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• 2017-03-21 名人.李伯璋

  李伯璋／醫療分級＆雙向轉診 醫改成功關鍵

  過去半年以來，醫界的兩個共通話題，一個是「具名審查」，一個是「分級醫療」，前者只與醫院的申報及審核制度有關，後者則與廣大的民眾及醫療提供者息息相關，尤其是牽涉到就醫習慣的改變，進而扭轉醫療生態，這是一項台灣跨時代的醫療改革工程，需要全民了解並共同支持，才有成功的希望。國外實施健保的國家，一向實施分級醫療與轉診制度，在台灣健保開辦之初本來也有規畫此相關制度。但由於未採取強制轉診，民眾隨時可以自由就醫，加上都會區的大型醫院非常多，導致許多民眾往往一生病就往大醫院跑，造成醫學中心人滿為患，等待住院者一床難求，但基層院所卻逐漸萎縮。醫療體系失衡 基層醫療萎縮從健保署的統計可看出令吾人憂心的趨勢。民國95年，各層級院所的門診件數占率分布，西醫基層占70.2%，地區醫院占11.2%，區域醫院占10.2%，醫學中心占8.4%；但到了民國105年，西醫基層和地區醫院的占率各下滑到64.7%和9.7%，相反的，區域醫院和醫學中心則上升到14.8%和10.8%。尤其是在大台北地區的民眾，平均每3人就有1人直接到區域級以上醫院就醫。鑑於國內的醫療體系已呈現頭重腳輕逐漸失衡，蔡英文總統在她的醫療政策白皮書，分別提出醫療體系水平與垂直整合及提升社區醫療照護質量，就是要避免基層醫療繼續萎縮下去。為了促使各層級院所能分工合作，讓大型醫院回歸教學、研究與收治急重難症及罕病。要達到醫療與健保資源做更有效率的分配，唯有落實分級醫療與雙向轉診，自去年8月起，衛福部前部長林奏延和健保署同仁便積極研擬細部規畫，包括召開公聽會，蒐集立法委員及各專家學者意見，終於端出「分級醫療六大策略廿四項配套」，更感謝衛福部現任陳時中部長大力支持，期待這項醫療改革藍圖能以務實又具前瞻性的作法走向坦途。推動電子轉診 分享照護經驗健保署從民國92年3月起推動「家庭醫師整合性照護計畫」，迄今接受基層醫師組成社區醫療群照護的民眾已超過260萬人，在此基礎上，健保署今年會持續擴大辦理，鼓勵院所提供病人24小時緊急諮詢專線、與合作醫院設立共同照護門診。為了促使院所之間達到雙向轉診，並且讓轉診病人「找對醫師、看對科」，健保署已建置全國性電子轉診資訊平台，由醫師直接填具電子轉診單，讓醫院的轉診櫃台可主動協助病患順利掛號就診，而且病人在醫院接受檢查及治療的結果，則會回傳給診所，彼此分享照護病人的經驗，患者也能獲得持續性的照顧。調整部分負擔 引導病患分流當然，為了促使病患分流，從今年4月15日起，民眾經由轉診，在醫學中心的部分負擔由210元降至170元，區域醫院的部分負擔也由140元下調至100元；如果逕赴醫學中心就醫者，部分負擔則由360元調升至420元。另外，至醫學中心急診，在完成診療後，檢傷分類若不屬於1、2級有生命危險跡象症患者，部分負擔由450元調高至550元。在此要強調的是，調整部分負擔目的不在增加健保財務收入，何況調整收費有升也有降，就是藉此因勢利導，也許不可能立即有效紓解大醫院人潮擁擠的現況。不過，要落實分級醫療及轉診制度是為了改善台灣醫療生態，雖非一蹴可幾，但凡事若沒有開始，就沒有改變的機會。期盼全國民眾及醫界人士能深思這其中意義與價值，大家支持這項醫療改革工程，相信你、我及家人一定都能享受到最優質的醫療照護。（本文作者為中央健保署署長）●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2017-01-04 名人在線.王明鉅

  王明鉅／急診壓力鍋的六道續命丹

  解決醫療崩壞，從節制使用急診醫療資源開始根據健保署統計，去年急診總件數達752萬1千多件，為歷年新高。急診中輕症病患即占70％，經分析，急診壅塞與輕症病患經處置後不願離院、轉院有關，其中又以醫學中心最為嚴重。在台灣目前急診醫療資源大多分佈在都會地區的現狀下，住在這些地方的民眾，如果發生了自己覺得要趕快處理的病痛，無論是被自己的菜刀割傷流血、上吐下瀉拉肚子、或者覺得胸悶喘不過氣來，甚至是兩個人打架受傷，全都會往自己信賴的大醫院急診跑。每一個人上急診就醫，都有自己認為最合理的理由。雖然這些急診病人，也許自己也知道病情並不嚴重。但就算是小病，也仍然要有他信賴的醫師與醫療人員來處理，不到大醫院的急診部，你叫他去哪裏呢?各大醫院急診人滿為患的問題必須要解決尤其台灣已然邁入高齡化社會，更多的老人一定伴隨著更多突然發生的病痛。24小時應付突發健康問題的急診部，人滿為患的狀況一定愈加嚴重。而且輕症病人在急診部裏，其實是對急診重症病人醫療資源的排擠，甚至可能因為急診醫師的忙碌而延遲了對重症病人的病情處理，對他們造成傷害。從長遠來看，努力作好健康不生病生只生小病，當然是才是解決急診病人太多的正本清源之道。只是就算現在開始執行這些作法，仍然要一段時間才能開始舒緩生病人數更多的狀況。但在技術執行層面，仍然有立即可以開始努力的措施，來解決大醫院急診暴量，醫療人員苦不堪言的窘境。要解決醫學中心急診部人滿為患天天擠爆的醫療現狀，如果想要以透過增加急診醫療供給來努力，我認為可能性很低。因為急診醫師執業者在減少，而且急診太辛苦，幾年前就已經是五大皆空科之一了。因此必須從減少急診醫療資源的需求端來努力，而在此同時還必須努力讓目前所有的急診醫療人員不再流失，而且都能安心地在工作崗位上努力。2017年伊始，所有醫院更面臨著勞基法一例一休的修正後，人力更為短缺的難題。這更讓大醫院的急診醫療負擔過重狀況必須儘速解決的問題更顯迫切。因此在這兒，我大膽提出解決這個問題的想法與作法:一、修正醫療法，讓各醫院的急診部所發生的醫療糾紛，除故意犯之外，全部去刑事化。而且一旦發生醫療糾紛之後，醫院應即通報地方衛生局，如果醫院內部無法與家屬達成協議，即由地方衛生局組成的醫事審議委員會主動介入，來釐清相關責任問題，並作出解決建議。這麼做的好處是，儘早由當事醫病之外的第三方介入與作出判斷。來達到減少訴訟或者至少加速法院對於訴訟的判斷甚至進行速度的目的。二、急診個人負擔漸增，所有民眾每年度的第1次急診以及這次急診如果必須住院的話，包括急診與住院的部份負擔全免。但如果是該年度的第2次急診，只減免急診部份負擔，如果急診接下來必須住院的話，仍然要負原有的部份負擔。該年度第三次急診開始，急診部份負擔提高較目前金額增加10%。第4次急診較目前部份負擔金額增加20%。之後每次急診部份負擔的金額，都要比前一次急診提高10%。直到部份負擔金額已達該次急診醫療費用50%為止。第2次急診之後，如果急診後需要住院時，則仍維持原來住院的部份負擔費用。三、上急診愈多部份負擔愈高的狀況，一定年齡以上，或符合重大傷病與身心障礙病人，可以除外。四、為了避免有民眾明明沒有大問題，卻到了12月才想說不用白不用，小事也上急診造成急診12月更爆滿的狀況，第1次急診與後續住院，可以免部份負擔的次數，一年未使用可以保留到第二年。如果連續二年未使用，第三年的保費可以減免1-3%。五、急診病人至醫學中心急診掛號接受醫療處置後，如果經醫師診治判斷為輕症並給予治療後(等於是第二次的確認病情嚴重度，也就是二次檢傷分類)，應於4小時內離院或強制下轉至其他醫院。如果二次檢傷為輕症後，拒絕下轉至其他醫院或離院者提高部份負擔至原部份負擔金額1.5倍。如果二次檢傷判斷為輕症，但留院超過24小時以上者，該次急診醫療費用50%改為自費。當然什麼叫作輕症必須被定義，但這個部份要由急診醫學相關專家得到共識並不困難。例如被診斷蜂窩組織炎，需要抗生素治療，但必須每6小時打一針。但這些醫療行為在下轉醫院仍然可以進行，不必非在醫學中心的急診部不可。例如上吐下瀉的急性腸胃炎，必須禁食打點滴休息12小時，這些醫療處置也可以到下轉醫院去執行。甚至盲腸炎手術、骨折復位手術也完全可以到下轉醫院來進行。六、由衛生局安排或指定各醫學中心急診的下轉醫院(可以是地區醫院或區域醫院)。各下轉醫院必須承接來自醫學中心的急診輕症下轉病人。各個下轉醫院的醫療處置作法與用藥狀況等等，則必須被該醫學中心以及衛生主管機關所聘請的各科專家定期抽查與評估。如果作得不好，還可以剔除作得不好的醫院，讓它失去下轉醫院的資格。我知道如果真的實施這些作法的話，已經習慣目前到處都有又方便無比的急診醫療的民眾，一定大聲抱怨。但是面對目前醫療崩壞急診醫療資源尤其缺乏的困境，讓民眾從珍惜最寶貴的急診醫療資源開始，不輕易使用第1次的急診。也讓已經可以確定是輕症的病人，不會一直佔用著醫學中心的急診資源。而且讓目前已經在壓力最大又要24小時365天全年無休的急診部工作的醫療人員，能免除隨時被告與醫療糾紛的威脅。才有機會讓台灣從目前的困境中逐漸脫離。這些作法是否是最好的方式，當然不敢說。這些作法當然也是非常重大的改變，但是如果真要解決目前醫學中心急診人滿為患與未來更可怕的危機的話，改變是一定要的。面對已經崩壞的台灣醫療現狀，我們最需要的是面對問題，找出解決問題的方法，並且勇敢執行的決心。方法可以討論，作法可以修正，但是勇敢忍痛解決問題，才能讓醫療不再崩壞的決心，決心，決心，才是最重要的。>>看更多「王明鉅」王明鉅《翻轉醫療》：https://goo.gl/UgVJyg

• 2016-11-22 名人在線.楊志良

  楊志良／分級轉診 醫療提供者也應改革

  台灣因為就醫方便及民眾迷信名醫、大醫院等種種因素，醫學中心及區域醫院的門診、急診，總是門庭若市，而基層醫療院所則不斷萎縮，非常不利於醫療系統正常發展。健保署為改善此種現象，提議不經轉診，直接前往醫學中心或區域醫院門、急診病人，加重其部分負擔，希望能達成分級轉診的目標。分級轉診 減少醫院壓力然而分級轉診也只是手段，藉由病患分流，減少醫學中心、區域醫院門、急診的壓力，得以有充分的資源，照顧轉診來的雜及重症病患，最終目的是讓輕症、重症各得其所，以提高醫療水準。亦即，透過財務的手段，達到提高醫療照護水準的目的。若非如此，加重部分負擔就反而會成為阻卻弱勢者就醫的惡政（雖然重大傷病本來就無部分負擔，可直接赴醫學中心、區域醫院就醫）。但健保署的分級轉診方案，只在調控需求，而未能促使供給方，也就是醫療提供者進行任何醫療改革。所有醫療改革，從未有只改革需求方而不及於供給方，卻能成其事者。調整支付標準 日本做到因此另一方面，也應該利用支付方式加強改革力道，亦即醫學中心、區域醫院未經轉診而來的門、急診病患，降低其支付標準，並提高轉診病患及住院病患的支付標準。日本十幾年前便已採取這種做法，雙管齊下，故能達到一定的成效。雖然提高未經轉診病患的部分負擔，並不是為了健保財務，然而落實分級轉診，提高醫療品質，其結果必然能對健全健保財務有所助益，因此需以「財務中平」的概念，實施調整部分負擔。亦即將提高部分負擔的收入，用於降低基層就醫的部分負擔，如目前的50元降為40元；而對醫學中心等不經轉診減少的支付，百分之百用以提高經轉診及住院的支付標準。如此，實施轉診，在財務上不賺不賠，總額不變，只在就醫結構上導向結構合理。診所鑽漏洞 別小看健保署一定有人說，這會造成「轉診診所」出現，專門開轉診單給病患。但別小看健保署的資訊系統，用統計分析一下子就可找出這些少數害群之馬。也一定有人指出某些特例，分級轉診影響某個人的某次就醫。但天下沒有完美的制度（這是上帝或佛祖的事），只要是利遠大於弊，就該勇敢實施，某些特例就用特例加以補救吧！（作者楊志良為前衛生署長、亞洲大學榮譽講座教授）●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出

• 2016-11-22 名人在線.王明鉅

  王明鉅／台灣要實施的不是醫療分級，是健康分工

  從衛福部長到中研院士，大家都說要醫療分級。衛福部是祭出老招也是僅有的一招「漲價」。已經決定要調漲直接到大醫院門診部份負擔60元來「落實」醫療分級。醫界則是有院士前輩提出先關掉醫學中心家醫科門診的作法。這些措施真能達到「落實」醫療分級的效果嗎？我很悲觀。因為我們從美國抄來的健保制度中，根本從頭到尾就忽略了台灣自身的地理與環境因素。更忽略了影響台灣民眾的就醫行為的幾個重要因素。人在感覺身體不舒服生病了之後，如果決定處理疾病會採取什麼樣的就醫行為，有5個重要的影響因素。一、自覺嚴重程度：身體的不舒服到底嚴重不嚴重?要不要看醫生？會不會是大病？二、價格：去看病要花上多少錢？三、便利：去哪裏看病？會不會好遠？交通方便嗎？看病會不會很花時間？會不會很麻煩？四、資訊：哪裏有專家？該去看哪一家診所或醫院看？五、信賴：哪位醫師最好？或是哪家醫院最好？哪家醫院設備最齊全？哪家醫院最能解決這個疾病的問題？而這些因素中，價格與資訊這二項，在實施全民健保20年的台灣，對大多數民眾早已不構成任何阻礙。而便利這項因素對於非都會區民眾來說，交通不便的確會阻礙就醫。但是相反的，對都會區民眾來說，住家周遭半小時車程裏面醫院就有好多家，就醫便利性根本不是問題（掛不到號那是另一個問題）。這些因素雖然互相影響，但是很明顯地，如果民眾自己覺得疾病問題嚴重不是一位醫師執業的診所能處理的，或者自覺症狀不是過去的經驗能解釋的，這個時候價格、便利、資訊這些考量因素就全部都不重要了。能不能解決問題治好病，才是最重要的。台灣的醫學中心與大型醫院，在沒有全民健保之前早已存在。而且就幾乎全部位於台灣西部人口稠密的都會地區(或都會邊緣)。道理很簡單，因為只有這些人多的地區，生病了想看病的人數與收入，才能支撐一個大醫院的營運。對於這些都會地區的居民來說，其實他們的就醫行為也完全落實著醫療分級的精神，自己覺得是小病，他仍然去診所看病拿藥。但是如果自己覺得問題不是診所能處理的大病，他就會到醫學中心或大型區域醫院，這些能看得好這些病的地方就醫。這也正是目前在都會地區，中型醫院幾乎消失(能存活的一定是有特色的)的原因。因為論便利診所第一。論信賴當然是大醫院。因此民眾一旦生病了隨著病情嚴重程度，不是到診所就醫，就是直接往大醫院跑。民眾怎麼可能到了診所就醫之後，如果發現病情嚴重，需要轉診時，還會肯先到中型醫院去看看能不能處理，然後接下來再到醫學中心去呢？而對都會區的大多數民眾來說，由於收入較多加上大醫院小診所的部份負擔差異只有三、四百元(急診也不到千元)，因此在身體不舒服而就醫時，希望能以最有效率方式解決問題的考量之下，更遠高過對價格的擔心。生了病之後當然就直接往掛號大醫院的門診甚至直接就上急診。更何況幾乎所有媒體的醫藥健康版，天天都出現一大堆小症狀結果是癌症的「恐嚇式」聳動式報導，又有哪一個人面對身體新出現沒經驗過的症狀敢掉以輕心呢？反倒是非都會區的民眾，因為交通不便，初步只能在住家附近就醫，落實醫療分級的程度相對起來可能更好一些。我認為民眾生病之後的就醫習慣已經很難改變（其實是不可能），要想解決目前大醫院人滿為患，醫師醫療人員過勞紛紛出走，開業診所20年來增加了160%，醫學中心與區域醫院增加80%，小醫院卻倒閉超過200家的狀況，可以從兩方面來著手：一、努力讓民眾健康不生病、生小病、小病不變大。讓大家更健康當然就會更少去醫院。台灣全民健保20年，平均壽命延長7、8年，但是健康壽命只延長了1年多。全民投資了幾兆的健保費要的是健康不是倒下去之後有人看病。所以最該作的事，就是改變目前健保署不管健康的政治架構與健保，只重看病不重視健康預防疾病的支付標準。政治架構上，讓為全民顧健康不再只是國民健康署或是疾管署的事，從健保預算中只要撥出1.5%一百億元，就能讓國健署加上疾管署的預算比現在多上1倍。醫療重要的不是分級，而是分工。要從修改全民健保的支付標準，讓基層診所與地區醫院，都能因為努力作好疾病預防、慢性病控制、健康促進而得到給付。而不是天天等著人生病了上門就醫才有收入。二、改變目前醫院的種類與型式，讓中型醫院可以用專科醫院的型式出現，並且可以和醫學中心或大型區域醫院合作方式經營(例如照會醫師的交流)。同時可以在專科醫院中全面實施DRG制度。例如骨科專科醫院、眼科、耳鼻喉科、泌尿科、產科等等專科醫院的設置。這些專科醫院存在的最大好處是，可以讓病情比較單純，原有疾病不複雜的許多病人，就在專科醫院中進行例如置換人工關節、白內障治療、攝護腺肥大手術等等已經成熟的醫療技術處理，再加上以高端設備來進行重大疾病早期篩檢與早期發現的業務。由於醫療技術成熟，因此專科醫院就必須以醫療品質、效率、服務精神來競爭。也可以透過健保補助的健檢而靠著讓人「生只生小病」的健康照護而有收入。透過從上而下的架構與全民健保制度的大翻轉，才有可能讓台灣民眾更健康更少生病，讓醫療資源的耗用開始減少。再透過專科醫院的處理，讓中型醫院與大醫院開始分工。醫學中心將只面對人數大量減少的，相同診斷但是病人身體狀況差的困難病人，或是原本就是診斷複雜嚴重的重大疾病與病況嚴重又緊急的病人。也因為人數少，所以健保給付能夠合理地提高三倍、五倍。只有透過對台灣健康醫療制度的大翻轉，讓民眾的「健康不生病、生只生小病、小病不變大、大病不致命」這些重要的目標都有醫療專業人員的投入與協助，才能讓大家所繳納的健保費，真正用來讓我們更健康，而不是生病之後能買到更貴的藥上面。衛福部與健保署的長官們，翻轉醫療先從拋棄枝節式的調整部分負擔，拋棄想用財務手段來解決全民健康問題的思維開始吧!

• 2016-05-24 名人在線.王明鉅

  王明鉅／翻轉醫療 才能提升競爭力

  台灣要不要承認中國醫事學歷，最近成為話題，我們可以不承認，甚至永遠不開放中國醫事學歷。承認學歷是互惠的，你不承認我的，我也不承認你的，然後呢？然後就是比誰的市場大，誰需要誰。我們在談的不是大陸醫事學歷，而是台灣子弟到大陸求學後的醫事學歷，無論如何，他們也都是台灣的人才，不是嗎？反對學歷開放三大理由目前反對開放大陸醫事學歷有三個重大理由：一、大陸醫學院程度參差不齊，有些很不好。這是品質問題。二、有人台灣的醫學院考不上，到大陸去考，是不公平競爭。這是公平性問題。三、開放之後擔心醫師太多，會造成台灣醫師的薪資下降。這是競爭力問題。品質問題可以靠著嚴選加上認證與考試來解決。公平性問題，除非全民有共識，台灣醫師絕對只能有這麼多，不可以再增加。如果真有這種共識，那也行，只是這麼一來，醫師們就不能再怨工作太累、工時太長，因為就算台灣高齡化，醫療需求愈來愈多，但就只有這麼多人能作醫師的事啊。至於競爭力，如果他們的程度差，大家擔心什麼？ 台灣有全世界最糟的醫療執業環境、最多的醫療糾紛，程度這麼差的一定會被告到離開，根本不怕他們來競爭。想要高薪 不能閉門造車醫療產業很難大規模外銷，就算外國人要到台灣開醫院，大部分仍然得用台灣醫師。在大陸的台商醫院，每家都為了缺乏人才所苦，就是最好的證明。如果換個角度想，這些台灣子弟也都是台灣優秀的人才。優秀人才大家搶，他們就算不能當醫師，可不可以當醫師助理，然後三年五年之後通過訓練與考試，也有當醫師的資格呢？台灣醫師的薪資要提高，要靠產業升級，靠著作別人不會做、不能做的醫療科技獲得高薪。不可能永遠靠保護，靠把門關著而拿高薪。現在最嚴重的問題是，台灣的健保制度讓所有醫學中心的醫師疲於奔命。根本沒有時間發展醫學科技、研發有競爭力的新方法，也無法賺到最有可能賺到的醫療智慧財，國際醫療也在國內醫療需求無法滿足的情況下下，無法推動。產業升級前 務先釋放人力想讓醫療產業升級，我們要先翻轉醫療。讓基層診所與醫院、區域醫院承擔起讓人健康不生病，只生小病，小病不變大病的責任，讓到醫學中心就醫的人減少。如此醫學中心的醫護人員才能不斷向上提升，向前追求最新最好的醫療科技，處理最困難最嚴重的疾病。現在大家在病人多，快要忙死的狀況下，無法讓自己升級，也就無法賺到最大知識與技術財富。如果真的到了這個地步，我們要不要開放台灣子弟去波蘭學醫的波波醫師？以及台灣子弟到中國學醫的醫事人員？當然要，我們基層醫療人力需要填補，然後優秀的醫界菁英才能放眼亞洲，眺望全世界。台灣醫療產業和其他產業一樣，都需要產業升級，醫療產業無法升級的最大障礙是健保制度。台灣醫療界有台灣最優質的腦力資源，卻無法為台灣創造出最大價值，全都困在過勞又低價的運營模式中，再不翻轉醫療，等台灣最有競爭力的部分也不再有競爭力時，一切都來不及了。（作者王明鉅為台大醫學院教授 ）●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。近期擴充陣容，敬請讀者拭目以待。

• 2016-03-28 新聞.私房新聞

  李樹人／喬病床？民代「幫幫忙」別鬧了

  「你知不知道我是誰？」「要不要上報？」「小心一點，我可以讓你家醫院證照審核過不了關？」」許多醫院公關在處理民意代表喬病床、喬掛號等關說時，應該常聽到這類恐嚇字句，但也只能陪著乾笑，不滿藏在心裡。新科立委洪慈庸被爆關說醫院，為特地對象喬病床，引發討論；不少民代護航，認為這是天經地義的選民服務。貼文爆料網友直嗆，「原來白衫軍的力量，是要讓她選上關說的呀。」想要床位，透過關說就有嗎？答案應該會讓許多患者、家屬及民代失望。喬不到…有院長親下樓向政要致歉一位北部地方政要春節期間身體不適，在某區域醫院急診室等床，儘管表明身分，公關、院內高層全力協助找床，沒床就是沒床，在急診待了三、四天，院長還得親自至下樓向這位政要致歉。為了眾多關說，各醫院公關早已練就一身功夫，對外制式回應是「好的，沒問題，專人處理中」，但如果有人喬的方式過於囂張無理，還會火冒三丈。公關怒…「愛哪一張床，自己去趕人」一名醫學中心公關氣憤地說，「一個蘿蔔一個坑」，病床應該只給病情嚴重的患者來住，如果有靠山的人可以透過關係喬到床，那一般病患不就很難住進病房。這位公關表示，許多民意代表以為醫院就是飯店，只是要一張床，哪有多難，態度囂張。一次氣不過，帶著民代到樓上病房，指著一整排床說，喜歡哪一張床，自己挑，挑好後，記得自己去趕床上病人，只要能趕走，要多少張都行。打官司…竟然逼醫師開假診斷證明對於醫師來說，喬喬病床，接到關心電話，這還算小事，最令人無法忍受的是，病患為了申請醫療保險，或是打官司，要求醫師在診斷證明撰寫不實的醫療記錄。例如，明明病情還算輕微，卻希望醫師寫得越嚴重越好。手臂局部紅腫瘀青的外傷個案，指導醫師應該寫這是遭安全帽或棍棒所打傷，但醫師只能依照醫療專業來描述傷勢，不可能亂寫病歷及診斷證明書。就有部分患者、家屬無法拿到自己想要的診斷證明，在診間大吵大鬧，透過民意代表，向醫師、院方施壓。有些議員甚至要求當地衛生局長說項，否則將刁難預算。能否順利住進病房，這全憑運氣，關說唯一作用就是讓病人心安。一名資深護理人員建議患者及家屬，有床就先住，院方通知住院時，千萬不要挑病床。亂亂喬…就怕還沒住院已成奧客值得一提的是，患者千萬不要同時找好多位民意代表或有力人士來喬病床，這無助於提早喬到病床，反而讓醫護人員心生戒心，認為這是難搞的病人，還沒住進病房，就被記點成醫院奧客。等床時間內外科別有差，內科及慢性病人因住院時間長，空床比率偏低，病患要有心理準備，耐心等候。外科開刀、急症重症患者，無法久等，院方及醫師一定會想盡辦法挪床，以免病情惡化。