安問題，那麼請幫每一個孩子都有足夠的機會讓專業的人員評估。早期發現問題，早期處置。因此，建議善用疫苗接種的時機，用足夠的公務預算來支持國家未來的主人翁。在每一次疫苗接種時，孩子都能獲得專業評估與諮詢的機會，讓每個孩子都能長得更好，厚植未來的國力。這才是物超所值的超前部署！
-
![]()
2020-07-23 科別.泌尿腎臟
台灣淪洗腎王國，去年狂燒健保533億元！原來不是因為吃太鹹，而是你可能也有這基因
全民健保支出逐年成長，健保署公佈去年10大「最燒錢」疾病，慢性腎病「榮登」首位，治療費用全年度高達533億元、洗腎人數衝破9.2萬人。其次依序是第二型糖尿病308億元、齒齦炎及牙周疾病180億元、齲齒164億元、原發性高血壓140億元、到院抗腫瘤治療（如放、化療）134億元、呼吸衰竭125億元、慢性缺血性心臟病122億元、思覺失調症115億元、支氣管及肺惡性腫瘤110億元。台灣向來有洗腎王國、洗腎之島的「惡名」，慢性腎臟病一直是台灣重要的公衛議題。根據國民健康署分析，台灣洗腎人口多，不外乎6大主因： 隨老年人口以及肥胖、糖尿病、高血壓等慢性病人口增加，這些問題所引發的腎臟病也增加。 國人不當用藥習慣，對洗腎之影響有2個面向，一是有些藥物本身具有腎毒性，直接造成腎臟傷害；二是慢性病人可能因服用了宣稱可治療其疾病之藥品、藥草或製劑，而未依正規管道妥善醫治，導致病情控制不佳，加速了糖尿病、高血壓所引發之腎病變。 全民健保實施：我國保險制度完善，全額給付透析醫療，病患不需部分負擔，降低民眾接受透析醫療的門檻，故健保實施後，透析發生率與盛行率顯著增加。 糖尿病及心血管疾病病人存活率提高及老化：糖尿病及心血管疾病標準化死亡率近年來逐年下降，因此，前述慢性疾病長期存活病患增加，隨存活時間及罹病時間延長，併發腎病變的人數增加，而相對增加透析人口。 透析醫療品質佳：國際比較資料顯示台灣透析存活率不比國際差，甚至於比其他國家好，此相當於透析病患可以活得更久，故使得末期腎臟病之盛行率高於其他國家。 腎臟移植率低：因國情與法令不同，由國際比較資料顯示台灣腎臟移植率低，且相較於美國，美國腎臟移植率為台灣之6倍，如此，我國洗腎病患脫離率低，造成洗腎盛行率高不過，最主要原因，還是因為「糖尿病」惹的禍！根據研究指出，台灣人因為基因關係，胰島素分泌功能差，相較全球罹患糖尿病比例，台灣人罹病機率高。若細看全台9.2萬名洗腎患者的罹病原因，有46%新洗腎患者就是因為糖尿病控制不佳，導致腎臟病變。要發現早期腎病，只要掌握「泡、水、高、貧、倦」5字訣，當出現泡泡尿、水腫、高血壓、貧血、倦怠等症狀，就需要儘早就醫檢查尿液及抽血，找出傷腎源頭，千萬不要輕忽。如果只是早期腎臟發炎，是還有機會可以痊癒，但若是因為糖尿病所造成的腎臟病變，就得即時控制糖尿病，才能避免後續演變成不可逆情況，如果未加以控制演變成尿毒症，恐怕會面臨洗腎、換腎的危機。一般來說，腎功能指標是以測量每分鐘有多少血漿經由血絲球過濾，也就是腎絲球過濾率（Glomerular Filtration Rate， GFR）來表達為佳，正常值約在100ml／min左右。可以利用「腎病指標」來了解慢性腎病的5個階段加以判斷。第1期：腎功能正常但併有蛋白尿、血尿等腎臟損傷狀況，腎絲球濾過率在GFR90～100 ml／min／1.73m2第2期：輕度慢性腎衰竭，但併有蛋白尿、血尿等，腎絲球濾過率GFR60～89 ml／min／1.73m2以上2期患者的腎臟功能約正常人60%以上，需要注意是否有糖尿病及高血壓，並得控制血糖、血壓與飲食，每半年做腎功能檢查，一般皆能穩住腎功能。但若有腎絲球腎炎之病患必須接受治療。第3期：中度慢性腎衰竭，腎絲球濾過率GFR30～59 ml／min／1.73m2第4期：重度慢性腎衰竭，腎絲球濾過率GFR15～29 ml／min／1.73m2上述患者的腎臟功能僅約正常人15~59%，應積極配合醫師治療，減緩進入第5期腎臟病變。至於第5期，則已是末期腎臟病變，腎絲球濾過率GFR＜15 ml／min／1.73m2，腎臟功能剩正常人15%以下，若逐漸無法排除體內代謝廢物和水分，則必須準備與接受透析治療及腎臟移植。慢性腎臟病的5個階段是以「GFR」（腎絲球濾過率值）來判斷您的腎臟功能，而GFR又必須綜合考量您的年齡、性別以及「CR」（血清肌酸酐）。可按此算算自己的CR。平常若想要保健腎臟，不外乎就是在生活上要遵守「3多、3少、4不、1沒有」：多纖維、多蔬菜、多喝水；少鹽、少油、少糖；不抽菸、不憋尿、不熬夜、不亂吃來不明的藥，以及「沒有鮪魚肚」。資料來源：台灣腎臟醫學會「腎利人生」、國健署「慢性腎臟病健康管理手冊」延伸閱讀： 濕疹、尿布疹、念珠菌感染...「萬用藥膏」止癢抗炎真那麼神？醫師從成分到用法一次解密
-
![]()
2020-07-22 新冠肺炎.專家觀點
史丹佛學者讚台防疫這三點 詹長權籲：政府快幫境外生
台大公共衛生學院今舉行第24次新冠肺炎疫情說明會，特別邀請到美國史丹佛大學醫學院醫療預防及成果政策研究中心主任王智弘，分享對台美防疫措施的觀察。王志弘指出，台灣解封後的防護、政府與民眾的溝通、物資統籌，是相當值得美國借鏡的三點，另外適逢開學季節，美國也可以學習台灣如何重新開放學校。台大公衛學學院長詹長權呼籲，政府應積極維護被擋在境外的學生之受教權，光是台大公衛今年外籍新生就有54%目前仍無法入境。「給學生入學許可就有義務要協助他們就學，」詹長權表示，現在還有很多學生被擋在境外，不是他們選擇不要來，台灣應該要積極協助解決。台大公衛系109學年度有22個外籍新生，分別來自美國、英國、荷蘭、日本、馬來西亞、越南、泰國、菲律賓，當中有12人至今仍無法入境，這顯示疫情除了導致全球經濟已付上代價，長遠來看，教育和人才的培育都受到重大的衝擊。出身高雄、專精政策研究的王智弘（Jason Wang）曾經在美國醫學會雜誌（American Medical Association，JAMA）投書，分析台灣成功防疫原因，這次應台大公衛邀請親自來台，洽談雙方合作精準防疫、智慧防疫、政策分析的相關研究，希望提供台美兩國具科學實證基礎的未來防疫策略。王智弘表示，這次回來台灣，對於台灣防疫的成功感受更深，人民生活正常不受影響，而且居家檢疫的包圍網絡非常嚴密。王智弘表示，自己在居家隔離十四天期間，因為手機訊號不好，警察、衛生局、里長都來關切。王智弘，這個「包圍戰術」就是台灣的第一層保護網，當人從外面進來，就持續包圍他，透過檢疫、追蹤、檢測，來避免社區感染。台灣的第二層保護網就是全民健保，因為就醫便利、資訊系統成熟，如果看到疑似症狀，可以積極檢測，找出確診者。王智弘說，在6月中和6月底發表的最新研究中，發現疫情嚴峻地區幾乎有40%到45%人口是沒有症狀的感染，發表在兩份頂尖權威期刊。很多人自行康復，但無症狀的人可以傳染給其他人的時間有多長？在某些報告中顯示，這段傳染期有可能超過14天。台大公衛學院副院長陳秀熙說，台灣現有策略是用居家檢疫，但必須提高警覺的是，當境外移入個案增加，居家檢疫處於「症狀前期」的確診個案也會增加，這些人如果去就醫卻沒被找到，數量慢慢多起來，就可能造成群聚感染或人口密集機構的感染，過去台灣用居家檢疫要求這些症狀前期個案待在家裡，目前境外移入個案有增加，但是居家檢疫個案都沒有確診的部分，是否已經進入社區，這一點令人擔心。王智弘表示，美國一開始沒有注意到這個疾病有多容易感染，疫情之初就演變為找不到源頭的社區感染，此外，美國檢疫很困難，這與美國人的民權意識和民情有關，配合度不佳。因此美國只能有「緩和政策」，就是要求人民待在家裡並減少必要購物的次數、推廣戴口罩、常洗手等措施。另外，在美國部分州有部分解封後，海灘、酒吧人群聚集，又適逢幾個美國重點假日，幾個禮拜之後疫情又回來，只好重啟居家隔離政策。王智弘觀察，疫情期間民眾很需要指引，但由於美國是聯邦政府，各州與人民之間的溝通比較分散，可借鏡台灣政府與人民的溝通策略。再者，台灣政府對於物資統籌、重新開放學校等措施，都做得很好，值得美國各州政府學習。詹長權表示，台大公衛與史丹佛兩方正著手合作研究如何修正14天檢疫的作法，希望找出一個方案，可以用較少天數的檢疫，也不會漏掉確診者。至於彰化萬人血清抗體件檢測的計畫，目前正在進行中，預計8月初會對外發表期中報告，可望釐清台灣無症狀感染者的比例。
-
![]()
2020-07-22 新聞.杏林．診間
醫病平台／為何需要「國家兒童照護網和南部兒童醫院」?
【編者按】這星期以「醫療的不平等」為主題，由三位小兒科資深主治醫師由不同角度闡述台灣目前兒童醫療整體資源流失和區域不平衡的危機，呼籲政府在全民健保給付改革的過程中，重視保護兒童保健預防與醫療的優先順位。衛生署(現今衛福部)從民國101年5月開始著手推動「兒童醫院」設立。在104年實施第一次評鑑，結果只有台大與馬偕醫學中心設立的兒童醫院通過評鑑。另外二家沒有通過。令人訝異的是南部並無醫院提出申請。新制的評鑑條文修改將於近日完成，屆時將會有一波新的競爭。不管評鑑結果如何，濁水溪以南沒有合格兒童醫院的現況在可預見的將來可能不會改變。這情形無疑是台灣醫療資源分配不均的極端表現之一。兒童醫院的推動與設立，其實是國家已經警覺台灣兒童醫療失衡的困境，包括先進器材的缺乏、兒科用藥的不受重視，以及專科醫師的不足所推動的政策。如何採行有效的方法導正過去累積下來的弊病，值得大家一起來思考。在健保給付制度下，少子化導致的兒童人口減少使小兒科近年以來成為醫院裡面所謂的孤兒科，甚至成為經營者眼中的賠錢貨。精打細算的醫院經營者幾乎不願意投注在兒科的身上。若以醫院的成本績效公式計算，世界上先進國家醫療上使用的新儀器、兒童適用器材、以及新的技術皆進不來，我們的兒童就無法受惠。「兒童是國家未來的主人翁」，這句話大家都可以朗朗上口，但至今不免讓人懷疑只是一句口號。政府制定的前瞻政策裡也少有為這群未來國家主人翁而設定的投資。台大醫學院名譽教授呂鴻基曾經揭露，健保開辦之初，因為未採納兒科醫療的成本高於成人好幾倍的事實，使得兒科健保給付從一開始的基準值就偏低。近年雖然有調升住院診察費和會診費，以及六歲以下加成，但還是不如內、外科的調升。這使得兒童醫療的發展仍是處於長期資源不足的困境。兒童治療用藥受限於藥廠研發新藥後，人體試驗的不容易。同類藥品中，幾乎只有一至二種被藥品管制局核定可以用於兒科病人的治療。使用劑量是根據小孩體重或體表面積而定，因此，劑量常常是成人的二分之一、六分之一、甚至十分之一。廠商賣給兒童或新生兒，甚至早產兒一個月的藥量，常常沒有成人吃三天來得多。如果只考慮營收，藥廠何必推廣病童族群的用藥？因為如此，常常有一些低價，或罕見疾病的藥物甚至得拜託廠商不計利益進藥。即使如此，有時還會遭醫院以沒有藥價利潤為由取消藥物品項。在南北不平衡發展的現況下，有特別醫藥需要的病患就得移地就醫，忍受長期奔波的痛苦。小兒專科醫師的養成相當不容易，尤其在健保給付偏低的情形下，更沒有年輕醫師願意投入兒童醫療行列。前輩們說過，健保開辦前，國立醫院小兒科住院醫師招考，需要醫學系畢業成績前十名才有資格報考。顯示以往兒童醫療被醫學界重視的情況。然而訓練一位小兒專科醫師後，進一步往更專精的次專科(例如免疫科、腸胃科等等)深造，並且願意投入在醫學中心繼續服務、教學、以及研究的醫師，是少之又少。原因應該無庸置疑，就是收入少、事情多、又不被重視。不只於此，就連與小兒科相關的科系，像小兒外科、小兒神經外科、小兒耳鼻喉科、小兒眼科等，一樣找不到專科醫師。這些現象，怎叫人不為我們這些國家未來主人翁的健康照護而擔憂。上述導致兒童醫療不足，資源分布不均的原因，著實需要國家用整體社會資源來因應。現況是連台大兒童醫院都無法在財政和行政上的自給自足，必須要靠母院挹注經費才能夠存活，其他兒童醫院如何生存?一語道破了投入在兒童醫療照護人員的辛酸。兒童醫院的設立絕非是「輸人不輸陣」，也絕不是想要經營醫院賺錢。完整的兒童醫院功能除了照顧「急重難罕」病童外，還得兼具預防醫學，民眾與醫療人員的教育訓練以及醫學研究的功能。同時執行中央政策(如防疫、兒童篩檢與疫苗接種)，整合地區醫療，並且與國際接軌、永續經營。如何讓兒童醫院能夠達成這些任務，沒有足夠的經費財源一定是做不到的。然而，台灣是誰能做這件事呢?也只有代表全國人民的中央政府了。如果國家級兒童醫院能由立法設立、編列預算、訂立目標和規模，用人民納稅錢照顧國家未來主人翁，活用兒科醫學界多年累積的經驗和人才，這些棘手的問題才能迎刃而解。聰明有為的政府當如是。兼顧醫療資源南北平衡，規劃成立「國家兒童照護網和南部兒童醫院」應該是國家的當務之急。
-
![]()
2020-07-20 名人.李伯璋
李伯璋／務實面對 醫療生態的人性
當醫師也有40年，在健保署長職務已經過了4年，「健保不倒、台灣不會好」，一物兩面，凡事正向思考，就能感受到健保是給予民眾健康權的磐石。健保會每年與醫界協商健保總額費用支出，民國108年保費收入6226億元，支出6563億元，醫療點值都小於1點1元，超額支出（大約5%）也由醫院吸收，就是所謂斷頭。醫院經營成本配合薪資結構及物價波動調整，是合理的正成長，但每年總額成長卻不夠醫療服務點數成長，使點值相對降低。做同樣工作或手術，實質金錢給付變少，對醫療專業人員非常不公平。台灣邁入高齡社會，健保大數據分析，65歲以上族群，門診人次從98年1050萬件到107年1662萬件，成長58.2%，門診醫療費用從98年276.9億點，到107年達528.3億點，也呈倍數成長。西醫門診就醫人次由107年2億8665萬人次，到108年已達2億9251萬人次，一年就成長586萬人次。以現有醫療人力，只要就醫次數不降，很難沒有「血汗醫院」。民眾身體微恙，一定要看醫師，不然小病變大病，後果不堪設想，但求醫的用意不一定是要吃藥，而是確認病因，也許衛教或指導調整生活習慣即可痊癒。以醫療專業 給民眾預防衛教我們希望醫界能以醫療專業，對不需看病或服藥的民眾給予預防衛教。每筆健保醫療支出費用，都來自所有被保險人、雇主繳交保費、政府補助，若大多數人有「撈回本」或「吃到飽」心態，收支連動下，健保費率有不得不調高的現實壓力。多數私人醫院支付醫師薪水採駐診拆帳制，按醫療收入比率當做醫師薪資收入，俗稱「抽成制」。新冠肺炎疫情衝擊，造成就診人次減少，不少醫師反應，因服務量減少影響收入變少。事實上、健保給付醫院費用跟去年同期一樣，但健保署與醫院特約，並未介入醫院與醫師的契約關係。這也是我們要思考，如何調高支付點數，讓投入心力的醫師、護理師、藥師、醫檢師、復健師等，能合理分配健保資源。「掛號費」一向是各醫療院所現金流來源之一，這筆費用不是繳給健保署的。分析108年健保門診申報費用，掛號費占率在19家醫學中心為3.74%、81家區域醫院為5.13%，364家地區醫院為6.7%。1萬345家診所為18.7%。整體而言，新冠肺炎疫情下，民眾就醫次數減少，掛號費對醫療院所收入的確影響很大。另外，從107年給付逾2億醫院財務報表分析，醫務收入來自非健保給付（俗稱自費項目）平均占23.48%，醫界普遍認為健保支付標準不盡合理，造成醫院經營吃力，所以在民眾也能接受的情形下收取自費醫材等。改革健保 調整合理支付標準逐步改革健保支付標準，尤其調整急症、重症、困難與罕病的給付點數，不會中斷，讓醫療提供者得到合理醫療給付，是我們做得到的目標。台灣健保總額費用是全體醫界共有，當民眾就醫次數降低，點值自然就升高，誠盼醫界夥伴能減少不必要醫療行為；民眾也要讓健保資源做最有效的利用，一起努力才能讓全民健保永續經營。
-
![]()
2020-07-20 新聞.杏林．診間
醫病平台／醫療不平等和疾病的過去與未來
【編者按】這星期以「醫療的不平等」為主題，由三位小兒科資深主治醫師由不同角度闡述台灣目前兒童醫療整體資源流失和區域不平衡的危機，呼籲政府在全民健保給付改革的過程中，重視保護兒童保健預防與醫療的優先順位。這波武漢肺炎在美國的流行，突顯出的醫療不平等。統計結果顯示出非裔和拉丁美洲裔的病患得病後的死亡率比其他族裔顯著較高。近日警察暴力又在美國激發了新的種族緊張，醫療人權的不平等其實是背後的重要原因之一。1918年第一次世界大戰後的全球西班牙流感大流行期間，台灣其實經歷三波傳染，死傷慘重。丁崑健教授根據當時(日治大正時代)的總督府統計年報人口統計，新聞報導和台灣醫學會雜誌的會議報告等資料拼湊推估，1918-1920期間，全台366萬人口約1/4感染患病，死亡人數4萬4千多人，約佔病患人數的1.22%。那次H1N1流感可能是日本軍人將病毒帶到台灣，從城市傳播到全台各行政區。雖然日本人是最早得病的一群人，但本島人和原住民死亡率卻是日本人殖民者的3倍。各行政區病患死亡率最高的則是後山的花蓮。這個百年前瘟疫的慘痛經驗也顯現出醫療不平等對區域族群健康所造成的巨大傷害。一百年前如此，現在也一樣。疾病的蔓延不分人的膚色種族信仰，因醫療不平等而受害的是整個社會。從各國防疫的經驗來看，醫療資源越不平等，疾病就越難控制。針對兒科醫療的區域分派現況，我們統計了首都圈與高雄二大都會及其他四個直轄市的數目與台灣其他地區的兒科醫師照顧兒童數比較，發現這個區域不均的現象很明顯，而且越是急重難罕的專科越嚴重。比較所有兒科醫師的照顧兒童數我們發現台北市每一位兒科醫師照顧862名兒童，而台南市則為每一個兒科醫師照顧1,216名兒童，相差約50%。在屏東縣和台東縣每一個兒科醫師須照顧約2,000名兒童，相距不可謂不大。但這個分布差距在比較以專科醫師照顧人口數為代表的重症照顧資源分布後就顯得小巫見大巫了。以照顧癌症病童的兒癌醫師為例，在台北市每17,788名兒童就有一位兒癌醫師照顧，在台南市每77,224名兒童才有一個兒癌醫師照顧。差距達4倍以上。在屏東和台東兩縣則連一位兒癌專科醫師都沒有。同樣的趨勢在兒童免疫、新生兒、兒童消化專科醫療的分布上也有相同的趨勢。這個醫療資源的巨大差異顯示出來的是：後疫情時代各國所必須誠實面對的醫療不平等問題在台灣並沒有比較容易處理。而且除了區域不平等之外台灣還有對兒童醫療輕忽所造成的世代不平。忽視這個明顯的健康著力點將替未來的台灣帶來許多本來可以預防的疾病。親身在第一線感受到這個危機壓力的兒科醫療和研究同仁，在凝聚共識後，進入提出了以下的呼籲來解決這個後疫情時代迫在眉睫的問題。1.呼籲召開以保障全國所有兒童健康權利為目標的兒童醫療前瞻會議，制定周延進步的兒童健康政策，優先改善兒童醫療整體資源流失和區域不平衡的危機。2.在全民健保給付改革的過程中，應重視保護兒童保健預防與醫療的優先順位。超前部署避免醫療資源重分配剝奪急重難罕急病嬰幼兒及兒童的健康生存權。3.主張政府立法行政部門注重預防醫學。速修法保障疫苗注射，改正健保法將預防接種排除在健保以外而造成疊床架屋的不合理規定。4.鑒於少子化的持續惡化是嚴重的國安問題，我們呼籲儘速規劃學齡前兒童醫療和托育的人口政策，由國家編列公務預算負擔。台灣的醫療是每個國民引以為傲的亮點。今天的嬰幼兒和青少年就是未來的主流世代，他們將判斷台灣醫界是只打了半場好球，還是善用了主場優勢將醫療資源做最有前瞻性的配置。怎樣努力化解世代不平等和區域不平衡的危機，將是台灣社會未來幾年最有意義的挑戰。
-
![]()
2020-07-12 科別.精神．身心
心靈破網3／健保心理治療給付50元起跳 且缺乏處方準則
我國全民健保羅列多項心理治療項目，不過給付價低至50多元起跳，且缺乏處方準則，並未針對任何一個項目細定適用疾病、執行方法、給付次數等。醫界認為，缺乏處方準則很可能使患者感到治療效果不彰，放棄治療。這套16年來未修訂的治療架構與給付標準，是時候調整了。在台灣，精神科醫師執行的一對一且被限制要花40分鐘的晤談（健保正式名稱為深度心理治療），健保給付換算下來約為1000至1500元；臨床心理師執行的一對一治療給付300至400多元；復健科團隊或精神科團隊成員執行的一對一治療約80多元；團體心理治療隨著執行者不同，給付最高300多元，最低為50多元。健保給付結構的設計，與設計時的時空背景相關。台北馬偕醫院精神醫學部主任方俊凱說，1995年健保開辦，當時精神科病人少、社會對身心疾病重視程度低，因此官方僅設想到精神病療養院內的嚴重患者，給付價格低且不限治療時間長短的治療項目。台灣精神醫學會副秘書長、草屯療養院院長藍祚鴻說，最初健保僅設計支持性與特殊性心理治療，2004年起陸續增加團體心理治療以及40分鐘的醫師晤談等。過去16年來，心理治療理論與方法持續發展，如今應修訂不符時宜的給付架構。方俊凱認為，健保應細訂，面對何種疾病、何種病程階段、需要綁定何種方法的心理治療、合理的給付費用與給付次數上限等。如此才能真正幫助患者，官方也能根據院所的精神科醫師與心理師人力精算出合理的支付範圍，讓健保費用精準花在刀口。台灣憂鬱症防治協會理事長、林口長庚醫院自殺防治中心主任張家銘也同意，他的臨床上有部分患者只需維持藥物來緩解身心症狀，簡單衛教即可；有相當數量患者不只需要藥物治療，同時需與醫師討論如何因應壓力與調整生活；有些病人需要花更多時間傾訴、被傾聽支持，以化解當下可能的自傷危險；還有些患者需醫師小心重新打開塵封、壓抑的痛苦記憶，共同檢視與撫平其過往傷口。我國健保若能根據病人屬性分類進行給付設計，治療將更具效率。不過，心理治療費用並不便宜，一旦提高心理治療給付價格，可能壓縮到其他治療項目預算。張家銘認為，或許可考慮健保部分給付、同時民眾負擔部分金額。不過同時要設想弱勢民眾可能難以負擔，對應設計出扶助等配套機制。
-
![]()
2020-07-06 名人.楊志良
楊志良／只醫病沒預防 台灣從未實施全民健保
健康長壽，是人類的共同願望。為達到此願望，即使是初民社會，也均有一套養生保健的信念及醫療系統，使得群體得以延續。現代社會則嘗試建立完整的健康保障制度，觀念上也從消極的保障疾病治療，到積極的增進整體健康。德鐵血宰相 開醫保先河1883年德國首相俾斯麥創立了「疾病保險」，由sickness fund為保險人，以避免因貧而不能就醫，開啟社會保險的先河。此後多國仿效而稱之為「醫療保險」。1978年，各國在阿拉木圖發表共同宣言，政府及全體社會必須採取共同行動，保護和促進全體人類健康。因此之後，在制度上多稱「全民健康保險」（National Health Insurance）或「全民健康照護」（National Health Services），名稱從疾病、醫療而至健康，觀念層次有很大的提升。由此觀之，台灣自1995年起實施的「全民健保」，根本是「虛有其名」，因為台灣的全民健保只提供醫療，從未提供健康促進與預防。台只有醫保 沒有健保預防保健的工作是由國民健康署擔當，2019年度總預算只有18億元；傳染病防治則由疾病管制署負責，年度預算58億，二者相加76億，其中人事及行政費用恐要占到三分之一以上。而「全民健保」不含行政人事費用，僅只醫療就超過7000億，預防保健不及醫療支出的百分之一。所以可以肯定的說，台灣至今只有「全民醫保」，從未實施「全民健保」。因為只有「醫保」，沒有「健保」，所以國人的平均餘命雖然一再延長，為80.6歲，但不健康的平均餘命卻擴張至8.4年。進步的國家在健康照護下，不健康的壽命受到壓縮，而台灣卻在擴張，這其實是台灣實行全民健保最大的失誤。1988年上半年，經建會負責全民健保行政工作的蔡勳雄處長，親臨本人在台大公共衛生研究所的研究室，請我召集國內人才，組成全民健保規畫小組，擔任國內研究小組召集人。當時本人提出三個條件，第一個就是將預防保健納入健保給付之一，他也當場同意。1993年受立法院厚生會委託，主持草擬「國民健康保險法草案」，亦將預防保健納入保險給付，但全民健保法立法時，並未納入；二代健保修法時，本人強烈主張納入，但付費者代表（認為要多付費）及醫療提供者（認為病患會減少）均強烈反對，只有同為公衛人的涂醒哲立委強力支持，功敗垂成。「大健康」才是根本之道近代醫學的發展可說是「上窮碧落下黃泉」，小可以從DNA中的一段發展出精準醫療，但另一方面，卻體認到「大健康」才是根本之道，如臭氧層破洞、地球暖化、物種大量滅絕等，對人類健康造成的重大威脅，均大於心臟病、癌症及三高。再如發現社會心理健康的重要性，良好社會互動對健康有絕對的影響。眾多的研究也顯示，社區安全與良好的政府組織，是全體民眾健康的決定性因素。由於健康科技不斷進步，今日之是，可能為昨日之非，反之亦然，盼政府與民眾皆能與時俱進，從最新的研究中獲得真正促進健康的方法。否則，等到生病了才尋求醫療，乃是下策。
-
![]()
2020-06-26 橘世代.好野橘
「我能不能提早退休呢？」 先評估有沒有6項條件
你常聽周遭親友嚷著想提早退休嗎？或者，你也是其中之一？不要只是腦袋想想、嘴巴講講，務實評估與準備才是王道。下午3點多，Tracy暫停手邊的工作，起身幫自己煮了一杯咖啡，站在咖啡機前，Tracy的思緒又回到何時能退休這個問題上，這半年多來，53歲、工作20多年的Tracy時不時想著退休，因為她想要換個生活方式，不想再過每天工時長達8～9小時的生活，但是Tracy盤點自己的資產，又覺得似乎再工作3～4年可能會比較好。用6條件快速評估是否具提早退休的底氣！其實Tracy能不能提早退休，還是必須「準點」（指法定年齡65歲）退休，只要根據以下6條件評估，符合的條件越多就越能提早退休。條件1 無負債不管是房貸、車貸、信用貸款等，退休前都要還清，否則這些讓每月現金往外流的負債，一定會影響日常生活花費，甚至讓你被迫更改想要過的退休生活型態。Tracy目前無負債，符合本條件。條件2 預估退休生活所需事先明確知道要過什麼樣的退休生活，對許多人來說，雖不是件容易的事，卻是絕對必要，否則很難估算每月生活所需的金額。這個金額包括基本的食衣住行、醫療以及一些嗜好與興趣等。Tracy這樣估算費用，她本身不愛旅遊，吃的也簡單，除了當義工外，偶爾會參加喜歡的課程，因此Tracy設定簡約的退休生活型態，以此預估每月基本生活所需3萬元，醫療費用5千元，嗜好與興趣5千元等。換句話說，Tracy預估退休後每年花費48萬元，乘上預估退休後可以活的年數，例如25年，則需要準備的退休金額為1,200萬元。條件3 已存夠預估的退休金Tracy盤點個人的資產，包括勞保年金、勞工退休金、個人投資理財等，若合計金額已超過1,200萬元，基本上可以隨時退休，但Tracy目前資產與預估的退休金額仍有約500萬元的差距。假設Tracy以距離法定退休時間只剩12年、年化報酬率6%的基金來累積不足的500萬元，預計每月要定期定額投資2.4萬元。若Tracy無法每月以2.4萬元投資，有3個方法調整：①想辦法增加每月收入，②延後退休時間，例如往後延8年，也就是73歲退休，那麼相同的年化報酬率預期下，每月定期定額投資約1萬元即可。第③個方法是，降低退休生活花費，例如食衣住行再節省一些，將每月基本生活費降為2.5萬元，並放棄嗜好與興趣，那麼退休金額就能從1,200萬降到900萬元，以目前資產總額與預估退休金只有200萬元差距來算，同樣以12年的時間、年化報酬率6%的基金來累積，預計每月須定期定額投資1萬元。當然，Tracy若想8年後提早退休，每月定期定額投資必須拉高至1.6萬元。條件4 已有足夠醫療保障Tracy在2年前就先對老年生活的保險保障進行了解，除全民健保外，還買了實支實付醫療險與失扶險等，目標是退休後的醫療、照護費用能盡量以保險支付，避免這些費用吃掉退休金。條件5 不須金援父母或小孩啃老族指的是，成年後的子女不僅不奉養父母，還要靠父母接濟生活；另一種情況是，父母退休金用太快、存不夠等，須靠子女支付生活所需。這兩種情況在目前社會中不少見，也都會讓個人在退休金準備上更顯吃力，因為必須準備的金額將更多。幸好，Tracy的母親能靠自己的退休金過活，單身的Tracy也沒有小孩要養的困擾，Tracy對此感到慶幸。條件6 做好退休的心理準備對一個工作逾20年的人來說，工作已經是生活的一部分。不再工作等於是生活有了重大改變，生活上會有顯著變化。因此，決定提早退休前要想清楚，是單純想逃避工作，還是因為有其他計劃？退休後的生活已經安排好了嗎？很多人退休後過得不愉快，甚至常生病，主要的原因之一就是沒有做好心理準備，導致心理與情感上的不適應與失落感，而影響身體情況。綜合以上6個條件來看，Tracy不符合條件③與條件⑥，因此Tracy最好就這兩部分仔細想清楚，並訂定計劃，務實地執行，才能真正享受退休生活。※本文摘自《Money錢》官方網站【關於更多退休大小事↘↘↘】。邊工作、邊領退休金！你是「勞退新制」嗎？。專家：想存一桶金，先想想10個「有必要買嗎」？ 好 野 橘 社團來囉！ 【歡迎加入】人生下半場，如何活得比現在更好？最基本的準備就是：安穩財務！ 【好野橘社團】以40後步入熟齡者的橘世代需求出發，創立社團平台提供熟齡理財計畫，讓大家在此輕鬆談錢、安穩財富，打造橘世代退休現金流！【立刻加入好野橘】
-
![]()
2020-06-21 醫聲.肝病清除
C肝篩檢／國健署將擴大C肝篩檢、推健檢2.0 預期短期添健保壓力
全民健保安全準備金吃緊，衛福部積極推出新的預防醫學與照護計畫，國健署即將推動成人健檢2.0與擴大Ｃ肝篩檢，及早篩出病人的同時也能預期會短期增加健保支出，健保財務赤字壓力更甚。衛福部長陳時中日前接受聯合報專訪時首度表態要調漲保費，他今天重申其必要性，並強調會在符合社會期待的前提下進行調整。我國健保開辦25年來曾四度調整保費費率，兩次調升、兩次調降。2002年自4.25%調升至4.55%，2010年調升至5.17％，2013年因二代健保補充保費收入讓安全準備金較充足，保費費率調降至4.91％，2016年再降至目前的4.69％。衛福部社保司長商東福表示，保費費率下降、收入減少，使近年支出持續動用到安全準備金。2015年安全準備金高於四個月的保費支出，但截至今年5月底僅剩2.75個月，估計明年將低於1.5個月。不僅原有的醫療支出將持續支用安全準備金，衛福部積極推出新的預防醫學與照護計畫也可能增加健保支出。國健署長王英偉舉例，國健署即將推動「成人預防保健2.0」，根據實證資料，針對不同年齡、不同對象規劃不同的篩檢套餐，像是高齡女性可增加骨密度篩檢。另外，國健署預計針對Ｃ肝發生率高的地方放寬篩檢年齡，這些新制更精準揪出病人，而病人就會提早使用到健保資源看病。衛福部照護司正發展「照顧共聘2.0」，司長蔡淑鳳解釋，未來將透過資訊平台將病人的照顧需求進行分類，藉此媒合照服員，找到照服員與病人的最適照顧比例、最適照顧模式與經濟規模。預計年底提出試辦計畫，日後正式推廣至所有醫院時，就有可能支用到健保財務。依據「全民健保財務平衡及收支連動機制」，當安全準備金月數將小於1.5個月，就達調升費率的條件。陳時中今天上午出席活動時表示，眼下勢必要增加保費規模，但會研議如何在符合社會期待的前提下進行調整。至於是否考慮以家戶總所得計收保費，他表示，此舉衝擊家戶概念，要審慎考慮。商東福表示，健保會將於今年9月決定明年度的醫療服務總支出，11月左右據此研議如何調漲保費費率，至少要確保2022年底要能維持兩個月的安全準備金。
-
![]()
2020-06-08 新聞.杏林．診間
醫病平台／一位「社區醫師」對台灣開始解封的憂心及建議
【編者按】這星期醫病平台第四度以「新冠肺炎」為主題。長年耕耘於社區醫療的陳錦煌醫師認為台灣疫情控制的成功主要在於境外管制與全民加強衛生習慣，但相對的我們絕大多數人對這種病毒都沒有免疫力，而提出他對解封的憂心與建議；成大公共衛生陳美霞教授針對解封之後的「後防疫時代」台灣會面臨的公共衛生問題，建議政府投入更多的資源及人力於教育民眾，建立全台社區防疫網；由台赴美短期進修的急診醫師分享他所觀察到的不同文化背景對疫情加劇的各種反應，以及回國後親身體驗十四天居家檢疫，身為「救人的醫師」同時又是「令人懼怕的潛在感染者」，寫出發人深省的「疫情中的你和我」。對新冠肺炎疫情台灣連續多日「加零」，指揮官陳時中部長決定逐步解封，開始「防疫新生活」，我心中有不少憂慮。憂慮的是，對於這新興傳染病全世界未找到疫苗及真正有效療法，歐美疫情仍然沸騰，流行病學模型顯示另波感染虎視眈眈時，我們可以一下子放鬆自己，肆無忌彈地擠滿餐廳及風景遊樂區嗎？特別從大陸禁止觀光客來台，台灣因禍得福；到武漢封城証實人傳人，台灣立即入境管制，到擋住一波又一波境外移入，以及人民恪守中央防疫指揮中心命令：勤洗手、戴口罩、保持社交距離，台灣可以說是全球新冠肺炎防疫的淨土，二千三百萬人口只有區區不到五百人確診，然而，其真正意涵卻是，絕大部份人沒有免疫力。到目前為止，社區僅有零星感染個案，指揮中心集合全國疫調及照護能力，阻止進一步社區感染的發生，因此，台灣基層醫療體系真正的考驗尚未開始。檢討這體系，從1995年開辦全民健保後，俗擱大碗，雖是世界各國稱羡的對象，但論量計酬的給付制度、薄弱的醫病關係、允許患者看病如逛夜市、醫療體系發展頭重腳輕、賺錢及業績導向而忽視公衞預防……而且社會大眾普遍認為，既已經繳了健保費，大可享受醫療照護的權益，忽視自己健康維護的責任，在這種醫療大環境下，如果防疫出現破口，很可能讓基層社區成為這隻漂浮不定、難以捉摸的病毒的溫床；2003年靠量體溫讓SARS病毒現身，順利阻擋不再在社區漫延，這次可能不那麼容易。中央開始解封，逐步恢復正常生活，各縣市政府也紛紛跟進，基層社區如何解封？何時？何處？何人？由於各地情況不同，難有中央由上而下一致的規範。我想提出一些概念，那是在2003年SARS之後，台大醫學院謝博生院長提出醫學教育改革，重視醫師養成過程「全人、全家、全社區」的學習；新港社區到現在一直是畢業後第一年住院醫師（PGY）的實習場所；多年來，我帶著PGY 醫師到廟口測量鞭炮燃放的噪音，追查PM2.5的濃度等對健康的可能傷害；也帶他們家訪，觀察鄕親生病時的就醫行為；調查學童上學前有否吃早餐、騎車有否戴安全帽等等各種生活習慣和疾病發生的關係，以及及早介入的方法，希望陪養醫師具備社區預防醫學的基本觀念，而不僅僅在診所等候病患上門。我們也共同討論「健康社區」的定義及其評估方法，藉以找到社區面臨的健康議題及介入方式，這概念或許可供基層社區在考慮新冠肺炎如何解封時的參考。所謂「健康社區」，我的定義是社區民眾共同參與「營造健康生活共同體」的意願、能力及具體作法，健康程度的多少，在於發現問題及解決問題的能力；這健康社區生活共同體，我設定了四項目標：1）可以透過各類自主性終身學習組織，持續發現危害社區健康的因素，提出解決方法，並且落實執行。2）對外結合公私及專家資源，對內溝通協調整合，增強社區整體能力，以促進健康。3）營造健康安全的公共空間，減少環境危害，形塑健康及永續的生活習慣。4）經由弱勢照顧，滿足居民的健康基本需求，建立自尊與社區認同。至於如何應用「健康社區」的理念評估何人？何處？何時及如何解封，有如下建議：1）何人？評估人的社區生活滿意度、民主素養(權利義務、法治觀念、及溝通協調能力)、終身學習態度、參與公共事務意願、健康意識、健康生活習慣、有否社區發展願景等等；另外，更進一步評估所參加的社區團體，如社區發展協會、長照2.0的據點、基金會、愛心團體、宗教團體等等的種類、數量，及其活動力、組織力、學習力、願景、整合及共識力等。2）何處？評估社區環境的生態、污染程度，以及社區監測、再生利用及永續發展的能力；社區有沒有容易造成群聚感染的熱點？公共空間中使用者導向的健康以及安全度如何？3)何時及如何開放？評估社區人口、職業分佈、家庭組成及經濟狀況，尋找並了解弱勢族群是否具備自我及家庭防疫的資源及能力。社區是否已經建構新冠肺炎醫療照護有關的基層醫療網，其分流、分工、診斷、通報、照護、遠距醫療及後送體系等，及有否確實演練過。面對意外事故或新興傳染病發生時，社區整體風險因素分析，以及相對應措施。
-
![]()
2020-06-01 名人.精華區
張鴻仁／漲不漲？看懂健保財務死亡交叉
今年三月四日，新冠肺炎疫情還在高峰，媒體報導健保署長李伯璋拋出「健保破產，今年必須啟動保費調漲」的話題。兩個月後，新內閣就任前夕，衛福部長陳時中接受媒體專訪時，有媒體報導「健保喊漲，陳時中鎖定高就診族群」；另一家媒體卻說「調漲健保，陳時中考慮從費率著手」。健保費調漲 政務官幾乎都下台前衛生署長楊志良評論：「調漲健保費，時機正確，但比十年前困難」，因為全民健保上一次漲價就是十年前，他擔任署長的時候，而且修法完成後立刻辭職。再上一次健保漲價是在2002年，由抗煞總指揮李明亮擔任衛生署長，李教授也是漲完價就辭職。幾乎每次健保費調漲都以政務官下台為代價，陳時中受訪表示，不希望每次都因此折損官員，調漲保費應有理性討論空間。但他之後也說：「政務官隨時有準備畢業、不見得要有畢業典禮。」這句話耐人尋味，很有山雨欲人來的感覺。健保的財務為何這麼難接？我先來打個比方，有人跟房東租了一個店面，雙方約定依未來五年平均房租來定約，在討論時，雙方也同意了，租金成長率每年5%左右，所以前兩年房東便宜的租，後兩年房客占便宜。結果五年到了，房客不准房東漲價，而這個房東不是屋主，是一家管理公司，時間一到，屋主立刻漲價，只好要求所有員工減薪。而公司總經理到董事會報告時，被K的滿頭包，為什麼會虧損？全民健保法第25、26條，基本上是說健保財務以五年為周期精算。一旦健保給付更動後影響財務，或安全準備低於一個月總額時，應調整費率。因為這個條文，全民健保必須每五年調整一次費率，原因在於「健保財務的死亡交叉」。醫療費成長 高於經濟成長這個死亡交叉是因為健保收入成長，基本上和經濟成長相當，而在處於老化而醫療體系發達國家，醫療費用的成長必然高於經濟成長。當我們以五年為周期來調漲費率，就會發生剛剛租屋合約的怪現象，前面享受低租金（費率）大家沒感覺，等到五年期滿要漲價，大家都有意見。這個死亡交叉，代表收入和支出的「斜率」不同，只要時間一拉長，收支差距就會大到嚇人。2015年全民健保盈餘1029億元，所以就把費率調降了，但這事可能大家早就忘了。到了2016年，盈餘剩186億元，2017年死亡交叉虧損98億元，2018年虧損266億元，一路虧損至2019年336億元。根據報導，預估2020年將虧損676億元，2021年909億元，2022缺口高達1838億元。簡言之，陳時中為何連健保也要超前部署？就是因為他知道「死亡交叉」的可怕。他會如何處理，讓我們拭目以待。
共
8
頁