2015-09-11 名人.滕西華
滕西華／學名藥品質的管理失靈與失信
近日，一些基層醫師們頗感憂慮，「藥品差額負擔」引起的原廠藥與學名藥療效之爭，許多病人拿著藥袋來問，吃的是原廠藥還是學名藥？或是乾脆直接要醫師替他換成原廠藥。民眾哪裡知道原廠藥和學名藥的差別，這場紛擾，說穿了，都是政府咎由自取！讓學名藥蒙上汙點的，是政府的失信於民與失靈輕忽！ 原廠藥是外國廠的藥嗎？台灣藥廠都是學名藥嗎？其實不然，台灣也有些原廠，只是學名藥廠居絕大多數，國內也有些外國的學名藥。 學名藥是原廠藥逾專利期後，原廠必須公開當時申請專利時的資訊，如藥品化學主成分等配方，其他合格藥廠就可以尋此生產化學成分相同、劑型、劑量相同的學名藥，因此又稱非專利藥。學名藥生產上市前，必須經過BA/BE(生體可用率/生體相等性)試驗。以白話文來說，也就是必須經過人體試驗，證明與原廠藥有相同療效，經食藥署審查核准後上市，並申請健保價。 所以，若無例外，照科學上道理，學名藥的療效應該要跟原廠藥相同！全球健保或是健康服務系統，都會鼓勵或仰賴購買、使用學名藥，以降低財務成本。 以台灣來說，我們現行健保給付的1萬6000多種藥品品項中，學名藥品項數佔了九成以上，以處方的市場佔有率來說，門診醫師處方的藥品中，約六成五左右是學名藥，也就是說病人們吃的每100顆藥中，就有約65顆是學名藥，對國內醫療的重要性不言而喻！ 學名藥如此重要、如此不可或缺，所以政府必須透過積極管理品質，確保所有核准的學名藥與科學理論基礎上的一致。 那麼，政府有沒有努力過？從歷史看起來是有！食藥署資料顯示，我國政府推動國內藥廠優質化，第一波自民國71年推動藥品GMP制度，因此從當時的500餘家藥廠，過程中淘汰體質不良廠商，使藥廠減少至211家，爾後續推國際GMP、PIC/S GMP等作業，截至104年8月27日，食藥署網頁公佈通過PIC/S GMP的西藥製藥廠、原料藥廠和醫用氣體廠共計166家。 而民國97年底全國藥政會議後，除了與國際接軌的PIC/S GMP，必須於104年1月1日全面實施外，進一步宣示賡續推動的藥品品質國際化策略。 其中較為媒體關心的有:104年藥品全面標示賦形劑、108年起全面使用DMF原料藥(drug master file，簡單可說是藥品原料履歷) 等等，而即使在有雜音下，健保仍花了數十億同時在促進並鼓勵國產學名藥，棒子與蘿蔔並進，健保不但調升符合PIC/S GMP的學名藥價格，使部分學名藥的價格甚至高於原廠藥。 進一步於民國103年實施與原廠藥「同成分、同品質、同藥價」的政策，而未能通過PIC/S GMP者，祭出自104年1月1日起不予給付的棒子。 然而，即使是我們要花六年才能全面實施PIC/S或進行賦形劑標示，或是不懂為什麼要十年才能夠有藥品DMF？但，這看起來仍是很上進的政策，究竟出了什麼問題？是努力不夠嗎？ 首先從PIC/S GMP品質管理失信談起，是以第一波食藥署在102年1月執行GMP查廠時，發現高達3841項藥品與許可證內容不一致等「與處方不符」的情況，比如說仿單（藥品說明書）或包裝改了、賦形劑變更等等，最嚴重的是應執行BE（生體相等性）試驗而未作，這類藥品至少介於33-54項之間，上市超過15年藥品者超過半數。 經民間團體披露之後，食藥署非但未能要求相關產品停售下架或是廢止許可證，反而放水，違反法規以公文解釋准予是類藥品以「臨床使用經驗來取代BE」，因此只要上市五年，沒有通報重大藥物不良反應或是療效不等（意即民眾沒有被通報吃出問題），就能「就地合法」，而如果是98年以後上市的，還可享有「兩年內」補做BE的「法律假期」優待，而且補做期間還能照樣販售該藥品。 此外，此波涉及需作BE試驗者部分為賦形劑變更，加上我國賦形劑全面標示的要求尚未全面實施，即便在專家多方呼籲、警告賦形劑會影響療效，甚至過敏與致死案例時有所聞下，食藥署仍悖離專業信賴，堅稱賦形劑的變更不是大事，「藥品安全無虞」，不一定要重新執行BE，還是可以在市場上流通，管理上自廢武功，而且對違規者多方寬容，失去民眾信任！ 無獨有偶，此波最後確認應重新執行BE的33項藥品中，竟高達九成以上為PIC/S GMP廠商製造，佔當時PIC/S GMP總認證家數的15.8%，甚至有單家PIC/S GMP廠違規藥品就佔了13項，第二名是7項！兩家PIC/S GMP廠就包辦了六成違規藥品，PIC/S GMP最重視的製程品管、原料管理等全部失靈，但食藥署仍然再度輕縱，自己為PIC/S GMP認證蒙上陰影，同時波及民眾對政府PIC/S GMP的信賴，也危害了其他守法的PIC/S GMP藥廠的信譽。 第三波則是因食藥署規定，未能於104年取得PIC/S GMP認證之藥廠，不得繼續生產販售藥品，健保署亦於101年發佈新聞稿，投入至少22億元鼓勵國產PIC/S GMP的藥品給予支付誘因外，並自104年1月1日起，不再給付非PIC/S GMP的藥品，然而到了104年1月1日，健保發現仍有7215個品項藥品不符PIC/S GMP，藥品適應症遍及民眾常見的皮膚、消化道及代謝疾病、抗生素、心血管、泌尿道與賀爾蒙、抗腫瘤與免疫調節、骨骼、肌肉、神經、呼吸、睡眠等14大類，政府卻做出自我打臉的動作：可以持續給付！三度政策失信於民！ 緊接著是讓民眾徹底懷疑國產藥品「PIC/S GMP認證、品質不保證」的事件，則是前一波諸多藥廠使用食品級或工業級等，非有藥品使用原料核可證明的碳酸鎂、碳酸鈣製藥，甚或立法院質詢時，都有立法委員質疑「門神」說，証明食藥署品質管理的難以信賴。而遺憾的是，幾次的國產藥廠所出現的嚴重違法事項，不僅罰則輕輕帶過，更是沒有一家PIC/S GMP藥廠因此被撤銷認證！此次逾專利期原廠藥的差額負擔政策，猶如是讓民眾對國產學名藥失去信賴感的最後一根稻草，典型的「三番二次」失信於民的政策！ 而品質管理的另一端，同樣令人憂慮！此次逾專利期原廠藥的差額負擔的爭論中，出現許多醫師向媒體透漏臨床使用經驗上的學名藥療效疑慮，雖有學者表示不贊同，且依照科學論證，似乎不應有原廠藥與學名藥的療效之爭，老實講，筆者也無法得知箇中奧妙，但有許多達官貴人、醫藥體系內部的人，偏好原廠藥的現象也是不爭的事實。 然，客觀的從藥品上市後的幾個監視方式，我們也有理由懷疑，我國上市後的藥品品質管理可能也失靈。 從前面談到的「藥品不良反應」說起，我國訂有藥害救濟制度，今年適逢15週年，顯著的藥害（如嚴重副作用），臨床醫師們大概都比較能夠發現和通報，因為病人能夠獲得救濟，也降低醫療糾紛（詳見食藥署新聞稿）；然而另一個「療效不等性」通報可能就沒有那麼理想，通報制度對臨床醫師也不夠友善，若病人使用學名藥出現病情不穩定，醫師是否會進行療效不等性的通報呢？還是直接換成原廠藥了事？ 如果發現病人從A藥換成B藥時，發現B藥的療效似乎不如A，可能就要通報療效不等，但許多臨床醫師要通報時，可能阻礙相當多，如醫院或許擔心衍生醫療糾紛、或是直接怪罪個別醫師的能力有問題、或是擔心政府進一步調閱其他病歷等，也不鼓勵醫師通報，而病人的病情變化，當然也不一定跟藥品的療效有直接關係，加上很多文件要填，所以通報率不高。使得臨床上不易發現學名藥是否有藥品療效的疑慮，所以有些醫師，乾脆就直接使用原廠藥，降低風險，而如果政府主動對上市後的產品抽驗不足，品質的監測就只能是很後端和被動。 另一個機制是不良藥品的回收系統，以立法院預算中心102年針對食藥署的評估報告指出，食藥署自99年起至101年從藥品不良反應通報中，應該回收之藥品，回收率多數低於50%，低於10%、甚至0%回收率的多有所見，部分藥品甚至來不及回收完，民眾全都吃下肚了。 政府一再失信和失靈，導致民眾對國產藥廠信心動搖。我們國家究竟是要有100多家藥廠，但是其中有良莠不齊，任由劣幣驅逐良幣？還是要花時間和力氣留住、扶持和獎勵優質的本土藥廠？品質的追求永無止盡，優化的過程確實會影響廠商的經營策略與成本，但即使是6年或10年的準備，台灣仍有部分藥廠短視近利，只看有限的國內市場，或是長期以拖待變，能賣多久是多久，不願花成本改善製程環境。但也有廠商相當重視品質的追求，欲放眼國際，品質自我管控比政府還嚴謹，兩者如何相提並論？民眾或是醫師能夠分辨兩者嗎？ 上有政策、下有對策，賠本的生意怎麼會有人做！品質升級的過程必會增加成本，包含原料上的要求，政府應當積極協助、甚至提供經濟上的誘因，給願意花成本去改善並配合真正品質提升的廠商，而不是掩耳盜鈴，一再縱容違法廠商，讓幾顆老鼠屎壞了整鍋粥！ 只以學名藥與原廠藥的三同政策（同成分、同品質、同價格），或是提高PIC/S GMP的健保給付，去拉抬、去跟民眾或醫師保證學名藥的療效，顯然不太有用，更別說對學名藥是弊多於利的差額負擔政策。我們確實需要學名藥，然而提供國人優質學名藥與健全學名藥市場，不能只是個口號！