2019-05-31 新聞.杏林．診間
醫病平台／善終
編者按：宗教信仰幫忙許多面臨生命末期的病人與其家屬是不爭的事實，但不同的宗教有不同的看法。我們這次連續兩星期共有六篇文章，介紹基督教、天主教與佛教對生命末期的看法。第一星期是來自基督教的一位醫師、一位後來成為牧師的醫師以及一位天主教修女兼護理研究所教授；第二星期由一位篤信佛教的醫師、一位佛教法師以及一位天主教轉為佛教的安寧照護志工分別執筆。這些作者都對生命末期的安寧照護有深入的研究。我們希望這種深入的探討，可以幫助醫師與病人了解與自己不同的宗教，而在最困難的病人生命末期，溝通得更順暢。壹、前言 中華文化古典尚書—洪範中提及五福：一曰壽，二曰富，三曰康寧，四曰攸好德，五曰考終命。 其中第五福考終命就是善終的意思。 由此可見中華文化自古以來就相信善終是人生最後的一個福氣。貳、本文一、死亡面貌的演化（The Evolution of Death Face） (一)、上古期(Ancient) 為死者來生預備物品 順其自然生死循環 上古時期人類面對死亡毫無對應能力，只能被動接受死亡的事實，視生死現象如同春夏秋冬四季循環，抱持順其自然的態度。倖存家屬會為死者來生預備物品，對死者亡魂抱持尊崇與驚恐的複雜感情。 (二)、中古期(Middle) 天堂地獄因果報應 宗教詮釋生死 西方由基督宗教掌控生死之詮釋，天地主宰上主創造維護宇宙萬物，人人都有一死，死後且有公義的審判，蒙恩得贖者復活享受天堂永遠福樂，叛逆犯罪者復活接受地獄永火處罰。 東方則由印度宗教主導生死之開示，一切生命根據其善業或惡業，死後進入輪迴，接受因果報應。人類最終的追求是能夠脫離輪迴，進入涅槃。 (三)、文藝復興期(Renaissance) 個人死後情境 瀕死經驗探索 1347-1350全世界流行黑死病，帶來社會、經濟、文化、宗教的大變化，促成文藝復興。 文藝復興時期，大家對傳統宗教的權威開始懷疑，理性與人文主義逐漸抬頭，古希臘文明思想逐漸取代中古時期的宗教信仰。人類開始從世俗的角度來探索有關瀕死經驗與死後可能情境。(四)、浪漫期(Romanticism) 破繭而出翩翩蝴蝶 逍遙夢境翱翔 十七世紀啟蒙運動(Enlightenment)強調人類勇敢使用理性與知識來除去無知與迷信。到了十八世紀後半期，浪漫主義(Romanticism)興起，對十七世紀理性主義的過度高舉邏輯、壓抑情緒、強調客觀理性、忽視知覺感性產生批判與對抗，浪漫主義強調內心世界與外在自然的神秘性，鼓勵盡情發揮個人的想像力與夢境，用詩詞與藝術來表達。死亡被視為是美麗的夢境，可以脫離現實的桎梏與厭煩，如同破繭而出的蝴蝶，自由翱翔於消遙夢境。 (五)、現代期(Modernity) 醫學介入對抗死亡 科技主義傲慢 現代期(Modernity)西方對抗醫學(Allopathic Medicine)興起，發現致病因微生物(Pathogenic Microbs)以及可以壓抑或消滅致病微生物的抗生素(Antibiotics)，成功的擊潰所有其他各文化的各種傳統醫學，正式登上正統醫學(Conventional Medicine)霸主的寶座。大家相信只要給足夠的時間與科技的發展，終有一天人類可以征服所有疾病，甚至消滅死亡。這是科技主義的傲慢，死亡被視為對抗醫學的頭號敵人。 二、現代瀕死的困境 (The Predicament of Modern Dying) 由於西方對抗醫學靠著突飛猛進的科技發展，很成功的預防與治癒了許多病症，也延長了病人的生命，甚至成功的延長了瀕死者的生命。沒有料到所延長的卻是瀕死過程的時程，造成了現代瀕死者與家屬，甚至醫護人員難以處理的困境。 (一)、醫療化 (Medicalization) 西方對抗醫學有效預防與治療許多疾病而登上正統醫學寶座後，逐漸贏得人類的信任，傳統文化或宗教對死亡的觀點也逐漸被醫學對死亡的定義與診斷所取代。1975年奧地利天主教神父與哲學家伊凡·伊里奇(Ivan Illich)對死亡的醫療化現象提出嚴厲的批判。死亡不再被接受是生命的一部分；死亡是醫學不計代價要全面宣戰並戰勝的敵人；傳統家屬與宗教人員陪伴與照料瀕死者被醫療專業人員所取代；瀕死者必須接受當前最先進醫療急救處置之後才能被醫師宣判死亡。 (二)、機構化 (Institutionalization) 西方對抗醫學發展成為專業化以及科技化，為了提高診治效率，必須把瀕死者與診治者集中在一個機構來進行終末醫療。原本是照料遠行者各種需要充滿人際溫情的收容所，逐漸演變成為診治各種疾病充斥科技儀器設備的冷酷機構，稱為醫院(Hospital)。甚至在醫院內進一步演化與分化成為專門診治與急救瀕死者的加護病房 (ICU, Intensive Care Unit)。瀕死者與家屬親人間見面互動的機會受到加護病房的限制。傳統在溫馨家庭環境、親愛家人圍繞中往生的場景，被孤單獨處於加護病房，醫護專業人員急救無效中去世的場景所取代。 (三)、儀器化 (Instrumentalization) 科技發展大幅改善人類的生活，也幫助西方對抗醫學登上正統醫學寶座。醫療診治從希波克拉底(Hippocrates)的望聞問切，逐漸發展成為依賴高科技精準測量的各種儀器。現代瀕死者常常是被放置於加護病房內，身體掛滿了各種高科技偵測儀器。醫護人員花在閱讀儀器數據的時間，遠遠超過與瀕死者面對面分享討論的時間。死亡的定義由臨床觀察的心肺功能停止，轉為必須依靠腦波儀器才能確認的腦死。過去瀕死者自然死亡的過程，逐漸被醫護專業人員關閉維生儀器的決定來掌控。 (四)、非人化 (Dehumanization) 西方對抗醫學強調客觀數據與實證資訊，瀕死者常常被醫護專業人員視為必須精確診斷與有效醫療的個案(Case)，而不是與醫護人員一樣是一個具有獨特人格，需要被尊重的對象。醫護人員醫治的主要目標是征服致命性的疾病而不是瀕死的病人。瀕死者個人的感受與意志沒有得到醫護專業人員應有的重視。瀕死者人生最後一段時辰是被科技儀器與醫護專業人員所環繞，與親人家屬互動的機會很少。 (五)、延長化 (Prolongation) 醫療科技的發展，讓以救人生命為天職的醫師們獲取更先進有效的抗生素、心肺復甦術、呼吸器、全靜脈營養、洗腎機、葉克膜(ECMO)，可以很有效的延長瀕死者的生命。但是接受這些最先進救命科技儀器介入治療而獲得延長的生命卻往往是被這些救命儀器設備綑綁在加護病房裡面，承受更多的各種痛苦，瀕死者無法復原，重獲生命的自由與生存的喜樂。如此延長瀕死者生命的結果，反而增長瀕死者受苦的時間、延後死亡帶來痛苦釋放的來臨。這些醫療被稱為無效醫療(Medical Futility)。無效醫療造成死亡延後被稱為不良死亡(Dysthanasia)。 三、後現代的善終（Postmodern Dying Well） 由於現代瀕死者遭遇上述五種困境，後現代開始對這些困境作出回應。他們盼望能夠從不良死亡(Dysthanasia)的困境中找到優良死亡(Euthanasia)-- 善終的出路。 米奇‧艾爾邦(Mitch Albom)專程搭機前往麻省，探望以前教他社會學目前罹患肌萎縮性脊髓側索硬化症 (漸凍人) (Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS)的教授墨瑞•史瓦茲(Morrie Schwartz)，1997年米奇把這連續十四次每週二拜訪墨瑞的內容以回憶錄的方式出版，書名為《最後十四堂星期二的課》 (Tuesdays with Morrie)， 墨瑞在自己瀕死過程中教導米奇有關善終需要學習的功課，包括：接納、溝通、仁愛等等。其內容1999年改編為電視節目，2002年改編為舞台劇演出，頗受好評。 精神科醫師維克多‧弗蘭克(Viktor Frankl)在親身經歷納粹集中營中每天面對大屠殺死亡恐懼而能生存下來後，出版一本書《活出意義來》(Man's Search For Meaning)，主張人如果能找到生命的意義，就能夠有勇氣面對苦難與死亡。 卡內基梅隆大學電腦科學教授蘭迪‧鮑許(Randy Pausch)在被診斷為胰臟癌末期後，於2007年9月18日舉行這場《最後的演講》 (The Last Lecture)，講題是「真正落實童年夢想」。鼓勵在場四百多位學子，不怕失敗、懷抱夢想、努力當下、活出精彩。他演講的內容除了有錄影帶之外，還由華爾街雜誌作家傑弗利‧札斯洛(Jeffrey Zaslow)執筆寫成書出版，獲得廣大迴響，2008-2011年成為紐約時報最暢銷書。 蘋果公司聯合創始人史蒂夫‧賈伯斯(Steve Jobs)在被確診罹患胰臟癌後，接受史丹福大學(Stanford University)邀請，於2005年6月12日在畢業典禮中演講。賈伯斯認為死亡是生命最佳的發明。我們應該把每一天都視為是生命最後一天的態度來生活，聚焦於最重要與最有義的事情。 由上述幾個例子，我們可以勾勒出後現代普羅大眾對於善終內容的大概相貌。2010年開始在安寧關顧圈子也開始有人討論善終相關議題。大家對善終能接受的共識是多面向、個人化經驗(multifaceted, individualized experience)，不容易清楚確認其定義與內涵。 美國聖地牙哥大學老人神經精神科醫師迪利普‧耶斯德(Dilip Jeste)帶領一個團隊，蒐集到2015年11月為止，在PubMed與PsycINFO資料庫有關善終定義的所有文獻。從瀕死者、家屬、健康照護者三個團體不同的觀點，進行整合分析善終的定義。總共蒐集到1996-2015年間發表的36篇文獻。三個團體所共同有的善終主題有下列十一項。 (一)、瀕死過程的偏好 (Dying Preferences) (5W) 瀕死者對瀕死過程的情境，包括：臨終的時間、地點、人員、方式等，有個人獨特的偏好。有人盼望能在安睡中往生。有人希望有機會預立醫囑。有人希望能夠規畫告別安葬禮儀。 (二)、最低疼痛與症狀 (Minimizing Sufferings) 瀕死者盼望瀕死過程不要有難以忍受的痛苦(Suffering)，包括：生理、心理、靈理、社會、經濟的整體痛苦(Total Pain)，這是由安寧療護(Hospice)鼻祖西西里‧桑德斯女士所提出的概念。 (三)、心情寧靜與安適 (Emotion Serenity) 根據庫伯勒‧羅絲(Kübler-Ross)的研究，瀕死者會經歷各種不同的強烈情緒，包括：否認與孤獨、忿怒、協商、憂傷、接納、盼望、恐懼等。瀕死者盼望能夠獲得親人與照顧者對這些強烈情緒的諒解與支持，進而能夠經由諮商而緩解。最後能在心情寧靜安適中與這個世界告別。 (四)、家人支持與陪伴 (Family Support) 瀕死者不希望是自己一個人孤獨走完人生最後一程。瀕死者知道自己將與所親愛的家人訣別，期盼與家人有更多相聚與分享的機會，以及獲得家人的陪伴與支持。但是，瀕死者也不願意成為家人沉重的負擔。家人都希望能對瀕死者表達愛心，尋求瀕死者最大的好處。但是家人對於最大好處的瞭解卻常有出入。家人與瀕死者間需要學習彼此坦誠溝通與尊重。 (五)、自主抉擇與尊嚴 (Autonomy Dignity) 瀕死者由於身體功能的衰退而無法如往常一樣掌控身體、環境、日常生活，必須依賴別人幫助，成為家人負擔，造成生活品質降低，感到自己一無是處，自尊心失落，生命失去價值。另有瀕死者由於疾病或治療造成身體殘缺或變形，感覺自我形像與自我認同失落。個人衛生問題接受別人幫助時，感到隱私被侵犯而自覺羞辱。瀕死者盼望能夠掌控自己死亡的過程，卻往往無法如願，感覺失去自主抉擇的尊嚴。 (六)、四道人生的整全 (Holistic Completion) 趙可式教授應邀在成功大學磨課師線上開了一門有關瀕死的開放式課程—生命不可承受之重：從醫學看生死。提到三善與四道人生。三善就是病人善終；家屬善別；在世者善生。四道人生就是：道歉、道謝、道愛、道別。讓瀕死者與至親之間可以互相真誠表達對彼此的感情，沒有留下彼此的傷害與遺憾。瀕死者內心沒有留下心願未完成的愁悵，以及沒有妥善處理的糾纏，生命可以完整畫下美好的句點。 (七)、信仰靈性的超越 (Religiosity Spirituality) 瀕死者面臨生死關頭時，內心會探尋在苦難與死亡中生命是否有其終極意義、目的與價值。自己與超然實存之間是否能保持親密關係並從超然實存領受能力以走完人生最後一程。有宗教信仰的瀕死者一般會希望有家屬、信眾與該宗教專業人士來陪伴，並舉行該宗教臨終相關禮儀(助唸、祈禱、吟誦、讀經、聖禮、懺悔)以得到祝福。瀕死者也會思考死亡之後的可能情況。內心對死亡的恐懼可以得到緩解，接納自己生命的有限與脆弱並能保持盼望。 (八)、醫療介入的取捨 (Medical Interventions) 瀕死者希望在人生最後旅程能夠參與決定是否要接受那些醫療介入與處置。2015年12月18日中華民國立法院三讀通過「病人自主權利法」，讓終末患者對於醫療介入有知情、決策與選擇權。瀕死者可以在自己還有完全行為能力時，透過與家屬以及醫療團隊，舉行「預立醫療照護諮商」(Advance care planning，ACP)會談，清楚表達自己在瀕死時是否要接受那些醫療介入的意願，並且記錄成為「預立醫療決定」(Advance directive，AD)。2019年1月6日正式實施。 (九)、生命長度或品質 (Quantity vs Quality) 瀕死者常常要面對選擇生命的長度(Quantity of Life)，或是生命的品質(Quality of Life)的情境。前者是正統醫學的主要目標；後者是緩和安寧的主要目標。瀕死者常常會傾向選擇品質，但是愛他的家屬卻比較常傾向選擇長度。在瀕死情境下，生命長度與生命品質常常是魚與熊掌、不可得兼的兩難。瀕死者與親人以及醫護人員應該就此兩難的優缺點有充分的討論，然後尊重瀕死者最後的抉擇。 (十)、照護團隊的關係 (Care Team Relationship) 瀕死者所面臨的是多面向的整體痛(Total Pain)，因此，需要很多不同專業人員與愛他的親人朋友以及善心志工，一起組成照護團隊(Caring Team)，經由良好溝通協調、彼此坦誠尊重，才能夠產生合作(Cooperation)、協調(Coordination)、甚至協力(Collaboration)的關係，對瀕死者提供最優良的臨終整合照護關顧。這個團隊成員包括：醫師、護理師、藥師、物理治療師、營養師、助理護士、諮商協談師、心理師、宗教師、社會工作師、志工、親人等等。瀕死者需要與這個照護團隊建立良好溝通與彼此信任的互動關係。 (十一)、其他相關的顧慮 (Other Related Concerns) 瀕死者如果盼望能得到善終，除了上述十項議題之外，還有其他相關議題必需處理。社會文化對如何處理死亡與傷慟的傳統習俗；瀕死醫護照顧產生高額費用的支付；往生後遺體處理與告別式禮儀的安排；往生後遺留財產如何分配給親人。四、基督信仰與善終（Christianity and Dying Well）世界五大宗教(基督教、回教、佛教、印度教、猶太教)對於善終這個議題，各有不同的信念與觀點。我在此與大家分享基督教聖經對於善終的看法。基督教相信，每個人都需要經歷身體的死亡。身體死亡後歸回大自然，靈魂則歸回創造上主處。整個宇宙是因上主的創造才誕生，整個宇宙最後也會告終。當救贖主彌賽亞耶穌基督第二次降臨時，也就是宇宙告終的時刻。那時，所有曾經活過的人都會復活，從上主獲得全新的身體，而且要在創造上主與救贖耶穌基督面前接受最終公義的審判。所有明知故犯的人會被定罪，被驅逐到永遠與上主隔絕的狀態，聖經稱其狀態為地獄，這也是人類第二次的死亡。所有接受主耶穌基督十架救恩的人會蒙赦免，被接納到上主永恆的國度，享受與上主親密合一的關係，聖經稱其為天堂或天國。這就是永生。我就從舊約希伯來文聖經、新約希臘文聖經、以及世界末日宇宙終結三方面來介紹基督教的善終觀。 (一)、享天年傳子嗣得正寢氣絕終魂歸祖骸歸土 我們從舊約希伯來文聖經描述以色列人先祖以撒與雅各的往生狀況，可以管窺舊約時代以色列人關於善終的概念。 以撒年紀老邁，日子滿足，氣絕而死，歸到他列祖那裡。他兩個兒子以掃、雅各把他埋葬了。(創35:29)雅各囑咐眾子已畢，就把腳收在床上，氣絕而死，歸他列祖【原文作本民】那裡去了。(創49:33)1.享天年：以撒年紀老邁，日子滿足。以撒安享高壽、頤養天年。並未遭遇橫死或夭折。2.傳子嗣：雅各囑咐眾子已畢。雅各在往生之前，將眾子聚集床邊，對他們有很詳細的祝福、應許與後事交待。3.得正寢：雅各就把腳收在床上。雅各是死在床上，可以說是壽終正寢，眾子隨侍在側。4.氣絕終：以撒與雅各都是氣絕而死。他們都是吐出最後一口氣之後才離世。這是呼吸衰竭而去世，不是因為失血過多或遭遇外力傷害而死亡。5.魂歸祖：以撒與雅各死後，他們的靈魂都是歸到列祖處。他們的靈魂並不是淪為孤魂野鬼，而是與親愛的列祖靈魂相聚。6.骸歸土：以撒死後，兩個兒子以掃和雅各把他的遺骸安葬在祖墳中。以撒的遺骸並沒有被暴曬在荒郊野外，或是失落在他鄉深海，而能入土為安。(二)、完使命得冠冕息勞苦得安眠歸天家主同在 我們從新約希臘文聖經描述使徒保羅面對死亡的看法與態度。我們可以藉此稍微瞭解初代教會關於善終的概念。 那美好的仗我已經打過了，當跑的路我已經跑盡了，所信的道我已經守住了。從此以後，有公義的冠冕為我存留，就是按著公義審判的主到了那日要賜給我的；不但賜給我，也賜給凡愛慕他顯現的人。(提後4:7-8)我聽見從天上有聲音說：你要寫下：從今以後，在主裡面而死的人有福了！聖靈說：是的，他們息了自己的勞苦，做工的果效也隨著他們。(啟14:13)我們若信耶穌死而復活了，那已經在耶穌裡睡了的人，神也必將他與耶穌一同帶來。(帖前4:14)他們卻羨慕一個更美的家鄉，就是在天上的。所以神被稱為他們的神，並不以為恥，因為他已經給他們預備了一座城。(來11:16)但我在肉身活著，若成就我工夫的果子，我就不知道該挑選什麼。我正在兩難之間，情願離世與基督同在，因為這是好得無比的。(腓1:22-23)1.完使命：使徒保羅知道自己可能不久人世時，把自己這一生，用打美仗、跑盡路、守住道來描述。使徒保羅很清楚知道引導他一生的異象與使命。2.得冠冕：使徒保羅深信，他這一生為主勞苦並不是徒然，在末日公義審判時，主將賞賜給保羅公義的冠冕。3.息勞苦：根據啟示錄描述，在主裡死的人，是息了世上的勞苦，而且他們一生勞苦的功效被神記念，存到永遠。4.得安眠：保羅在帖撒羅尼迦前書提到在耶穌裡睡了的人有福了。耶穌也常用睡覺來代表死亡。安眠的人不久將從睡夢中清醒，表示有復活的盼望。5.歸天家：根據希伯來書記載，先聖先賢去世時，盼望天上更美的家鄉，神親自為他們預備的。死亡後並非成為無家可歸的孤魂野鬼，而是返回天家。6.主心連：保羅在腓利比書提到，情願離世與基督同在，是好得無比。這種同在，是耶穌與保羅心心相印，非常親暱的互動關係。(三)、到末日主降臨體復活罪得赦服侍神享永樂 我們從聖經中談到末日的天啟文學(Apocalyptics)中，可以嘗試揣摩在宇宙末日時，基督門徒的情況會是如何。這是終極的善終。(Ultimate Dying Well) 切切仰望神的日子來到。在那日，天被火燒就銷化了，有形質的都要被烈火鎔化。(彼後3:12)因為主必親自從天降臨，有呼叫的聲音和天使長的聲音，又有神的號吹響；那在基督裡死了的人必先復活。以後我們這活著還存留的人必和他們一同被提到雲裡，在空中與主相遇。這樣，我們就要和主永遠同在。(帖前4:16-17)他救了我們脫離黑暗的權勢，把我們遷到他愛子的國裡；我們在愛子裡得蒙救贖，罪過得以赦免。(西1:13-14)他的僕人都要事奉他，也要見他的面。他的名字必寫在他們的額上。(啟22:3-4)我聽見有大聲音從寶座出來說：看哪，神的帳幕在人間。他要與人同住，他們要作他的子民。神要親自與他們同在，作他們的神。神要擦去他們一切的眼淚；不再有死亡，也不再有悲哀、哭號、疼痛，因為以前的事都過去了。(啟21:3-4)1.到末日：世界的末日，也稱為那日，或是神的日子，就是耶穌基督再臨世界，要用公義審判萬民的那日。天地將被火銷化。2.主降臨：主耶穌會帶領天軍天兵，駕雲從天降臨。撒旦率領眾魔鬼與追隨者與基督大戰卻戰敗。基督在地上建立千禧年國度。3.體復活：主降臨時，所有在主裡死的人，都會獲得一個全新的身體而復活。當時還活者的，則身體會經歷奇妙的轉化。4.罪得赦：這些在主裡的人，都是因為相信耶穌基督十架救贖恩典，罪得赦免，能夠脫離黑暗權勢，被遷到光明國度。5.服侍神：神的帳幕在人間，與得贖的人親近與同在，這些人成為神的子民，常見神的面，並且樂意服侍神。6.享永樂：神將擦乾他們的眼淚，在永恆天國不再有死亡、悲哀、哭號、疼痛。大家與神完全合一，享受永遠的快樂。參、結論 基督宗教對善終的看法是，死亡並非生命的結束或消失，而是生命的轉化，就好像毛蟲變成蛹一樣，但是經過一段時間之後，美麗的蝴蝶會破繭而出，逍遙飛向天空。 有一首詩歌，用日落西山、黑暗籠罩來描述死亡。用太陽升起、光明溫暖來描述將來復活的盼望。讓我們一起來欣賞這首詩歌。日落之那邊，賜福之早晨，在天堂樂境，與主相親；勞碌盡完畢，榮耀之黎明，日落之那邊，永遠歡欣。日落之那邊，雲霧盡消去，無風暴威脅，無憂無慮；榮耀快樂日，永遠快樂日，日落之那邊，歡樂不息。日落之那邊，主親手引領，到父寶座前，見父榮面；同在榮耀中，主伸手相迎，美麗的那邊，直到萬年。日落之那邊，故人樂團圓，親愛者久別，歡喜相見；在天家美地，不再有別離，日落之那邊，歡樂永遠！
