2018-04-24 名人.李伯璋
李伯璋／健保費用精準審查 揪出不必要醫療行為
23年前健保開辦，健保醫療支出從每年2200億元到去年的6600億元，成長三倍，其中門診支出，以檢驗檢查及藥費大幅成長，對健保財務衝擊很大。若增加保費來開源，一定會有民怨，在尊重醫療專業下，健保署與醫界共同管理不必要醫療行為來節流，是推動項健保改革工程的要務之一。健保署運用大數據分析，固定檢視花費最多的前20項醫療行為，如電腦斷層、超音波、核磁共振，以醫院、醫師、病人分別歸戶統計，將各醫院、醫師的醫療行為與同層級醫院與醫師的中位數比較，若發現檢查案件與看診病人數比率明顯高出同儕甚多，便請相關領域醫師協助專業審查，並將資訊回饋給各醫院管理階層。建構節省醫療資源浪費的機制，讓循規蹈矩的醫療同儕得到合理給付，民眾才能擁抱愛心的醫療照顧。檢查報告上雲端 厝邊醫師更有力以病人最大利益考量，為減少重複抽血檢查、減少重複用藥的醫療風險、減少多次照射X光之輻射劑量、減少多次胃鏡與大腸鏡檢查的不舒服，健保署積極推動醫療資訊的雲端查詢政策。除了讓民眾在各院所就醫時可以跨院查詢各項檢驗檢查報告，也可以看到包括電腦斷層、磁振造影、大腸鏡、胃鏡、超音波及X光等影像結果，壯大基層院所醫師的診療實力，民眾不必遷就檢驗檢查資料在大醫院的無奈，可就近由厝邊好醫師協助健康把關。有關醫療院所申報給付費用的審查作業，往往被醫界詬病，健保署基於善盡財務管理的立場，依據「全民健保醫療費用申報與核付及服務審查辦法」，依法行政把浮報、虛報、濫報個案予以核刪。由於每年醫療費用申報有三億六千萬多件，健保署不可能每件都審，全年審查案件頂多兩百五十萬件，審查比率不到百分之一，這樣的比率勢必仰賴抽樣審查，於是有所謂隨機審查，按比例放大回推核刪至百倍的情況。大數據分析把關 老鼠屎無所遁形這種大海撈針式的隨機抽審方式，一定有漏網之魚，且當核刪倍數過大，必然對院所帶來財務衝擊，也引發醫療人員對健保署的不滿。於是，健保署積極與醫界研商，訂出隨機抽審核刪回推倍數至可接的上限，已於四月上路，針對現行給付條件未臻明確，或相關處置在專業見解存在歧異，健保署邀請醫學會逐項檢討，回應醫界對健保改革的期待。台灣健保採取單一保險人的年度支出總額制度，各醫療院所衝高服務量，點值就會稀釋，一旦少數人不依法申報，便吃掉大家的總額。未來健保署將透過大數據分析，以精準審查為目標，把篩異審查的案例回饋給所有院所及院長作。期待台灣醫界共同參與健保改革，務實面對問題，民眾跨院所就醫時，主動請醫師利用健保醫療資訊雲端查詢系統。減少不必要的重複醫療行為，對民眾有益，節省醫療費，才可能讓醫界獲得合理醫療給付，一步一腳印，改善台灣醫療生態。（作者李伯璋為健保署長）●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。
