2016-03-02 性愛之間.性病防治
「我救不了你，精神科才行」對那些深信自己得HIV的人，其實醫生是想這樣說...
【文／疾病管制署首席防疫醫師羅一鈞，摘自貓頭鷹出版《心之谷》】網路資訊充斥著關於性病症狀的描述，讓人不想注意都很難。描述的句型常是這樣的：「HIV感染的症狀包括發燒、淋巴結腫、腹瀉、皮疹等，如果你出現上述症狀，有可能是感染HIV。」這樣的邏輯是有問題的。會有發燒、淋巴結腫、腹瀉、皮疹的疾病，有幾百種，HIV感染只是其中一項，用任何一項、兩項、三項症狀來預測HIV，都是非常不準確的。遺憾的是，很多讀者花費可觀的時間做這樣的白工。讀者檢視著症狀表，回想自己是否最近有這些症狀，額頭溫熱可能是發燒、脖子摸到一粒可能是淋巴結腫、某晚排便變稀符合腹瀉，任何一吋皮膚若是出現紅點就認為是疹子，硬要對號入座。至於食慾不振、疲倦、體重減輕，這些其實是緊張焦慮所引起的症狀，也剛好可以推給HIV。症狀千百種，勿對號入座讀者可能會試圖用網路問答澄清自己的症狀是不是HIV引起的。弔詭的是，當丟出的問題是：「我的某某症狀可能是HIV引起的嗎？」不管某某症狀是手腳麻、掉頭髮、皮膚脫皮、指甲龜裂，網路的答案幾乎都會是：「有可能是HIV引起的。」這樣的答案不夠完整。HIV是跟著感染者活一輩子的，人的一生可能出現千百種症狀，HIV就可以跟千百種症狀扯上關係。HIV發病末期未治療可以手腳麻、掉頭髮、皮膚脫皮、指甲龜裂，但是不適用於這位才剛剛發生性行為沒幾天的讀者。而引起手腳麻、掉頭髮、皮膚脫皮或指甲龜裂的其他一托拉庫常見原因，全部在回答中被省略。假如問題改成：「我的某某症狀是HIV引起的機率高嗎？」那麼答案一定都是：「不，機率很低。」走進診間：雙方預期的落差要在陌生醫師的面前公開自己隱私，需要很大的勇氣，因此對求診的結果會有較高的期待。求診者選擇看診醫生，常常不是隨機或隨性的。從網路上可以查到醫院和醫生的口碑經歷等，也可能從親友得知對醫生的印象。終於決定掛號對象後，最大的期待通常是：「我會遇到一個好醫生」。怎樣算是好醫生？因為諸多擔心而就醫的人，期待一位有耐心愛心，願意傾聽諒解和詳細說明的醫生。求診者期待，醫生在聽完自己的侃侃而談之後，能不帶異樣眼光的表示了解和接受，然後提出合理的解釋和說明，做出進一步指示。可是在至少40到50人候診的門診場合，每人平均只能分配到5分鐘左右，醫生可能沒等患者講完就打斷或插話、沒聽完患者全部描述就急著做結論、在患者講到一半時轉身接電話或處理其他事情、話語太過急促或簡短讓患者覺得醫生不耐煩、沒仔細檢查患者擔心的身體部位、檢查隱私部位時沒有支開不相干人士等，林林總總，走進診間，往往就是「好醫師」印象扣分的開始。上述這些事情，求診者大概還可以用「醫生很忙、時間不多」的理由說服自己勉強接受。如果以下狀況發生，就可能導致信任感的崩解：一、言詞或表情露出嫌惡：例如「既然敢偷腥，就要承擔後果」這類的話，或是沒講話但是搖頭或皺眉頭。二、充滿負面情緒的冷言冷語：例如「你是醫生，還是我是醫生？」; 「我已經告訴你沒病，你又不相信，還來看我幹什麼？我沒什麼能幫助你的。」三、準備趕人：例如「跟你多講也沒用，外面還有很多病人在等，請把機會讓給這些更需要的人。」; 「反正怎麼講你都不相信，請找別的醫生吧。」遇到這些狀況的求診者，心裡當然不好受。共同的疑問可能是：「為什麼醫生這麼嫌棄我、不相信我？」慮病族：挫折的醫病關係精神醫學上有種病症叫做「慮病症」，有研究顯示3%的一般門診病患其實是慮病症患者，在此簡稱為「慮病族」。慮病族極度擔心自己可能罹患某種嚴重疾病，例如癌症和HIV感染。慮病族會主動監視自己身體的變化，即使出現微小的變化也當做「症狀」，認為是嚴重疾病的警訊，藉著自己認定的「症狀」推論已經得到這項嚴重疾病了。雖然醫生評估後一再保證患者沒有所擔心的嚴重疾病，慮病症通常還是會持續，慮病族可能換醫生求診，希望有醫生能夠證明自己的擔心是正確的。容易被當成「症狀」的身體變化，包括腸胃不適、頭痛頭暈、疲勞倦怠、食慾不振、手腳發麻等，這些症狀，其實是本身的憂慮影響到自主神經而引起的，可是因為癌症和HIV的千百種症狀裡包含上述這些症狀，慮病族就緊盯著癌症或HIV開始長期擔心，無法擺脫憂慮，可以長達六個月以上，明顯影響到日常生活。慮病族擔心身體症狀是重病徵兆，心思幾乎全放在身體上，會經常檢查自己身體每個細節，試圖收集資訊做出自我診斷。憂慮HIV的慮病症患者，經常照鏡子觀察口腔和舌頭有沒有白點白斑白毛破洞等（擔心有念珠菌）、摸遍身體尋找腫大的淋巴結、觀察每吋皮膚尋找紅點紅線，一旦有所發現就極度擔心，會因此去就醫。但就醫時，許多慮病族又會質疑醫生的診斷，認為醫生所說的「沒病」證據不充分、無法採信。雖然如此，慮病族仍需要頻繁的向醫生或親友尋求保證「自己沒病」，以減輕焦慮，這樣的舉動很容易讓慮病族被周遭人視為「麻煩」，講不聽、勸不通、想不開，讓彼此關係陷入困境，慮病族本身則常認為自己承受的痛苦折磨沒人重視和相信，在經歷多次挫折後，不再信任醫生和親友。慮病族常在腸胃科、神經科、感染科等處反覆求診，其實最需要的是精神科醫生提供心理和藥物方面的治療。但是慮病族無法接受這是心理問題。假如各科醫生沒有一套具說服力的說法，就貿然建議轉介精神科，患者會認為醫生把自己當成瘋子，在傷心或憤怒的情緒下，轉往下一個各科醫生，可能要很多位醫生都異口同聲說看精神科，或是遇到能讓慮病族信服的醫生，才會願意接受去找精神科醫師。最後只有少數慮病族到精神科接受治療，其他人就繼續遊走於醫院，在自己的「有病」和醫生宣稱的「沒病」之間拔河。幾年前被渲染的中國「恐愛瘟疫」和「陰滋病」，其實都是慮病症。醫生的困境我們再回頭看看文章開始所描述的不愉快場景，就會比較容易了解醫生在想什麼。當擔心得到性病的求診者，走進診間時，醫生其實透過患者描述的性行為、症狀和檢驗結果等資料，很快就可以區分出哪些人是真的需要擔心性病和HIV，哪些人其實是慮病族。假如是慮病族，醫生心中想的是：「如何能讓患者覺察到自己是心理問題，藉此轉介到精神科？」從這一刻起，求診者和醫生的天線頻率就在不同頻道了。醫生開始打斷話頭，說著：「你太緊張了，其實身體沒有問題，可能來自心理因素」，患者的理解卻是醫生沒聽懂自己擔心的身體問題，於是繼續補充身體如何不適。這像是一場「身體對上心理」的不公平辯論賽，醫生有專業知識但是沒有足夠時間，患者努力為自己辯護卻得不到認同，雙方雞同鴨講、各說各話，最後醫生的火氣上升，不理性的話脫口而出，落得不歡而散。如果時間極度充裕，醫生對於慮病症也有所認識，最好的處理方法是從事件的源頭開始回顧患者一路辛苦的經過，表示理解和接受，然後把慮病症的來龍去脈，慢慢的解釋給患者聽，讓患者知道這樣的情形已經有很多人經歷過，光把焦點聚集在身體症狀或屢次檢驗的結果，而不去解決罪惡感和羞愧感引發的心理反應，那就無法真正獲得解決，只會一直是有猜不完的症狀、懷疑不盡的檢驗結果，還有逛不夠的各科醫生。即使這樣苦口婆心，患者仍不見得就會接受。何況如果這樣聊下來，門外候診的患者都要等到跳腳、去投訴院長了。我在門診看過幾位慮病族，今天花了將近一小時解釋，下星期又回來問我同樣的問題：「手上長了一粒紅點會不會是HIV？」怎不令人氣結？難道又要再花一小時重頭解釋嗎，要是每個星期都來怎麼辦？沒辦法，慮病族需要頻繁的向醫生或親友尋求保證「自己沒病」，以減輕焦慮。醫生必須持續的投資極為可觀的時間和耐心，才能建立互信，在目前的門診制度下，醫生就算再有耐心，也不能不考慮到其他候診病患。口氣不佳、言語冷淡，不是暗示醫生嫌惡求診者，而是投射出醫生自身的無助和無奈。成功不必在我，「請放我一馬吧，我救不了你，要精神科才行」。其實醫生是想這樣說的。心之谷的經驗整理在心之谷答客問運作的5年裡，回答了逾萬則留言吧，估計至少7成來自慮病族。我要感謝這些留言，讓我有機會從許許多多個片段裡，拼湊出一個個讀者沒講清楚的故事。乍看之下只是關於醫學常識的問題，其實隱藏在文字背後那些憂慮，才是重點。心之谷版主是網路上的醫生，答客問會有快速的回覆，可以讓慮病族一再尋求保證，真是再好不過了。因此讀者蜂擁而至，許多人一而再、再而三的留言，永無止盡，讓版主回覆到手軟，最後必須關閉答客問。從5年來這麼多留言，可以歸納出以下幾點觀察心得：一、這麼多讀者拿著放大鏡觀察自己症狀，如此擔心HIV，可是從未有留言說，真的驗出HIV陽性。二、這麼多讀者不惜血本反覆做各種檢驗，如此擔心HIV，可是從未有留言說，真的驗出HIV陽性。三、這麼多讀者為了自覺症狀遍訪群醫，如此擔心HIV，可是從未有留言說，真的驗出HIV陽性。這麼多年來，心之谷有些讀者分享了過來人經驗，勸告後進不要再重蹈覆轍了。他們的建議是：一、相信心之谷的資訊，不要再東查西查，受困於矛盾的網路資訊中。二、滿12週檢驗陰性，就此打住，不要再質疑檢驗準確性，否則永遠沒完沒了。三、找精神科醫生聊聊，面對自己焦慮的源頭。希望這篇文章能讓憂心忡忡、擔心自己得了HIV的讀者，了解自己複雜的心理狀況。醫生在診間沒辦法跟你好好聊的事情，在這裡你可以透過閱讀，回首來時路，如何走到今天，然後思考自己的下一步。我常覺得，這些朋友是無奈地搭上了一輛失控的列車，一路急駛、煞不住車。再多的網路查詢、知識辯證、反覆檢驗，都像是火上加油，暫時獲得燃燒的快感，列車只會更難煞住。癥結不在於身體的症狀，在於害怕、焦慮、質疑、擔心，放大甚至創造了這些症狀, 讓你又可以對號入座去猜HIV。反正任何症狀你都可以去聯想HIV，任何檢驗你都可以認為不夠準確，任何醫生的說法你都可以找到不同說法去質疑。 只是，請想想看，究竟要怎樣，你才能接受事實，接受自己沒有HIV？為什麼不能接受沒事的自己？請不要再上網瘋狂查HIV相關資料。請不要再用放大鏡看自己每一吋的皮膚。請勇敢面對心理深處的罪惡感或羞愧感。旁人不易了解你的痛苦，找精神科醫生會是正確的一步。你需要的已經不是醫學知識，而是能讓你好好生活下去的智慧。
