2020-07-19 癌症.其他癌症
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2020-07-18 科別.泌尿腎臟
熟男排尿障礙及早治療 錯過用藥只能開刀
攝護腺肥大引起排尿困難,是50歲以上男性的惱人問題。美國統計,排尿障礙是年長男性前三大就診的原因,亞洲男性常輕忽這些症狀,到了尿不出來或腎臟功能受到影響時才去就診,只能接受手術治療,錯失可用服藥控制時間。55歲的王伯伯最近發現有頻尿、小便變細,甚至解尿困難,晚上睡覺時因急尿感要起床2至3次,影響睡眠品質。白天上班時,因小便解不乾淨,常跑廁所,造成工作上的困擾。就醫診斷原來是攝護腺肥大引起排尿障礙,經過服藥治療後,症狀大幅改善。許多原因可能造成泌尿道的症狀,如結石、神經或內科方面疾病的影響。如果排除這些問題,病患門診時,一般會安排指診、尿液檢查及抽血檢查攝護腺指數。指診可以初步評估攝護腺的大小及是否有摸到腫塊,再配合抽血檢驗攝護腺指數,可以偵測出是否有攝護腺癌的風險。如果服藥後症狀仍無法完全改善,可能會加做尿流速的檢查,或直接用下腹部或經直腸超音波來評估攝護腺的大小。目前治療攝護腺肥大的藥物主要有二種,一種是甲型交感神經阻斷劑,可以幫助攝護腺放鬆,作用效果快,通常服藥一周後會有明顯的改善,但可能有降低血壓的風險,造成頭暈的現象,它無法縮小攝護腺。另一種5-甲型還原酶抑制劑可減少男性荷爾蒙在攝護腺的作用,讓攝護腺縮小,但服藥後六個月攝護腺大小才會有明顯變化,卻可能影響性功能。如果服藥一段時間後,藥物的效果變差,或有反覆泌尿道感染或尿滯留等併發症,經過重新檢查評估後,可能必須以手術方式治療。常見的手術有二種,一是傳統內視鏡電刀刮除手術,使用電刀將攝護腺肥大壓迫到尿道的部分刮除,需住院5至7日,手術中出血及電解質不平衡的機率較高。另一是內視鏡雷射剜除手術,住院及拔除尿管的時間較短,出血及電解質不平衡的機會低,缺點是健保不給付。
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2020-07-10 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫師,是一個需要經常自我反省的行業
【編者按】這星期的主題是「醫者的自省」,由三位資深醫師誠懇道出行醫過程對某些特別個案的反思。婦產科醫師對癌症病人的延遲診斷、麻醉科醫師在生死關頭需作瞬間的抉擇、放射科醫師在醫院定期討論會主動提出自己認為需要檢討的錯誤。透過他們坦然追述專業的困難抉擇,希望社會大眾能更了解醫者的內心世界。醫師是個奇特的行業,照顧病人辛苦忙碌,做好是理所當然,如果出了狀況,除了自我反省,還必須接受同儕檢討,不僅為了提升醫療品質、也是醫學教育重要的一環。個中滋味,只有身歷其境的當下才能體會。畢業將近四十年,最感到驕傲的事,是許多自己無師自通,透過經驗、研究出來的醫療業務執行方法,因為醫療業務的確有此必要。舉例來說,以影像(電腦斷層)引導施行切片。二十多年前,有些胸腔科病人因為內視鏡檢查無法確認診斷,又不合適接受手術切片,處於進退失據的為難;因為癌症醫學的原則是,必須有正式病理診斷,才能開始治療。正好醫學雜誌發表可以用電腦斷層引導切片來實施,於是我們就開始嘗試,憑藉的是過去以超音波及螢光攝影實施切片的經驗為基礎,還有病理檢驗科的同仁的支持,才得以順利推展。幾年下來,逐步由胸腔拓展到腹部、骨盆腔、四肢及骨骼……最後也開始實施眼眶部位病灶的切片檢查。這部份的工作,為了讓受檢者沒有任何壓力,需要替病人麻醉、則需要麻醉科同事的協助。不到十年,我們也累積了將近十例的經驗,都順利完成,旁人都以為是藝高膽大,不過面對因檢查需承擔的麻醉風險,我卻始終如臨深淵、如履薄冰,以最戒慎敬謹的心情處置。有一次,一位已接受治療多年的頭頸癌病人,發現視力衰退,磁共振造影發現右眼眶有異常病灶,懷疑復發,但必須排除感染發炎的可能性。臨床同仁十分猶疑,病人態度堅定,決定不管任何代價,要求切片檢查。即使到了諮詢室裡,我告知病人:曾經接受過放射線治療的病灶,因為治療可能改變解剖構造、血管分佈;我們以前沒有這樣的經驗,病人的態度依舊堅決,請我務必找到答案,解除痛苦。切片處置當天是週五,為了謹慎起見,我們讓病人住院觀察,同時每天訪視,想不到週一做視力檢查時,竟發現視力退化、幾近於零。我的心情跌到谷底,進入天人交戰的境地。經過難熬的一晚,我決定主動提報M&M conference(Mortalty or Morbidity conference 發病率與死亡率討論會)檢討。這種討論會是針對臨床上病人死亡或發生併發症時,醫師們一起檢討醫療方面是否有犯錯的會議,目前台灣各大醫院都有這種自我改進的制度,防止錯誤再犯,以確保醫療品質的提升。事後檢討認為,病人視力退化,可能是局部水腫、讓原本脆弱的視神經血液循環失去平衡,而切片檢查可能是駱駝背上最後一根草。我個人認為身為資深醫師及老師,必須誠實面對自己的錯誤、檢討原因,這是平日教育後進的,如今必須實踐;另外,我也認為「不傷害病人」是我們踏入醫界時,宣誓過的首要責任,自己有必要接受同儕的檢視,為何不能做到?會議在不到兩週內舉行,這是這輩子以來最長的一個小時,報告事件的過程必須要誠實交待,回答同事們的質疑與問題必須知無不言,言無不盡,當時秉持的態度就是「求真求實」,我深信:如果這個時候無法面對這些,將會成為永遠的疤痕,永遠無法復原撫平!這當然也是要感謝幾位前輩師長的協助,讓我確信這麽做是最好的方式。會議接近尾聲時,我的結語是:我仍然會為病人的福祇做最好的努力,謙虛的接受檢討,最重要的是「必須堅守紀律--不傷害病人的紀律原則(Discipline-Do no harm)」。這時,才有機會掃視全場,我發現許多同事都在現場,顯然大家都關心也好奇,我是如何經過難關。大約一年左右,又有病人需要幫助,我接受了。在執行任務的過程中,許多影像數次湧上腦海,必須聚精會神來度過這些場景,當完成任務的當下,我知道,我已經過關了,上次的夢魘沒有將我擊退!我又找回勇氣,能面對自己的來時路。其後,我又執行幾次類似的切片工作,一下子又好幾年了。在行醫的路上,書本、老師是老師,病人也是老師,有時,自己也必須要求自己,教導自己;這樣子,才能繼續面對病人、學生。更重要的是面對自己,才有辦法繼續支持下去。我珍惜、也感謝學醫給予我的種種試鍊與學習。M&M,讓我懂得謙虛,一次就夠了。(本文轉載自民報醫病平台2016/9/20)
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2020-07-07 科別.耳鼻喉
影/女大生耳膜穿孔痛到爆炸 術後終於可擁抱大海
20歲王姓大二女學生兒時因意外受傷右耳膜破一個洞,反覆發炎導致耳膜幾近全破,耳朵一旦進水往往感染就隨之而來,頻繁流膿,發作時耳朵像要「爆炸」,玩水只能在一旁羨慕,接受三次手術,耳膜仍然處於破洞狀態,半年前接受鼓室成型手術,利用自己的血做成纖維蛋白敷於耳膜破損部位,半年來沒有復發,王姓大二女學生說,三天前終於可以投入大海的擁抱。王姓大二女學生指出,她之前接受三次手術,但沒多久又復發,三次都採傳統手術,經歷切開、縫合、換藥與拆線等,加上頭暈、嘔吐以及往返醫院的奔波,父母幾乎放棄,去年底得知有新手術可在免除外部傷口,經由詳細諮詢後決定一試。中山醫學大學附設醫院耳鼻喉醫師溫惟昇說,慢性化膿性中耳炎最困擾患者的是反覆流膿,甚至引發顏面神經麻痺或細菌侵犯腦部危及生命,傳統手術須將耳後頭髮剃除,約6公分傷口,術後以繃帶纏繞頭部防止出血,往往需住院三天以上,讓許多患者寧願忍受不適,遲遲未能下定決心接受治療。近年來內視鏡微創手術漸趨成熟,但仍需以1公分切口割取自身組織作為修補。溫惟昇說明,再生療法透過注射自體高濃度血小板血漿(PRP)促進局部組織修復。抽取患者10cc血液,純化出高濃度血小板血漿與纖維蛋白,用於修補破損耳膜,並利用其富含生長因子促進修復,術後耳膜順利完全癒合,優勢在於能免除所有傷口,因此幾乎無疼痛。此外,不須剃髮、縫合與包紮,治療後可直接返家而不必住院,大幅縮短恢復時間,提升了患者的接受度,且成功率可達九成五,完全不亞於以往手術。
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